Diagnosis dan Manajemen Vertigo di Perawatan Primer

Informasi Umum

1. Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi

pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. 1. Dalam hal ini

tidak takut ketinggian.

2. Vertigo tidak selalu sama dengan pusing (dizziness)

3. Pusing (Dizziness) adalah suatu istilah non-spesifik yang dapat dikategorikan menjadi

empat subtipe yang berbeda sesuai dengan gejala yang dijelaskan oleh pasien:

a. Vertigo

b. Presyncope: perasaan mau jatuh pingsan, disebabkan oleh berkurangnya

jumlah aliran darah ke otak

c. Light-headedness: sering digambarkan sebagai rasa ringan dikepala, rasa

berputar atau rasa akan jatuh yang tidak jelas.

d. Disequilibrium: perasaan goyang atau ketidakseimbangan ketika berdiri 2

Klasifikasi

Vertigo diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Sentral - gangguan pada batang otak atau gangguan serebelar

2. Perifer - gangguan pada telinga bagian dalam atau saraf kranial nervus

vestibulocochlear (N.VIII)

Insiden / Prevalensi

Kebanyakan pasien yang mengeluh pusing (Dizziness) karena vertigo:

1. 5 studi berbasis masyarakat yang mengalami pusing menunjukkan bahwa

sekitar 30% pasien ditemukan memiliki vertigo, dan naik menjadi 56,4% pada

populasi yang lebih tua 3

2. Sebuah studi yang dilakukan secara kuesioner meneliti dari 2.064 pasien,

berusia 18 - 65 tahun, didapatkan 7% mengalami vertigo pada tahun

sebelumnya 3

3. 93% pasien di perawatan primer dengan terdiri dari BPPV, neuronitis

vestibular akut, atau penyakit Ménière 4

Penyebab Berbagai kondisi dapat menyebabkan vertigo, dan perlu diidentifikasi apakah

ketulian atau tanda-tanda CNS hadir, untuk dapat membantu mempersempit diagnosis

banding, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1.

Tabel 1 Penyebab vertigo

Vertigo dengan tuli Vertigo tanpa tuli Vertigo dengan tanda-tanda

intrakranial

Penyakit Ménière Neuronitis vestibular Tumor cerebellopontine angle

Labyrinthitis Benign paroxysmal

positional vertigo

Penyakit serebrovaskular: TIA /

CVA

Trauma labirin Disfungsi vestibular akut Insufisiensi Vertebrobasilar dan

tromboemboli

Neuroma akustik Obat diinduksi vertigo

misalnya aminoglikosida

Otak tumor: - misalnya

ependymoma atau metastasis di

ventrikel keempat

Disfungsi kokleovestibular

akut

Spondylosis serviks Migrain

Sifilis (jarang) Setelah cedera fleksi-

ekstensi

Multiple sclerosis

Aura serangan epilepsi terutama

epilepsi lobus temporal

Obat - misalnya fenitoin,

barbiturat

Syringobulbia

Gejala

Vertigo terjadi karena lesi sentral atau lesi perifer. Vertigo mungkin juga psikogenik

atau terjadi dalam kondisi yang membatasi gerakan leher, seperti vertigo disebabkan

oleh spondylosis serviks, atau mengikuti "whiplash" cedera fleksi-ekstensi.

Hal ini penting dalam diagnosis adalah menentukan apakah penyebab vertigo pasien

berasal dari perifer atau sentral1.

Informasi yang diperoleh dari riwayat pasien dapat digunakan untuk membuat

perbedaan ini meliputi 1:

a. Waktu dan durasi timbulnya vertigo

b. Hal yang memprovokasi atau memperburuk faktor

c. Gejala yang terkait seperti

i. Sakit

ii. Mual

iii. Gejala neurologis

iv. Gangguan pendengaran

Vertigo sentral:

a. Vertigo biasanya berkembang secara bertahap

b. Kecuali dalam sebuah vertigo sentral akut karena vaskular, misalnya TIA

c. Lesi sentral biasanya menyebabkan tanda-tanda neurologis selain keluhan

vertigo

d. Gangguan auditori cenderung jarang.

e. Penyebab ketidakseimbangan parah

f. Nystagmus adalah murni vertikal, horisontal, atau torsional dan tidak

dihambat oleh fiksasi mata ke obyek

Durasi episode vertigo dan gejala pendengaran terkait akan membantu untuk

mempersempit diagnosis banding 5. Hal ini digambarkan untuk berbagai patologi

yang menyebabkan vertigo, pada Tabel 2

Hal ini penting untuk membedakan vertigo dengan pusing yang tidak berputar

(Presyncope, Disequilibrium, Light-headedness). Pasien dapat ditanya apakah mereka

"merasa ringan atau merasa seolah-olah lingkungan disekitarnya berputar" selama

serangan pusing timbul 3.

