Ligamentum pada uterus dan servikA.Ligamentum latumMerupakan perluasan dari peritoneum viseral yang menutupi bagian anterior dan posterior uterus, membentuk lapisan seperti triangle dengan batas batas sebagai berikut :Atas: Tuba fallopii, ligamentum ovarii propiumBawah: Lantai dasar pelvisLateral : Dinding pelvis lateralMedial: Dinding lateral uterusB.Ligamentum rotundumLigamentum ini berada di lateral fundus uteri, di depan ligamentum latum dan dibawah insersi ligamentum ovarii propium. Ligamentum ini berjalan dari lateral fundus uteri melintasi pembuluh darah umbilikal dan obturator ke ramus pubis superior lalu melintasi arteri iliaka eksterna masuk ke kanalis inguinalis dan berinsersi pada jaringan fibrosa dari mons pubis. Panjang ligamentum latum 10 12 cm dengan ketebalan 3 5 mm. Pada ligamentum rotundum ini berjalan arteri sampson yang merupakan percabangan arteri uterina yang beranastomosis dengan arteri ovarika.C.Ligamentum kardinalNama lain ligamentum kardinal adalah ligamentum of Mackenrodt, ligamentum of Kocks, ligamentum transversal servik, ligamentum lateral, uterine retinaculum of Martin. Ligamentum ini melekat pada servik dan vagina atas kemudian menuju dinding lateral pelvis. D.Ligamentum sakrouterinaBerisi jaringan penyambung dan otot polos. Bersama dengan ligamentum kardinal merupakan jaringan penyangga uterus yang kuat. Ligamentum ini melekat pada os. Sakrum lalu berinsersi pada servik dan sepertiga bagian atas vagina. E.Ligamentum ovarii propiumBerisi otot polos dan jaringan penyambung, menghubungkan ujung proksimal ovarium ke sudut lateral uterus, tepat dibawah tuba uterina. Berada diantara mesosalping dan mesovariumF.Ligamentum infundibulopelvikum (ligamentum suspensorium ovarii)Terletak disebelah lateral ligamentum latum, mengikat ovarium dan infundibulopelvikum ke bagian lateral rongga pelvis.G.Fasia Puboservical Melintas dari permukaan posterior os. Pubis ke bagian atas vagina, mengelilingi uretra dan berfungsi menjaga kestabilan uretra.H.Ligamentum uterovesikal (anterior uterine ligament)Merupakan perluasan dari lipatan peritoneum dari bagian anterior uterus ke vesika urinaria.I.Ligamentum rektovaginalis (posterior uterine ligament)Merupakan perluasan dari lipatan peritoneum dari bagian posterior uterus ke rektum, ligamentum rektovaginalis merupakan lantai kavum douglas.J.Ligamentum rektouterinaMerupakan bagian dari fasia viceral pelvis berjalan dari ring periservikal dan bagian atas vagina, mengelilingi rektum lalu melekat ke fasia presakrum

Vaskularisasi uterus terdiri dari :11.Arteri uterina, cabang dari arteri hipogastrika, berjalan melalui dasar ligamentum latum, menyilang ureter 2 cm lateral servik uteri, setinggi Ostium Uteri internum. Arteri uterina bercabang menjadi 2 yaitu ramus asenden dan ramus desenden. Ramus asenden berjalan sepanjang tepi uterus memberi cabang ke bagian atas servik dan korpus. Setelah mencapai pangkal tuba bercabang menjadi: cabang ke fundus uteri, ramus tubarius (melalui mesosalping ke tuba), ramus ovarii (beranastomosis dengan cabang arteri ovarika). Cabangcabang arteri menembus dinding uterus miring sampai 1/3 tengah uterus lalu bercabang sejajar dengan permukaan uterus sebagai arteri arkuata. Selanjutnya arteri arkuata memberi cabang arteri radialis yang tegak lurus arteri arkuata lalu masuk ke endometrium memberi cabang arteri basalis dan selanjutnya menjadi arteri spiralis.2.Arteri ovarika, cabang dari aorta, berjalan melalui ligamentum suspensorium ovarii, bercabang ke dalam ovarium dan tuba melalui mesosalping, beranastomosis dengan ramus ovarii dari arteri uterina3. Darah vena dialirkan kembali mengikuti jalannya arteri

Gambar 2. Vaskularisasi uterus Dikutip dari Moore1

Inervasi uterus terdiri dari :11.Terutama diinervasi oleh nervus simpatis nervus splanknikus2. Nervus viseral aferent dari uterus dan ovarium bersama serat simpatis ke T12, L1 dan L23. Inervasi Parasimpatis: S2, S3, S4 nervus splanknikus pelvis uterus dan vagina4. Aferen (rasa sakit dari vagina dan uterus) nervus pudendus

Sistem limfatik:11.Dari servik nodus hipogastrikus2. Dari korpus uteri nodus iliaca internal dan nodus limfatikus paraorta

