Gastrointestinal Perforation: Ultrasonographic

DiagnosisFF Coppolino1, G Gatta2, G Di Grezia2*, A Reginelli2, F Iacobellis2, G

Vallone3, M Giganti4, EA Genovese5

Abstrak

Perforasi saluran cerna dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti

ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau penetrasi, faktor

iatrogenik, benda asing atau neoplasma, proses pembedahan bedah. Ultrasonografi

dapat berguna sebagai tes diagnostik awal untuk menentukan pneumoperitoneum.

Tanda sonografi utama perforasi adalah udara bebas diintraperitoneal,

mengakibatkan peningkatan echogenicity, garis peritoneal dikaitkan dengan

beberapa artefak dan karakteristik penampilan komet dan ekor.

Perforasi saluran cerna paling baik dideteksi menggunakan probe linear di

kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen, di ruang prehepatic. Tanda

Langsung perforasi terdeteksi, terutama jika berhubungan dengan kelainan

sonografi lain. Tanda-tanda tidak langsung, seperti penebalan lingkaran usus dan

gelembung udara dalam cairan asites atau pengumpulan cairan lokal, penebalan

dinding usus atau berhubungan dengan penurunan motilitas usus atau ileus.

Keefektifan sangat bergantung pada operator, beberapa mesin memiliki gambar

berkualitas rendah yang mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas

intraperitoneal. Beberapa pasien mungkin kurang kooperatif dan sering bergerak

ketika dilakukan pemeriksaan, sonografi juga sulit pada pasien obesitas dan orang

yang memiliki emfisema subkutan. Meskipun CT Scan lebih akurasi dalam

mendeteksi perforasi, USG mungkin sangat berguna pada kelompok pasien di

mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil

Latar belakang

Perforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum dari

udara bebas diintraperitoneal. Deteksi dini sangat penting untuk mendiagnosis

kondisi yang mengancam jiwa pada pasien dengan akut abdomen. Perforasi

saluran cerna dapat terjadi karena berbagai penyebab (ulkus peptikum, penyakit

inflamasi, trauma tumpul atau penetrasi, faktor iatrogenik , benda asing atau

neoplasma ), sebagian besar perforasi ini adalah kondisi darurat yang memerlukan

deteksi dini dan pengobatan bedah yang tepat waktu.

Pengobatan untuk perforasi gastrointestinal adalah operasi.

Endoskopi, laparoskopi dan prosedur laparoskopi lebih sering dilakukan

dibandingkan dengan laparotomi konvensional. Apabila tidak terdapat tanda dan

gejala peritonitis umum dan perforasi aman, maka perforasi ulkus duodenum

dapat diobati dengan prosedur non bedah. Hal ini penting untuk mengidentifikasi

lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk manajemen yang tepat dan

perencanaan bedah. Diagnosis klinis dari perforasi saluran pencernaan sulit karena

gejala yang muncul mungkin tidak spesifik.

Subyek Dan metode

Sebuah MEDLINE dan PubMed pencarian dilakukan untuk jurnal sebelum

Maret 2013 dengan 'ultrasonografi dan' istilah utama MESH perforasi '.

Hasil

Radiologi Anatomi

Perforasi gastrointestinal atas dan bawah dapat dibedakan dari struktur

mesokolon transversal seperti rongga peritoneal , biasanya dibagi ke dalam

kompartemen supra dan inframesocolic. Selanjutnya, perforasi duodenum atau

gaster akan menghasilkan gas kompartemen supramesocolic dan distal yang kecil

serta perforasi usus besar pada kompartemen gas diinframesocolic. Bagian dari

saluran pencernaan, seperti gaster, bagian pertama dari duodenum ( 5 cm ),

jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon transversal , kolon sigmoid dan rektum

ketiga atas merupakan rongga intraperitoneal. Bagian kedua dan ketiga

duodenum, colon asenden dan desenden dan ketiga tengah rektum adalah

retroperitoneal.

