Intensitas Nyeri Menstruasi dan Sudut Perkiraan dari Fleksi Uterus

Abstrak

Tujuan penelitian: untuk menilai pengaruh dari posisi uterus yang dinilai dengan

menggunakan ultrasound terhadap intensitas nyeri panggul. Desain penelitian:

studi deskriptif analitik. Tempat penelitian: Bagian Ginekologi universitas tingkat

ketiga. Populasi: [8] pasien dengan nyeri panggul. Metode penelitian: Setiap

wanita yang menjalani pemeriksaan fisik, sonografi transvaginal, dan kuesioner yang

diisi secara pribadi mengenai nyeri dengan menggunakan Visual Analog Scale

(VAS) yang panjangnya 10 cm. Hasil utama yang diukur: Skor nyeri menstruasi

dan dispareunia yang diperoleh dari Visual Analog Scale (VAS) berkaitan dengan

posisi uterus (antefleksi atau retrofleksi) dan sudut dari fleksi uterus (sudut aktual

antara serviks dan korpus uterus) yang dievaluasi dengan menggunakan sonografi

transvaginal. Hasil penelitian: Perkiraan sudut versi uterus tidak memiliki hubungan

dengan intensitas dari nyeri apapun. Perkiraan dari sudut fleksi uterus pada uterus

yang retrofleksi lebih tinggi dibandingkan dengan uterus yang antefleksi (182.3o ±

50.30 vs 142.3o ± 24.20, p < 0.0001). Intensitas nyeri menstruasi paling rendah pada

sudut antara 1500 dan 2100 (4.9 ± 3.1) (p = 0.002), nyeri sedang pada sudut fleksi

<1500 (6.3 ± 2.8) dan paling tinggi pada sudut fleksi ≥2100 (7.9 ± 2.3 ). Nyeri

menstruasi berat lebih sering terjadi pada sudut fleksi ≥2100 (77.7%) dibandingkan

yang berada diantara 1500 dan 2100 (31.4%; p = 0.0008) atau yang <1500 (45.2%; p

= 0.005). Intensitas dari nyeri menstruasi dan dispareunia tidak berkaitan dengan

sudut dari fleksi uterus. Pada analisis regresi multipel, sudut dari fleksi uterus hanya

berhubungan secara independen terhadap nyeri menstruasi (r = 0.272; p = 0.002).

Kesimpulan: Pada wanita dengan nyeri panggul, sudut fleksi yang diperkirakan

dengan menggunakan ultrasound merupakan risiko independen untuk nyeri

menstruasi yang berat.

Pendahuluan

Posisi uterus secara tradisional diidentifikasi dengan dua buah sudut yaitu sudut

versi uterus, yang dibentuk oleh sumbu korpus uterus dengan vagina, dan sudut

fleksi uterus, yang dibentuk oleh sumbu longitudinal serviks uterus dengan korpus

uterus. Anteversi didefinisikan sebagai sudut yang hampir mengarah ke kanan pada

sudut yang dibentuk oleh sumbu longitudinal dari korpus uterus dengan sumbu

longitudinal dari vagina. Kebalikannya, retroversi didefinisikan sebagai sudut korpus

uterus yang searah dengan sudut yang dibentuk oleh korpus uterus dan serviks

uterus, dengan korpus dari uterus menghadap posterior mengarah ke arah lekukan

sakrum (1-3). Sedangkan, antefleksi didefinisikan sebagai angulasi ke arah anterior

antara korpus uterus dengan serviks dengan fundus uterus menghadap ke arah

dinding abdomen anterior, dan retrofleksi merupakan fundus uterus yang

menghadap ke arah dinding abdomen posterior (1-3).