Hal penting dalam menentukan riwayat perjalanan penyakit:

a. Onset - spesifik peristiwa memprovokasi seperti terbang atau trauma

b. Durasi:

i. Detik - BPPV

ii. Jam - Penyakit Ménière

iii. Minggu - Labyrinthitis, trauma Pasca kepala, vestibular neuronitis

iv. Tahun - mungkin psikogenik

c. Berkaitan gejala pendengaran - jarang karena lesi primer di SSP

d. Gejala yang terkait lainnya

Tabel 2 Waktu gejala

PatologiDurasi Of

Episode

Gejala Auditory

terkait

Perifer atau

Central Asal

Benign Paroxysmal

Positional VertigoDetik Tidak Perifer

Vestibular neuronitis Hari-hari Tidak Perifer

Penyakit Ménière Jam Iya Perifer

Perilymphatic Fistula Detik Iya Perifer

Transient Ischemic Attack Detik / Jam Tidak Sentral

Migrain pusing Jam Tidak Sentral

Labyrinthitis Hari-hari Iya Perifer

Tak Hari-hari Tidak Sentral

Akustik Neuroma Bulan Iya Perifer

Serebelar Tumor Bulan Tidak Sentral

Multiple Sclerosis Bulan Tidak Sentral

i. Mual dan muntah pada penyebab vestibular

ii. Gejala neurologis seperti gangguan visual, disartria dalam lesi sentral

Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan gendang telinga (otoscopy) untuk:

a. Vesikel (sindrom Ramsay Hunt)

b. Kolesteatoma

2. Tes garputala untuk gangguan pendengaran – tes Rinne / Weber

3. Pemeriksaan saraf kranial. Saraf kranial harus diperiksa untuk tanda-tanda:

a. Kelupuhan saraf

b. Gangguan pendengaran sensorineural

c. Nistagmus 3

4. Hennebert sign: 1

a. Vertigo atau nystagmus disebabkan dorongan pada tragus dan meatus

eksternal dari sisi yang terkena

b. Menunjukkan adanya fistula perilymphatic.

5. Gait test:

a. Test Romberg 1

b. Heal-to-toe walking test

c. Unterberger stepping test 1 (Pasien diminta untuk berjalan di tempat dengan

mata tertutup - jika pasien berputar ke satu sisi mereka memiliki lesi labirin di

sisi itu )

6. Dix-Hallpike manuver 1

a. Tes yang paling bermanfaat untuk pasien dengan vertigo 1

b. Jika nistagmus rotasi terjadi maka tes ini dianggap positif untuk BPPV.

Selama tes positif, fase cepat dari nistagmus berputar adalah menuju telinga

yang terkena, yang merupakan telinga yang paling dekat dengan tanah.

7. Uji impuls kepala / test kepala dorong

a. Berguna dalam mengenali vestibulopathy akut 6

8. Tes kalori

a. Air dingin atau hangat di irigasi ke dalam saluran pendengaran eksternal

b. Tidak umum digunakan

Investigasi / Pengujian untuk mempertimbangkan:

1. Tes pendengaran khusus

a. Audiometry membantu menegakkan diagnosis penyakit Ménière

2. Riwayat perjalanan penyakit yang paling penting dan dapat memberikan indikasi yang

cukup baik dari penyebab vertigo. Penyebab medis umum seperti anemia, hipotensi

dan hipoglikemia mungkin dapat menyebabkan pusing, oleh karena itu harus

diselidiki.

3. Jika diduga berasal dari CNS maka dilakukan pemeriksaan:

a. CT / MRI otak dengan pencitraan yang sesuai

Pengobatan

1. Pengobatan idealnya harus bertujuan mengobati penyebab vertigo 7:

a. Manajemen medis - seperti yang dijelaskan di bawah ini.

b. Latihan rehabilitasi vestibular - misalnya latihan Cawthorne-Cooksey 5.

i. Latihan-latihan ini bertujuan untuk membantu kembalinya pasien ke

aktivitas normal lebih cepat.

