EPISTAKSIS

Fitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman formal,

ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang pria 61-tahun datang ke ruang gawat darurat dengan epistaksis sisi kiri yang berlangsung selama 1 jam. Ia memperkirakan telah kehilangan sekitar 1/2 cangkir darah dan menjelaskan tidak ada riwayat sumbatan hidung, epistaksis, trauma, perdarahan diatesis, atau mudah memar. Dia memiliki riwayat hipertensi, mengosumsi obat-obatan termasuk atenolol dan aspirin. Bagaimana seharusnya pasien ini harus dievaluasi dan diobati?

Masalah Klinis

Epistaksis diperkirakan terjadi pada 60% dari orang di seluruh dunia selama hidup mereka, dan sekitar 6% dari mereka dengan mimisan memerluksn penanganan medis. Prevalensi meningkat untuk anak-anak kurang dari 10 tahun dan kemudian naik lagi setelah usia 35 tahun.

Fitur Anatomi

Lebih dari 90% dari kasus epistaksis terjadi di sepanjang anterior hidung septum di daerah Kiesselbach. Pasokan vaskular yang bergerak dari karotid eksternal arteri melalui cabang labial superior dari arteri wajah dan cabang-cabang terminal dari arteri sphenopalatina dan dari arteri karotis interna melalui arteri etmoidalis anterior dan posterior. Sekitar 10% dari mimisan terjadi di bagian posterior, sepanjang septum hidung atau dinding nasal lateral. Darah dipasok ke daerah ini dari arteri karotid eksternal melalui cabang sphenopalatina dari arteri maksilari internal. Mimisan dibagian posterior lebih umum pada pasien yang lebih tua dalam satu laporan retrospektif, usia rata-rata pasien dengan mimisan dibagian posterior usia 64 tahun.

Penyebab dan Kondisi terkait

Kondisi baik lokal maupun sistemik berkontribusi epistaksis. Trauma digital disebabkan oelah diri sendiri (mengupil) adalah umum, terutama di kalangan anak-anak. Trauma mukosa dari obat topikal hidung, seperti kortikosteroid atau antihistamin, dapat mengakibatkan Epistaksis ringan dari 17 sampai 23% pasien yang menggunakan produk ini. Insiden

epistaksis tampaknya lebih rendah jika pasien langsung semprotkan secara lateral pada septum untuk meminimalkan efek dari obat-obat ini. Penggunaan obat hidung terlarang juga dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis yang sangat besar mungkin disebabkan oleh trauma pada tulang hidung atau septum. modifikasi mukosa hidung mungkin yang mendasari peningkatan insiden mimisan tercatat selama musim dingin.

Faktor-faktor lain yang terkait dengan epistaksis termasuk septum perforasi, yang sering disebabkan karena mukosa kering, virus atau bakteri rinosinusitis, dan neoplasma. Kondisi sistemik terkait dengan koagulopati juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan epistaksis. Dalam satu studi retrospektif, 45% dari pasien rawat inap untuk epistaksis memiliki gangguan sistemik dengan potensi untuk berkontribusi mimisan, termasuk kelainan genetik seperti hemofilia dan penggunaan obat antikoagulan, atau kanker hematologi. Aspirin dosis rendah tampaknya meningkatkan risiko epistaksis lebih sedikit, dalam uji coba secara acak dari aspirin dosis rendah diberikan untuk profilaksis kardiovaskular pada wanita, melaporkan tingkat epistaksis dalam aspirin dan kelompok plasebo 19,1% dan 16,7%, masing-masing, selama 10 tahun periode terapi alternatif, seperti konsumsi bawang putih, ginkgo, ginseng atau, juga dapat menyebabkan koagulopati sistemik ringan yang mengakibatkan epistaksis. Hipertensi dapat menyebabkan epistaksis, namun Teori ini kontroversial. Sebuah studi berbasis populasi cross-sectional menunjukkan adanya hubungan antara hipertensi dan epistaksis. Dalam sebuah penelitian prospektif pasien dengan hipertensi yang mengalami epistaksis, timbulnya epistaksis tidak berhubungan dengan keparahan hipertensi. Dalam populasi ini, mengukur tekanan darah pada saat epistaksis sama dengan mengukur tekanan darah secara rutin. Sebaliknya, penelitian lain telah melaporkan peningkatan tekanan darah pada pasien dengan epistaksis. Pada saat terjadinya epistaksis yang tiba-tiba, sulit untuk menentukan apakah hipertensi adalah penyebabnya, karena banyak pasien dengan perdarahan aktif mengalami kecemasan yang mengarah ke tekanan darah tinggi. Herediter hemoragik telangiektasia merupakan kelainan genetik lain yang sering menyebabkan mimisan. Penampilan klinis terlihat pada Gambar 2 menjadi ciri khas..

