[Laporan Kasus]

Penatalaksanaan Pasien Hipetensi Stadium II Dan Hiperurisemia Pada Seorang Nenek Usia 69 Tahun Dengan Obesitas Stadium I: Pendekatan Kedokteran Keluarga

Yulia Dewi AsmariatiFakultas Kedokteran, Universitas Lampung

AbstrakIndonesia diperkirakan mengalami pertambahan warga lansia terbesar di seluruh dunia. Salah satu masalah gangguan kesehatan yang menonjol pada usia lanjut adalah hipertensi. Hipertensi merupakan silent killer dan penyebab kematian nomor 3. Angka kejadian hiperurisemia juga terus berkembang. Hiperurisemia yang tidak ditangani dapat menyebabkan penyakit gout. Analisis studi ini adalah laporan kasus. Pasien memiliki derajat fungsional 2 dengan hipertensi, hiperurisemia dan obesitas. Memiliki faktor resiko internal yaitu geriatri, pola pengobatan kuratif, kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya dan memiliki faktor stressor. Faktor resiko eksternal yaitu kurangnya dukungan dan pengetahuan keluarga tentang penyakit pasien, low income, dan tidak adanya asuransi kesehatan. Dilakukan penatalaksanaan dengan medikamentosa dan nonmedikamentosa, serta edukasi terhadap pasien dan keluarganya tentang obat yang harus dikonsumsi dan pola makan yang benar. Kemudian, dilakukan evaluasi untuk menilai perubahan yang terjadi dari sebelum dilakukan intervensi. Pada evaluasi didapatkan penurunan tekanan darah dan kadar asam urat pasien. Masalah klinis yang kompleks membutuhkan waktu yang lama dan kerjasama antara dokter keluarga dan keluarga pasien. Dokter keluarga tidak hanya menyelesaikan masalah klinis pasien, tetapi juga mencari dan memberi solusi atas hal-hal yang mempengaruhi kesehatan pasien dan keluarga.

Kata Kunci: Dokter keluarga, Hipertensi, Hiperurisemi, Obesitas

TREATMENT OF STAGE II HIPERTENSION AND HYPEURICEMIA ON 69 YEARS OLD GRANNY WITH OBESITY GRADE I: FAMILY MEDICINE APPROACH

AbstractIndonesia is prediced to have the largest increase in elderly people around the world. One of the health problems that stand in the elderly is hypertension.. Hypertension is a silent killer and cause of death number 3. Incidence of hyperuricemia is also growing. Hiperurisemia untreated can lead to gout. Patients have a functional degree 2 with hypertension, hyperuricemia and obesity. Have internal risk factors are 69 years old, the pattern of curative treatment, the lack of knowledge about the disease and have stressor factors. External risk factors, namely the lack of support and knowledge of the patient's family about the disease, low income, and lack of health insurance. Do the management of medically and non- medical, and education of patients and their families about drugs that should be consumed and eating right. Followed by an evaluation to assess the changes that occurred than before the intervention. In the evaluation found a decrease in blood pressure and uric acid levels of patients. Complex clinical problems takes a long time and cooperation between health workers and families. Where the officer has not only solved the problem of clinical patients, but also seeks and gave solutions to the environmental problems that affect the health of the patient and family.

Keywords: Family Medicine Service, Hypertension, Hyperuricemia, Obesity

Korespondensi: Yulia Dewi Asmariati Jl. Dr. Soetomo No. 27, Kedaton, Bandar Lampung l 081338328585 l yuliaasmariati@yahoo.com

Asmariati YD l Penatalaksanaan Pasien Hipetensi Stadium II Dan Hiperurisemia Pada Seorang Nenek Usia 69 Tahun Dengan Obesitas Stadium I: Pendekatan Kedokteran Keluarga

