Jenis dan Lokasi dari Placenta Previa yang Mempengaruhi Resiko Kelahiran

Prematur dengan Perdarahan Antepartum

Abstrak

Tujuan: Untuk menilai apakah jenis dan lokasi plasenta previa mempengaruhi resiko

kelahiran premature dengan perdarahan antepartum. Metode: Peneliti menilai secara

retrospektif pada 162 wanita dengan kehamilan tunggal dengan plasenta previa. Melalui

pengamatan menggunakan USG transvaginal para wanita dikelompokkan menjadi plasenta

previa komplit dan plasenta previa inkomplit, dan kemudian ditandai dengan kelompok

anterior dan posterior. Plasenta previa komplit adalah plasenta yang benar-benar menutupi

os serviks internal dengan tepi plasenta > 2 cm dari os. Plasenta previa inkomplit terdiri dari

plasenta previa marginal yang berdekatan dengan tepi internal os dan plasenta previa

parsial yang menutupi os tapi tepi terletak dalam 2 cm dari os. Karakteristik maternal dan

hasil perinatal pada plasenta previa komplit dan inkomplit dibandingkan, dan perbedaan

antara kelompok anterior dan posterior yang dinilai. Hasil: perdarahan antepartum lebih

banyak terjadi pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan pada mereka

dengan plasenta previa inkomplit (59,1% vs 17,6%), sehingga insiden dari kelahiran

prematur pada wanita dengan plasenta previa komplit lebih tinggi dibandingkan pada

mereka dengan plasenta previa inkomplit [45,1% dibandingkan 8,8%; odds ratio (OR) 8.51;

Interval kepercayaan 95% (CI) 3,59-20,18; p <0,001]. Dalam plasenta previa komplit,

kejadian perdarahan antepartum tidak signifikan berbeda antara kelompok anterior dan

posterior. Namun, usia kehamilan saat perdarahan awal lebih rendah pada kelompok

anterior dibandingkan kelompok posterior, dan insiden persalinan premature lebih tinggi

pada kelompok anterior dibandingkan kelompok posterior (76,2% berbanding 32,0%; OR

6,8; 95% CI 2,12-21,84; p = 0,002). Dalam plasenta previa inkomplit, usia kehamilan saat

persalinan tidak secara signifikan berbeda antara kelompok anterior dan posterior.

Kesimpulan: Dokter kandungan harus menyadari adanya peningkatan risiko kelahiran

prematur terkait dengan perdarahan antepartum pada wanita dengan plasenta previa

lengkap, terutama ketika plasenta terletak pada dinding anterior.

Pendahuluan

Prevalensi plasenta previa baru-baru ini telah diperkirakan sekitar 0,5% dari seluruh

kehamilan, dan peningkatan ini berhubungan dengan peningkatan tingkat operasi caesar.

Plasenta previa adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas karena adanya hubungan

perdarahan massif antepartum dan intra partum. Selain itu, plasenta previa terkait dengan

kelahiran premature, dengan kematian neonatal meningkat tiga kali lipat akibat

prematuritas. Meskipun plasenta previa berhubungan dengan perdarahan antepartum,

perdarahan masif mengharuskan seksio sesaria pada prematur tidak sepenuhnya diamati di

semua wanita dengan kondisi tersebut. Kemampuan untuk memprediksi beratnya

perdarahan antepartum dan sesar darurat adalah bagian sangat penting dalam

penatalaksanana plasenta previa.

Sampai saat ini, tidak ada konsensus mengenai risiko kelahiran premature dengan

perbedaan jenis dan lokasi plasenta previa. Hanya terdapat beberapa laporan pada hasil

maternal dan perinatal dari berbagai jenis plasenta previa. Selanjutnya, efek posisi

anterior /posterior plasenta pada kelahiran premature tidak diketahui, meskipun terdapat

peningkatan risiko perinatal, termasuk plasenta akreta, intraoperatif kehilangan darah yang

berlebihan, histerektomi, dan anemia neonatal, telah banyak dilaporkan berhubungan

dengan plasenta previa anterior.

