CARCINOMA COLORECTALAyu Nabila Kusuma Pradana030.10.046

Pembimbing : Dr. Daddy S. Carol Sp.B

PendahuluanKarsinoma kolorektal adalah keganasan pada kolon dan rektum. Keganasan ini merupakan keganasan saluran pencernaan terbanyak. Kanker kolorektal berada pada urutan ketiga sebagai kanker paling banyak dan urutan ketiga sebagai penyebab kematian terkait kanker di Amerika Serikat. Di Indonesia jumlah penderita kanker kolorektal menempati urutan ke- 10 (2,75%) setelah kanker lain Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma ini adalah ditemukannya kanker dalam stadium dini, sehingga terapi kuratif dapat dilakukan. Namun sebagian besar penderita di Indonesia berobat dalam stadium lanjut sehingga angka survival rendah.

Anatomi

Anatomi

FisiologiFungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mukus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses setiap harinya. Absorbsi terutama terjadi di kolon asendens dan kolon transversum. Bakteri dalam kolon mensintesis vitamin K dan beberapa vitamin B. Pembusukan oleh bakteri dari sisa-sisa protein menjadi asam amino dan zat-zat yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol, fenol dan asam lemak. Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2, H2, H2S dan CH4 membantu pembentukan flatus di kolon.

DefinisiKanker kolorektal adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal atau tumbuh di dalam struktur saluran usus besar (kolon) dan atau rektum.

EpidemiologiKeganasan ini merupakan keganasan saluran pencernaan terbanyak. Urutan ketiga sebagai kanker paling banyak dan penyebab kematian terkait kanker di Amerika Serikat. Penelitian di Amerika menunjukkan angka insiden dan angka kematian lebih tinggi pada ras African Americans dibandingkan ras kulit putih. Ras hispanik memiliki angka insiden kanker kolorektal dan angka kematian yang paling rendah. Perbandingan insidens lelaki dengan perempuan adalah 3:1. Di Indonesia jumlah penderita kanker kolorektal menempati urutan ke- 10 (2,75%) setelah kanker lain Indonesia memiliki perbedaan persentase pasien KKR usia muda yang lebih besar dibanding negara lainnya. Data Depkes tahun 2006 menunjukkan insiden KKR dengan usia

Etiologikelompok yang diturunkan (inherited) yang mencakup kurang dari 10% dari kasus KKR;kelompok sporadik, yang mencakup sekitar 70%;kelompok familial, mencakup 20%.

Faktor RisikoUmurFaktor GenetikFaktor Lingkungan dan MakananPolip AdenomaKolitis UlserosaMerokok

Klasifikasi

Klasifikasi

Patofisiologi

Manifestasi klinis

Kolon KananKolon KiriRektumAspek klinisNyeri Defekasi ObstruksiDarah pada fesesFesesDispepsiaKeadaan umum memburukAnemiaKolitisKarena penyusupanDiare / diare berkalaJarangSamarNormal / diareSeringHampir selaluHampir selaluObstruksiKarena ObstruksiKonstipasi progresifHampir selaluSamar atau makroskopikNormalJarangLambatLambatProktitisTenesmiTenesmi terus menerusTidak jarangMakroskopikPerubahan bentukJarangLambatLambat

Pemeriksaan Fisik

Kolon KananKolon KiriRektum Anemia dan kelemahanDarah samar di fesesDyspepsiaPerasaan kurang enak di perut kanan bawahMassa perut kanan bawahFoto Rontgen perut khasTemuan kolonoskopiPerubahan pola defekasiDarah di fesesGejala dan tanda obstruksiFoto Rontgen khasPenemuan kolonoskopiPerdarahan rectumDarah di fesesPerubahan pola defekasiPasca defekasi, perasaan tidak puas atau rasa penuhPenemuan tumor pada colok duburPenemuan tumor pada rektosigmoidoskopi

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium Fecal Occult Bleeding Test Flexible Sigmoidoscopy (FS) Barium enemaKolonoskopiBiopsiRontgen thoraksCT-Scan

DiagnosisKolon Kanan :Anemia dan kelemahanDarah okul di fesesDispepsiaPerasaan kurang enak di perut kanan bawahMassa di perut kanan bawahFoto rontgen perut khasPenemuan kolonoskopi