Strategi dan Bukti

Evaluasi setiap pasien dengan epistaksis harus dimulai dengan memastikan jalan napas aman dan stabilitas hemodinamik. Meskipun munculnya menakutkan, kebanyakan mimisan tidak mengancam jiwa. Adanya riwayat harus dilakukan secara teliti, dengan memperhatikan lateralitas, durasi, frekuensi, dan keparahan epistaksis, untuk setiap kontribusi atau faktor pemicu, seperti diuraikan di atas, dan dengan riwayat keluarga dari gangguan perdarahan. Pemeriksaan fisik harus fokus pada lokalisasi sumber perdarahan dibagian anterior atau posterior rongga hidung. Semprotan topikal anestesi dan vasokonstriktor, seperti kombinasi lidokain atau ponticaine dengan fenilefrin atau oxymetazoline, pemeriksaan yang cukup memadai mungkin diperlukan untuk mengontrol pendarahan. Semprotan ini dapat diterapkan secara terpisah atau dicampur dan diberikan secara bersamaan. Selain semprotan topikal, dalam mengaplikasikan anestesi topikal dan vasokonstriktor dapat digunakan pledgets kapas secara hati-hati. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa hal ini dapat memperlambat atau

menghentikan pendarahan dan dapat digunakan untuk menghilangkan gumpalan halus, membuat pasien lebih nyaman selama pemeriksaan menyeluruh. Pada pasien dengan perdarahan posterior klinis signifikan, injeksi transpalatal dari arteri sphenopalatina dapat bermanfaat. Hal ini sangat mudah dilakukan dengan menekuk jarum 25-gauge sebesar 2,5 cm dan memasukkan jarum melalui foramen palatina cukup turun kesebelah medial molar kedua atas. Setelah aspirasi untuk memastikan bahwa ujung jarum belum masuk wadah, 1,5 hingga 2,0 ml 1% lidokain dengan epinefrin 1:100.000 pada pengenceran harus disuntikkan perlahan. Setelah pendarahan melambat, bekuan dalam rongga hidung perlu disedot sehingga asal perdarahan dapat dievaluasi. Untuk pasien dengan perdarahan berat, harus dilakuakn penghitungan darah lengkap, serta pengambilan darah dan skrining untuk kemungkinan transfusi. Kebanyakan pasien datang dengan keluhan ringan sampai sedang epistaksis yang tidak memerlukan transfusi, dan studi koagulasi umumnya tidak diperlukan. Pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan pada pasien tertentu - misalnya, pada pasien yang memakai warfarin, tes mungkin diperlukan untuk menentukan apakah tingkat antikoagulasi yang supratherapeutic, dan pada pasien dengan kondisi sistemik yang dapat menyebabkan koagulopati, pengujian untuk disfungsi hati atau ginjal mungkin diperlukan . Bahkan ketika pengujian dilakukan selektif, hasilnya normal dalam hampir 80% pasien. Epistaksis unilateral berulang yang tidak merespon tindakan konservatif sederhana yang diuraikan langsung di bawah harus menimbulkan kecurigaan untuk neoplasma. Hampir semua pasien dengan neoplasma jinak atau ganas sinonasal datang dengan gejala unilateral (atau paling tidak asimetris) , yang mungkin termasuk obstruksi hidung, rhinorrhea, wajah nyeri, atau terbukti adanya neuropati kranial, seperti mati rasa wajah atau penglihatan ganda. Setiap epistaksis unilateral berulang mengharuskan untuk pertimbangan pemeriksaan radiografi, seperti computed tomography atau magnetic resonance imaging, dan evaluasi endoskopi untuk menyingkirkan kondisi serius.

