Pencitraan Tangan Rheumatoid Arthritis

Penulis: Ian YY Tsou, MBBS Dosen Klinis di Radiologi Diagnostik, Fakultas Kedokteran, National University of Singapore; Staf Konsultan, Departemen Radiologi, Pusat MRI, Klinik Radiologik, Mount Elizabeth Medical Centre, Rumah Sakit Mount Elizabeth dan Rumah Sakit East Shore

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi sistemik yang mengakibatkan kerusakan pada kartilago dan tulang. RA ditandai dengan pola khas dan distribusi keterlibatan sendi sinovial. Disorganisasi sendi menyebabkan deformitas dan hilangnya fungsi. Lihat gambar di bawah.

Pembengkakan jaringan lunak dan erosi awal pada sendi interphalangeal proksimal pada pasien dengan RA tangan.

Citra Power Doppler menunjukkan aliran darah hiperemis dalam selubung tendon fleksor pada pasien dengan RA tangan.

Pada tangan, sendi-sendi metacarpophalangeal (MCP), interphalangeal proksimal (IPP), dan ibu jari interphalangeal (IP) adalah yang paling sering terlibat. Sendi interphalangeal distal (IPD) terlibat hanya pada saat adanya penyakit MCP atau IPP. Tenosinovitis tendon fleksor menyebabkan penurunan fleksi jari dan kekuatan genggaman. Penebalan nodular dalam selubung tendon juga dapat menghasilkan pemicu jari.

Di pergelangan tangan, tahap awal RA menyebabkan tenosinovitis dari tendon ekstensor, menyebabkan pembengkakan di atas pergelangan tangan distal. Ulnaris styloid bisa menjadi lembut, yang menunjukkan sinovitis inflamasi. Ujung distal ulna cenderung subluks dorsal, dan tulang-tulang karpal subluks anterior dengan radius distal dan ulna. Erosi tulang dan ankilosis tulang karpal juga terlihat dan tampaknya fitur yang menonjol pada pasien Asia.Pengaruh utama dari RA adalah deformitas sendi dan fusi, yang terjadi pada stadium lanjut.

Meskipun penyebaran sesekali nyeri sendi terjadi sepanjang perjalanan penyakit, hal ini biasanya dapat dikontrol dengan penggunaan obat anti-inflamasi, terutama pada tahap awal. Ketika subluksasi bersama dan deformitas berlangsung, melakukan tugas-tugas sehari-hari dasar (misalnya, menulis dan peralatan memegang) bisa menjadi masalah. Beberapa pasien cocok dengan penggunaan alat atau peralatan tulis yang dirancang khusus untuk mengatasi kesulitan ini. Cacat tetap terjadi pada sekitar 10-20% pasien.Pemeriksaan yang disukai

Radiografi tetap menjadi pilihan pertama dalam pencitraan RA. Magnetic resonance imaging (MRI) memberikan penilaian yang lebih akurat, serta deteksi dini lesi. Ultrasonografi sendi tertentu berdasarkan radiografi mungkin juga memiliki peran. [1, 2]Keterbatasan teknik

Pencitraan andalan RA di tangan adalah radiografi. Radiografi murah, mudah dapat direproduksi, dan memungkinkan perbandingan berserial yang mudah untuk penilaian perkembangan penyakit. Kerugian utama adalah tidak adanya temuan radiografi yang spesifik pada awal penyakit, karena visualisasi erosi hanya dapat dilihat dikemudian hari. [3]MRI terus berkembang sebagai alat pengobatan, dengan tujuan utama menjadi deteksi awal penyakit pada tahap di mana obat untuk memodifikasi penyakit dapat digunakan; namun, biaya pemeriksaan dan ukuran kecil sendi yang terlibat membatasi penggunaannya secara luas. Dengan pengalaman lebih lanjut dan scan yang lebih murah, pemindaian MRI untuk pengobatan RA dapat diterima di masa depan.RA dapat terjadi sebagai bagian dari penyakit jaringan ikat campuran di mana penampilan klinis dan radiologinya tidak khas dengan salah satu penyakit tertentu.Morfologi

Biasanya, tanda awal RA adalah pembengkakan jaringan lunak periartikular dengan penampilan fusiform. Bidang lemak yang normal dapat terlenyapkan, yang terjadi sebagai akibat dari efusi sendi, edema, dan tenosinovitis. Juksta-artikular osteopenia adalah tanda awal yang lain, terutama selama tahap inflamasi akut. Osteopenia kemudian menjadi lebih umum selama penyakit berlangsung. [4] Lihat gambar di bawah ini.

Pembengkakan jaringan lunak dan erosi awal pada sendi interphalangeal proksimal pada pasien dengan RA tangan.

Tonjolan juksta-artikular osteopenia di semua sendi interphalangeal pada pasien dengan RA tangan.

Awalnya, ruang-ruang sendi di sendi-sendi kecil tangan menunjukkan pelebaran sebagai akibat dari efusi; namun, dengan kerusakan tulang rawan, ruang sendi menyempit. Erosi biasanya dimulai di daerah kosong sendi yang tidak tercakup oleh tulang rawan, seperti margin intrakapsular artikular. Erosi marginal terjadi sebagai akibat dari tindakan mekanis langsung dari hipertrofi sinovium dan jaringan granulasi. Lihat gambar di bawah.

