REUMATOID REUMATOID ARTHRITISARTHRITIS

dr. Zulfan Harahap, SpPDdr. Zulfan Harahap, SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN YARSI

* Penyakit inflamasi sistemik progresif khronik pada sendi, tendon, sinovial dan organ lain.

* Penyakit connective tissue, tetapi sendi yang mengalami kelainan destruktif yang typical

* Sangat mengganggu tetapi tidak mematikan/fatal

* Insidensi : 1% - 3%

Wanita : Pria = 3 : 1

Jarang pada anak-anak

Remisi sering waktu kehamilan

ETIOLOGIETIOLOGI

Penyebab pasti belum diketahui

* Infeksi : Terutama pada anak

-sub acute endocarditis -Tuberculin

-Leprosi -Diptheroid

-Virus -Mycoplasma

* Hereditary factor

* Trauma

* Faktor Endokrin : - Hyperparathyroid - Hyperthyroid - Hyperlipoproteinemia

- Hemochromatosis - Paget’s disease - Wilson’s disease

* Allergic and drug induced : - Serum sickness

- Isoniazide

* Neurogenic factor (nerve damage): - Lues

- DM

* Stress

* Immunologic factor

PATOGENESIS ETIOLOGIK

Perubahan berupa :

Kerusakan mikrovaskuler, oedem jaringan sinovial, proliferasi

lining sel pada sinovial.

Terdapat sel leukosit polimorfonuklear pada permukaan

sinovial.

Terjadi obliterasi pada pembuluh darah kecil akibat adanya

inflamasi dan trombi yang terorganisir.

Cairan sinovial mengandung banyak sel mononuklear leukosit

PATOLOGI SELULER

Tampak adanya :

Oedema sinovial

Hiperplasia dan hipertropi sel lining sinovial yang dapat

menebal oleh karena peningkatan sel A (reticuloendothelial

like) dan sel tipe B

Lisosom merusak

Obstruksi kapiler

infiltrasi sel neutrofil pada dinding arteri

Daerah trombosis

Perdarahan perivaskuler

PATOGENESA

• Rantai peristiwa imunologis• Antigen dalam membran sinovial diproses APC

(sinoviosit A, sel dendritik, makrofag) HLA DR

Ag dikenali, diproses, diikat oleh CD4+

kompleks trimolekular. Dengan bantuan IL-1 menyebabkan aktivasi CD4+

• Ag kompleks trimolekular mengekspresikan IL-2 pada permukaan CD4+

• CD4+ yang teraktivasi juga mensekresi gamma interferon, TNF-, IL-3, IL-4, granulocyte colony stimulating factor (GM-CSF)

merangsang makrofag =>fagositosis

aktivasi sel B =>produksi Ab

Ab yang dihasilkan membentuk kompleks imun aktivasi sistem komplemen

• Fagositosis kompleks imun disertai pembentukan dan pembebasan radikal bebas, leukotrin , PG, protease neutral erosi rawan sendi dan tulang

• Radikal bebas depolimerasi hialuronat viskositas cairan sendi .

• Radikal bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi

• Masuknya sel radang ke membran sinovial pannus (jar. Granulasi yang terdiri dari fibroblas, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang)

PROSES PENGRUSAKAN

- Kerusakan rawan - Kerusakan ligament

- Kerusakan tendon - Kerusakan tulang

Penipisan proteoglikan : - Tidak normal - Tidak mengkilat

- Tidak kenyal

- Kurang kuat

Proliferasi membran sinovial

Pannus : jaringan granulasi vaskuler terdiri dari

fibroblas yang berproliferasi

pembuluh darah kecil

sel inflamasi

menimbulkan kerusakan

Primer penyakit synovial,

Sekunder perobahan pada sinovial, fluid,

cartilage, paraarticuler, tendon dan komponen

vascular.

kulit & jaringansubkutan

bursa

enthesis

pembungkus tendon

tendontendon

otototot

Penebalan Penebalan ligamen ligamen kapsulkapsul

bursabursa

tulang

kapsul

sinovium

Bantalanfibrokartilago

rongga sendi

kartilago hialinartikuler

Bursa Bursa SuprapatellaSuprapatella

tendontendonKuadrisepsKuadriseps

Otot GastroknemiusOtot Gastroknemius(kaput medial)(kaput medial)