Posisi uterus yang paling umum dijumpai adalah posisi anteversi. Uterus

retroversi diperkirakan terdapat pada kira-kira 20% (antara 10-38%) wanita (2),

dengan sudut yang lebih curam pada wanita Eropa/Kaukasia (4). Belum ada data

mengenai prevalensi dari fleksi uterus. Belum ada baku emas yang dikeluarkan

untuk mendefinisikan posisi dari uterus. Diagnosis dibuat dengan melakukan

pemeriksaan ginekologis secara bimanual, tetapi ultrasound transvaginal dengan

kandung kemih yang kosong diperkirakan merupakan metode yang sangat akurat

(3,5).

Laporan tahunan menunjukkan adanya kaitan antara uterus yang anteversi

dan retroversi dengan nyeri panggul kronik, dispareunia, dan dismenorea (6-8).

Fauconnier dkk. (8) menemukan bahwa uterus retroversi yang dapat digerakkan,

diperiksa dengan pemeriksaan ginekologis dasar, berkaitan dengan dispareunia dan

dismenorea tetapi tidak dengan nyeri intermenstrual. Pada studi observasional yang

tidak memiliki kontrol, koreksi dari posisi uterus mengurangi rasa nyeri (9-20), tetapi

efek dari tatalaksana tersebut belum dibuktikan dengan uji klinis secara acak. Belum

ada satupun artikel yang dikutip untuk topik ini yang menyatakan, selain sudut versi,

sudut fleksi dari uterus berkaitan dengan nyeri panggul. Tujuan dari penelitian ini

adalah mendeskripsikan pengaruh dari posisi uterus, yaitu sudut versi uterus dan

sudut fleksi uterus, dengan intensitas rasa nyeri yang dirasakan wanita dengan nyeri

panggul.

Materi dan metode

Sebuah investigasi deskriptif dilakukan pada Rumah Sakit Universitas Modena

(Italia) ditujukan pada wanita dengan nyeri panggul antara September 2010 hingga

September 2012. Investigasi berasal dari data yang dikumpulkan pada saat praktek

klinis biasa. Setiap wanita menandatangani lembar persetujuan yang sebelumnya

telah disetujui oleh komite etik lokal (Desember 2007) untuk menggunakan data

sensitif dengan tujuan penelitian.

Semua pasien yang berkunjung dan berkonsultasi di bagian rawat jalan

ginekologi dengan nyeri panggul diminta untuk ikut dalam penelitian. Kriteria

pemilihan yaitu: (i) semua jenis nyeri panggul dalam 6 bulan terakhir, (ii) siklus

menstruasi yang teratur dalam 1 tahun terakhir, (iii) aktif secara seksual dalam 6

bulan terakhir. Kriteria eksklusi adalah penggunaan kontrasepsi hormonal. Posisi

dan pergerakan dari uterus diperiksa dengan menggunakan pemeriksaan

ginekologis secara bimanual dan ultrasound transvaginal, dimana kedua

pemeriksaan dilakukan pada saat kandung kemih kosong. Wanita dengan fibroid

berdiameter >2 cm dikeluarkan dari penelitian. Setiap wanita yang diikutkan dan

setuju untuk mengikuti penelitian diminta untuk mengisi kuesioner secara lengkap

yang menginvestigasi riwayat umum dan riwayat ginekologis. Intensitas nyeri

diperiksa secara terpisah untuk nyeri menstruasi, nyeri intermenstruasi dan

dispareunia dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS) yang panjangnya 10

cm (21). Operator yang sama melakukan pemeriksaan ultrasound dengan instrumen

yang sama (Voluson® model E 6, General Electric Healthcare Milano, Italy) yang

dilengkapi dengan probe endovaginal (Model RIC, 5-9 MHz; General Electric

Healthcare, Milano, Italy) dan operator tidak mengetahui berapa nilai VAS pada

wanita yang diperiksanya. Dengan menggunakan ultrasound, peneliti memeriksa

ukuran uterus, ukuran ovarium, kemungkinan penyebab dari nyeri panggul

(endometrioma dan/atau endometriosis yang dalam), adanya mioma >2 cm, versi

dari uteri (anteversi atau retroversi) dan sudut dari fleksi uterus (dalam derajat).