2

Pendahuluan Meningkatnya umur harapan hidup (UHH), menyebabkan bertambahnya jumlah penduduk lansia yang berdampak pada pergeseran pola penyakit dari penyakit infeksi ke penyakit degeneratif seperti hipertensi. Hipertensi perlu diwaspadai karena sudah menjadi masalah global bagi kesehatan masyarakat. Survey Risdenkes tahun 2007 menyebutkan bahwa penyakit ini pada usia 55 sampai diatas 75 tahun mencapai 62,8%.11 Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah seseorang berada diatas batas normal yaitu 120 mmHg untuk sistolik dan 80 mmHg untuk diastolik. Penyakit ini dikategorikan sebagai the silent disease karena penderita tidak mengetahui dirinya mengidap hipertensi sebelum memeriksakan tekanan darahnya.9Hampir 1 miliar atau sekitar seperempat dari seluruh populasi orang dewasa di dunia menyandang tekanan darah tinggi. Pada populasi usia lanjut, separuh populasi hipertensi berusia diatas 60 tahun. Pada tahun 2025 diperkirakan penderita tekanan darah tinggi mencapai hampir 1,6 miliar orang di dunia.8 Data Risdenkes (2007) menyebutkan hipertensi sebagai penyebab kematian nomor 3 setelah stroke dan tuberkulosis dan jumlahnya mencapai 6,8% dari proporsi penyebab kematian pada semua umur di Indonesia.15Salah satu penyakit yang juga prevalensinya terus berkembang yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia yang tidak ditangani menyebabkan asam urat dalam darah berlebihan sehingga menimbulkan penumpukan kristal asam urat.3Keadaan geriatri pada perempuan yang sudah menopause serta memiliki masalah utama hipertensi merupakan masalah kompleks pada pasien dan keluarganya. Hal ini tentu didukung oleh masalah internal dan eksternal dari pasien dan keluarganya. Oleh karena itu, dibutuhkan partisipasi dan dukungan pelaku rawat keluarga yang optimal dalam memotivasi, mengingatkan, serta memperhatikan pasien dalam penatalaksanaan penyakitnya.

KasusNy. S, 69 tahun, seorang ibu rumah tangga datang ke puskesmas Natar dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan terutama pada bagian belakang kepala terkadang menjalar hingga ke leher, sehingga tengkuk pasien terasa berat. Nyeri kepala dikeluhkan hilang timbul. Rasa nyeri kepala tidak diikuti dengan keluhan mata berkunang-kunang, telinga tidak berdengung, pasien juga tidak mengeluarkan darah dari hidungnya. Pasien juga mengeluh sering nyeri di sendi-sendi jari tangan yang dirasakan hilang timbul dan hilang dengan sendirinya. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya dan tidak mengonsumsi obat-obatan untuk menghilangkan rasa sakitnya.Awalnya sekitar 3 tahun yang lalu pasien mengalami keluhan seperti ini, kemudian pasien memeriksakan diri ke RS. Urip untuk diobati dan diberikan obat anti hipertensi. Namun, setelah obat tersebut habis, pasien tidak kontrol lagi untuk mendapatkan obat antihipertensi. Selain itu, sejak 6 bulan terakhir pasien mengalami keluhan nyeri dan kaku pada sendi jari-jari kedua tangan namun tidak pernah diperiksakan ke dokter. Pasien biasanya makan tiga kali sehari. Makanan yang dimakan cukup bervariasi. Namun, pasien terkadang masih suka mengkonsumsi sayuran berwarna hijau tua seperti daun singkong, bayam dan juga mengkonsumsi kacang-kacangan. Penggunaan garam dalam masakan juga belum dikurangi. Semua kegiatan rumah tangga dikerjakannya bersama dengan anak nya yang tinggal serumah dengannya. Pasien jarang berolahraga dan mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol ataupun merokok.Pasien tinggal bersama suaminya Tn.S (76 tahun) dan anaknya Nn. U (30 tahun). Rumah memiliki halaman yang cukup luas yang sebagian dipakai untuk berjualan makanan ringan. Rumah berukuran 9 x 12 meter tidak bertingkat, memiliki 3 buah kamar tidur, ruang tamu, ruang TV, dapur dan warung. Lantai bagian dalam rumah terbuat dari keramik, bagian dapur terbuat dari semen dan tembok dari batu bata serta beratap genteng. Semua ventilasi cukup terbuka, kondisi dalam rumah tidak lembab karena pencahayaan sudah baik. Penataan barang sudah sesuai pada tempatnya sehingga terkesan rapih. Lingkungan tempat tinggal pasien cukup padat. Sumber air minum dan air cuci/masak dari sumur yang sudah dipasang pompa air, limbah dialirkan ke selokan. Pasien, suami dan anaknya tidak bekerja, keuangan sehari-hari bergantung pada uang yang dikirim dari salah satu anaknya dan dari hasil warung yang tidak menentu. Pola pengobatan pasien dan anggota keluarga ini bersifat kuratif yakni pasien berobat apabila terdapat keluhan yang dirasa mengganggu aktivitas. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama yaitu suami pasien yang memiliki penyakit hipertensi, namun tidak pernah kontrol untuk memeriksakan penyakitnya.Keluhan sering mengalami nyeri kepala dan nyeri serta kaku pada jarijari kedua tangan. Kekhawatiran keluhan terus berlanjut dan tidak bisa sembuh walau sudah berobat rutin dan kekhawatiran terjadinya komplikasi akibat penyakit ini. Harapan agar tekanan darah dan kadar asam uratnya dapat turun. Penampilan rapih dan terawat.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaaan umum tampak sakit ringan, suhu 36,8 oC, tekanan darah 210/100 mmHg, frek. nadi 86 x/menit, frek. nafas 20 x/menit, berat badan 70 kg, tinggi badan 165 cm, IMT 25,7. Satus generalis dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang asam urat : 8,6 mg/dl.

