Cairan Serebrospinal Laktat Sebagai Biomarker Diagnostik untuk Meningitis Bakteri pada Anak-AnakEduardo Mekitarian Filho1, Sergio Massaru Horita2, Alfredo Elias Gilio2, dan Lise E Nigrovic31Departemen Kegawatdaruratan Pediatrik Rumah Sakit Universitas Sao Paulo dan Rumah Sakit Israelita Albert Einstein, Av. Prof. Lineu Prestes, 2565 Sao Paulo, Brasil2Departemen Kegawatdaruratan Pediatrik Rumah Sakit Universitas Sao Paulo, Av. Prof. Lineu Prestes, 2565 Sao Paulo, Brasil3Divisi Kegawatdaruratan Medis, Rumah Sakit Anak, Boston, 300 Longwood Avenue, Boston, MA, USAAlamat korespondensi:Eduardo Mekitarian Filho: rb.moc.lou@2002fme; Sergio Massaru Horita: rb.psu.uh@atiroh.s; Alfredo Elias Gilio: rb.moc.lou@oiligea; Lise E Nigrovic: ude.dravrah.snerdlihc@civorgin.esilDimasukan 15 Oktober 2013; Diterima 2014 3 Februari.Hak Cipta 2014 Mekitarian Filho et al .; lisensi Springer.ABSTRAKLatar belakang: Cairan serebrospinal (CSF) laktat merupakan biomarker potensial meningitis bakteri pada anak-anak. Oleh karena itu, kami melakukan satu penelitian kohort retrospektif terpusat dari anak-anak dari Sao Paulo, Brazil, dengan CSF pleositosis untuk mengevaluasi kemampuan laktat CSF untuk membedakan anak-anak meningitis bakteri dan aseptik. Kami menentukan titik cut-off optimal dari CSF laktat dengan menggunakan analisis kurva receiver-operator (ROC).Hasil: Kami mengidentifikasi 451 anak, di antaranya 40 anak (9%) memiliki meningitis bakteri. Anak-anak dengan meningitis bakteri memiliki tinggi rata-rata tingkat CSF laktat [9,6 mmol / l, kisaran interkuartil (IQR) 3,2-38,5 mmol / l meningitis bakteri vs 2,0 mmol / l, IQR 1,2-2,8 mmol / l aseptik meningitis]. Titik cut-off CSF laktat 3,0 mmol / l memiliki sensitivitas 95% [interval kepercayaan 95% (CI) 83-99%), spesifisitas 94% (95% CI 90-96%) dan nilai prediktif negatif 99,3% (95% CI 97,7-99,9%) untuk meningitis bakteri.Kesimpulan: Sehubungan dengan meningitis (perlu untuk divalidasi selanjutnya), tingkat laktat CSF dapat digunakan untuk membedakan antara meningitis bakteri dan aseptik pada anak dengan CSF pleositosis.Kata kunci: meningitis bakteri, meningitis aseptik, cairan serebrospinal, laktat

PENDAHULUANMeningitis bakteri menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan meskipun adanya kemajuan dalam terapi antibiotik. Sementara itu meningitis aseptik biasanya hanya berupa kondisi jinak yang membutuhkan perawatan suportif saja. Diferensiasi cepat antara meningitis bakteri dan aseptik memungkinkan inisiasi dini dari terapi yang tepat untuk anak-anak yang berisiko untuk mengalami meningitis bakteri tanpa overtreating anak berisiko rendah. Meskipun vaksinasi konjugat tersedia terhadap Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis telah menurunkan kejadian bakteri meningitis, serapan vaksin lengkap serta infeksi yang disebabkan oleh bakteri serogrup yang tidak termasuk dalam vaksin meningitis bakteri menjadi sebuah adanya perhatian klinis pada anak-anak, terutama pada keadaan dimana miskin sumber daya.Standar utama untuk diagnosis meningitis bakteri adalah kultur, yang membutuhkan beberapa hari untuk mendapatkan hasil. Biomarker cepat yang tersedia, seperti cerebrospinal (CSF) laktat, telah dipelajari untuk membedakan bakteri dari meningitis aseptik sebelum hasil kultur bakteri menjadi tersedia. Tingkat CSF laktat yang tinggi pada anak-anak dengan meningitis bakteri berasal dari laktat yang dihasilkan oleh kedua metabolisme anaerobik bakteri serta jaringan otak iskemik. Kemampuan prediksi dari CSF laktat untuk meningitis bakteri telah diperiksa dan baru-baru ini diterbitkan meta-analisis tentang hal tersebut. Dalam penelitian kohort retrospektif besar kami ini, kami berusaha untuk membangun titik cut-off optimal CSF laktat agar dapat membedakan secara akurat antara meningitis bakteri dan aseptik.BAHAN DAN METODEDengan alasan yang telah kami sebutkan di atas, kami melakukan penelitian kohort retrospektif dari anak-anak dengan meningitis, berusia antara 1 bulan dan 15 tahun, yang berada di satu departemen kegawatdaruratan (ED) dari Rumah Sakit Universitas selama periode 12 tahun (2001-2012). Studi ini telah disetujui oleh badan review institusional. Rincian protokol penelitian telah dijelaskan sebelumnya. Kami memasukan anak-anak yang memiliki temuan klinis yang konsisten dengan