Kolon Kiri :Perubahan pola defekasiDarah di fesesGejala dan tanda obstruksiFoto rontgen khasPenemuan kolonoskopi

Rektum :Perdarahan rektumDarah di fesesPerubahan pola defekasiPasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuhPenemuan tumor pada colok duburPenemuan tumor rektosigmoid

Diagnosis BandingKolitis ulserativaPolip adenomatosaHemoroid internaFisura ani

Penatalaksanaan Ca KolorektalKuratif: Tindakan bedahAdjuvant/paliatif: Kemoterapiradioterapi

Tindakan Pembedahan

KomplikasiKomplikasi primer:a. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesib. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritonealc. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan

Komplikasi yang timbul setelah pembedahan berdasarkan waktu munculnya komplikasi, yaitu komplikasi segera dan lambat. Komplikasi segera meliputi :a. Kardiorespirasib. Kebocoran anastomosisc. Infeksi lukad. Retensi urinee. Impoten

Komplikasi lambat meliputi :Kekambuhan

PrognosisPersentase jangka hidup 5 tahun sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi.Dukes A (terbatas pada dinding usus) : 90-100 %Dukes B (melalui seluruh dinding) : 75-85 %Dukes C (kelenjar getah bening positif) : 30-40 %Dukes D (metastasis ke tempat yang jauh atau penyebaran lokal tidak dapat direseksi lagi) :

Terima Kasih

Kolon mempunyai panjang 1,5 meter dan terbentang dari sekum sampai dengan rektum. Diameter terbesarnya 8,5 cm dalam sekum, berkurang menjadi 2,5 cm dalam kolon sigmoideum dan menjadi sedikit lebih berdilatasi dalam rektum. Bagian asendens dan desendens terutama retroperitoneum, sedangkan kolon sigmoideum dan transversum mempunyai mesenterium, sehingga terletak di intraperitoneum. Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita yang disebut taenia koli. Panjang taenia lebih pendek daripada kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti kantong yang dinamakan haustra. Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon kiri sampai rektum berasal dari usus belakang. Kolon dibagi menjadi kolon asendens, transversum, desenden dan sigmoid. Tempat di mana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Dinding kolon terdiri dari empat lapisan histologi yang jelas, yaitu tunika serosa, tunika muskularis, tunika submukosa dan tunika mukosa. Tunika serosa membentuk apendises epiploika, sedangkan tunika mukosa terdiri dari epitel selapis toraks dan tidak mempunyai vili serta banyak kriptus tubular, dalam sepertiga bawahnya mempunyai sel goblet pensekresi mukus yang ada di keseluruhan kolon. Pada tunika muskularis terdapat sel ganglion pleksus mienterikus (Auerbach) terutama terletak sepanjang permukaan luar stratum sirkulasi. *Sekum, kolon asendens dan bagian kanan kolon transversum diperdarahi oleh cabang arteri mesenterika superior, yaitu a. ileokolika, a. kolika dekstra dan a. kolika media. Kolon transversum sebelah kiri, kolon desendens, kolon sigmoid dan sebagian besar rektum diperdarahi oleh arteri mesenterika inferior melalui a. kolika sinistra, a. sigmoid dan a. hemoroidalis superior. Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui vena mesenterika superior untuk kolon asendens dan kolon transversum dan melalui vena mesenterika inferior untuk kolon desendens, sigmoid dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam vena porta, tetapi v. mesenterika inferior melalui v. lienalis. Aliran vena dari kanalis analis menuju ke v. kava inferior. Pada batas rektum dan anus terdapat banyak kolateral arteri dan vena melalui peredaran hemoroidal antara sistem pembuluh saluran cerna dan sistem arteri dan vena iliaka. Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya, mengikuti arteria regional ke nodi limfatisi preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan inferior. Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari nervus vagus. Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau di atas pusat. Nyeri dari lesi pada kolon desendens atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau di bawah pusat. *Beberapa substansi ini dikeluarkan dalam feses, sedangkan zat lainnya diabsorbsi dan diangkut ke hati di mana zat-zat ini akan diubah menjadi senyawa yang kurang toksik dan diekskresikan melalui urin.