Pilihan Pengobatan

Kebanyakan mimisan bagian depan sembuh sendiri dan tidak memerlukan perawatan medis. Mereka dapat dikontrol dengan cara mencubit aspek anterior hidung selama 15 menit, yang memberikan beberapa tamponade pada pembuluh septum anterior. Bila mungkin, pasien harus rileks. Posisi kepala bisa maju atau mundur, mana yang lebih nyaman, tetapi penting bagi pasien untuk menghindari menelan atau aspirasi setiap darah yang mungkin mengalir ke faring bagian belakang. Suatu kesalahan umum adalah selama pasien mencoba untuk kompres daerah sepanjang tulang hidung. Tekanan harus diberlakukan lebih banyak bagian distal dengan mengompresi hidung pada bagian septum belakang. Selain tekanan, semprotan topikal oxymetazoline mungkin berguna. Dalam satu studi, semprotan oxymetazoline menghentikan pendarahan yaitu 65% untuk pasien berturut-turut dengan epistaksis yang terlihat di ruang gawat darurat.

Epistaksis yang refrakter terhadap tekanan dan vasokonstriktor topikal mungkin memerlukan kauter. Setelah menyiapkan hidung dengan anestesi dan dekongestan, seperti dijelaskan di atas, kauter kimia dengan perak nitrat dapat dilakukan. Ini memiliki profil keamanan yang

dapat diterima, dan dalam serangkaian kasus, pendekatan ini dapat mengendalikan epistaksis lebih dari setengah pasien yang mengalami perdarahan tidak mempan dengan vasokonstriktor topikal dan pressure. Hanya satu sisi septum ini dibakar untuk mengurangi resiko perforasi septum iatrogenik, walaupun insidensi yang tepat dari komplikasi ini tidak diketahui. Kauter kimia dapat digunakan untuk perdarahan aktif ringan atau setelah perdarahan aktif dihentikan dan pembuluh terkemuka telah diidentifikasi. Bila kauter septum bilateral itu menjamin, perawatan harus dipisahkan 4 sampai 6 minggu untuk memberikan waktu untuk mukosa sembuh. Mimisan berat yang tidak responsif terhadap kauter kimia mungkin memerlukan kauter listrik, meskipun hal ini membutuhkan peralatan khusus.

Anterior nasal packing digunakan untuk epistaksis yang berasal di daerah Kiesselbach dan refrakter terhadap perawatan di atas. Produk kemasan tradisional terdiri dari bahan nondegradable, seperti kain kasa dilapisi dengan petroleum jelly, spons terdiri dari hidroksilasi polivinil asetat yang mengembang saat basah (Merocel, Medtronic), dan kemasan karet dengan hidrokoloid pelapis yang tersisa bersentuhan dengan mukosa setelah kemasan telah kempes dan dikeluarkan (cepat Rhino, ArthroCare) kemasan ini dibiarkan pada tempatnya selama 1 sampai 3 hari sebelum pengangkatan. Di percobaan acak terkontrol, penggunaannya untuk menghentikan perdarahan sekitar 60 sampai 80% kasus refrakter terhadap vasokonstriktor dan tekanan. Penyisipan dan pemindahan kemasan ini dapat menyebabkan trauma mukosa, yang dapat menyebabkan perdarahan berulang atau nyeri. Dalam uji coba secara acak membandingkan Merocel dan Rapid Rhino, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat di mana epistaksis dikontrol, namun pasien maupun dokter berpendapat bahwa Rhino lebih mudah untuk dimasukkan dan dipindahkan. Berbagai bahan mudah diserap atau degradasi yang tidak memerlukan pengangkatan formal berguna untuk pasien dengan atau tanpa koagulopati Teroksidasi selulosa (Surgicel Johnson & Johnson) dan dibersihkan buih kolagen atau pasta (gelfoam Pfizer) meningkatkan pembentukan bekuan dan memberikan beberapa tingkatan tamponade Produk lainnya termasuk mudah diserap microfibrillar kolagen (Avitene Davol) babi gelatin (Surgiflo Johnson & Johnson) dan bovine trombin gelatin-manusia (FloSeal Baxter) Produk-produk ini umumnya tersedia dalam bentuk bubuk yang dicampur dengan cairan yang mirip dengan pembuatan bubur dalam konsistensi matang seperti bubur gandum atau bubur jagung yang kemudian dapat dioleskan dengan jarum suntik. Keuntungan dari produk ini adalah bahwa mereka sesuai dengan struktur tiga dimensi untuk rongga hidung dan mudah digunakan. Keputusan mengenai produk yang digunakan didasarkan pada ketersediaan biaya dan preferensi dokter Dalam uji coba secara acak (didukung sebagian oleh Baxter biosurgery) membandingkan FloSeal dan bentuk kemasan untuk hidung (dengan penggunaan Merocel petroleum jelly-dilapisi kasa atau cepat Rhino) FloSeal ditemukan secara signifikan lebih efektif dalam menghentikan mimisan (tingkat perdarahan ulang pada 1 minggu 14% 40% vs untuk terapi lain secara keseluruhan) . Pasien juga melaporkan kepuasan yang lebih besar nyaman dengan FloSeal dibandingkan dengan bentuk-bentuk kemasan Biaya umumnya lebih tinggi untuk FloSeal, tetapi mereka dapat diimbangi oleh biaya kunjungan tindak lanjut diperlukan untuk penghapusan. Terlepas dari mana bahan diserap digunakan, kebanyakan dokter merekomendasikan pelembab garam semprot setelah pendarahan berhenti untuk 24 sampai 48 jam, yang dapat mempercepat penyembuhan mukosa dan degradasi bahan kemasan. Kemasan nasal posterior mungkin