Klasifikasi histerektomi1.Histerektomi total adalah pengangkatan uterus, servik dan ovarium.2.Histerektomi sub total adalah histerektomi dengan mempertahankan servik.3. Histerektomi ekstrafasial adalah mengangkat rahim beserta lapisan fasial sebelah luarnya secara utuh. 4. Histerektomi intrafasial adalah histerektomi dengan bagian tengah servik dibuang dan lapisan fasial sebelah luar (endopelvis) di biarkan melekat pada kandung kemih.5. Histerektomi radikal (wertheim) adalah pengangkatan uterus, adneksa, vagina proksimal dan nodus limfe bilateral melalui insisi abdomen. Klasifikasi histerektomi radikal menurut Gynecological Cancer Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer adalah:a.Simple hysterectomy (type I)b.Modified radical hysterectomy (type II) : uterus, jaringan paraservikal dan puncak vagina diangkat setelah dilakukan diseksi ureter pada tempat masuk ureter ke dalam vesika urinaria. Arteri uterina diikat dan dilakukan reseksi pada pertengahan parametrium dan bagian proksimal ligamentum sakrouterina.c.Radical hysterectomy (type III) : dilakukan pengangkatan uterus, sepertiga atas vagina, jaringan paravaginal dan paraservikal secara bersamaan. Dilakukan pengikatan arteri uterina dan pengangkatan ligamentum sakrouterina sebanyak mungkin.d.Extended radical hysterectomy (type IV) : dilakukan pengangkatan vagina dan jaringan paravagina.e.Partial exenteration (type V) : dilakukan pengangkatan uterus dan jaringan parametrium bersamaan dengan bagian terminal dari ureter atau rektum (supralevatorial)

Pada histerektomi radikal tipe II IV diikuti dengan limfadenektomi bilateral jaringan pelvis, kelenjar presakral eksternal dan internal, kelenjar interiliaka dan kelenjar obturator.6. Histerektomi vaginal radikal (schauta) adalah pengangkatan vagina uterus, adneksa dan vagina proksimal.Gambar 3. Jenis Histerektomi Dikutip dari Moore

The Piver-Rutledge classification of extended hysterectomy for the management of carcinoma of the cervix (9)Piver-Rutledge classificationClass 1 Extrafascial hysterectomy. Ensures removal of all cervical tissue.Class 2 Modified radical hysterectomy. Removal of the medial half of the cardinal and uterosacral ligaments. Uterine vessels divided medial to the ureter.Class 3 Classical Wertheim-Meigs radical hysterectomy. Wide radical excision of the parametrial and paravaginal tissues. Ureter is dissected down to the bladder. Uterosacrals divided at their origin; the cardinals divided at the pelvic side wall.Class 4 More radical. The ureter is dissected from the pubovesical ligament, the superior vesical artery is sacrificed and 75% of the vagina is removed.Class 5 Removal of a central recurrence. Exenteration in the U.K.

Type of Hysterectomy Complete hysterectomy Type I (simple) Type II Type III Type IV & V Incomplete hysterectomy (supracervical)

Route of Hysterectomy Abdominal Hysterectomy (AH) Types I-V Vaginal Hysterectomy (VH) Type I & Schauta Laparoscopic assisted VH (LAVH) Simple & Schauta

Intrafascial Or Intrastromal Or Modified Hysterectomy (Classical Intrafascial Supracervical Hysterectomy = CISH ( technique, similar to standard supracervical hysterectomy, leaves the cardinal ligament, uterosacral ligament, vascular supply, and innervation to the upper vagina and cervix intact, but unlike supracervical hysterectomy removes the transition zone and endocervical canal whereas the bed and the pericervical stroma remain. In the outer stroma of the cervix is a pericervical bed, and the cervix is removed from this bed It can be done by laparotomy . Laparoscopy or vaginal The advantage of this technique is that the pelvic floor integrity remains intact (nerval and vascular side); , and because uterine arteries and ureters were not touched, the so called "complication zone" is thus avoided. continuation of the normal sexual life for both partners; and protection This technique pretends to combine the advantages of the traditional supracervical hysterectomy, including a shorter operative time and the preservation of the cardinal ligaments and pericervical tissue, with the prevention against cervical carcinoma Intrastromal Abdominal Hysterectomy is a bloodless, nerve-sparing technique that does not disturb the pelvic support system. It also proves to be an effective alternative to the traditional hysterectomy, with advantages such as reduced blood loss, shorter hospital stay, and less frequent post-operation complications. Throughout this process, it is imperative that the patients fear cervical cancer should not be ignored

The extrafascial hysterectomy are the following: (1) the uterine vessels are skeletonized (to lessen the need to slide the tip of the clamp off the cervix) and are clamped and cut to allow the ligated vessels to fall away from the cervix; (2) the pubovesicocervical fascia is not separated from the cervix and is excised with the specimen; (3) the plane for bladder separation from the cervix is created with sharp dissection because blunt dissection is more often associated with accidental entry into the bladder; and(4) the uterosacral ligaments are transected separately near their insertion into the cervix. This frees the uterus and cervix posteriorly and gains mobility for the specimen. This facilitates amputation of the vagina in front of the cervix, securing at least a 1-cm vaginal cuff. The extrafascial technique permits removal of the intact uterine fundus and cervix, leaving the parametrial soft tissues or a portion of the upper vagina. Extrafascial hysterectomy can be accomplished through an abdominal incision, transvaginally, or by using a combination of laparoscopic and transvaginal techniques.