Erosi yang sangat jelas di tulang-tulang karpal dan dasar metakarpal pada pasien dengan RA tangan.

Beberapa erosi dengan deformitas tulang karpal pada pasien dengan RA tangan.

Follow-up radiologi diperoleh setelah berselang 18 bulan pada pasien dengan RA tangan. Ankilosis tulang karpal terjadi, dengan pembesaran erosi.

Pemaksaan ketidakseimbangan tendon dan kontraksi kapsul mengakibatkan subluksasi dan ketidakselarasan sendi. Tampilan karakteristik termasuk deformitas boutonnire (fleksi pada sendi IPP dan ekstensi pada sendi IPD) dan leher angsa (ekstensi pada sendi IPP dan fleksi pada sendi IDP) pada sendi-sendi IP. Deviasi ulnaris juga sering muncul pada sendi MCP. Sendi MCP juga mungkin terkilir dan memiliki ujung yang menyamping (en lorgnette atau telescoping sendi utama). Subluksasi yang progresif dan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya erosi tulang. Keterlibatan tendon pada RA dapat mengakibatkan rupturnya tendon, menyebabkan peningkatan disabilitas. Jika terdapat keterlibatan yang signifikan dari sendi skapholunat, kelemahan atau ruptur dapat menyebabkan subluksasi berputar dari skafoid tersebut. Lihat gambar dibawah ini.

Subluksasi pada sendi metacarpophalangeal, dengan deviasi ulnar, pada pasien dengan rheumatoid arthritis tangan.

Subluksasi di sendi MCP dan erosi marginal pada kepala kedua hingga keempat dari metacarpal pada pasien dengan RA tangan.

Fusi atau ankilosis sendi umum pada tahap akhir RA. Fusi biasanya terjadi dalam posisi cacat atau posisi tidak selaras. Hal ini semakin mengurangi fungsi tangan dan mempengaruhi kemandirian dalam kegiatan hidup sehari-hari. Pada tahap akhir, erosi luas dapat bergabung untuk menghasilkan resorpsi dan meruncing dari ujung tulang. Lihat gambar di bawah.

Ankilosis yang ditandai pada sebagian besar tulang-tulang karal pada pasien dengan RA tangan.

Kolapsnya sebagian dari tulang karpal yang menyatu dengan subluksasi pada sendi radiokarpal pada pasien dengan RA tangan.

Komplikasi terapi dapat terlihat, seperti osteoporosis menyeluruh dari penggunaan steroid. Erosi tulang besar dan osteopenia parah mempengaruhi pasien patah tulang yang relatif tanpa trauma. Penggunaan steroid jangka panjang juga predisposisi pasien untuk nekrosis avaskular.

Distribusi

Tangan terpengaruhi secara simetris, dan proses penyakit biasanya terlihat pertama pada sendi MCP kedua dan ketiga dan sendi IPP ketiga. Penyakit ini berlanjut di sisa MCP dan IPP sendi. Tahap yang berbeda-beda dapat dilihat pada berbagai sendi pada satu titik dalam suatu waktu. Keterlibatan IPD tanpa keterlibatan proksimal jarang.

Erosi dapat dideteksi pertama baik dalam sendi MCP dan IPP atau tulang-tulang karpal. Erosi juga dapat dilihat di bagian intra-artikular dari ujung distal dari jari-jari atau dalam tulang-tulang karpal. Ankilosis tulang karpal adalah tanda umum dan cukup spesifik, terutama pada populasi Asia, diantaranya cenderung terjadi pada awal proses penyakit.

Tingkat kepercayaan

RA ditunjukkan pada radiografi dengan pola keseluruhan dan fitur keetrlibatan sendi. Meskipun kehadiran erosi tulang khas RA, erosi tidak spesifik karena banyaknya arthritis erosif lainnya. Tidak adanya pembentukan osteofit dan sclerosis subkondral juga menunjukkan RA daripada osteoarthritis.

Positif/ negatif palsuPerhatian adalah kemungkinan kesalahan diagnosis arthropati erosive lain sebagai RA atau sebaliknya. Karena diagnosis RA adalah salah satu yang mendominasi klinis, peran utama pencitraan adalah pada follow-up.

Pada tahap akhir (tapi tidak pada tahap awal), kecacatan dan fusi sendi RA biasanya dibedakan dari penyebab lain dari arthropati erosif. Tidak ada varian normal yang mensimulasikan RA.

Referensi:

1. Tehranzadeh J, Ashikyan O, Dascalos J. Advanced imaging of early rheumatoid arthritis. Radiol Clin North Am. Jan 2004;42(1):89-107. [Medline].

2. Wakefield RJ, Kong KO, Conaghan PG, et al. The role of ultrasonography and magnetic resonance imaging in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. Sep-Oct 2003;21(5 Suppl 31):S42-9. [Medline].

3. Guermazi A, Taouli B, Lynch JA, Peterfy CG. Imaging of bone erosion in rheumatoid arthritis. Semin Musculoskelet Radiol. Dec 2004;8(4):269-85. [Medline].

4. Pearman L, Last J, Fitzgerald O, Veale D, Joyce M, Rainford L, et al. Rheumatoid arthritis: a novel radiographic projection for hand assessment. Br J Radiol. Jan 19 2009;[Medline].