Ukuran uterus diperkirakan dengan gambaran keseluruhan dari uterus dengan probe

yang sejajar dengan serviks, sehingga garis endometrial terlihat (referencing image).

Panjang dari uterus, atau dikenal dengan diameter longitudinal, diukur dari batas

luar fundus hingga ke serviks. Dengan gambar yang sama, diameter anterior-

posterior terluas dari uterus diukur dengan dari batas terluar permukaan anterior

hingga ke permukaan posterior sejajar dengan diameter longitudinal uterus. Untuk

diameter transversal, transducer dirotasikan 900 dan diposisikan di satu sisi uterus

pada daerah dengan lebar terbesar hingga batas terluar telihat. Transducer

kemudian dipindahkan ke sisi yang lain untuk memastikan batas terluar disisi yang

lain juga terlihat. Volume dari uterus dan ovarium dihitung dengan metode ellipsoid

(longitudinal x antero-posterior x diameter transversal x 0.5233) yang dideskripsikan

oleh Gohari dkk. (22).

Versi didefinisikan sebagai posisi antara sumbu longitudinal dari vagina

dengan sumbu longitudinal dari korpus uterus (1-3). Uterus diklasifikasikan dengan

ultrasound sebagai ante- atau retroversi. Sebaliknya, sudut fleksi yang diperkirakan

dengan menggunakan ultrasound, sudut anterior antara sumbu longitidunal dari

serviks dengan sumbu longitudinal dari korpus uterus, dihitung dengan

menggunakan fungsi instrumen “Generic Angle”. Pencatatan tiga buah pengukuran

dilakukan untuk setiap pasien dan rata-rata dari ketiganya digunakan dalam analisis.

Koefisien variasi dari sudut perkiraan dari fleksi uterus adalah dibawah 3%.

Intensitas dari nyeri menstruasi, intermenstrual, dan dispareunia diperiksa

secara terpisah oleh setiap pasien dengan VAS yang panjangnya 10 cm dimulai dari

“nyeri paling ringan” hingga “nyeri paling berat”. Nyeri menstruasi juga dikategorikan

menjadi nyeri menstruasi berat dan tidak berat (Nilai VAS ≥7 dan <7) (21). Sudut

fleksi yang dikaitkan dengan peningkatan nilai VAS pada nyeri menstruasi dikerjakan

dengan mengelompokkan sudut fleksi kedalam kategori per 300. Jika intensitas nyeri

dari kategori-kategori yang berdekatan sama, kategori-kategori tersebut

digabungkan menjadi satu buah kategori. Di akhir proses pengelompokkan, terdapat

tiga buah kategori sudut fleksi yang didapatkan: sudut <1500 (n = 124), sudut antara

1500 dan 2100 (n = 35) dan sudut ≥2100 (n = 22) (Gambar 1).

Analisis Statistik

Perhitungan kesepakatan dengan nilai K antara ultrasound dengan pemeriksaan

ginekologikal dari posisi uterus telah dihitung. Nilai K berkisar antara nilai 0 (tidak

ada kesepakatan) hingga 1 (kesepakatan penuh) (23). Posisi uterus dan derajat

fleksi yang diukur dengan menggunakan ultrasound dipakai pada perhitungan,

Ketika dibutuhkan, angka kejadian akan dibandingkan dengan menggunakan tabel

kontigensi dan tes chi square. Perbandingan dari nilai numerikal antara kelompok

yang berbeda diuji dengan menggunakan one-way analysis of variance (ANOVA)

dan jika diperlukan dilanjutkan dengan post-hoc test. Analisis regresi multipel

digunakan untuk menguji hubungan antara nyeri (menstrual, intermenstrual, atau

dispareunia) dengan versi uterus atau sudut fleksi uterus. Variabel independen yang

