Status Periodontal Pasien Artritis reumatoid di Negara Khartoum

Safa K Abdelsalam1, Nada T Hashim2*, Emitithal M Elsalamabi3 dan Bakri G Gismalla4

Abstrak

Latar Belakang : Beberapa studi meneliti kondisi periodontal diantara artritis reumatoid di Sudan. Hasil studi menggambarkan kondisi periodontal diantara orang Sudan yang menderita artritis reumatoid dan untuk membandingkan mereka dengan subjek yang tidak menderita artritis reumatoid.

Metode : Sebuah kelompok yang terdiri dari delapan puluh pasien artritis reumatoid dipilih dari klinik pasien rheumatoid di negara Khartoum selama periode Januari-Mei 2010. Sebuah kelompok kontrol dengan jumlah delapan puluh pasien dengan umur dan jenis kelamin yang sama dipilih untuk studi ini. Keduanya, pasien artritis reumatoid dan kelompok kontrol diperiksa untuk indeks plak, indeks gingival, dan clinical attachment loss.

Hasil : Didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan didalam indeks plak dan gingival antara pasien dan kelompok kontrol, dengan indeks plak rata-

rata (1.25 0.4) untuk pasien dan (1.17 0.28) untuk kelompok kontrol (nilai

p=0.3597). Indeks gingival rata-rata (1.25 ) untuk pasien dan (1.2 0.33)

untuk pasien kontrol (nilai p=0.3049). Hasil ini memperlihatkan perbedaan signifikan secara statistik didalam clinical attachment loss antara kelompok studi

dan kontrol, dengan hasil clinical attachment loss (1.03 0.95) untuk kelompok

studi dan (0.56 0.63) untuk kelompok kontrol (nilai p=0.0002). Studi ini

menyatakan bahwa tidak ada hubungan pasti antara tipe obat yang digunakan untuk mengobati artritis reumatoid (NSAIDs&DMARDs) dan paramater periodontal (indeks plak, indeks gingival, dan clinical attachment loss).

Kesimpulan : Sebuah hubungan yang signifikan antara penyakit periodontal dan artritis reumatoid ada, tapi tidak ada perbedaan antara indeks plak dan indeks gingival yang terdeteksi diantara kelompok studi dan kelompok kontrol.

Kata Kunci : Periodontal, Kesehatan, Artritis reumatoid.

Latar Belakang

Rongga mulut diyakini sebagai jendela dari tubuh karena manifestasi oral

menyertai kebanyakan penyakit-penyakit sistemik.[1] Periodontitis merupakan

suatu penyakit umum di seluruh dunia yang memilki satu etiologi primer bakteri

1

dan dikarakteristikkan dengan disregulasi dari respon inflamasi host, yang

menimbulkan kerusakan dari jaringan lunak dan padat.[2]

Artritis reumatoid (RA) merupakan suatu penyakit inflamasi destruktif

kronis yang dikarakteristikkan dengan akumulasi dan persistensi dari infiltrat

inflamasi di dalam membran synovial yang menyebabkan sinovitis dan destruksi

dari arsitektur sendi [2].

Artritis reumatoid (RA) terjadi di seluruh dunia dengan prevalensi 1% dari

populasi, kebanyakan pada perempuan [4], mempengaruhi perempuan tiga kali

lebih banyak dibandingkan laki-laki [5,6]. Hal ini diperkirakan bahwa artritis dan

kondisi reumatoid lain mempengaruhi 42,7 juta orang Amerika [7] dengan

prevalensi 0,5 sampai dengan 1 % pada populasi Barat [8].

Meskipun etiologi dari kedua penyakit tersebut berbeda, mekanisme

patogenik dasar sungguh mirip dan merupakan hal yang mungkin bahwa individu-

individu yang mengalami kedua manifestasi periodontitis dan RA dapat menderita

gabungan disregulasi sistemik dasar dari respon inflamasi [2]. Terdapat

penerimaan yang hampir universal bahwa suatu variasi dari sitokin dan matrix

metalloproteinases (MMPs) diregulasi dan secara intim terlibat di dalam

patogenesis periodontitis dan RA, kebanyakan dari molekul efektor ini dijumpai

pada kebanyakan kedua penyakit tersebut [3]. Kadar yang tinggi dari sitokin

proinflamasi, termasuk IL-1b dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), dan kadar

yang rendah dari sitokin yang menekan respon imunoinflamasi, seperti IL-10 dan

transforming growth factor-b (TGF-b), telah dideteksi pada periodontitis seperti

juga halnya pada RA[9].