meningitis (misalnya, demam, sakit kepala, muntah atau mual, dan leher kaku) bersama dengan sel darah putih CSF (WBC) 10 sel / ml [dikoreksi dengan adanya sel CSF darah merah ( RBC) menggunakan standar rasio leukosit ke eritrosit 1:500] dan kedua hasil dari CSF laktat dan CSF kultur diperoleh. Kami lebih membatasi populasi penelitian kami untuk anak-anak dengan hasil CSF laktat yang diperoleh oleh dokter yang merawat. Kami mengeksklusikan anak-anak dengan salah satu dari kriteria berikut: penyakit kritis, adanya purpura, adanya shunt ventrikel atau riwayat baru pembedahan saraf, imunosupresi, dan infeksi bakteri lain yang membutuhkan antibiotik parenteral. Kami juga mengeksklusikan anak-anak yang telah menerima perlakuan awal antibiotik dalam waktu 72 jam dari diagnostik pungsi lumbal sebagai pre-treatment karena dapat membuat hasil kultur false positive. Kami meninjau catatan medis untuk semua anak yang memenuhi syarat dan faktor klinis dan melakukan pemeriksaan laboratorium yang relevan untuk semua pasien studi. Tingkat CSF laktat diukur dengan laboratorium klinis rumah sakit menggunakan standar metode enzimatik (ADIVA Kimia, Siemens, Bayswater Victoria, Australia).Kami mendefinisikan kasus meningitis bakteri dengan kultur CSF positif atau CSF pleositosis dengan kultur darah positif bakteri patogen. Kami mendefinisikan kasus meningitis aseptik sebagai seorang anak meningitis yang tidak menerima antibiotik sebelum diagnosis pungsi lumbal dilakukan, yang memiliki hasil kultur bakteri CSF negatif.Untuk analisis statistik, pertama kami memilih berbagai poin cut-off untuk biomarker CSF laktat untuk membedakan antara meningitis bakteri atau meningitis aseptik. Kami melaporkan sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif negatif (NPV) untuk meningitis bakteri setiap titik cut-off dari CSF laktat. Berikutnya, kami membuat kurva receiver-operator (ROC) untuk mewakili trade-off antara sensitivitas dan spesifisitas secara visual. Kami menggunakan analisis kurva ROC untuk memilih titik cut-off optimal CSF laktat untuk meminimalkan jumlah false positive (anak-anak dengan meningitis aseptik dengan CSF laktat di atas titik cut-off dipilih) serta false negative (anak-anak dengan meningitis bakteri dengan CSF laktat bawah titik cut-off). Uji tes Mann-Whitney U dilakukan untuk membandingkan tingkat laktat antara anak-anak dengan meningitis bakteri dan aseptik. Kami menggunakan Statistik PASW (versi 21,0, Chicago, IL, 2012) untuk semua analisis statistik.HASILKami mengidentifikasi 494 anak-anak dengan meningitis yang memenuhi kriteria penelitian, dengan 43 anak (9%) tidak melakukan analisis CSF laktat. Dari 451 anak pasien studi, usia rata-ratanya adalah 4,9 tahun [median 4.0 tahun; kisaran interkuartil (IQR) 0,8-7,3 tahun], dan 306 anak (68%) adalah laki-laki. Dari 40 anak-anak dengan meningitis bakteri (9% dari pasien studi), dua bakteri patogen yang paling umum adalah Neisseria meningitidis (55% kasus) dan Streptococcus pneumoniae (33% kasus). Dari 22 anak-anak dengan meningitis dari Neisseria meningitidis, 8 anak hanya memiliki kultur CSF positif saja, 9 anak memiliki kultur CSF dan darah positif, serta 5 anak memiliki kultur darah positif dengan CSF pleositosis. Dari 13 anak-anak dengan Streptococcus pneumoniae meningitis, 2 anak hanya memiliki kultur CSF positif saja, 3 anak memiliki kultur CSF dan darah positif, serta 8 anak memiliki kultur darah positif dengan CSF pleositosis. Kelima anak yang tersisa dengan meningitis bakteri memiliki kultur CSF positif.Anak-anak dengan meningitis bakteri memiliki konsentrasi CSF laktat (Tabel 1). Setiap peningkatan dalam titik cut-off CSF laktat dapat menurunkan sensitivitas, tetapi dapat meningkatkan spesifisitas untuk meningitis bakteri (Tabel 2).Berikutnya kami menyajikan kurva ROC untuk CSF laktat untuk meningitis bakteri (Gambar 1). Menggunakan analisis ROC, kami memilih titik cut-off optimal untuk CSF laktat dari 3,0 mmol / l untuk membedakan antara bakteri dan aseptik meningitis [area di bawah kurva 0,96; Interval 95% confidence (CI) 0,93-0,99]. CSF laktat 3.0 mmol / l memiliki sensitivitas 95,0% (95% CI 83,1-99,4%), spesifisitas 93,6% (95% CI 90,3-96,0%) dan NPV dari 99,3% (95% CI 97,7-99,9% ) untuk meningitis bakteri.Dua anak dengan meningitis bakteri memiliki nilai CSF laktat