dimasukkan dalam analisis adalah dalam bentuk data numerik (umur, indeks massa

tubuh, volume uterus, volume ovarium) dan data kategorikal (kehamilan

sebelumnya, riwayat operasi panggul, adanya endometriosis pada ultrasound

transvaginal, pergerakan dari uterus dan sudut fleksi uterus, serta versi uterus). Data

kategorikal dimasukkan sebagai variabel tambahan. Sebuah variabel tambahan

digunakan pada keadaan ditemukannya endometriosis (endometrioma dan/atau

endometriosis dalam vs. tidak ada temuan), kehamilan sebelumnya (ya vs. tidak),

riwayat operasi panggul (ya vs. tidak), dan pergerakan dari uterus (terfiksasi vs. tidak

terfiksasi). Sebuah variabel tambahan lainnya digunakan untuk fleksi uterus (sudut

<1500 vs. sudut antara 1500 dan 2100 vs. sudut ≥2100). Untuk semua analisis,

signifikasi secara statistikal dipertimbangkan melalui nilai 0.05 pada two-tailed p-

value. Semua hasil dicantumkan dalam format: rata-rata ± standar deviasi. Analisis

statistik dilakukan dengan paket statistikal STATVIEW version 5.01.98 (SAS Institute

Inc, Cary, NC, USA).

Hasil

Peneliti memilah 278 wanita dengan nyeri panggul. Dari total tersebut, 200 orang

sesuai untuk penelitian ini. Sembilan belas wanita dieksklusi dari analisis akhir

karena memiliki fibroid dengan diameter >2 cm. Kelompok pada akhir terdiri dari 181

wanita dengan nyeri panggul, dengan rata-rata usia 32.4 ± 7.8 tahun dan rata-rata

indeks massa tubuh 21.9 ± 3.7. Dari wanita-wanita tersebut, 168/181 (92.8%)

menderita nyeri menstruasi dan 46.4% diantaranya menderita nyeri menstruasi

berat, 123/181 (67.9%) nyeri intermenstrual dan 111/181 (61.3%) dispareunia. Tidak

ditemukan penyebab organik pada 136/181 (75.1%) dari wanita tersebut, ditemukan

endometriosis (endometrioma dan/atau endometriosis dalam) ditemukan pada

45/181 wanita, 15 diantaranya memiliki endometrioma saja (uni- maupun bilateral)

dan 30 memiliki endometriosis dalam (dengan atau tanpa endometrioma). Dari

kesuluruhan 18/181 (9.9%) memiliki uterus yang terfiksasi.

Uterus yang retroversi ditemukan pada 37/181 (20.4%) dari keseluruhan

wanita. Kesepakatan antara ultrasound dan pemeriksaan bimanual terletak pada

kategori intermediet/sedang dengan nilai K adalah 0.526. Rata-rata volume uterus

sama antara uterus ante- atau retroversi (63.6 ± 45.9 cm3 vs. 67.5 ± 39.5 cm3; p =

0.65). prevalensi dari uterus retroversi tidak berbeda pada wanita dengan atau tanpa

endometriosis (19.9 vs. 22.2%, p= 0.73) atau uterus yang terfiksasi (19.6 vs 27.8%,

p = 0.42). Prevalensi yang sama untuk uterus yang tidak terfiksasi ditemukan pada

wanita dengan (n = 71) dan tanpa (n = 110) kehamilan sebelumnya (25 vs. 18 %

secara berurutan; p = 0.3).

Rata-rata sudut fleksi adalah 150.40 ± 35.10 tetapi lebih tinggi pada uterus

yang retroversi dibanding uterus yang anteversi (182.30 ± 50.30 vs. 142.30 ± 24.20, p

< 0.0001). sudut fleksi uterus sama antara uterus yang dapat bergerak dan yang

terfiksasi (149.70 ± 33.90 vs. 156.90 ± 45.20, p = 0.41), dan wanita dengan atau tanpa

endometriosis (147.90 ± 32.30 vs. 158.20 ± 41.90, p = 0.09). Sebagai perbandingan

antara wanita yang belum pernah hamil dengan wanita yang memiliki kehamilan

sebelumnya, memiliki prevalensi sudut fleksi >2100 yang sama (11.2 vs. 13.6%).