PembahasanMasalah kesehatan yang dibahas pada kasus ini adalah seorang geriatri berusia 69 tahun yang menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan hiperurisemia yang diketahui sejak 6 bulan yang lalu. Kunjungan pertama kali yang dilakukan adalah pendekatan dan perkenalan terhadap pasien serta menerangkan maksud dan tujuan kedatangan, diikuti dengan anamnesis tentang keluarga dan perihal penyakit yang telah diderita. Dari hasil kunjungan tersebut, sesuai konsep Mandala of Health, dari segi perilaku kesehatan pasien masih mengutamakan kuratif daripada preventif dan memiliki pengetahuan yang kurang tentang penyakit-penyakit yang ia derita. Lingkungan psikososial, pasien merasa sedih karena anak terakhirnya masih belum mendapatkan pekerjaan. Ekonomi, uang untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga bergantung pada salah satu anak pasien yang mengirimkan uang setiap bulan dan dari hasil warung. Suami pasien mengatakan bahwa apabila hanya mengandalkan hasil warung saja tidak akan cukup sehingga hal tersebut menjadi masalah dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Dalam hal lingkungan rumah, pasien jarang keluar rumah karena karena lebih suka bersantai-santai di dalam rumah, namun pasien masih kenal dengan tetangga sekitar rumah. Lingkungan fisik, pemukiman sangat padat penduduk dan jarak selokan dengan rumah terlalu dekat, selokan sering menguap dan mengeluarkan bau yang tidak sedap. Hal ini sangat memungkinkan mudahnya penyakit masuk ke dalam tubuh. Human biology, pasien tidak mengetahui secara jelas penyakit yang diderita keluarganya, hanya suami pasien yang diketahui memiliki hipertensi. Life style, pola makan belum sesuai dengan anjuran dokter, pasien belum mengurangi penggunaan garam dapur dan masih mengonsumsi sayur-sayuran berwarna hijau tua. Perilaku olahraga ringan tiap harinya belum dijalani karena alasan sudah tidak kuat lagi. Keadaan rumah sudah ideal, cukup luas, bersih dan cukup rapi, memiliki septictank serta ventilasi dan pencahayaan baik. Dalam sistem pelayanan kesehatan pasien masih belum memiliki asuransi kesehatan dan tidak mempunyai kendaraan pribadi sehingga pasien kurang memanfaatkan pelayanan kesehatan yaitu puskesmas setempat. Pekerjaan, sudah tidak produktif, sehari hari hanya duduk menunggu warung dan tidur dirumah. Penegakan diagnosis klinik utama pada pasien sudah benar, yaitu hipertensi grade 2 dan hiperurisemia. Berdasarkan JNC VIII, hipertensi stage 2 apabila tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 100 mmHg.16 Hipertensi pada lansia disebabkan karena proses penuaan dimana terjadi perubahan sistem kardiovaskuler, katup mitral dan aorta mengalami sklerosis dan penebalan, miokard menjadi kaku dan lambat dalam berkontraktilitas. Kemampuan memompa jantung harus bekerja lebih keras sehingga terjadi hipertensi.2Lansia, ditambah lagi dengan faktor bahwa seorang lansia menderita penyakit kronis seperti hipertensi, jauh lebih rentan terkena depresi karena telah memasuki fase hidup terakhirnya. Sebuah kuisioner berjumlah 15 item yang dikenal dengan Geriatric depression scale, dapat digunakan untuk mengetahui apakah seorang lansia menderita depresi atau tidak.5,17 Dari pemeriksaan GDS terhadap Ny. S didapatkan score 4 yang berarti pasien tidak mengalami depresi.Tiga hari setelah kunjungan pertama, maka dilanjutkan dengan kunjungan kedua untuk melakukan intervensi terhadap pasien. Pasien diberikan intervensi