PENGANTAR KONSEP TERKINI

TRAUMA LEDAKAN PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

PendahuluanTrauma

muskuloskeletal 60-70% dari seluruh luka

akibat perang

Trauma karena ledakan

Saat ini banyak muncul terorisme

Peledak: bahan baku murah dan

efek besar

Patofi siologiKlasifi kasi Trauma Ledakan

•Gelombang Ledakan•Organ yang terkena :•Paru-paru•Telinga•Usus•SSP •Kardiovaskuler

Primer

•Terjadi dari objek yang meledak dan menjadi proyektil

Sekunder

•Korban terlempar ke tanah/benda lain•Terluka karena reruntuhan

Tersier

•Luka bakar dari ledakan•Luka bakar bahan bakar peledak•Debu/ abu

Lain-lain

Ledakan Fisik

Bahan Peledak

tinggi

ordinary

Ledakan cepatDipicu oleh gelombang tekanan mekanik

Ledakan lebih lambatProses pembakaran kimia cepat

gas

panas

Vacuum effect

Gelombang suara

Tekanan meningkat 18 kali lipat

Percepatan permukaan tubuh

Stress wave menyatu dg

tubuh

Perbedaan tekanan dalam tubuh yg beda densitas

Respon Fisiologi terhadap Ledakan

Kerusakan jaringan

Erosi Partikel(cairan kerapatan besar kerapatan

rendah)

LedakanKontraksi sesaat

udara saat ledakan lewat jaringan

Akselerasi-deselerasi

perpindahan organ gerakan dinding

tubuh searah dengan gelombang

ledakan

Perbedaan tekananPermukaan tubuh

dengan organ dalam

penelitian

65 pasien trauma karena ledakan

Peningkatan metabolit asam arakidonat (tromboksan,

prostasiklin, leukotrin)

Kelompok kontrol

Pasien dg tingkat keparahan luka yg sama

Perpindahan dari energi ledakan ke tubuh efek luas dan patofisiologinya

terukur

Penelitian Cernak dkk.

Mekanisme cedera orthopedi

Pembagian trauma muskuloskeletal

tersier

primer

sekunder

• Efek langsung pada korban akibat perubahan tekanan atmosefer karena gelombang ledakan disebut dengan cedera ledakan primer, dapat menyebabkan patah tulang dan avulsi anggota tubuh.

Menurut Mellor dan Cooper • Amputasi memiliki prognosis yang buruk.• Dari 52 prajurit dengan amputasi hanya 9

nyawa yang selamat

Menurut analisa yang dilakukan hull dari 29 prajurit yang menjalani perawatan, anggota gerak atas yang paling banyak terkena amputasi khususnya bagian tulang tibia dan pada anggota gerak atas biasanya terjadi pada bagian distal walaupun tidak signifikan.

• Menurut hull dan cooper mengenai pola dan mekanisme amputasi anggota tubuh, cedera sekunder akibat pecahan yang bertebangan adalah luka akibat ledakan yang paling sering terjadi pada sistem muskuloskeletal.

• Bowyer et al, menyebutkan korban terbanyak yang sampai ke kamar operasi akibat pecahan dengan kecepatan < 600 m /detik. Laju aero dinamis proyektil berbentuk tidak teratur sehingga menghasilkan deselarasi yang cepat dari bahan peledak. Oleh karena itu tergantung dari jaraknya ledakan pecahan yang mengenai tubuh.

• Perbedaan derajat luka akibat ledakan dan senapan dikarenakan gerakan menyebar yang diakibatkan oleh ledakan. Pecahan ledakan, dapat membawa debris disekitar masuk ke luka sehingga menyebabkan luka jaringan semakin berat daripada terkena peluru dengan kecepatan rendah, lebih lanjut proyektil besar dengan kecepatan lambat dapat menghancurkan jaringan yang luas. Beberapa pecahan dapat masuk ketubuh dan secara meningkatkan lubang luka.

• Penelitian dengan hewan oleh hullet et al, menunjukan bhw cedera pada ekstremitas dari pecahan dengan kecepatan tinggi dapat memperparah luka ledakan paru.

• Penggunaan alat pelindung tubuh dapat memberikan keadaan aman pada daerah perut dan dada , terjadi peningkatan luka akibat pecahan pada ekstremitas.

• Angin ledakan dapat menghempaskan tubuh sehingga menyebabkan luka ledakan tersier. Seringkali korban jatuh ketanah dengan cedera multiple atau dihempaskan ke udara sehingga menabrak objek.

• Dapat menyebabkan fraktur terbuka, laserasi dan kontusio.

DIAGNOSIS

• Mengevaluasi pasien dilakukan di lapangan sedangkan evaluasi sistemik dilakukan menurut prinsip ATLS.