Tanda-tanda “Free gas” pada gambaran radiologi.

Adanya “free gas” di ruang intraperitoneal menunjukkan perforasi usus.

Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa sedikitnya 1 ml gas dapat dideteksi

di bawah hemidiaphragma kanan. Berbagai deskripsi radiologi digunakan untuk

distribusi “free gas” di ruang intraperitoneal. Tanda Rigler (gas dikedua sisi

usus), tanda football (gas peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di

kuadran kanan atas ( gas mengumpul dianterior hati) dan tanda segitiga (pocket

gas segitiga antara loop ketiga dari usus).1, 2

Tanda yang paling relevan di CT adalah "tanda ligamentum teres"

(gambaran gas bebas di fisura dan ligamentum teres intrahepatik, gambaran ini

karena perforasi duodenum atau gaster. Gambaran gas bebas di periportal

menunjukkan menunjukkan perforasi saluran cerna atas dan " tanda ligamen

falsiforme " (gambaran gas bebas di garis tengah ligamen falsiforme) merupaka

karakteristik dari perforasi saluran pencernaan proksimal.3, 4

Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi

sejumlah kecil udara bebas intraperitoneal5 , pencitra mungkin tidak mendeteksi

pneumoperitoneum atau retroperitoneum pada sampai dengan 49 % dari pasien6 ,

di samping itu , banyak pasien dengan nyeri perut akut tidak tahan untuk memiliki

rontgen dada , sehingga decubitus perut x - ray biasanya digunakan.7

Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dianggap sebagai

perpanjangan dari pemeriksaan klinis, melainkan secara rutin digunakan untuk

pemeriksaan pasien dengan nyeri perut yang tidak terdiagnosis, termasuk

perforasi gastrointestinal okultisme yang tidak terdiagnosis sebelumnya 9,

diferensiasi antara gas bebas intraperitoneal dan gas intraluminal usus sulit karena

beberapa artefak refleksi dan bayangan kotor. USG mungkin sangat berguna juga

dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak

dan wanita hamil. Pasien sakit perut di instalasi gawat darurat. Meskipun

penyebab umum sakit perut akut usus buntu akut, diverticulitis, cholecystits dan

obstruksi usus, pada beberapa kondisi dapat menyebabkan sakit perut akut

termasuk viskus berlubang ( sekitar 1 % ) dan iskemia usus. Kejadian perforasi

ulkus peptikum sekarang berkurang karena ketersediaan terapi medis yang

memadai untuk penyakit ulkus peptikum. Hanya 1-2 % dari pasien mengalami

perforasi bebas karena divertikulitis akut. Di instalasi gawat darurat, diagnosis

yang akurat dapat ditegakkan berdasarkan riwayat medis , pemeriksaan fisik dan

temuan uji laboratorium hanya sebagian kecil pasien.

Manifestasi klinis dari berbagai penyebab sakit perut akut biasanya tidak

mudah, selain gejala variabel mekanisme yang mendasari, perut kaku biasanya

hadir 9, 10. Untuk perawatan yang tepat , dibutuhkan sarana diagnostik yang

memungkinkan dokter untuk membedakan antara berbagai penyebab sakit perut

akut, dan ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini . Hal ini

banyak tersedia dan mudah diakses di instalasi gawat darurat, pemeriksaan

dinamis yang dapat mengungkapkan ada atau tidaknya peristaltik dan

menggambarkan aliran darah. Jika tidak, keuntungan utama dari CT,

dibandingkan dengan radiografi dan AS, adalah dapat menggambarkan situs

perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari kesulitan dalam mendeteksi perforasi

pada ultrasonografi, dapat didiagnosis pada pasien terlentang , adiacent ke dinding

perut , ahli radiologi mengidentifikasi garis echogenic atau bintik-bintik dengan

komet - ekor artefak gema.11, 12

Beberapa penulis menunjukkan bahwa AS memiliki sensitivitas lebih

rendah dari radiografi ( 76 % dan 92 % , masing-masing) 13 dan harus digunakan

dalam kasus-kasus tertentu saja. Namun, dalam literatur beberapa penulis

menunjukkan bahwa ultrasonografi memiliki akurasi yang lebih besar ( 90 % dan

77 % ) jika dibandingkan dengan x - ray (sensitivitas 93 % dan 79 %) dan USG

yang merupakan modalitas diagnostik yang berguna ketika x - rays tidak

mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien dengan dugaan perforasi 14, 15.