dengan menggunakan media leaflet tentang penangan hipertensi, gizi seimbang, dan makanan rendah purin. Intervensi ini dilakukan dengan tujuan untuk merubah pola makan pasien yang tidak teratur meskipun untuk merubah hal tersebut bukanlah hal yang dapat dilihat hasilnya dalam kurun waktu yang singkat. Ada beberapa langkah atau proses sebelum orang mengadopsi perilaku baru. Pertama adalah awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari stimulus tersebut. Kemudian dia mulai tertarik (interest). Selanjutnya, orang tersebut akan menimbang-nimbang baik atau tidaknya stimulus tersebut (evaluation). Setelah itu, dia akan mencoba melakukan apa yang dikehendaki oleh stimulus (trial). Pada tahap akhir adalah adoption, berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran dan sikapnya.6,18Edukasi yang diberikan berupa cara mengontrol tekanan darah, makanan yang perlu dihindari untuk mengontrol hipertensi, dan pentingnya pemeriksaan tekanan darah dan mengendalikannya dengan obat. Agar terhindar dari penyakit gout, salah satu caranya adalah menjaga kadar asam urat dalam darah di posisi normal, yaitu 5-7 mg%. Batasan tertinggi untuk pria adalah 6,5 mg% sedangkan untuk wanita 5,5 mg%. 19 Di atas batas ini, biasanya akan terjadi pengkristalan. Diet normal biasanya mengandung 600-1.000 mg purin per hari.20 Namun bagi penderita gout, asupan purin harus dibatasi sekitar 100-150 mg purin per hari.25 Kita susah menghilangkan sama sekali asupan purin ke dalam tubuh karena hampir semua bahan pangan terutama sumber protein mengandung purin. Namun kita bisa mengontrol asupan purin dengan cara memilih bahan pangan yang rendah kandungan purinnya. Sedangkan karbohidrat sebaiknya dari kabohidrat komplek seperti nasi, singkong, ubi dan roti. Hindari karbohidrat sederhana seperti gula, sirup atau permen. Fruktosa dalam karbohidrat sederhana dapat meningkatkan kadar asam urat serum. Penderita asam urat harus menjalani diet rendah protein karena protein dapat meningkatkan asam urat, terutama protein hewani. Protein diberikan 50-70 g per hari. Sedangkan sumber protein yang dianjurkan adalah sumber protein nabati dan protein yang berasal dari susu, keju dan telur. Sangat disarankan untuk membatasi konsumsi lemak. Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Batasi makanan yang digoreng, penggunaan margarin, mentega dan santan. Ambang batas lemak yang boleh dikonsumsi adalah 15 % dari total kalori/hari. Dan juga disarankan untuk banyak minum air putih, minimal 2.5 liter/hari. Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu mengeluarkan asam urat melalui urin. Sedangkan alkohol, tape dan brem harus dijauhi. Bahan pangan mengandung alkohol ini dapat meningkatkan asam laktat plasma, asam yang dapat menghambat pengeluaran asam urat dari dalam tubuh melalui urin.4Berdasarkan Indeks massa tubuh (IMT), obesitas dibagi menjadi tiga kategoti, yakni: obesitas I nilai IMT antara 30.00 sampai 34.49, obesitas II nilai IMT antara 35.00 sampai 39.99 dan obesitas III nilai IMT lebih dari 40.00.21,22,23,24 Pasien ini masuk ke dalam obesitas I karena memiliki IMT 25,7 Adapun bedasarkan distribusi lemak, obesitas dibagi menjadi dua kategori, yaitu: obesitas sentral dan obesitas umum. Pasien ini termasuk obesitas umum karena bedasarkan kriteria Asia, obesitas sentral apabila lingkar perut wanita 90 cm dan pria 80 cm.12 Pasien dilakukan edukasi yaitu mengurangi asupan karbohidrat dan dianjurkan olahraga