Penelitian riwayat alami dari penyakit periodontitis pada manusia

mengindikasikan adanya perbedaan dari tiga subpopulasi [10].

1) tidak ada progres dari penyakit periodontal, yang mana sekitar 10% dari

populasi mengalami manifesasi yang sangat kecil atau tidak ada penyakit yang

berkonsekuensi tertentu untuk gigi; 2) progresifitas yang moderate,

mempengaruhi sekitar 80% dari populasi dan menggambarkan suatu bentuk

progres penyakit yang sangat lambat yang secara umum dapat secara mudah

diatasi dengan terapi yang rutin; dan 3) progres yang cepat, mempengaruhi lebih

2

kurang 8% dari individu-individu dengan destruksi periodontal ekstensif yang

dapat menjadi sangat sulit untuk dikontrol.

Di sisi lain tiga tipe dari manifestasi penyakit dapat juga diamati pada

populasi RA :

1) Self-limited : pada kasus ini, individu-individu semula menunjukkan

RA tidak memiliki bukti dari penyakit 3 sampai dengan 5 tahun kemudian; [11]

2) Easily-controlled : penyakit ini relatif mudah dikontrol dengan hanya

obat-obatan anti inflamasi non steroid (NSAID); [12]

3) Progressive : pasien secara umum membutuhkan obat-obat lini kedua,

yang sering masih tidak secara penuh mengontrol penyakit [13].

Perlu diakui bahwa periodontitis berbeda pada satu jalur yang signifikan

dari RA melalui pengertian kita bahwa biofilm subgingival merupakan suatu kunci

faktor etiologi pada periodontitis. Tidak seperti penyakit periodontal, tidak ada

bakteri spesifik yang telah diidentifikasi pada RA. Demikian, walaupun

modifikasi host dari proses penyakit mungkin untuk periodontitis, mengontrol

bakteri yang menyebabkan infeksi periodontal tetap menjadi fokus yang

signifikan untuk tatalaksana dan pencegahan periodontal. Bagaimanapun, sampai

dengan faktor etiologi dapat ditemukan pada RA, modifikasi dari host tetap

merupakan tatalaksana primer [3].

Saat ini, terapi lini pertama untuk RA adalah NSAID seperti aspirin,

naproxen, diklofenak, dan ibuprofen. Mekanisme aksi mereka melalui inhibisi

dari sintesis Cyclooxigenase (COX) menghasilkan efek tambahan analgesik dan

antipiretik. Walaupun medikasi ini efektif dalam mengurangi gejala nyeri pada

RA, mereka tidak secara signifikan mengubah perjalanannya [14].

Pengggunaan NSAID untuk tatalaksana periodontitis telah dipelajari lebih

dari 20 tahun yang lalu [15]. Walaupun hasilnya menjanjikan, penyebarluasan

penggunaan klinik dari medikasi ini untuk mengubah perjalanan dari

periodontitis belum universal. Kegunaan mereka untuk tatalaksana periodontitis

menunjukkan efek “rebound” dasar setelah penghentian obat [16].

Dengan penemuan dari tanggung jawab kedua enzim COX terhadap

produksi PGE2, dinamai COX-1 dan COX-2, sebuah variasi dari inhibitor COX-2

3

telah dipelajari tentang potensi mereka untuk menghentikan atau melambatkan

resorpsi tulang. Salah satu dari inhibitor COX-2 pertama berkembang. Tenidap,

telah terbukti untuk menghalangi tidak hanya cyclooxigenase dan produksi PGE-2

tetapi juga produksi IL-1, IL6, dan TNF-α. Hingga saat ini, potensi inhibitor

COX-2 untuk membatasi resorpsi tulang pada periodontitis belum benar-benar

dipelajari [3].