Selain itu, beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna

tidak hanya diagnosis saja, namun penyebab pneumoperitoneum juga dapat

terdeteksi 5. Namun demikian , proses deteksi masih sulit dilakukan bahkan oleh

sonogram berpengalaman 16 terutama karena adanya udara intraperitoneal luar

lumen usus tidak biasa dan bisa salah untuk udara intralumen usus .

Penampilan sonografi intraperitoneal hasil udara berbentuk hamburan

bebas dari gelombang ultrasound pada antarmuka jaringan lunak dan udara yang

disertai dengan gema dari gelombang antara transduser dan udara (Gambar 1). Hal

ini menyebabkan peningkatan echogenicity garis peritoneal dikaitkan dengan

beberapa artefak refleksi dan karakteristik penampilan komet - ekor yang dapat

diubah dengan mengubah posisi pasien. Sebaliknya, gas intraluminal usus terlihat

lebih dangkal. Apabila jumlah udara sedikit artefak gema tidak dapat dilihat,

sedangkan pada pneumoperitoneum luas ditemukan gema pre - hepatic dengan

fenomena bayangan suara dapat mengaburkan organ-organ perut yang mendasari 17. Tanda langsung, kumpulan gas lokal seperti yang berkaitan dengan perforasi

usus, mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan

sonografi lain, yang disebut tanda-tanda tidak langsung ( menebal usus lingkaran

dan gelembung udara dalam cairan asites atau dalam pengumpulan cairan lokal,

usus atau kandung empedu menebal wall berhubungan dengan penurunan

motilitas usus atau ileus) (Gambar2) 18.

Transduser array linier (10 - 12MHz) lebih sensitif daripada standar

transduser perut lengkung ( 2 - 5MHz ) untuk mendeteksi udara bebas

intraperitoneal karena lebih luas ukuran dekat - diajukan dan karena resolusi

unggul di dekat diajukan di mana udara biasanya terakumulasi. Pasien harus

terlebih dahulu dipindai dalam posisi terlentang berkonsentrasi pada garis tengah

dan kuadran kanan atas , maka dalam dekubitus lateral kiri dan posisi rawan 5, 12,

meskipun tampaknya tidak praktis untuk pasien yang tidak kooperatif , pasien

tertekan atau pasien akut 8. Beberapa penulis menegaskan bahwa posisi terbaik

untuk pemeriksaan USG abdomen terlentang dengan dada sedikit lebih tinggi

( 10-20o ) dan bahwa posisi tengkurap optimal berada di area epigastrium

paramedian tepat di arah longitudinal 18. Udara bebas intraperitoneal yang terbaik

terdeteksi dalam kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen , di ruang

prehepatic , adanya udara menyebabkan peningkatan strip peritoneal dan bergerak

ketika perubahan posisi pasien , terutama di situs abnormal seperti bersama

dengan fissure dari ligamentum teres , harus meningkatkan kecurigaan dari udara

bebas intraperitoneal , gas sementara intraluminal dapat dilihat dalam loop usus

terlihat memiliki peristaltik dan ketebalan dinding yang normal 16. Kemungkinan

untuk mengamati gerak sonografi berulang kali terbukti menentukan bagi

diagnosis tertentu udara bebas ( pergeseran udara di bawah gerakan pasien dan

imobilitas refleks gas bawah respirasi ). Sebuah langkah yang diamati antara

udara di sinus kostofrenikus dan refleks gas perut dianggap menjadi tanda

sonografi tambahan 17. Di kanan sonogram kuadran yang dibuat selama inspirasi

dan ekspirasi membantu untuk membedakan pneumoperitoneum dari paru-paru

yang berdekatan karena pneumoperitoneum tumpang tindih paru-paru saat

inspirasi, tapi paru-paru dan pneumoperitoneum terpisah selama ekspirasi.