Bursa Semimembranosa Bursa Semimembranosa yang berhubungan dengan yang berhubungan dengan rongga sendirongga sendi

Bursa GastroknemiusBursa Gastroknemiusyang berhubungan yang berhubungan dengan rongga sendidengan rongga sendi

Lig. Kolateral MedialLig. Kolateral Medial

Otot kuadrisepsOtot kuadrisepsfemorisfemoris

Bursa Bursa PrepatellaPrepatella

Bursa Bursa InfrapatellaInfrapatella

Bursa InfrapatellaBursa InfrapatellaSuperfisial & profundaSuperfisial & profundaBursa AnserinaBursa Anserina

NormalNormal Sinovitis RheumatoidSinovitis Rheumatoid

bursitisbursitis

tendonitistendonitis

sinovitissinovitis

tulangtulang

kartilagokartilago

HiperplasiaHiperplasiasel pelapissel pelapis

pannuspannus

eksudat eksudat polimorfpolimorf

fibrosisfibrosis

monositmonosit

infiltrat infiltrat mononuklearmononuklear

KELUHAN DAN GEJALA

- Lemah- Lelah- Lekas capek- Nafsu makan menurun- Berat badan menurun- Nyeri seluruh tubuh dan kaku- Tanda-tanda inflamasi- Parastesia, Raynoud’s pnenomenon- Morning Stiffness ( pin pagi, menurun siang )

• Polyarthritis Simetris : - bengkak, merah, panas, tenderness, pain, kaku.

• Pergerakan sendi terbatas oleh karena :- rasa sakit- kelemahan dan pemendekan tendon dan ligament sekitar sendi- ankilosis tulang

•Terutama : - PIP, MCP, jari, pergelangan, lutut ankle, toes, leher.

• Jika penyakit menetap akan terlibat : - siku, bahu, sternoclavial, pinggul, temporo mandibular.

TANGAN

•Bentuk jari spindle- shape fusiform ok pembengkakan PIP

•Swan neck deformitis ( hiperextensi PIP flexi DIP )

•Boutonniere deformitas ( Flexi PIP extensi DIP)

• Ibu jari :

- hiperextensi sendi interphalang dan flexsi MCP

daya jepit jempol menghilang

PERGELANGAN TANGAN

(Sangat sering terkena A.R.)

* Boggy synovium

* Pembengkakan ulnar

* Dorsoflexi pergelangan tangan terganggu

* Sindrome Carpal-tunnel ( N.Medianus tertekan)

Slide 9

SIKUSIKU

* fleksi kontraktur

* Pembengkakan

* Destruksi para-olekranon

* Dislokasi sendi

BAHUBAHU

* Sendi glenohumeralis

* Acromioclavicularis

* Thoracoscapularis

PANGGUL PANGGUL (jarang terkena A.R)(jarang terkena A.R)

* Langkah abnormal

* Gerak sendi terbatas

* Rasa tak enak pada lipatan paha

LUTUT LUTUT (sering terkena A.R)(sering terkena A.R)

* hypertrofi sinovium

* efusi sendi

* Atrofi otot quadricep

* Terbentuk kista Baker

(bila pecah keluhan mirip thromboplebitis)

* Instabilitas sendi

KAKI DAN PERGELANGAN KAKI

• Gerakan fleksi dan ekstensi terbatas

• Sakit pada daerah tumit atau bursa dibawah

tendon Achiles dan telapak kaki bila berjalan

• Hallux valgus (deviasi lateral ibu jari

CERVICALCERVICAL

* Nyeri dan kaku leher

* Erosi progressif

* Sub luxatio Atlanto axial.

= compressi Med.Spinalis à gejala neurologis

= perputaran dan penekanan arteri vertebralis

(dapat menimbulkan simkope sewaktu menundukan kepala)

* Nyeri lokal

* Spasme otot à gerak memutar terbatas

* Sakit kepala daerah occiput

- Simetris Penting untuk RA Bedakan dengan arthritis yang lain

DIP tak kena

morning stiffness dapat dipakai sebagai ukuran beratnya

penyakit

MANIFESTASI EKSTRA ARTIKULER

Vaskulitis

Kelainan Paru (Pleuritis, Pneumonitis)

Perikarditis

Nodul Reumatik : - bursa olekranon

- eksternal lengan atas

- tendo Achilles

- telinga

Neuropati

Lesi kornea dan konjunctiva

Skleritis

Pembesaran kelenjar getah bening

Pembesaran limfa

Hiperpigmentasi

Ulkus di kulit

Limf adenopati

Anemia

Thrombositopenia

LABORATORIUMLABORATORIUM

* BSR meninggi

* Anemia ringan

* Rheuma factor :

Rose waaler lebih spesific / latex lebih sensitif.