***Kanker kolon sering terjadi pada usia tua. Lebih dari 90% penyakit ini menimpa penderita di atas usia 40 tahun, dengan insidensi puncak pada usia 60-70 tahun. Risiko terjadinya kanker kolon pada keluarga pasien kanker kolon adalah sekitar 3 kali dibandingkan pada populasi umum. Banyak kelainan genetik yang dikaitkan dengan keganasan kanker kolon diantaranya sindrom poliposis. Namun demikian sindrom poliposis hanya terhitung 1% dari semua kanker kolon. Selain itu terdapat Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC) atau Syndroma Lynch terhitung 2-3% dari kanker kolon. Mengkonsumsi serat sebanyak 30 gr/hari terbukti dapat menurunkan risiko timbulnya kanker kolon sebesar 40% dibandingkan orang yang hanya mengkonsumsi serat 12 gr/hari. Orang yang banyak mengkonsumsi daging merah atau daging olahan lebih dari 160 gr/hari akan mengalami peningkatan risiko kanker kolon sebesar 35% Risiko terjadinya kanker meningkat seiring dengan meningkatnya ukuran dan jumlah polip. Beberapa individu memiliki kecenderungan genetik untuk mengembangkan polip. Kondisi seperti adenomatosa poliposis familial atau sindrom Gardner dapat menyebabkan ratusan polip terbentuk dalam usus besar atau rektum. Perjalanan penyakit yang sudah lama, berulang-ulang dan lesi luas disertai adanya pseudopolip merupakan resiko tinggi terhadap karsinoma. Perokok jangka lama mempunyai risiko relatif berkisar 1,5-3 kali. Diestimasikan bahwa satu dari lima KKR di Amerika bisa diatributkan kepada merokok.

*Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes: 1,5Tahap A: Infiltrasi karsinoma terbatas pada dinding ususTahap B: Infiltrasi karsinoma sudah menembus lapisan muskularis mukosaTahap C: Terdapat metastasis ke dalam kelenjar limfe C1: Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primerC2: Dalam kelenjar limfe jauhTahap D: Metastasis jauh

*Klasifikasi TNM1,5T Tumor primerTx - Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 - Tidak ada tumor primerT1 - Invasi tumor di lapisan sub mukosaT2 - Invasi tumor di lapisan otot propriaT3 - Invasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektalT4 - Invasi tumor terhadap organ atau struktur sekitarnya atau peritoneum viseralN Kelenjar limfe regionalNx - Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilaiN1 - Metastasis di 1-3 kelenjar limfe perikolik atau perirektalN2 - Metastasis di 4 kelenjar limfe perikolik atau perirektalN3 - Metastasis pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah atau pada kelenjar apikalM Metastasis jauhMx - Metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 - tidak ada metastasis jauhM1 - terdapat metastasis jauh

*Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon (seperti pada displasia adenoma). Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas kromosom (Cromosomal Insyability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit (Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asl kenker kolon melalui mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN) disebabkan oleh hilangnya perbaikan ketidakcocokan atau missmatch repair (MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch. Awal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng selanjutnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal.8,9Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53 menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele (misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor tumor yang lain seperti DCC (Deleted in Colon Cancer) yang merupakan transformasi akhir menuju keganasan.