Berbeda dengan NSAID, yang tidak secara signifikan mengubah

perjalanan dari RA, sebuah kelas baru dari medikasi ditandai sebagai disease-

modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) telah dikembangkan. Pengobatan ini

telah menunjukkan sebuah kemampuan untuk mengubah perjalanan RA untuk

paling sedikit satu tahun sebagaimana dibuktikan oleh perbaikan lanjut dari

fungsinya, berkurangnya synovitis, dan pencegahan dari kerusakan sendi lebih

lanjut [17]. Contoh dari pengobatan tersebut meliputi parental gold salts,

mtehotrexate, sulfasalaziae, hydroxychloroquine (obat antimalaria),

penicillamine, azathioprine, dan leflunomide. Kelemahan utama dari penggunaan

DMARDs adalah toksisitas yang luas [18].

Penggunaan DMARDs untuk tatalaksana periodontitis telah dibatasi

secara besar karena adanya isu toksisitas. Bagaimanapun, penggunaan gold salts

pada hewan telah menunjukkan pengurangan destruksi periodontal [19]. Hingga

saat ini, belum ada penelitian terhadap manusia yang telah dilakukan.

Hubungan antara artritis reumatoid (RA) dan periodontitis adalah

kontroversial. Banyak penelitian yang telah menyajikan hasil yang bertentangan

mengenai hubungan dengan periodontitis dan RA. Bagaimanapun, sebuah

campuran antara kedua penyakit kronis ini telah dilaporkan baru-baru ini [20,21].

RA merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai di Sudan, [22] dan

literatur yang menghubungkan keparahan dari RA dan keparahan dari penyakit

periodontal tidak cukup. Penelitian ini dirancang untuk menyelediki status

periodontal pada pasien RA dan untuk menemukan apakah terdapat hubungan

antara RA dan penyakit periodontal diantara pasien-pasien di negara Khartoum.

4

Metode

Delapan puluh pasien rematoid arthritis (RA) yang berusia 20-60 tahun diperiksa

di klinik rematoid artritis di Khartoum State (University of Medical Sciences and

Technology, Elribat University Hospital and Ibrahim Malik Teaching Hospital).

Semua pasien secara intermiten telah mengkonsumsi berbagai jenis NSAID

selama periode yang lama, beberapa dari mereka terkadang menggabungnya

dengan klorokuin. Sekelompok individu sehat (80 orang) dengan umur dan jenis

kelamin yang sesuai ini dipilih sebagai sebuah kelompok kontrol dari perwakilan

pasien dan pegawai di pusat yang sama.

Kriteria inklusi

Kelompok studi

- Pasien (20-60 tahun) yang terdiagnosis RA dengan pertimbangan durasi

penyakit.

o Kerelaan pasien untuk berpartisipasi dalam studi ini

o Hanya sebagian (minimal 8 gigi kecuali molar 3) atau pasien

bergigi lengkap yang termasuk dalam studi ini

Kelompok kontrol

- Kelompok usia 20-60 tahun

o Tidak adanya RA, diabetes, hipertensi dan diskrasia darah. Hal ini

diperiksa dengan menilai kadar gula darah secara random,

mengukur tekanan darah dan melakukan hitung darah lengkap pada

setiap pasien.

o Kerelaan pasien untuk berparisipasi dalam studi ini

o Hanya sebagian (minimal 8 gigi kecuali molar 3) atau pasien

bergigi lengkap yang dipilih dalam kelompok kontrol ini

Kriteria eksklusi termasuk kehamilan, menyusui, merokok, terapi

periodontal atau antibiotik pada 3 bulan sebelumnya, atau kondisi sistemik yang 5

mungkin mempengaruhi progresi dari periodontitis. Tidak ada subjek dengan

periodontitis agresif generalisata atau terlokalisasi yang termasuk dalam studi ini.

Tiap subjek yang memenuhi kriteria inklusi telah menyelesaikan

kuesioner, dimana terkumpul informasi mengenai latar belakang demografisnya.

Persetujuan penelitian didapatkan dari Research Ethics Committee of the Faculty

of Dentistry University of Khartoum. Tujuan investigasi dan sifat penelitian

sepenuhnya dijelaskan kepada pasien, yang memberikan persetujuan tertulis

sebelum partisipasi.