* Faktor APF amat spesifik

* Darah rutin, urine rutin, faal ginjal, faal hepar

* Cairan sinovial berupa exudat

RADIOLOGIRADIOLOGI

- Terutama sendi kecil ditangan, pergelangan dan kaki

- Mula-mula asimetris kemudian simetris

- Awal : * erosi

* ruang antar sendi sempit

- Lanjut : * lesi pseudokistik* erosi marginal* Swan neck deformity* Z deformity ibu jari* sub luxasio Atlanto Axial C1-C2* Osteoporosis periarticular (panggul)* Protusio acetabuli (caput femoris bergeser dari sumbu)

DIAGNOSADIAGNOSA

* Manifestasi klinis

* Gambaran radiologis

* Laboratorium

Lebih baik menunda diagnosa daripada gagal mendiagnosa adanya penyakit lain

Semakin lama diagnosa tak dapat ditegakkan semakin baik prognosa RA yang diderita

KLASIFIKASI ARAKLASIFIKASI ARA

1. Kaku pagi

2. Sakit digerakkan pada sendi

3. Bengkak pada satu sendi

4. Bengkak pada sendi yang lain interval 3 bulan

5. Sendi bengkak simetris atau pada : inter ph, MCP, MTP.

6. Sub cutan nodule

7. Dekalsifikasi (radiologis)

8. Agglutinin test positif (Rh. Factor positif)

9. Pressipitasi mucin dari cairan sinovial sedikit.

10. Terdapat 3 kelainan histologis pada sinovium : - villi hypertrophy

- proliferasi sel sinovial superficial- infiltrasi sel inflamasi khronik- limphoid nodules- deposition of fibrine- focal necrose

11. Perobahan histologi pada noduli :- granulomatous foci dengan central necrose - proliferatif mononuclear fibrosis- infiltrasi sel radang menahun

I. Classical Rheumatoid Arthritis : terdapat 7 dari 11, 1-5 sudah 6 minggu.

II. Definite Rheumatoid Arthritis : terdapat 5 dari 11, 1-5 sudah 6 minggu

III. Probable Rheumatoid Arthritis : terdapat 3 dari 11, salah satu 1-5 sudah 6 minggu

IV. Possible Rheumatoid Arthritis : terdapat 2 dari kemungkinan 1, 2, 3, 6, BSE meninggi, dan telah berlangsung 3 bulan.

EXCLUSSIONS :EXCLUSSIONS :

1. Terdapatnya rash SLE

2. Terdapatnya sel LE

3. Secara histologis adanya peri-arthritis nodosa

4. Kelemahan otot leher, batang tubuh & pharyngeal

5. Definite scleroderma

6. Klinis jelas tanda-tanda rheumatic fever

7. Klinis jelas arthritis gout

8. Adanya tophi

9. Klinis jelas tanda-tanda infeksi arthritis

10. Adanya tubercule bacilli pada sendi

11. Klinis jelas Reiter’s syndrome dengan urethritis

12. Klinis jelas syndrome Shoulder-hand

13. Klinis jelas Hypertropic osteoarthropathy

14. Klinis jelas Neuro-arthropathy dengan kerusakan sendi

tulang dan adanya kelainan neurologis.

15. Terdapatnya homogentisic acid pada urine

16. Histologis terdapat sarcoid atau Kvein test (+)

17. Multiple Myeloma atau Benze Jones protein pada urine (+)

18. Jelas adanya lesi kulit pada erythema nodosa

19. Leukemia atau lymphoma dinjumpai

20. Adanya agammaglobulinemia.

REVISED CRITERIA (ACR 1987)REVISED CRITERIA (ACR 1987)