ringan.Empat hari setelah kunjungan kedua, dilakukan kunjungan ulang untuk menilai kadar kolesterol pasien sekaligus memberikan intervensi berupa edukasi mencegah dislipidemia. Mengingat hiperurisemia dipengaruhi oleh keadaan dislipidemia. Dislipidemia adalah suatu keadaan patologis dimana kadar kolestrol total 240 mg/dl, LDL 130 mg/dl, HDL 40 mg/dl, dan Trigliserida 200 mg/dl.13 Kondisi dislipidemia mengakibatkan menurunnya aktivitas enzim GA3PDH (Glyceraldehyde 3 phospate dehydrogenase) yang menyebabkan terjadinya diversi ribose-5-phospate menjadi PRPP (phosphoribosyl pyrophosphate). PRPP lalu ditransformasi menjadi inosine monophosphate (IMP). Senyawa perantara yang berasal dari adenosine monophosphate (AMP) dan guanosine monophosphate (GMP), purinic nucleotides digunakan untuk sintesis DNA dan RNA, dilanjutkan dengan inosin yang kemudian akan mengalami degradasi menjadi hipoxantin, xantin dan akhirnya menjadi asam urat.14 Pada pasien ini didapatkan kadar kolesterol total 236 mg/dl dimana kadar tersebut berada dibatas tinggi yang mana kadar optimal kolesterol adalah . Terdapat perbedaan kadar kolesterol dari darah yang diambil menggunakan darah kapiler (menggunakan fingerstick) dan darah yang diambil melalui darah vena. Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan menggunakan sistem CR3000 PoC, nilai yang diperoleh dari sample darah kapiler sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan pengukuran sampel darah vena yaitu sebesar 2,87%.10 Hal ini berarti, pada pasien jika sampel darah diambil dari darah vena didapatkan angka 228 mg/dl yang berarti kadar kolesterol nya juga masih belum di angka optimal. Penyakit yang diderita pasien ini merupakan penyakit kronis. Penyakit kronis seperti hipertensi memiliki perjalanan penyakit yang cukup lama dan umumnya penyembuhannya tidak dapat dilakukan. Penyakit tersebut hanya bisa dikontrol untuk menjaga agar tidak terjadi komplikasi. Untuk itu pasien diharuskan untuk rutin mengunjungi sarana kesehatan untuk mengontrol penyakitnya. Tidak adanya asuransi kesehatan akan mempersulit pasien memperoleh pelayanan kesehatan ditambah keadaan pasien dengan low income. Untuk itu dilakukan edukasi agar pasien membuat kartu BPJS (asuransi kesehatan) untuk mempermudahkan pasien saat ingin berobat ataupun mengontrol penyakitnya secara rutin.Empat hari selanjutnya, yaitu kunjungan ketiga dilakukan evaluasi. Dari hasil anamnesis lanjut didapatkan bahwa pasien sudah minum obat secara teratur. Keluarga pasien juga lebih memperhatikan makanan yang dimakan pasien seperti melarang pasien untuk mengkonsumsi makanan kaya purin dan mengurangi garam dalam masakan. Olahraga rutin setiap pagi masih sulit dilakukan mengingat pasien lebih suka di dalam rumah dan juga menjaga warung. Pasien mengatakan bahwa nyeri sendi sudah mulai berkurang. Pasien belum sempat membuat asuransi kesehatan karena menunggu anaknya yang akan mengurus pembuatannya datang ke rumah akhir pekan ini .Faktor pendukung dalam penyelesaian masalah pasien dan keluarga adalah pasien dan seluruh anggota keluarga yang harus menerapkan pola hidup sehat. Sedangkan faktor penghambatnya adalah pelaku rawat yang serumah dengan pasien masih belum optimal karena anak pasien yang lebih muda dan lebih mengerti sering pergi ke luar rumah untuk mencari pekerjaan. Pada pasien 60 tahun atau lebih yang tidak memiliki diabetes atau penyakit ginjal kronik, maka target terapi tekanan darah sekarang