Semua pemeriksaan periodontal dilakukan dengan Michigan O

periodontal probes dengan kekuatan terkendali dari 0,2N oleh satu pemeriksa

(Kamil S). Pengukuran klinis dilakukan di empat tempat (mesiobuccal-

distobuccal), (mesiolingual-distolingual) dari semua gigi, kecuali molar ketiga.

Index Plaque (PI) [23] dan Index Gingiva (GI) [24] digunakan untuk deteksi plak

dan inflamasi gingiva. Michigan O periodontal probe digunakan untuk

pengukuran kedalaman pocket dan level attachment klinis.

Analisis statistik

Teknik statistik deskriptif standar digunakan untuk meringkas dan menyajikan

informasi sampel. Untuk memeriksa perbedaan signifikan yang mungkin pada

status periodontal antara kelompok kasus dan kontrol, digunakan t-test untuk data

distribusi normal. Pada kasus data yang tidak normal, digunakan tes Mann-

Whitney. Data diproses dengan paket software STATA.

Hasil

Data studi dikumpulkan selama periode lima bulan dari tiga pusat artritis

reumatoid di negara Khartoum. Hasil yang didapatkan bahwa tidak ada perbedaan

yang signifikan pada indeks plak dan indeks gingival antara studi dan kontrol,

dengan nilai indeks plak (1.25 4) untuk pasien dan (1.17 0.28) untuk

kelompok kontrol (p=0.3597). Indeks gingival rata-rata (1.2 0.24) untuk pasien

dan (1.2 0.33) untuk kelompok kontrol (p=0.3049) (gambar 1,2).

6

Ada sebuah perbedaan signifikan secara statistik didalam kedalaman

pocket antara kelompok studi dan kelompok kontrol, dengan nilai kedalaman

>4mm yang di observasi pada 10% dari subjek pada kelompok RA yang

dibandingkan dengan 1.25% pada kelompok kontrol (tabel 1).

Hasil menunjukkan perbedaan signifikan secara statistik didalam clinical

attachment loss antara kelompok studi dan kelompok kontrol, dengan nilai

clinical attachment loss (1.03 0.95) untuk kelompok studi dan (0.56 0.63) untuk

kelompok kontrol (p=0.0002) (tabel 2).

Dari studi ini, tidak ada hubungan yang signifikan antara lamanya penyakit

dan indeks plak (p=0.9786), indeks gingival (p=0.9079), dan clinical attachment

loss (p=0.0933) pada 0.05 tingkat signifikan (tabel 3).

Studi ini juga membuktikan bahwa tidak ada hubungan antara obat yang

digunakan untuk mengobati rheumatoid arthitis (NSAIDs & DMARDs) dan

paramater periodontal (indeks plak, indeks gingival, dan kedalaman pocket dan

clinical attachment loss (tabel4).

Diskusi

Tujuh puluh dua wanita dan delapan laki-laki berpartisipasi dalam penelitian

ini (9:1). Rasio ini lebih besar dibandingkan penelitian sebelumnya di Negara lain

yang dilaporkan bahwa wanita tiga

kali lebih sering terkena rematoid

arthritis dibandingkan laki-laki.

Penelitian terkini menunjukkan tidak

ada perbedaan yang pasti pada

indeks plak pasien rematoid arthritis

dan kelompok kontrol (p=0,524),

dan hal ini telah disetujui oleh

Mercado F.B et al [21] dan Yaniv et

al [26]. Konsep yang dipahami

secara umum, bahwa pasien RA

7Gambar 1. Rata-rata index plak pada

kelompok studi dan kontrol

cenderung memiliki deposit plak lebih banyak karena keterbatasan gerakan,

belum dapat divalidasikan.

Walaupun Ishi et al [27] dan Ezel et

al [28] menunjukkan prevalensi

tinggi terdapatnya plak di gigi pada

pasien RA pada penelitian mereka,

dan hal ini dapat dijelaskan dengan

fakta bahwa pasien ini memiliki

perhatian utamanya terpusat pada

penyakit serius yang dialaminya,

sehingga kesahatan mulut mereka

terlantarkan.