diperlukan untuk perdarahan yang disebabkan oleh arteri sphenopalatina Balon karet seperti Epistat (Medtronic) dan kateter Foley secara luas digunakan untuk kemasan posterior. Kemasan posterior tradisional dengan kapas kasa dimasukkan melalui mulut dan kemudian ditarik ke dalam nasofaring juga dapat digunakan tapi tempatnya lebih sulit. Agar lebih efektif kemasan posterior harus ditarik anterior dan harus diberikan tamponade di daerah foramen choanae dan sphenopalatina. Tamponade biasanya dilakukan dengan memastikan ujung anterior kemasan balon atau jahitan terpasang pada kemasan posterior tradisional di sekitar hidung. Pengaturan ini menyediakan countertraction yang membuat kemasan posterior dalam choanae, tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari trauma yang dapat mengakibatkan tekanan nekrosis. Dalam satu rangkaian kasus kemasan posterior berhenti dari epistaksis sekitar 70% pasien dengan perdarahan posterior. Ketika kemasan hidung berada di tempat, salep antibiotik topikal yang melapisi kemasan hidung atau mulut antibiotik yang sering digunakan karena kekhawatiran tentang toxic shock syndrome. Kejadian sindrom ini setelah penempatan kemasan untuk epistaksis tidak diketahui. Sebuah tingkat 16,5 kasus per 100.000 telah dilaporkan antara pasien yang menjalani operasi hidung yang memiliki paket hidung, tetapi tidak jelas apakah kasus tersebut karena kemasan atau operasi, karena toxic shock Sindrom juga telah dilaporkan setelah sinonasal pembedahan tanpa menggunakan nasal packing. Karena sindrom ini jarang terjadi, tidak ada data menunjukkan bahwa risiko berkurang dengan penggunaan terapi antibiotik. Pasien dengan anterior bilateral atau kemasan hidung posterior biasanya dirawat rumah sakit untuk pemantauan saturasi oksigen karena potensi untuk mantra apneic. Ketika tindakan konservatif gagal untuk menghentikan perdarahan, embolisasi atau ligasi bedah kapal menyinggung diperlukan. Interventional ahli radiologi dapat embolize cabang distal arteri maxillary internal dan sphenopalatina arteri untuk mimisan posterior. Risiko komplikasi utama, seperti stroke, kelumpuhan wajah, kebutaan, atau nefropati terkait dengan pemberian material kontras, adalah sekitar 4%. Komplikasi kecil, seperti hematoma, terjadi pada sekitar 10% dari kasus tersebut. Tingkat keberhasilan dalam kebanyakan kasus seri adalah 80 sampai 90% . Menurut beberapa laporan kasus-seri dan tinjauan literatur, tingkat keberhasilan untuk bedahligasi arteri sphenopalatina yang setara atau lebih baik dari tingkat keberhasilan untuk embolisasi. Ligasi dapat dilakukan dalam 30 sampai 60 menit dengan menggunakan endoskopi yang modern teknik. Ligasi endoskopik arteri sphenopalatina menghindari risiko yang terkait dengan angiografi tetapi membutuhkan anestesi umum. Biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan menurun lebih dari 50% saat mimisan posterior diperlakukan dengan paket posterior untuk kontrol langsung, diikuti dengan ligasi endoskopik dari arteri sphenopalatina. Penggunaan ligasi endoskopi, sebagai dibandingkan dengan penggunaan posterior tradisional kemasan hidung, memungkinkan untuk debit sebelumnya dari rumah sakit dalam satu calon study. Epistaksis anterior yang gagal untuk merespon kauter dan pengepakan jarang terjadi, namun intervensi bedah kadang-kadang diperlukan. Embolisasi arteri ethmoid anterior dan posterior jarang dilakukan karena ada risiko cannulating arteri karotid internal, yang meningkatkan risiko stroke, atau mata yang arteri, yang meningkatkan risiko kebutaan. Kebanyakan otorhinolaryngologists melakukan eksternal ligasi anterior dan posterior ethmoidal arteri melalui sayatan kecil di dekat alis medial dan melakukan bipolar atau kauter kliping dari kapal dalam orbit sebelum keluar melalui anterior dan posterior foramina ethmoidal. Risiko stroke dan kebutaan sangat berkurang saat ini bedah pendekatan used. Setelah epistaksis telah