Dalam penelitian ini, para peneliti mengevaluasi apakah ada hubungan dengan

perbedaan jenis dan lokasi plasenta previa yang berpengaruh dengan perdarahan

antepartum pada risiko kelahiran premature.

Method

Peneliti menganalisis secara retrospektif catatan medis dari 164 wanita dengan

kehamilan tunggal dengan plasenta previa yang persalinannya dilakukan pada lembaga

peneliti antara Januari 2004 dan Maret 2012. Data diperoleh selama perawatan rutin di

lembaga peneliti. Informed consent diperoleh dari masing-masing pasien dan perlindungan

data pribadi dan kerahasiaan diprioritaskan. Dewan peninjau persetujuan diperoleh, dan

penelitian telah dilakukan sesuai dengan standar etika yang diturunkan di Deklarasi Helsinki

1964 dan nanti amandemen.

Dua wanita yang indikasi untuk Caesar dengan prematur yang tidak terdapat

perdarahan antepartum yang dikecualikan, dan total 162 wanita akhirnya dimasukkan

dalam penelitian ini. Pasien dikelompokkan menjadi plasenta previa komplit atau inkomplit

menurut jenis plasenta previa, dan mereka dikelompokkan menjadi kelompok anterior dan

posterior sesuai dengan lokasi plasenta. Karakteristik ibu, dan hasil perinatal, termasuk tiket

masuk, penggunaan tokolitik, perdarahan antepartum, usia kehamilan saat perdarahan

awal, usia kehamilan saat melahirkan, berat lahir, skor Apgar, pH arteri umbilikalis, kejadian

plasenta akreta, posisi plasenta anterior, panjang serviks saat persalinan, dan kehilangan

darah intraoperatif, dibandingkan antara wanita dengan plasenta previa komplit dan

inkomplit. Selain itu, perbedaan antara kelompok anterior dan posterior dievaluasi.

Menurut protokol rumah sakit kami, gejala asimtomatik wanita dengan plasenta

previa diperlakukan sebagai pasien rawat jalan. Namun, jika terjadi perdarahan atau rahim

sering kontraksi harus diamati, pasien segera dirawat di rumah sakit, di mana pengobatan,

termasuk istirahat, lavage vagina, dan augmentasi agen tokolitik seperti ritodrin, magnesium

sulfat, dan progesteron, dilaksanakan. Dijadwalkan untuk operasi elektif caesar untuk

plasenta previa dan biasanya dilakukan pada kehamilan 37 minggu menurut protokol

kelembagaan peneliti, tapi kadang-kadang dilakukan di awal minggu ke-38 dalam kasus yang

stabil. Operasi seksio Caesar preterm hanya dilakukan ketika terjadi perdarahan besar yang

tidak terkendali. Kehilangan darah lebih sekitar 200ml dan perdarahan terus menerus tanpa

kecenderungan penurunan adalah indikasi untuk seksio sesaria di lembaga peneliti. Pada

wanita dengan plasenta akreta, histerektomi sesar dilakukan secara bersamaan.

Dalam semua subjek yang didiagnosis plasenta previa dikonfirmasi oleh USG

transvaginal, dilakukan oleh tenaga dokter dalam waktu 1 minggu sebelum operasi caesar

setelah migrasi plasenta. Plasenta previa komplit didefinisikan sebagai plasenta yang benar-

benar menutupi os serviks internal dengan tepi plasenta> 2 cm dari os. Plasenta previa

inkomplit terdiri plasenta parsial dan marjinal. plasenta previa parsial didefinisikan sebagai

saat plasenta sebagian tertutup, tapi tepi plasenta terletak dalam 2 cm dari os internal.

plasenta previa marginal didefinisikan sebagai plasenta yang tepinya terletak berdekatan

dengan os internal dengan plasenta tidak menutupi os.