1. Kaku pagi (1jam) selama > 6 minggu

2. Pembengkakan 3 sendi selama 6 minggu

3. Pembengkakan pergelangan tangan, MCP atau IPP selama 6 minggu

4. Pembengkakan sendi yang simetris

5. Kelainan radiologis tangan yang khas untuk RA (erosi atau dekalsifikasi tulang)

6. Nodulus Rheumatoid

7. Faktor rheumatoid dalam serum

DIAGNOSIS RA DITEGAKKAN JIKA ADA 4 ATAU LEBIHDIAGNOSIS RA DITEGAKKAN JIKA ADA 4 ATAU LEBIH

1. POLI ARTHRITIS : - kronik - simetris

- perifer

2. EROSIF SENDI (Radiologis)

3. RHEUMA FACTOR (+) (Rose Waaler, Latex)

4. NODULUS SUBCUTAN

* 1, 2, 3 & 4 : RA Klinis

* 1, 2 (atau 4) & 3 : RA Defenitif

* atau 1 & 2 (sero negative) : RA Probable

* atau 1 & 3 (sero positive) : RA Probable

HARUS ADA KHRONISITI !!!HARUS ADA KHRONISITI !!!

DIAGNOSA BANDINGDIAGNOSA BANDING• Rheumatic Fever : - respons dengan salisylate

- carditis, chorea, skin rash- ASTO meninggi

• SLE : - Butterfly rash- Renal disease- L.E positif

• Osteoarthrosis : - tanda inflamasi minimal- Pain sore

• Gouty Arthritis: - acute onsetc - rystal urate - tophi

• Pyogenic Arthritis : demam, micr. organism didapat

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

• Pengobatan yang sempurna belum ditemukan

• Atasi pain, profilaksis, cegah deformity dan disability

• Pengertian mendalam penyakit menahun

= Systemic rest : bed rest total pada systemic dan articular involvement

- mild disease : 2 - 4 jam rest tiap hari

- acute, demam, bengkak, sakit, gerak terbatas : masuk rumah sakit 2 minggu

= emotional rest : psychotherap, anti depressi

= articular rest : articular inflamation

= exercise : therapeutic exercise (fisiotherapy)

= pemanasan (analgetic effect) : warm tube bath

= radiasi

= listrik

= massage

PSIKOTHERAPIPSIKOTHERAPI

( PENERANGAN, DORONGAN SEMANGAT, PERAN KELUARGA )

- APA DAN BAGAIMANA RA ITU(Penyakit sendi sistemik, menahun, perjalanan penyakit sulit diduga, dapat remisi spontan dan kambuh silih berganti, kemungkinan cacat)

- SIAP MENTAL

- TABAH DAN TEKUN BEROBAT DAN MENERIMA

KENYATAAN

PHYSICAL THERAPY :PHYSICAL THERAPY :• Posisi sendi senyaman mungkin

• Proses tidak akut lagi lakukan mobilisasi bertahap untuk

mencegah deformitas

• Jangan diurut, symptom dapat menetap/ bertambah

• Cegah deformitas / flexion deformity

• Physiotherapy, occupational therapy, orthopedy,

phsicotherapy, social worker, phsichiatry, kerjasama

dengan pasien dan famili

• Alat-alat bantu : bidai, tongkat, penyangga, kursi roda,

sepatu khusus, walking machine dll.

• Pembedahan : synovectomia, arthrodese, total hip dll.

DIETDIET• WELL BALANCED : BERGIZI

• NO SPESIFIC FOOD CONTRA INDICATION

• HINDARKAN MAKANAN/ MINUMAN DINGIN

• HINDARI CUACA DINGIN DAN LEMBAB

• SECARA TRADISIONIL :

- MENTIMUN ???- LABU CINA ???- LABU SIAM ???

DIETDIET

• Well Balanced : bergizi no specific food contra indication

• Jika ada tanda iron def. :-ferros sulfat 0,2 gr, 3 x sehari /oral-follic acid

• Perjalanan penyakit tidak dipengaruhi

• Rasa sakit dikurangi/ dihilangkan

• Dipakai berbulan menunggu kerja obat remitif

• Awas efek samping : gastritis, nausea dsb

• Steroid sistemik tak dianjurkan mencegah

ketergantungan dan side-effect, kecuali sangat perlu

OBAT SIMPTOMATIKOBAT SIMPTOMATIK : :

1. Analgesik : - salicylate (4-6 gr/hari) - paracetamol (1-2 gr/hari)

- codein (30 mg tiap 4 jam)