dikendalikan, rutin perawatan mukosa hidung umumnya direkomendasikan untuk mencegah kekambuhan. Gel topikal, lotion, dan salep yang tersedia untuk melembabkan mukosa dan mempromosikan penyembuhan sebaliknya gembur mukosa dan pembuluh dangkal. Dalam single-blind, uji coba secara acak yang melibatkan anak-anak dengan epistaksis berulang, gunakan krim antiseptik tingkat kekambuhan berkurang, dibandingkan dengan tidak ada treatment. Namun, review Cochrane tiga percobaan (dua acak) dari manajemen epistaksis berulang pada anak-anak, itu tidak meyakinkan, dengan tidak ada perbedaan definitif dalam hasil yang diamati selama tiga strategi yang berbeda: antiseptik krim topikal, kauter perak nitrat, dan tidak ada treatment.

Area Ketidakpastian

Banyak aspek manajemen epistaksis belum dievaluasi dalam percobaan acak, termasuk kemanjuran tamponade diri yangb diterapkan, vasokonstriktor, dan terapi topikal lainnya, yang Jenis optimal kemasan hidung dan durasi penggunaan; peran antibiotik dalam hubungan dengan hidung kemasan, dan kegunaan berbagai bedah dan teknik embolisasi.

Pedoman

Tidak ada pedoman formal profesional mengenai epistaksis. Namun, rekomendasi untuk manajemen yang diberikan oleh American Academy Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher (Www.entnet.org / HealthInformation / Mimisan. cfm) umumnya konsisten dengan yang disajikan di sini.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Bagi sebagian besar pasien dengan epistaksis seperti pasien dalam sketsa ada respon terhadap pengobatan konservatif terdiri dari tekanan patientapplied ke septum bagian depan selama 15 menit vasokonstriktor topikal dan salep topikal untuk pelembab Meskipun beberapa percobaan acak telah dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan berbagai strategi pengobatan kasus yang tidak merespon pendekatan yang konservatif biasanya merespon kauter atau kemasan dengan berbagai bahan hemostatik mudah diserap Kasus yang parah mungkin memerlukan Kemasan posterior intervensi pembedahan atau embolisasi Jika epistaksis berulang dalam kasus ini dijelaskan penghentian aspirin harus dipertimbangkan Episode berulang terutama jika mereka unilateral atau disertai dengan gejala hidung lain evaluasi radiografi dan endoskopi untuk menyingkirkan proses neoplastik