Peneliti bekerja menggunakan klasifikasi dari plasenta previa komlpit dan inkomplit

karena diagnosis diferensial yang tepat untuk plasenta previa parsial dan marjinal kadang-

kadang sulit dilaporkan tanpa adanya dilatasi serviks. Wanita dengan plasenta letak rendah

dikeluarkan karena manajemen klinis mereka berbeda. Lokasi plasenta yang dikategorikan

sebagai anterior atau posterior, berdasarkan sisi dinding rahim dimana letak plasenta itu

menempel. Plasenta akreta didiagnosis hanya ketika invasi langsung sel-sel trofoblas dalam

miometrium itu dikonfirmasi histologis setelah histerektomi.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan StatMate III (ATM Co Ltd, Tokyo,

Jepang). untuk kategori variabel, uji chi-square atau Fisher exact test digunakan. Untuk

variabel kontinyu, tergantung pada distribusi mereka, t-test independent atau

nonparametric Uji Mann-Whitney U digunakan. A p-value <0,05 dianggap signifikan secara

statistik.

Hasil

Dari 162 perempuan yang dilibatkan dalam penelitian ini, 71 (43,8%) memiliki

plasenta previa komplit dan 91 (56,2%) memiliki plasenta previa inkomplit. Tiga puluh satu

perempuan (19,1%) memiliki posisi plasenta anterior dan 131 (80,9%) memiliki posisi

plasenta posterior. Tidak ada perbedaan yang signifikan karakteristik maternal antara

perempuan dengan plasenta previa komplit dan inkomplit, kecuali di tingkat sesar, yang

lebih tinggi pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan pada mereka dengan

plasenta previa inkomplit ratio [odds (OR) 3.18; 95% confidence interval (CI) 1,14-8,84; p =

0,04; Tabel 1].

Hasil perinatal pada wanita dengan plasenta komplit dan plasenta previa inkomplit

ditunjukkan pada Tabel 2. Perdarahan antepartum lebih sering pada wanita dengan plasenta

previa komplit dibandingkan pada mereka dengan plasenta previa inkomplit (59,1%

berbanding 17,6%; OR 6.79; 95% CI 3,31-13,92; p <0,001). Akibatnya, insiden kejadian

kelahiran prematur lebih tinggi pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan

pada mereka dengan plasenta previa inkomplit (45,1% vs 8,8%, OR 8.51; 95% CI 3,59-20,18;

p <0,001), dengan insiden yang lebih tinggi persalinan pada kehamilan sebelum 34 minggu

dalam plasenta previa komplit (18,3% vs 1,1%; OR 24,38; 95% CI 3,09-192; p <0,001).

Kejadian berat lahir <2500 g dan <2000 g meningkat pada wanita dengan plasenta previa

komplit (<2500 g: OR 2.64; 95% CI 1,31-5,33; p <0,01, dan <2000 g: OR 5.97; 95% CI 1,61

22,06; p <0,007). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian skor Apgar <7

pada 1 dan 5 menit dan pH arteri umbilikalis antara wanita dengan plasenta previa komplit

dan inkomplit. Plasenta akreta dan posisi plasenta anterior secara signifikan lebih umum

pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan pada mereka dengan plasenta

previa inkomplit, dan kehilangan darah intraoperative meningkat pada wanita dengan

plasenta previa komplit. Prevalensi dari panjangnya serviks pendek (≤35 mm) tidak secara

signifikan berbeda antara perempuan dengan plasenta previa komplit dan inkomplit.