Tidak ada perbedaan yang

signifikan yang ditemukan pada

indeks Gingiva ketika dibandingkan antara kelompok studi dengan kelompok

control (p=0,3049). Hal ini serupa dengan penemuan yang dilaporkan oleh

Mercado et al [21] dan Ish et al [27], tetapi penelitian ini tidak disetujui oleh

penemuan oleh Yaniv et al [26] yang menemukan prevalensi lebih tinggi dengan

inflamasi gusi pada pasien RA dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Tabel 1. Perbandingan antara kedalaman pocket (per millimeters) antara kelompok studi dan kelompok kontrol

8

Gambar 2. Rata-rata index gingival pada kelompok studi dan kontrol

Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik pada rerata kedalaman

pocket gigi antara kelompok studi dan kelompok kontrol. Rerata kedalaman

pocket >4mm ditemukan 10% pada populasi pada kelompok studi dibandingkan

1,25% pada kelompok kontrol, yang menunjukkan adanya kedalaman pocket yang

lebih dalam pada pasien RA. Hasil ini disetujui oleh Mercado et al [21], Mikael et

al [29], N pischon et al [8] dan Yaniv et al.

Tabel 2 Perbandingan klinis attachment loss (per millimeter) antara kelompok studi dan kelompok kontrol

Perbedaan yang signifikan pada clinical attachment loss telah ditemukan

antara kelompok studi dan kelompok control 1 (p=0,002). Hasil ini sesuai dengan

Ishi et al [27], Mikael et al [29] dan Depablo et al [30] dan hal ini dimungkinkan

terjadi karena adanya peningkatan mediator pro-inflamasi pada kedua kondisi.

Penemuan kami menunjukkan bahwa adanya hubungan antara periodontitis

dan RA. Hal ini kemungkinan terjadi karena adanya disregulasi respon imun dan

respon inflamasi pada pasien ini meskipun masing-masing etiologinya berbeda.

Pada kedua kondisi ini, terdapat beberapa kemungkinan jalur dengan disregulasi

tersebut, termasuk karakteristik imunitas yang dimiliki sejak lahir, ataupun yang

didapat. Neutrofil memegang peranan penting pada pathogenesis kedua penyakit

ini, dan respon neutrofil yang berlebihan telah jelas, pada RA dan periodontitis

[31]. Keterkaitan pathogen lain yang mempengaruhi periodontitis dan RA adalah

9

hipersekresi monosit[11], yang mungkin menyebabkan sekresi sitokin pro-

inflamasi yang berlebihan, seperti IL-1b, TNF-a dan IL-6, yang menstimulasi

terjadinya degradasi enzim dan kerusakan jaringan. Peran limfosit T-helper juga

di evaluasi[32], telah disarankan bahwa karakteristik sel T pada penyakit

periodontal mungkin juga menyerupai pada penyakit RA, dan pada kenyataannya,

pada RA terjadi kondisi dimana destruksi jaringan dimediasi oleh profil sitokin T-

helper 1 (Th-1). Pada beberapa penelitian, menunjuk kepada komponen genetik

pada RA dan periodontitis. Gabungan antara subtype HLA dan gen lain diluar

HLA, seperti polimorfisme genetik pada beberapa sitokin memungkinkan

terjadinya kedua penyakit tersebut [33,34].

Tabel 3. Asosiasi antara obat-obatan RA dan parameter periodontal

10

Penelitian ini menunjukkan tidak adanya hubungan antara obat yang

ditujukan untuk rematoid artritis [NSAIDs & DMARDs) dan parameter

periodontal (indeks plak, indeks gingiva dan clinical attachment loss). Hal ini

sesuai dengan penemuan oleh Gleissner et al [35], yang menemukan tidak adanya

hubungan antara durasi farmakoterapi dan parameter periodontal, namun tidak

sesuai dengan Ezel et al [28] yang menemukan pengobatan NSAIDs dan

kortikosteroid dapat menurunkan terjadinya inflamasi gusi.

Tidak ada hubungan yang signifikan antara durasi penyakit dan kerusakan

periodontal, walaupun banyak pasien RA mengkonsumsi obat yang dapat

mengurangi kerusakan periodontal (contohnya NSAIDs). Hal ini dapat

mengindikasikan bahwa di dalam urutan perkembangan gejala pada RA,

periodontitis merupakan gejala yang paling sering berkembang tetapi tidak

terdeteksi.