• Pada kasus korban masal pasien harus dibagi menurut prioritasnya yang mana diprioritaskan perawatan bagi luka yang memiliki kesempatan hidup besar dan bagi yang tidak memiliki kesempatan perawatan ditunda prinsip triage.

• Survei primer : menilai keadaan pasien termasuk data pribadi, mekanisme luka, waktu kejadian,dan status tetanus profilaksis.

• Survei sekunder harus dilakukan dengan pasien tanpa busana untuk menentukan sejauh mana cedera akibat ledakan.

Hal yang harus diperhatikan ketika pemeriksaan fisik:• Pecahan tidak selalu pada garis lurus• Luka masuk yang kecil dapat dikaitkan dengan luka

dalam yang luas• Luka masuk di pantat, paha dan perineum dapat

dikaitkan dengan cedra perut.• Tingkat kecurigaan yang tinggi pada sindrom

kompartemen• Luka masuk selangkangan atau hematom di

tempat lain mungkin berarti cedera pembuluh darah besar.

• Cedera yang menembus sendi di diagnosa pada lokasi luka, aspirasi darah intraartikular atau positif reverse arthocintesis yang mana cairan dimasukkan melalui sendi yang cedera kemudian keluar dari luka.

EVALUASI RADIOGRAFI

• Temuan radiografi menjadi faktor penentu apakah anggota

tubuh yang terluka dapat diselamatkan.

• Benda asing metalik menunjukan jenis senjata dan kedalaman

penetrasi

• Bahan asing seperti sepatu kulit, kotoran, dan fragmen casing

plastik mungkin tidak radiopak tapi masih dapat berhubungan

dengan keparahan cedera

• Rudal kecepatan tinggi berhubungan dengan radiografis gas intrafascial yang terlihat dalam jaringan sehat disekitar luka, sehingga temuan ini tidak selalu menunjukkan infeksi clostridial.

Klasifi kasi dan pola luka

• Menurut sistem Komite Internasional Palang Merah klasifikasi fragmen luka sebagai panduan untuk pengobatan, untuk memudahkan identifikasi pola luka, dan untuk menyediakan database untuk meninjau praktek klinis dan hasil

• Sistem ini didasarkan pada karakteristik dari luka itu sendiri dan bukan pada jenis senjata yang menyebabkannya.

• Luka dinilai dengan memperhatikan pertimbangan masuk kulit dan keluar serta adanya rongga, patah tulang, cedera pada struktur vital, atau logam benda asing (Tabel I).

PENGOBATAN NONOPERATIF

• PERAWATAN AWAL

- survei primer, resusitasi awal dan luka terbuka ditutup dengan perban steril.

- di Rumah Sakit Lapangan atau di ruang gawat darurat periksa tanda vital korban dan kalau perlu lakukan resusitasi

• Survei sekunderdilakukan untuk pemeriksaan menyeluruh sistem muskuloskeletal

Memeriksa adanya patah tulang, jaringan lunak, dan fungsi neurovaskuler.

Penelitian Coupland

Luka dengan fragmen kurang dari 1 cm tanpa hematom/ cedera pada organ vital terapi konservatif

Pembalutan dan injeksi antibiotik

Terapi non operatif

Antibiotik ProfilaksisTrauma muskuloskeletal

Clostridium tetani

Tetanus toxoid/TIG

Clostridium perfringens(gas gangren)

Penisilin dosis tinggi IV/eritromisin/kloramfenikol/ cefalosporin

Pseudomonas

aminoglikosida

Fraktur terbuka

Profilaksis bakteri gram +Cephalosporin / penisilin

(penisilinase)

Manajemen Nonoperatif

• Pembersihan dan pembalutan luka• Profilaksis dengan Tetanus toksoid / + TIG• Injeksi benzyl Penisilin satu hari, dilanjutkan • Penisilin per oral selama 4 hari

• Penutupan luka primer akibat ledakan sangat memungkinan terjadi infeksi yang meningkat, dengan demikian luka harus dibiarkan terbuka hingga bersih dan jaringan granulasi telah muncul.

• Kecuali infeksi tambahan maka debridement diperlukan, luka primer harus siap untuk ditunda penutupannya, skin grafting, atau cakupan lainnya diperlukan waktu empat sampai enam hari setelah operasi primer.