**Karsinoma kolon disebelah kanan, kadang-kadang teraba suatu massa. Tumor sigmoid sedikit dapat diraba diperut kiri bawah. Bila tumor sudah metastase ke hati, akan teraba hati yang nodular dengan bagian yang keras dan yang kenyal.*Meliputi pemeriksaan tinja apakah ada darah secara makroskopis/mikroskopis atau ada darah samar (occult blood) serta pemeriksaan CEA (carcino embryonic antigen). Kadar yang dianggap normal adalah 2,5-5 ngr/ml. Kadar CEA dapat meninggi pada tumor epitelial dan mesenkimal, emfisema paru, sirhosis hepatis, hepatitis, perlemakan hati, pankreatitis, colitis ulserosa, penyakit crohn, tukak peptik, serta pada orang sehat yang merokok. Peranan penting dari CEA adalah bila diagnosis karsinoma kolorektal sudah ditegakkan dan ternyata CEA meninggi yang kemudian menurun setelah operasi maka CEA penting untuk tindak lanjut. Anemia dapat dibuktikan dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit. Fecal Occult Bleeding Test (FOBT) menawarkan beberapa keuntungan sebagai alat screening yang telah terbukti efektif dalam percobaan secara random, yang non-invasive, dan hemat biaya1,8 Pemeriksaan fungsi hati sering memberi keterangan yang cukup berguna. Perlu disadari bahwa hasil laboratorium tidak memberikan gambaran yang khas tentang kelainan tertentu di kolon atau rektum. 1,8Flexible Sigmoidoscopy (FS)Flexible Sigmoidoscopy (FS) dapat juga digunakan sebagai alat penyaringan. Akan tetapi, FS mendeteksi hanya separuh adenomas dan 40% kanker dari proximal sampai splenic flexure. Dapat mengedintifikasi sampai 75% lesi proximal dan tidak dapat mendeteksi lesi distal. Pemeriksaannya sering dibatasi oleh ketidaknyamanan pasien dan kurang persiapan. Barium enemaPemeriksaan sinar-x enema barium (BE) mempunyai manfaat cost effective dan memeriksa keseluruhan kolon. Barium enema sebaiknya menggunakan kontras ganda dan usahakan melakukan pemotretan pada berbagai posisi bila ditemukan kelainan. Pada foto kolnon dapat terlihat suatu filling defect pada suatu tempat atau suatu striktura. Selain itu dapat ditemukan lokasi tempat kelainan tersebut.Kolonoskopi merupakan standar baku diagnosis karsinoma kolorektal. Kolonoskopi memberikan gambaran keseluruhan colon yang dapat mengidentifikasi dari lesi yang proximal dan lesi distal. Kolonoskopi mempunyai sensitifitas terbaik pada metoda screening yang ada saat ini. Bisa sekalian dilakukan biopsi : digunakan untuk mendeteksi kanker yang telah metastase ke paru-paru.: digunakan untuk mendeteksi metastase ke nodus limfatikus, hati atau paru-paru

***Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh. Penatalaksanaan objektif dari karsinoma kolon adalah dengan membuang tumor primer bersama dengan suplai limfovaskularnya. Pasien dengan karsinoma rektum stadium II-III berisiko tinggi untuk mengalami kekambuhan lokal dan sistemik. Terapi adjuvan harus bertujuan menanggulangi kedua masalah tersebut. (NCI PDQ). Sebagian besar penelitian yang menggunakan radioterapi pra- dan pasca bedah saja dapat menurunkan angka kekambuhan lokal tetapi tidak bermakna dalam angka survival. Kemoterapi Intrahepatic untuk carcinoma colon dengan metastase ke hepar adalah intraarterial floxuridine (FUDR). Radiasi bertujuan untuk mengurangi resiko kekambuhan dari karsinoma rektal. Radiasi bermanfaat juga sebagai terapi paliatif, yaitu mengurangi pertumbuhan tumor pada lokasi spesifik yang merupakan hasil metastase dari karsinoma kolorektal. Terapi radiasi setelah pengangkatan tumor, bisa membantu mengendalikan pertumbuhan tumor yang tersisa, memperlambat kekambuhan dan meningkatkan harapan hidup. *Pada tumor sekum ataupun ascendens, dilakukan hemikolektomi kanan, kemudian anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di fleksura hepatica dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon transversum dilakukan reseksi kolon transversum, kemudian anastomosis ujung ke ujung sedangkan pada tumor kolon descendens dilakukan hemikolektomi kiri. Pada tumor sigmoid dilakukan reseksi sigmoid dan pada rectum sepertiga proksimal dilakukan reseksi anterior. Untuk kanker rektum, jenis operasinya tergantung pada seberapa jauh jarak kanker ini dari anus dan seberapa dalam tumbuh ke dalam dinding rektum. Pada tumor rektum sepertiga tengah, dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini, anus turut dikeluarkan. Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan penderita menjalani kolostomi menetap (pembuatan hubungan antara dinding perut dengan kolon). Dengan kolostomi, isi usus besar dikosongkan melalui lubang di dinding perut ke dalam suatu kantung, yang disebut kantong kolostomi. Bila memungkinkan, rektum yang diangkat hanya sebagian, dan menyisakan ujung rektum dan anus. Kemudian ujung rektum disambungkan ke bagian akhir dari kolon. ***