Dalam kasus pneumoretroperitoneum disebabkan oleh perforasi

retroperitoneal adalah mungkin untuk mendeteksi juga udara di sekitar duodenum

dan kepala pankreas dan terutama ventral ke kapal perut besar yang dapat

menyebabkan gambar kapal " hilang" 15, 16. Karahan memperkenalkan metode baru

untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal , yaitu Manuver Scissor . Manuver

Scissor dilakukan dengan cara melepaskan sedikit tekanan ke dinding perut

dengan bagian ekor dari probe linear -array berorientasi parasagittally , manuver

ini bisa menjadi tambahan yang berguna untuk meningkatkan hasil diagnostik

sonografi 17. Pemeriksaan secara mendalam difokuskan untuk mengetahui

penyebab peritonitis akibat perforasi lambung atau ulkus duodenum , perforasi

usus buntu, divertikulitis , dapat ditemukan penebalan dinding , akumulasi cairan ,

massa inflamasi , penebalan kandung empedu 11, hyperechogenicity anterior

jaringan extrarenal ( tanda ginjal kulit ) 13, 15 dan gas intraperitoneal bebas terbatas

pada fisura ligamentum teres (Gambar 3).

Perforasi saluran cerna dapat dicurigai pada pasien dengan riwayat

ulserasi, yang datang dengan nyeri akut dan dinding perut kaku, tapi temuan

radiologi dalam kasus ini mungkin tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis klinis.

Cairan bebas intraperitoneal dan atau berkurangnya peristaltik usus pada

pemeriksaan sonografi dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi saluran

cerna (Gambar 4). Ultrasonografi bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis

usus dan bukti intraperitoneal cairan bebas 14. USG juga dapat mendeteksi lesi

tidak teratur hypoechoic terus menerus dengan suspek divertikula jejunum,

kehadiran lemak hyperechoic peridiverticular, terkait dengan tanda-tanda AS

udara ekstraluminal membangkitkan diagnosis diverticulitis jejunum proksimal 12,

metastasis kelenjar getah bening mungkin terlihat pada perforasi saluran

pencernaan oleh tumor 13. Sonografi mampu juga untuk mendeteksi perforasi

ascaridial utama sebagai dua pasang garis paralel, mewakili Margin luar worm,

mengapit garis sonolucent pusat, mewakili saluran pencernaannya. Hal ini dapat

ditemukan juga dalam rongga peritoneal dan dalam beberapa loop dari usus kecil 15. Ujian dapat berguna juga pada neonatus karena temuan sonografi asites dan

tingkat cairan - puing intraperitoneal pada pasien dengan dugaan necrotizing

kolitis perforasi 14. Namun demikian , ujian ini memiliki perangkap sendiri . Hal

ini sangat bergantung pada operator , beberapa mesin USG memiliki gambar

berkualitas rendah yang mungkin tidak dapat mendeteksi udara bebas

intraperitoneal. Lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk

memungkinkan pemindaian berbagai daerah , sonografi juga sulit pada pasien

obesitas dan dengan mereka yang memiliki emfisema subkutan 10, 12.

Kesimpulan

USG dapat berguna sebagai tes diagnostik awal dan CT dapat dicadangkan

untuk pasien dengan hasil ultrasonografi nondiagnostic. Kesimpulannya, dengan

tidak adanya temuan langsung atau tidak langsung dari pneumoperitoneum ,

pemeriksaan AS tidak begitu berguna untuk mendeteksi gas bebas, tapi bisa

membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan intraperitoneal cairan bebas 11.