2. Anti inflamasi :

- aspirin ( 5 gr/ hari) - indomethasin (25-150 mg/hari)

- phenylbutazone (200-400 mg/hari)- oxyphenbutazone (200-400 mg/hari)

3. Corticosteroid :- Diberi pada yang aktif dan progresif- Dosis seminimal mungkin- Prednisone 10 -15 mg/hari- hydrocortisone asetate intra articular 20-50 mg

4. Anti inflamasi non steroid (NSAID)

- ibuprofen (600-1200 mg/hari) - naproxen (375-750 mg/hari)

- piroxicam (10-40 mg/hari) - profenid (100-600 mg/hari) - ketoprofen (100-200 mg/hari)

NSAID

• Menghambat enzim cyclo-oxigenase menekan sintesis prostaglandin.

• Memungkinkan stabilisasi membrane lysosomal

• Menghambat pembebasan aktifitas mediator inflamasi

• Menghambat migrasi sel ketempat peradangan

• Menghambat proliferasi seluler

• Menetralisir radikal bebas

•Secara potensial umumnya bersifat toksik

• Efek samping pada gastrointestinal (apalagi jika

kombinasi dengan alkohol, rokok, strees, usia tua)

• Reaksi hipersensitif

• Gangguan fungsi hati

• Gangguan fungsi ginjal

• Penekanan sistem hematopoietik

Tabel 1. Beberapa jenis NSAID yang umum digunakan dalam terapi penyakit reumatik

Nama Generik Golongan Preparat Piroxicam Tenoxicam Na.Diclofenac Indomethasin Diflunisal Tiaprofenic acid Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Pirprofen Carprofen

Oxicam Oxicam Acetic Acid Acetic Acid Carbonic Acid Propionic Acid Propionic Acid Propionic Acid Propionic Acid Propionic Acid Propionic Acid

Feldene caps 10,20 mg Tilcotil tabs 20 mg Voltaren tabs 25,50 mg Indocid caps 25 mg Diflonid tabs 250,500 mg Surgam tabs 200 mg Motrin tabs 200,400 mg Profenid E50, E100, OD 200 mg & supp Naxen tabs 250,500 mg Rengasil tabs 200 mg Imadil tabs 150 mg

• Bekerja lambat menunggu kadar di darah cukup

Khasiat baru mulai 3-12 bulan

• Side effect dan toksisitas tinggi

• Diharapkan dapat menghentikan progresifitas/

menjadi remisi.

= destruksi sendi pada masa dini (90% RA erosi 2 thn pertama.

= Hasil pengobatan yang buruk mungkin karena terlambat

memulai DMARD

OBAT-OBAT REMITIF OBAT-OBAT REMITIF

DMADRSDMADRS

• Diagnosa pasti : DMARD segera diberi

• Tersangka RA, respons NSAID minimal mulai DMARD

• Setelah pakai 3-6 bulan tak memuaskan

Ganti DMARD lain

Kombinasi dengan yang lain

D-PENICILLAMINED-PENICILLAMINE ::

Penggunaannya tahun 1970-an

Kurang disukai karena kerjanya sangat lambat

Menginhibisi neovaskularisasi

Menginhibisi mieloperoksidase PMN

Proteksi radikal bebas

Mereduksi sintesis imunoglobulin oleh monosit dan limfosit

inhibisi PMN dan limfosit T

CUPRIMIN 250 mg, TROLOVOL 300 mgCUPRIMIN 250 mg, TROLOVOL 300 mg

1 x ½ tab (150 mg)/hari selama 1 minggu2 x ½ tab (150 mg)/hari selama 2 minggu2 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2 minggu3 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2 minggu4 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2-4 minggu

maintenance 1 x ½ tab selama mungkin

Side effect : Urticaria, nausea, muntah, diarrhae, proteinuria, SGOT/SGPT naik, rasa manis/asin berkurang, stomatitis, thrombositopenia, leukopenia, lupus like syndome.

LEVAMISOLELEVAMISOLE ( ASCARIDIL ) ( ASCARIDIL )

150 mg ( 3 tab @ 50 mg ) malam hari 1x1 minggu

diberikan selama 2-4 bulan.

Jika ada tanda remisi teruskan sampai 6 bulan - stop.

Side Effect : nausea, muntah, flu-like syndrome, diarrhae,

lupus - like syndrome, agranulositosis, granulositopenia.