Sebaliknya, mereka memiliki prevalensi yang lebih rendah untuk sudut fleksi <1500

(25 vs. 71%) dan prevalensi lebih tinggi untuk sudut fleksi 1500-2090 (64.7 vs. 15%)

(p < 0.0001).

Wanita dengan uterus baik anteversi maupun retroversi memiliki rata-rata

yang sama dalam hal nilai VAS dan prevalensi nyeri menstruasi, nyeri

intermenstruasi dan dispareunia, dan prevalensi nyeri menstruasi berat yang sama

(Tabel 1). Rata-rata nilai VAS untuk nyeri menstruasi berbeda secara signifikan (p =

0.002) antara wanita dengan berbagai derajat sudut fleksi uterus, dengan nilai paling

tinggi pada wanita dengan sudut fleksi ≥2100 (Tabel 2).

Nyeri menstruasi yang berat lebih sering ditemukan pada sudut fleksi ≥2100

dibandingkan dengan sudut fleksi antara 1500 dan 2100 atau sudut <1500 (Tabel 2).

Rata-rata nilai VAS dan prevalensi nyeri intermenstrual atau dispareunia tidak

berbeda diantara ketiga kategori sudut fleksi uterus (Tabel 2).

Sebuah model regresi multipel, termasuk umur, volume uterus dan ovarium,

kehamilan sebelumnya, riwayat operasi panggul, terdapatnya endometriosis,

mobilitas uterus, versi uterus dan ketiga kategori sudut fleksi uterus dibuat menjadi

variabel independen. Nilai VAS untuk nyeri menstrual berkaitan secara independen

(r = 0.272; p = 0.002) dengan sudut fleksi uterus ≥2100 saja (coefficient of regression

2.44; 95% confidence interval 1.09-3.79) dan sudut fleksi uterus <1500 (coefficient of

regression 1.17; 95% confidence interval 0.21-2.13).

Diskusi

Berdasarkan sepengetahuan peneliti, ini merupakan penelitian pertama yang

mengevaluasi dampak dari sudut fleksi dari uterus, daripada menggunakan versi

yang lebih mudah (2,8,19), terhadap intensitas gejala yang muncul pada wanita

dengan nyeri panggul.

Penelitian terbesar sebelumnya (8) telah dilakukan pada kelompok wanita

yang tidak dipilih; penelitian tersebut hanya didasarkan pemeriksaan ginekologis dan

dijumpai bahwa wanita dengan uterus retroversi yang dapat digerakkan lebih sering

mengalami nyeri menstruasi dan mempunyai nilai VAS yang lebih tinggi untuk

dispareunia, tetapi nyeri menstruasi yang berat tidak sehebat nyeri yang dialami

pada wanita dengan uterus anteversi. Penelitian ini dilakukan pada kelompok wanita

yang diseleksi dan mengalami nyeri panggul dan dispareunia. Versi dan angulasi

dari uterus ditentukan dari ultrasound. Ultrasound transvaginal dengan kosongnya

kandung kemih, merupakan metode yang sangat akurat untuk mengevaluasi posisi

uterus (3,5) dan dapat juga digunakan untuk menentukan sudut yang spesifik pada

fleksi uterus. Menurut peneliti, tidak ada kesepakatan antara retroversi yang

dievaluasi dengan ultrasound dan retroversi diperiksa dengan evaluasi bimanual

ginekologis.

Peneliti tidak menemukan hubungan antara derajat keparahan dari nyeri

panggul dan versi uterus. Retroversi uterus tidak mempunyai hubungan dengan

meningkatnya nyeri menstruasi (2,8,19) melainkan berhubungan dengan tingginya

sudut fleksi. Demikian pula, dalam pemilihan sampel untuk retroversi tidak muncul

sebagai determinan yang independen untuk intensitas dispareunia, seperti yang

telah disarankan di dalam tempat penelitian yang lain (8,13,17).