Manajemen operatif

• Jika ada tendon dan saraf yang rusak maka dianggap mungkin dapat diperbaiki, dan harus di jahit. Alternatifnya untuk dilakukan operasi sekunder

• Has et al. melakukan fiksasi eksternal untuk mengobati 215 (16,3%) sebesar 1320 patah tulang atas dan bawah-tungkai terbuka, sebagian besar dari perangkat meledak, dan melaporkan bahwa dua puluh patah tulang (9,3%) dipersulit oleh osteomielitis dan yang lain dua puluh satu (9,8%) membutuhkan operasi sekunder nonunion

• fiksasi eksternal adalah pilihan perawatan untuk patah tulang terbuka yang disebabkan oleh ledakan bom

• fiksasi eksternal tidak ditempatkan selama operasi luka awal karena peningkatan risiko pin-track infeksi

• Penulis lain yang telah menggunakan fiksasi eksternal untuk patah tulang terbuka terkait dengan ledakan dan luka fragmen belum tertunda penempatannya.

• Berdasarkan pengalaman dari Komite Internasional dari Palang Merah, Coupland direkomendasikan bahwa luka secara menyeluruh dan ekstensif terutama debridement dan kemudian diperiksa ulang setelah lima hari kecuali ada gejala-gejala awal atau tanda-tanda infeksi luka

• debridement berulang mungkin diperlukan untuk cedera ledakan besar atau sangat tercemar dan harus dilakukan setiap dua puluh empat jam untuk fortyeight sebagai ditunjukkan (Gambar 4-A, 4-B, dan 4 - C).

• Prosedur amputasi terbuka telah direkomendasikan dan merupakan pendekatan yang paling aman.

• Debridement secara cermat dan seksama (eksisi luka) harus dilakukan untuk menghilangkan semua jaringan mati atau terkontaminasi,

• Tujuan khusus debridement untuk menghilangkan kotoran, kain, potongan sepatu, dan benda asing non logam lainnya.

Fragmen logam, potongan sepatu, fragmen tulang

diambil saat operasi primer

• teknik amputasi yang buruk dapat menimbulkan komplikasi serius pasca operasi yaitu : – sepsis, – osteomielitis, – bekas luka yang menyakitkan, – dan paparan tulang kronis,

sering memerlukan operasi revisi.

Perti mbangan khusus• Ketika tendon yang robek atau rusak, eksisi harus mencapai tendon

sehat, yang dapat ditandai untuk perbaikan rekonstruksi.• Pembuatan tulang buatan (osteosynthesis) minimal dengan penggunaan

kawat Kirschner telah berhasil mendekati anatomi tulang dari kaki setelah cedera. Kawat Kirschner juga dapat digunakan sebagai pengisi sementara dalam kasus yang melibatkan hilangnya tulang.

• Dugaan luka tembus sendi utama yang harus segera diobati, dan arthrotomy harus dilakukan jika ada kecurigaan tinggi atau konfirmasi bahwa penetrasi terjadi.

• Plaster splints paris, fiksasi eksternal, atau mini osteosynthesis (untuk besar intra-artikular fragmen) digunakan dalam pengobatan. Komplikasi awal terjadi di tujuh puluh tujuh (22,7%) dari pasien, tiga puluh dua (9,4%) mempunyai infeksi sendi atau jaringan lunak, dan delapan orang (23,9%) diperlukan rekonstruksi bedah selanjutnya.

metode manajemen luka

• dua tahap metode dari manajemen luka :• operasi primer, – debridement konservatif relatif yang meliputi eksisi kulit

minimal, pemotongan fascia (jika ada indikasi), pembersihan tulang mati, debridemen minimal, pemutusan tendon, evakuasi hematoma, dan dilakukan perbaikan arteri diperlukan.

• operasi sekunder, – Dilakukan 3-5 hari kemudian, – debridement tambahan, penstabilan fraktur dengan kawat

Kirschner, dan – jika telah sesuai, dilakukan penutupan luka.

Pengisi Kawat Kirschner diletakkan saat operasi sekunder sampai dilakukannya prosedur bone-graft

REHABILITASI

fisioterapis mengawasi : • mobilisasi dini, • latihan gaya berjalan (gait training), • range of motion (ROM) , dan • latihan penguatan (strengthening exercise)• Terapi fisik dan orthotics khusus

Bertujuan : memungkinkan pasien untuk kembali ke kegiatan fungsional.

Ringkasan

• Trauma karena bahan peledak trauma yang paling sering terjadi pada masa peperangan.

• Meningkat karena adanya terorisme• Ekstremitas organ yang paling sering terkena• Bedah ortopedi sering dilakukan• Sering terjadi kontaminasi dan evakuasi medis

yang terlambat

• Prinsip pembedahan luka akibat perang :– Debridement luka– Drainage yang baik– Imobilisasi– Penundaan penutupan luka– Antibiotik yang cukup

• Teknik fiksasi internal yang dipakai untuk trauma tumpul memiliki keterbatasan untuk digunakan di medan perang

• Fiksasi eksternal (K-wire, gips dan traksi) sering dipakai untuk stabilitas tulang dan membantu penyembuhan jaringan.

MATUR NUWUN