GARAM EMASGARAM EMAS

• Forestier (1920) => gold salts/auro sodium tiomalat (AST) untuk terapi AR

• Mekanisme kerja : menghambat enzim selulur terutama enzim esterase.

• Tidak memberi efek pada ekstraseluler untuk melepaskan enzim lisosomal

• Menghambat fungsi PMN, aktivasi sel B dan sel T

AURO SODIUM TIOMALAT (AST)AURO SODIUM TIOMALAT (AST)

• Tauredon ampul 10,20,50 mg => IM

• Dosis : minggu pertama 10 mg

minggu kedua 25 mg

tiap minggu 50 mg total dose 1 gr.

Tanpa respons stop obat.

Ada respon lanjutkan 50 gr tiap 2 - 4 minggu.

Sampai keadaan remisi yang memuaskan tercapai

• Efek samping : Reaksi mukokutaneus, proteinuria, supresi sumsum tulang

AURANOFIN AURANOFIN

(RIDAURA TABLET 3 MG)(RIDAURA TABLET 3 MG)

• Auranofin tidaklah lebih baik dari AST• Berguna pada pasien yang mempunyai efek

samping terhadap AST• Dosis 2X3mg / hari• Efek samping sering pada awal pemakaian

seperti diare.

ANTIMALARIAANTIMALARIA

Menginhibisi enzim lisosomalMenginhibisi PMN limfosit Menginhibisi pelepasan IL-1Proteksi kartilago

Mekanisme kerja : “lysosomotropic”=> basa lemah yang masuk ke ruang intraseluler.

inhibisi proses intraseluler, sekresi protein , proliferasi limfosit menurun dan produksi sitokin berkurang.

CHLOROQUIN PHOSPHATCHLOROQUIN PHOSPHAT : 250 - 500 MG / HARI : 250 - 500 MG / HARI

HYDROXYCHLOROQUINHYDROXYCHLOROQUIN : 200 - 400 MG / HARI : 200 - 400 MG / HARI

• Terapi AR sejak tahun 1950-an

• Di Indonesia paling banyak

• Mengandung 4-aminoquinoline. Klorokuin =>kelompok ethyl, hidroksiklorokuin => hydroxyethyl

• Efektifitas dan khasiat • Toksisitas • Efek samping : gangguan gastrointestinal, retina,

dermatitis, anemia hemolitik, tinnitus dll• Dosis : Klorokuin fosfat 250 mg/hari

Hidroksiklorokuin 400mg/hari• Dianggap aman jika diberikan tidak lebih 5 tahun

SULFASALAZINESULFASALAZINE

Menginhibisi migrasi PMNMereduksi respon limfositMenginhibisi angiogenesis

• 1X500 mg untuk minggu pertama

• 2X500 mg untuk minggu kedua

• 500 mg pagi, 1000 mg malam untuk minggu ketiga

• 1000 mg pagi, 1000mg malam untuk minggu keempat

• dan seterusnya sampai tercapai remisi

• remisi 1000 mg perhari sampai remisi sempurna

• 2 bulan tanpa khasiat, dosis ditingkatkan 3 gr/hari

• 3 bulan tanpa khasiat

stop, ganti DMARD lain kombinasi dengan yang lain

EFEK SAMPING :

• nausea, muntah, dispepsia

• pusing, iritabilitas (gangguan CNS)

• neutropenia, agranulositasi, pansitopenia (reversible)

• ruam kulit

• penurunan sel spermatozoa

SIKLOSPORIN -ASIKLOSPORIN -A

• Diisolasi dari jamur Tolypolocadium inflatum gams (1972)

• Mek. Kerja : Membentuk suatu kompleks dengan protein intrasitoplasmic yaitu cyclophillin

inhibisi fosfatase seluler yaitu calcineurin

• inhibisi pelepasan IL-2 dan menekan aktivitas sel T

• inhibisi pelepasan IL-1

SANDIMUN SOFT CAPSULSANDIMUN SOFT CAPSUL

= 2,5 mg/kgBB/h dalam 2 dosis (tiap 12 jam)