Intensitas nyeri yang lebih tinggi dapat dikaitkan dengan sudut fleksi yang

sangat ekstrim, baik pada ante- dan terutama retrofleksi. Maka, antefleksi dan

retrofleksi yang jelas dapat dikaitkan dengan meningkatnya nyeri menstruasi. Dalam

penelitian ini, kami eksklusikan wanita dengan mioma berukuran besar karena hal ini

dapat mengubah bentuk dan profil dari uterus, sehingga pengukuran sudut fleksi

uterus menjadi sulit. Berbeda dengan penelitian yang lain (8), peneliti tidak

mengeksklusikan wanita yang pernah menjalani operasi panggul sebelumnya,

uterus yang terfiksasi atau endometriosis panggul berdasarkan diagnosis

sementara, maupun kondisi yang berhubungan dengan nyeri panggul. Peneliti juga

tidak melakukan laparoskopi dan tidak mendapatkan diagnosis endometriosis dari

pemeriksaan histologi. Meskipun begitu, ultrasound transvaginal dianggap

mempunyai akurasi yang tinggi dalam mendiagnosa endometriosis, begitu juga

untuk endometriosis yang letaknya sangat dalam (24). Hasil yang didapatkan tidak

berbeda bahkan ketika subjek mungkin menderita karena endometriosis telah di

keluarkan dari analisa atau ketika hubungan antara sudut fleksi dan intensitas nyeri

menstruasi disesuaikan untuk faktor pembaur yang mungkin ada.

Semua wanita yang dimasukkan ke dalam penelitian pernah mengalami nyeri

menstruasi. Maka, nyeri menstruasi dapat terjadi pada posisi apapun. Namun,

intensitas nyeri sepertinya berhubungan dengan sudut fleksi uterus. Peneliti dapat

membuat hipotesis bahwa sudut fleksi memodulasi penutupan dari katup yang

terbentuk antara korpus uteri dan serviks: situasi yang terbaik adalah ketika korpus

dan serviks berada pada aksis yang sama (1800 ± 300) (Gambar 1). Tinggi atau

rendahnya derajat dari sudut fleksi dapat mempengaruhi pengeluaran dari darah

menstruasi. (8,12). Kontraksi miometrium yang kuat mungkin diperlukan agar dapat

melewati orifisium serviks interna, dan ini dapat dihubungkan dengan nyeri

menstruasi. Terdapat beberapa bukti bahwa posisi uterus dapat berubah selama

kehamilan (7,25). Data cross-sectional kami menunjukkan sudut fleksi uterus <1500

lebih sering pada wanita yang belum pernah hamil. Pada wanita yang sudah pernah

hamil, prevalensi dari sudut fleksi menurun (15 vs 71%), sedangkan prevalensi pada

sudut fleksi antara 1500 dan 2100 meningkat secara bersamaan (dari 25 ke 64%).

Tujuan dari penelitian ini bukan untuk mengevaluasi apakah posisi uterus

menginduksi nyeri panggul. Penelitian dilakukan pada kelompok wanita yang dipilih

dengan riwayat nyeri panggul. Kelompok pada penelitian ini tidak mewakili populasi

umum, meskipun dengan prevalensi retroversi uterus yang hampir sama (sekitar

20%) (4). Oleh karena itu, data yang ada tidak disamaratakan kepada semua

wanita, dan tidak dapat menyingkirkan kemungkinan bahwa dari kalangan wanita

yang tidak dipilih, versi uterus dapat dikaitkan dengan meningkatnya risiko untuk

terjadinya dispareunia (8). Namun, data yang ada mungkin dapat membantu dalam

pemahaman terhadap kondisi anatomis dari uterus yang berkaitan dengan nyeri

menstruasi yang hebat.