Pembacaan Jurnal N Engl J Med 2014;370(21):2002-13Selasa 15 Juli 2014Diah Ayu Aryati

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 3-Year Outcomes

Philip R. Schauer, M.D., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., John P. Kirwan, Ph.D.,Kathy Wolski, M.P.H., Stacy A. rethauer, M.D., Sankar D. Navaneethan, M.D., M.P.H.,et al

Bariatric surgery adalah suatu operasi yang dilakukan pada pasien obesitas dengan cara memperkecil ukuran gaster dengan tujuan untuk menurunkan berat badan. Prosedur ini merupakan terapi yang berguna pada penatalaksanaan diabetes melitus saat ini, karena dapat memperbaiki kontrol glikemik dan menurunkan resiko kardiovaskular secara signifikan. Ada 2 prosedur yang dikenal dalam bariatric surgery, yang pertama adalah gastric bypass, dilakukan dengan membentuk kantung gaster berukuran 15-20ml, 150 cm Roux limb, dan 50 cm biliopancreatic limb. Yang lain adalah sleeve gastrectomy dengan cara mengurangi volume gaster 75-80%, menyayat gaster 30french endoscope di 3 cm dari pylorus dan berakhir di sudut HIS. Pada penelitian STAMPEDE, ditemukan setelah follow up 1 tahun, gastric bypass dan sleeve gastrectomy lebih baik dalam kontrol glikemik, menurunkan resiko kardiovaskular, dan ketergantungan terhadap terapi farmakologi dibandingkan dengan hanya terapi medis intensif. Walaupun manfaat bariatric surgery sudah dibuktikan untuk jangka pendek, masih ada pertanyaan mengenai keamanan jangka panjang, kualitas hidup, dan komplikasi diabetes. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menjawab pertanyaan tersebut, bagaimana manfaat bariatric surgery dibandingkan dengan terapi medis intensif setelah follow up selama 3 tahun.

Penelitian ini menggunakan metode randomized,nonblinded, single center trial,membandingkan antara terapi medis intensif saja dengan terapi medis ditambah dengan Roux-en-Y gastric bypas atau sleeve gastrectomy pada 150 pasien obesitas dengan DM tipe 2 yang tidak terkontrol. Pasien dibagi 3 group dengan block randomization method dengan ratio 1:1:1. Pasien dikumpulkan dari Cleveland Clinic pada periode Maret 2007 sampai Januari 2011. Dari 150 pasien, (rata-rata usia 48 ± 8 tahun; 68% wanita, HbA1C 9,3 ± 1,5%, BMI 36,0±3,5.) 91% pasien menjalani follow up tuntas selama 36 bulan.

Setelah follow up 3 tahun, pada grup yang mendapat terapi farmakologi saja hanya 5% yang mencapai primary end point, sedangkan pada kelompok dengan gastric bypass 38% dan pada kelompok sleeve gastrectomy 24% . Pasien pada kelompok yang dilakukan operasi memperlihatkan penurunan berat badan lebih banyak dengan rata-rata 24,5±9,1% pada gastric bypass dan 21,1±8,9 pada sleeve gastrectomy, sedangkan pada grup yang mendapat terapi farmakologi saja, rata-rata penurunan berat badan 4,2±8,3 (P < 0,001) Kualitas hidup pada kelompok yang dilakukan operasi juga memberikan hasil yang lebih baik. Tidak didapatkan komplikasi operasi jangka panjang pada penelitian ini.

Kesimpulannya di antara pasien obesitas dengan DM tipe 2 yang tidak terkontrol, pemberian terapi medis intensif ditambah dengan bariatric surgery memberikan hasil kontrol glikemik yang lebih baik secara signifikan dibandingkan dengan kelompok yang hanya mendapat terapi medis. Target sekunder berupa penurunan berat badan, penggunaan obat-obatan penurun glukosa darah, kualitas hidup juga memberikan hasil yang lebih baik pada kelompok yang menerima tindakan operasi dibandingkan dengan yang hanya mendapat terapi medis.

Critical appraisal : therapyAre the results of this individual study valid?

1. Was the assignment of patients to treatment randomized? Ya, pasien dirandomisasi pada ketiga kelompok

2. Was the randomization concealed? Ya3. Were the groups similar at the start of the trial? Ya, baseline characteristic ketiga

kelompok tidak berbeda secara bermakna4. Was follow-up of patients sufficiently long and complete? Ya, pasien di follow up

sampai rata-rata 3 tahun5. Were all patients analyzed in the groups to which they were randomized? Ya6. Were patients, clinicians, and study personnel kept blind to treatment? Tidak7. Were groups treated equally, apart from the experimental therapy? Ya Penelitian ini valid.

Are the valid results of this individual study important?

1. What is the magnitude of the treatment effect?a. Gastric bypass

Event Relative Risk Reduction (RRR)

Absolute Risk Reduction ( ARR)

Number Needed to Treat ( NNT)

Control Event Rate

(CER)

Experimental Event Rate

(EER)[EER-CER] / CER [EER-CER) 1/ARR

5% 38% [38%-5%]/5%= 6,6% [38%-5%]=33%

1 / 33% = 3

b. Sleeve gastrectomyEvent Relative Risk

Reduction (RRR)Absolute Risk

Reduction ( ARR)Number Needed to Treat ( NNT)

Control Event Rate

(CER)

Experimental Event Rate

(EER)[EER-CER] / CER [EER-CER) 1/ARR

5 % 24% [24%-5%]/5%= 3,8% [24%-5%]=19%

1 / 19% = 5

Penelitian ini penting

Are the valid, important results of this individual study applicable to our patient?

1. Is our patient so different from those in the study that its results cannot apply? Tidak2. Is the treatment feasible in our setting? Ya 3. What are our patient’s potential benefit and harms from the therapy?

Manfaat untuk pasien adalah 1 dari 3 pasien dengan bariatric surgery dan 1 dari 5 pasien dengan sleeve gastectomy akan mendapatkan kontrol glikemik yang baik.

Penelitian ini dapat diaplikasikan