= Tiap minggu naikkan dosis 25%

kadar dalam serum 74 -150 mg/ml

= Turunkan kembali 25 - 50% jika : - creatinin serum 1,75 X basal

- kadar dalam serum > 150 mg- K > 5 mg/L- TD naik S > 160 mmHg, D > 95 mmHg

= Maintenance dose 3,8 mg/kgBB/h

Efek samping : NefrotoksikEfek samping : Nefrotoksik

OBAT - OBAT GOLONGAN CYTOSTATICAOBAT - OBAT GOLONGAN CYTOSTATICA

= Cyslophospamide ( Cytosan )

= Azothioprine (imuran )

= Chlorambucil ( leukran )

Awas toxis, teratogenic dan oncogenic

METHOTREXATE (MTX)METHOTREXATE (MTX)

• Sitostatica golongan antagonis asam folat

• Menurunkan aktivitas thymidilate synthetase inhibisi 5-

aminoimidazole-carboximide-ribonucleotide transformylase

(AICAR) * IgM RF , IL-1 , IL-6

• 3 - 4 bulan sudah bekerja

• 7,5 mg perminggu (oral)

• 3 - 4 bulan belum ada kemajuan tingkatkan dosis

untuk RA yang progresif/gagal dengan DMARD lain

EFEK SAMPING MTX

• rentan terhadap infeksi

• nausea, vomitus, diare, stomatitis

• gangguan fungsi hati

• alopesia

• aspermia

• lekopenia

- Leucovorin (asam folinat) 6 - 15 mg/m 2 6 jam selama 72 jam, mengurangi efek samping

LEFLUNOMIDE

• DMARD paling baru => Terapi AR

• Derivar isoxazole

• Immunomodulator

• Mek. Kerja : Inhibisi enzim dihydroorotate dehydrogenase sel T teraktivasi

• Menghambat proliferasi sel B

• Efek terhadap sel B/sel T kadar rheumatoid factor

• Leflunomide juga menginhibisi ekspresi gen nuklear factor => mengurangi respon fase akut RA

• Leflunomide bekerja pada kesemuanya yang berhubungan dengan patogenesa penyakit: tingkat Sel T, sel B dan proinflamasi sitokin

• Dosis : 100 mg/hari selama 3 hari I, diikuti 20 mg/hari

• Hepatotoksik• Efek samping : mual, diare, penurunan BB, • Lekopenia, agranulositosis

KRITERIA UNTUK CLINICAL REMISSION :

1. Lamanya morning stiffness tidak lebih 15 menit

2. Tidak terdapat fatique

3. Nyeri sendi menghilang

4. Nyeri waktu digerakkan dan kaku menghilang

5. Pembengkakan jaringan lunak sendi dan tendo sheath

menghilang

6. BSE kurang dari 30 mm/jam (wanita), 20 mm/jam pria.

Jika 5 dari keadaan diatas berlangsung 2 bulan berturut-turut, dapat disebut remisi tercapai.

KLASIFIKASI FUNCTIONAL CAPACITYKLASIFIKASI FUNCTIONAL CAPACITY (Steinbroke)

Class I : Complete Functional Capacity dan mampu melakukan tugas sehari-hari tanpa kesulitan.

Class II: Functional Capacity Adequate untuk tugas sehari-hari dengan sedikit rasa tak enak atau gerakan terbatas pada satu sendi atau lebih.

Class III: Functional Capacity untuk tugas sehari-hari sudah terbatas / kurang mampu.

Class IV: Memerlukan bantuan alat atau orang lain untuk melakukan gerakan sehari-hari.

KLASIFIKASI PROGRESIFITASKLASIFIKASI PROGRESIFITAS (Steinbrocker)

Stage I, Early : 1. Tanpa destruksi pada rontgent

2. Osteoporosis mungkin ada pada rontgent

Stage II, Moderate : 1. Osteoporosis, subchondrial bone and cartilage destruction

pada rontgent

2. Mobility sendi terganggu tanpa deformity

3. Timbul atrophy otot

4. Nodule dan tenosynovitis dijumpai

Stage III, Severe :

1. Cartilage and bone destruction disamping osteoporosis

dijumpai pada rongent

2. Deformity seperti subluxation , ulnar deviation,

hyperextention tanpa fibrosis atau ankylosis

3. Otot atrophy yang jelas

4. Nodulus dan tenosynovitis dijumpai.

Stage IV, Terminal :

1. Adanya fibrous atau ankylosis

2. Kriteria stage III