ii. Bergerak mata dari sisi ke sisi dan naik turun di tempat tidur atau

duduk - kemudian bergerak kepala, pertama dengan mata terbuka dan

kemudian ditutup

iii. Bentuk lain menggunakan tatapan dan latihan kecepatan untuk

menstabilkan. Kebanyakan latihan melibatkan gerakan kepala

2. Untuk sebagian besar pasien prioritas utama adalah kontrol yang efektif dari gejala.

a. Untuk serangan akut, perawatan meliputi 5,8: -

i. Betahistin hidroklorida 8-16 mg

ii. Sinarizin, 15-30 mg

iii. Proklorperazin harus disediakan untuk meringankan cepat hanya untuk

gejala akut 8,12 tablet 5-10 mg atau injeksi 12,5 mg IM atau 25 mg

supositoria – jika muntah

b. Langkah-langkah pencegahan untuk serangan berulang meliputi:

a. Batasi garam dan asupan cairan - berhenti merokok dan membatasi

kelebihan kopi atau alkohol 9,10

b. Betahistin hidroklorida 16 mg teratur tampaknya paling efektif dalam

Ménière

c. Sinarizin 15-30 mg

3. Hal yang perlu diperhatikan

a. Menjelaskan kepada pasien obat yang diberikan memiliki efek

sedatif10.

b. Proklorperazin adalah obat yang efek sedatifnyakurang dari beberapa

antihistamin lain yang direkomendasikan, tetapi dapat menyebabkan

reaksi distonik (terutama pada anak-anak dan perempuan muda) 11.

c. Benzodiazepin tidak dianjurkan 9.

4. Vertigo berulang

a. Langkah pertama yang paling penting dalam pengelolaan vertigo

berulang adalah untuk membedakan vertigo dari 'dizziness'.

b. Dalam serangan vertigo ada rasa ketidakseimbangan ("ruang

berputar") yang jika berat dikendalikan dicegah dengan hanya meraih

benda padat 10.

5. Epley manuver

a. Sebuah latihan yang bertujuan untuk menghilangkan kotoran dari

kanalis semisirkularis dan menyimpannya dalam utrikulus dimana sel-

sel rambut tidak dirangsang 11

b. b. Kontraindikasi meliputi 10:

i. Stenosis karotis berat

ii. Penyakit jantung yang tidak stabil

iii. Penyakit leher yang parah (cervical spondylosis dengan myelopathy)

iv. Rheumatoid arthritis berat

  Konsultasi dan rujukan:

1. Merujuk ke perawatan sekunder jika 10:

a. Episode berulang terpisah

b. Terdapat gejala neurologis misalnya disfasia, parestesia atau

kelemahan

c. Berhubungan dengan tuli sensorineural

d. Jika visualisasi tidak memadai dari seluruh membran timpani atau ada

kelainan (misalnya cholesteatoma)

e. Nystagmus atipikal misalnya non-horisontal, bertahan selama

berminggu-minggu, mengubah arah atau berbeda dalam setiap mata

f. Positif fistula sign: tekanan pada gejala tragus mereproduksi

(menunjukkan fistula endolymphatic)

2. Jika masalah pendengaran pasien bertambah maka harus dirujuk ke spesialis

THT. Kasus lainnya harus dirujuk ke ahli saraf 10.

3. Sambil menunggu rujukan:

a. Pertimbangkan terapi obat simptomatik tidak lebih dari 1 minggu

karena penggunaan jangka panjang dapat menunda kompensasi

vestibular

b. Adalah penting pengobatan simptomatik dihentikan 48 jam sebelum

dilihat oleh seorang spesialis, karena akan mengganggu tes diagnostik

seperti manuver Dix-Hallpike.

c. Jika gejala-gejala orang memburuk, mencari nasihat spesialis.

Ketika mempertimbangkan rawat inap

1. Memasukan pasien untuk dirawat di rumah sakit jika mereka memiliki mual

dan muntah, dan tidak dapat mentoleransi cairan secara langsung 9.

2. Segera merujuk spesialis saraf jika memiliki:

a. Onset vertigo yang sangat mendadak (dalam hitungan detik) yang

bertahan.

b. Vertigo akut berhubungan dengan gejala dan tanda neurologis

(misalnya sakit kepala tipe baru - terutama oksipital, gangguan cara

berjalan, ataksia trunkal, mati rasa, dysarthria, kelemahan) yang

mungkin disebabkan CVA, TIA, atau multiple sclerosis 9.

3. Merujuk pasien sebagai keadaan darurat ke spesialis THT jika memiliki tuli

akut tanpa fitur khas lain dari penyakit Ménière (tinitus dan sensasi penuh

pada telinga). Tiba-tiba tuli unilateral onset akan memberi kesan iskemia akut

labirin atau batang otak, tetapi juga dapat terjadi dengan infeksi atau

peradangan.

a. Perawatan darurat dapat mengembalikan pendengaran. Jika pasien

dilihat dalam waktu kurang dari 12 jam dari timbulnya gejala 9

4. Rujukan urgensi tergantung pada beratnya gejala (misalnya persyaratan untuk

cairan infus karena muntah yang berlebihan) dan dugaan diagnosis 9.