Jika perforasi dicurigai , pasien biasanya mengalami perut MSCT , terutama

karena USG tergantung pada operator, beberapa pasien kurang kooperatif ,

pemeriksaan ini sulit dilakukan pada pasien obesitas dan pada mereka dengan

emfisema subkutan , jika tidak dilakukan MSCT , khususnya setelah enam jam

setelah gejala mulai , berguna untuk menilai perforasi gastrointestinal karena

memungkinkan deteksi bahkan jumlah kecil dari udara bebas di perut. 12

\

DAFTAR PUSTAKA

1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R.

Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am.

2008;5(4):755–71. doi: 10.1016/j.rcl.2008.04.013.

2. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R.

Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin

Ultrasound CT MR. 2012;5(4):308–17. doi: 10.1053/j.sult.2012.01.016.

3. Lorusso V, Stabile Ianora AA, Rubini G, Losco M, Niccoli Asabella A,

Fonio P, Moschetta M. Atypical appearance of pneumatosis intestinalis at

multidetector CT. Recenti Prog Med. 2012;5(11):542–5.

4. Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A,

Stabile Ianora AA. Gatrointestinal imaging with multidetector CT and

MRI. Recenti Prog Med. 2012;5(11):493–9. Peters JJ Pneumoperitoneum

as an Aid in diagnosis. J Natl Med Assoc 1923 Jan; 15(1):33-5.

5. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE. Value of

pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg.

1983;5(6):830–3. doi: 10.1016/0002-9610(83)90353-7.

6. Hefny AF, Abu-Zidan FM. Sonographic diagnosis of intraperitoneal free

air. J Emerg Trauma Shock. 2011;5(4):511–3.

7. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific

sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal

stripe. AJR. 1999;5(5):1257–62. doi: 10.2214/ajr.173.5.10541100.

8. Catalano O, Grassi R, Rotondo A. Diagnosis of free air in the abdomen.

Role of echography. Radiol med. 1994;5(5):632–5.

9. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M,

Stabile Ianora AA. Role of multidetector CT in the evaluation of large

bowel obstruction. Recenti Prog Med. 2012;5(11):489–92.

10. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccol Asabella A, Di Maggio P, Fonio P,

Losco M, Rubini G. Multidetector CT for the assessment of the groin

region. Recenti Prog Med. 2012;5(11):483–8.

11. Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG,

Volterrani L. Diagnosis of acute mesenteric ischemia/infarction in the era

of multislice CT. Recenti Prog Med. 2012;5(11):435–7.

12. Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca

S. Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part I.

Semin Ultrasound CT MR. 2012;5(4):300–7. doi:

10.1053/j.sult.2012.01.011.

13. Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang KJ, Chen WJ.

Selective use ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum.

Acad Emerg Med. 2002;5(6):643–5. doi: 10.1111/j.1553-

2712.2002.tb02307.x.

14. Chang-Chien CS, Lin HH, Yen CL, Lee CM, Lin SM. Sonographic

demonstrated of free air in perforated petpic ulcers: comparison of

sonography with radiography. J clin ultrasound. 1989;5(2):95–100. doi:

10.1002/jcu.1870170205.

15. Chadha D, Kedar RP, Malde HM. Sonographic detection of

pneumoperitoneum: an experimental and clinical study. Australas Radiol.

1993;5(2):182–5. doi: 10.1111/j.1440-1673.1993.tb00046.x.

16. Seitz K, Reising KD. Ultrasound detection of free air in the abdominal

cavity. Ultraschall Med. 1982;5(1):4–6. doi: 10.1055/s-2007-1010091.

17. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Cioffi A, Romano L, Rotondo A. Sixty-one

consecutive patients with gastrointestinal perforation: comparison of

conventional radiology, ultrasonography and computerized tomography, in

terms of the timing of the study. Radiol Med. 1996;5(6):747–55.

18. Grachenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M. Detection of

pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and

clinical study. Injury. 1999;5(3):173–8. doi: 10.1016/S0020-

1383(98)00248-4.