Tidak ada perbedaan signifikan yang jelas dalam karakteristik maternal dan

perawatan seperti masuk dan penggunaan tokolitik, antara kelompok anterior dan posterior

pada wanita dengan plasenta previa komplit (Tabel 3 dan 4). Dalam plasenta previa komplit,

kejadian perdarahan antepartum tidak secara signifikan berbeda antara kelompok anterior

dan posterior (76,2% berbanding 54,0%; OR 2.73; 95% CI 0,86-8,59, p = 0,139). Namun, usia

kehamilan median di pendarahan awal pada kelompok anterior lebih rendah dari pada

kelompok posterior (26,4 minggu dibandingkan 31,4 minggu, p = 0,016). Insiden kelahiran

prematur adalah lebih tinggi pada kelompok anterior daripada di kelompok posterior (76,2%

berbanding 32,0%; OR 6,8; 95% CI 2,12-21,84; p = 0,002), dengan insiden yang lebih tinggi

dari kelahiran premature sebelum 34 minggu kehamilan (38,1% berbanding 10,0%; OR 5.54;

95% CI 1,55-19,85; p = 0.014). Kejadian berat lahir <2500 g dan <2000 g lebih tinggi di

kelompok anterior dibandingkan kelompok posterior (<2500 g: OR 3,79; 95% CI 1,30-11,04;

p = 0,025, dan <2000 g; OR 7.08; 95% CI 1,84-27,27; p = 0,006). Tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam pH arteri umbilikalis atau kejadian skor Apgar <7 pada 1 dan 5 menit antara

anterior dan posterior kelompok. Insiden plasenta akreta lebih tinggi pada kelompok

anterior dari pada kelompok posterior (OR 9,6; 95% CI 1,75-52,66; p = 0,01), mengakibatkan

peningkatan kehilangan darah intraoperatif.

Namun, pada wanita dengan plasenta previa komplit, tidak ada perbedaan

karakteristik ibu dan hasil perinatal antara anterior dan kelompok posterior, kecuali dalam

kejadian plasenta akreta (Tabel 3 dan 4).

Diskusi

Prematuritas merupakan temuan yang konsisten dalam studi yang dilaporkan pada

wanita dengan plasenta previa. Namun, program klinis secara luas bervariasi dengan setiap

pasien. Beberapa pasien memerlukan operasi caesar preterm dan histerektomi untuk

perdarahan yang mengancam jiwa, sedangkan yang lain menjalani operasi caesar elektif

aterm tanpa komplikasi hemoragik.

Dalam penelitian ini, perdarahan antepartum dan kelahiran premature secara

signifikan lebih umum di wanita dengan plasenta previa komplit. Namun, hubungan antara

risiko kelahiran prematur dan jenis plasenta previa masih kontroversial Dola et al.

melaporkan bahwa kelahiran prematur umumnya terjadi pada wanita dengan plasenta

previa complit. Bahar et al. melaporkan bahwa perdarahan antepartum pada wanita dengan

plasenta previa, terutama plasenta previa besar (komplit dan plasenta previa parsial),

dikaitkan dengan kelahiran prematur. Sebaliknya, Tuzovic et al. melaporkan tidak ada

perbedaan dalam frekuensi kelahiran premature antara perempuan dengan plasenta previa

komplit dan inkomplit. Daskalakis et al. juga melaporkan tidak ada perbedaan dalam usia

kehamilan saat melahirkan antara jenis plasenta previa yang berbeda. Perbedaan antara

studi ini mungkin dihasilkan dari perbedaan latar belakang ibu, diagnosis periode kehamilan,

atau manajemen pasien.

Dalam penelitian ini, hanya 19,1% wanita memperlihatkan posisi anterior plasenta.

Tingkat rendah ini menunjukkan bahwa jaringan plasenta istimewa berkembang pada

posterior dinding rahim di plasenta previa. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa

kejadian migrasi plasenta terlihat lebih tinggi dan tingkat migrasi lebih cepat pada wanita

dengan plasenta previa anterior. Selain itu, posisi plasenta anterior dilaporkan berkaitan

dengan multiparitas dan riwayat lebih dari dua kali sesar. Namun, kami mengamati tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam paritas dan kelahiran sesar sebelumnya antara kelompok

anterior dan posterior, terlepas dari jenis plasenta previa. Hal ini mungkin karena paritas

relatif rendah dalam subjek peneliti: hanya empat pasien multipara, dan tidak ada yang

mengalami lebih dari dua kali bedah sesar. Di sisi lain, kejadian plasenta akreta secara

signifikan lebih tinggi di kelompok anterior, terlepas dari jenis plasenta previa. Delapan dari

sepuluh pasien dengan plasenta akreta (80%) berada di kelompok anterior, dan enam dari

delapan pasien (75%) dengan anterior plasenta akreta memiliki bedah sesar sebelumnya.