Tabel 4. Hubungan antara durasi penyakit dan parameter periodontal

Kesimpulan

Hasil penelitian menunjukkan hubungan yang signifikan antara penyakit

periodontal dan RA. Bagaimananpun juga, tidak ada perbedaan yang siginifikan

antara indeks plak dan indeks gingiva antara kelompok studi dan kontrol.

Penelitian ini menemukan hubungan yang potensial antara dua kondisi inflamasi

kronik yang paling sering dan mengganggu pada populasi Sudan dan memerlukan

investigasi lebih lanjut.

11

Daftar Pustaka

1. Long Richard G, Hlousek Lubor, And john Doyle L. Oral manifestation of systemic diseases. 1998. pp. 309–15. [PubMed]

2. Mercado FB, Marc hall R, Bartold PM. Inter-relationship betweenRA and periodontal disease a review. J clin periodontal. 2003;30:761–772. doi: 10.1034/j.1600-051X.2003.00371.x. [PubMed] [Cross Ref]

3. Bartold PM, Marchall RI, Haynes DR. Periodontitis and RA a review. J periodontal. 2005;76:2066–2074. doi: 10.1902/jop.2005.76.11-S.2066. [PubMed] [Cross Ref]

4. Symmons DP. Epidemiology of artritis reumatoid: Determinants of onset, persistence and outcome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16:707–722. doi: 10.1053/berh.2002.0257. [PubMed] [Cross Ref]

5. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG, Silman AJ. The incidence of artritis reumatoid in the United Kingdom: Results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheumatol. 1994;33:735–739. doi: 10.1093/rheumatology/33.8.735. [PubMed] [Cross Ref]

6. Lee DM, Weinblatt ME. Artritis reumatoid. Lancet. 2001;358:903–911. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06075-5. [PubMed] [Cross Ref]

7. Treister Nanthaniel, Glick Michael. RA review and suggested dental care considerations. J Am Dent Assoc. pp. 689–698. [PubMed]

8. Pischon N, Pischon T, J Kroger E, Glumez BM, Kleber JP, Bernimoulin H, Landau PG, Prinkman P, Schlattman J, Zernicke F, Detert j. Association among RA, oral hygiene and Periodontitis. J Periodontol. 2008;79:979–986. doi: 10.1902/jop.2008.070501. [PubMed] [Cross Ref]

9. Arend WP, Dayer JM. Cytokines and cytokine inhibitors or antagonists in artritis reumatoid. Arthritis Rheum. 1990;33:305–315. doi: 10.1002/art.1780330302. [PubMed] [Cross Ref]

10. Hirschfeld L, Wasserman B. a long -term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J periodontol. 1978;49:225–237. doi: 10.1902/jop.1978.49.5.225. [PubMed] [Cross Ref]

11. O'Sullivan JB, Cathcart ES. The prevalence of artritis reumatoid. Follow up evaluation of the effect of criteria on rates in Subury, Massachusetts. Ann Intern Med. 1972;76:573–577. [PubMed]

12

12. Pincus T, Marcum SB, Callahan LF. Long-term drug therapy for artritis reumatoid in seven rheumatology private practices: II. Second line drugs and prednisone. J Rheumatol. 1992;19:1885–1894. [PubMed]

13. Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA. Termination of slow acting antirheumatic therapy in rhematoid arthritis: A 14-year prospective evaluation of 1017 consecutive starts. J Rheumatol. 1990;17:994–1002. [PubMed]

14. Lipsky PE. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 12. Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., editor. New York: McGraw- Hill; 1991. Artritis reumatoid; pp. 1437–1443.

15. Feldman RS, Szeto B, Chauncey HH, Goldhaber P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in the reduction of human alveolar bone loss. J Clin Periodontol. 1983;10:131–136. doi: 10.1111/j.1600-051X.1983.tb02201.x. [PubMed] [Cross Ref]

16. Williams RC, Jeffcoat MK, Howell TH. et al. Altering the progression of human alveolar bone loss with the non-steroidal anti-inflammatory drug flurbiprofen. J Periodontol. 1989;60:485–490. doi: 10.1902/jop.1989.60.9.485. [PubMed] [Cross Ref]

17. Paget S. In: Primer on the Rheumatic Diseases. Klippel J, editor. Atlanta: Arthritis Foundation; 1997. Treatment; pp. 168–174.

18. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in the management of artritis reumatoid. Arthritis Rheum. 1996;39:723–731. [PubMed]

19. Novak MJ, Polson AM, Freeman E. Effects of gold salts on experimental periodontitis. I. Histometric evaluation of periodontal destruction. J Periodontol. 1984;55:69–77. [PubMed]

20. Mercado F, Marshal R, Klestov A, Bartold P. Is there a relationship between artritis reumatoid and periodontal disease? Journal of Clinical Periodontology. 2000;27:267–272. doi: 10.1034/j.1600-051x.2000.027004267.x. [PubMed] [Cross Ref]

21. Mercado F, Marshal R, Klestov A, Bartold P. A relationship between artritis reumatoid and periodontal disease. Journal of Periodontology. 2001;72:779–787. doi: 10.1902/jop.2001.72.6.779. [PubMed] [Cross Ref]

22. Muaz AM. Presentation and manifestation of patients with sero-positive RA in Khartoum State. pp. 2003–2004.

23. Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy II. Correlation between oral hygiene and peiodontal condition. Acta Odontol Scand. 1964;22:121–135. doi: 10.3109/00016356408993968. [PubMed] [Cross Ref]

13

24. Löe H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J Periodontol. 1967;38:610–616. doi: 10.1902/jop.1967.38.6.610. [PubMed] [Cross Ref]

25. Harris ED. , JrIn: Textbook of rheumatology. 5. Kelly WN, Harris ED, Sledge CB, editor. Philadelphia: WB Saunders; 1997. Clinical features of artritis reumatoid; p. 898.

26. Mayer Yaniv, Balbir- Gurman Alexandra, Eli E, MachteiAnti TNF alpha therapy and periodontal parameters in RA patients. J Periodontology. 2009.

27. Ishi Ede P, Bertolo MB, Bossa C Jr, Kirkwood KL. Periodontal condition in patients with RA. OnofrM. Braz Oral Res. 2008;22(1):72–7. doi: 10.1590/S1806-83242008000100013. [PubMed] [Cross Ref]

28. Ezel B, Sule B, Selami A, Fatima B. Relationship between IL-6 levels in GCF and periodontal status in patients with adult Periodontitis. J Periodontology. 2000;71(11):1756–1760. doi: 10.1902/jop.2000.71.11.1756. [PubMed] [Cross Ref]

29. Mikael N, Sigvard K. Gingivitis and Periodontitis Are related to repeated high levels of circulating TNF alpha In patients with RA. J Periodontol. 2008;79:1689–1696. doi: 10.1902/jop.2008.070599. [PubMed] [Cross Ref]

30. de Pablo P, Dietrich T, Mc Alindon TE. Association of periodontal disease and tooth loss with RA in the US population. J Periodontol. 2008;79(9):1645–51. doi: 10.1902/jop.2008.070616. [Cross Ref]

31. Figueredo CM, Gustafsson A. Activity and inhibition of elastase in GCF. Journal of Clinical Periodontology. 1999;25:531–535. [PubMed]

32. Taubman MA, Kawai T. Involvement of T-lymphocytes in periodontal disease and in direct and indirect induction of bone resorption. Critical Reviews Oral Biology and Medicine. 2001;12:125–135. doi: 10.1177/10454411010120020301. [PubMed] [Cross Ref]

33. Takashiba S, Ohyama H, Oyazu K, Kogoe- Kato N, Murayama Y. HLA genetics for diagnosis of susceptibility to early onset periodontitis. Journal of Periodontal Research. 1999;34:374–378. doi: 10.1111/j.1600-0765.1999.tb02269.x. [PubMed] [Cross Ref]

34. Michel J, Gonzales JR, Wunderlich D, Diete A, Herrmann JM, Meyle J. Interleukin-4 polymorphisms in early onset periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2001;28:483–488. doi: 10.1034/j.1600-051x.2001.028005483.x. [PubMed] [Cross Ref]

35. Gleissner C, Willershausen B, Kaesser U, Bolten WW. The role of risk factors for periodontal disease in patients with RA. Eur J Med. 1998;3(8):387–92. [PubMed]

14

15