Hal ini sesuai dengan laporan sebelumnya, yang menyatakan bahwa plasenta akreta

berkembang melalui implantasi plasenta yang berlebih pada bekas luka Caesar.

Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa usia kehamilan pada perdarahan awal

secara signifikan lebih rendah di kelompok anterior pada wanita dengan plasenta previa

komplit. Akibatnya, insiden kelahiran premature dan berat badan lahir rendah secara

signifikan lebih tinggi pada kelompok anterior. Menariknya, pada wanita dengan plasenta

previainkomplit, posisi plasenta anterior tidak berpengaruh secara signifikan terhadap hasil

perinatal seperti waktu perdarahan dan kelahiran prematur. Hasilnya menunjukkan bahwa

posisi plasenta anterior mempunyai risiko yang lebih pada perdarahan awal dan kelahiran

premature hanya pada wanita dengan plasenta previa komplit. Hasegawa et al., Ketika

menganalisis parameter USG untuk bagian darurat caesar di plasenta previa, melaporkan

tidak ada risiko statistik yang meningkat secara signifikan dengan plasenta posisi anterior.

Hal ini mungkin karena wanita dengan plasenta previa inkomplit merupakan 36% dari

populasi penelitian dalam analisis mereka.

Alasan prematuritas di plasenta anterior tetap kurang dipahami. Penelitian

sebelumnya telah melaporkan bahwa panjang serviks pendek dikaitkan dengan kelahiran

prematur tidak hanya pada wanita dengan posisi plasenta normal tetapi juga pada mereka

dengan plasenta previa. Dalam penelitian ini, meskipun usia kehamilan di persalinan secara

signifikan lebih awal di kelompok anterior pada plasenta previa komplit, tidak ada yang

perbedaan signifikan yang diamati pada panjang serviks saat persalinan antara kelompok

anterior dan posterior. Oleh karena itu, plasenta previa lengkap dikombinasikan dengan

posisi plasenta anterior mungkin memberikan risiko yang lebih tinggi dari awal pemendekan

serviks dibandingkan plasenta previa inkomplit atau posisi plasenta posterior.

Kami berspekulasi bahwa stimulasi mekanik dinding rahim anterior selama

kehidupan sehari-hari lebih sering dan langsung daripada dinding posterior, yang dilindungi

oleh panggul. Jika plasenta terletak pada dinding anterior, stimulasi tersebut dapat

menyebabkan kontraksi rahim dan reaksi yang tidak diketahui selanjutnya dalam desidua

basalis yang mendasari, di mana berlimpah aliran darah ada. Namun, penelitian sebelumnya

mengungkapkan bahwa latar belakang aktivitas rahim pada elektromiografi, diukur dari

permukaan perut di trimester tengah kehamilan, karena tempanya impantasi plasenta.

Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi patofisiologi yang mendasari perbedaan

klinis yang terkait dengan posisi plasenta anterior dan posterior pada wanita dengan

plasenta previa komplit.

Kesimpulannya, dokter kandungan harus menyadari risiko tinggi kelahiran prematur

untuk perdarahan antepartum pada wanita dengan plasenta previa komplit, terutama bila

plasenta terletak di anterior dinding rahim. Sebaliknya, wanita dengan plasenta previa

inkomplit berada pada risiko yang relatif rendah kelahiran premature, dan insiden kelahiran

prematur tidak dipengaruhi oleh posisi plasenta.

Persaingan minat

Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan bersaing.