I . IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Umur : 51 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bobotsari

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Tgl masuk RSMS : 8 Maret 2004

Tgl pemeriksaan : 10 Maret 2004

II . ANAMNESIS

A . Keluhan Utama : Batuk berdarah

B . Keluhan tambahan: Sesak nafas, Keluar keringat dingin, Badan lemah, Badan

semakin kurus.

C . Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang melalui poliklinik paru RSMS purwokerto dengan

keluhan batuk berdarah. Batuk yang dialami pasien sudah sejak 3 bulan yang

lalu, batuknya ngikil dan disertai dahak. Dahak yang keluar berwarna putih

kental, dengan jumlah banyak. Pasien juga mengatakan tidak ada perubahan

warna dari dahaknya sejak seragan batuk timbul. Sejak 1 minggu ini, menurut

pasien dahaknya bercampur dengan darah, kurang lebih sebanyak 4 kali.

Darahnya berwarna merah segar, jumlahnya kurang lebih 1 sendok makan.

1

Pasien juga mengeluhkan sesak nafas, bersamaan dengan serangan

batuk berdahak timbul. Sesak nafas yang dialami pasien berlangsung terus

menerus. Apabila berjalan jauh, pasien mengeluhkan cepat lelah dan sesak.

Dan apabila pasien akan beristirahat, untuk mengurangi sesaknya pasien tidur

dengan menggunakan 2 bantal. Menurut pasien, sesak nafas yang timbul

dipengaruhi oleh cuaca dan asap pembakaran (rokok), tetapi tidak dipengaruhi

oleh debu, serbuk bunga, bulu binatang, emosi dan makanan tertentu. Pasien

juga tidak merasakan timbulnya bunyi mengi (ngik-ngik) pada saat serangan

sesak.

Pasien juga mengeluhkan sering keluar keringat dingin ketika malam

hari, sehingga ketika bangun tidur pasien merasakan pakaiannya basah.

Menurut pasien, badannya semakin lemah, nafsu makan menurun

karena setiap akan makan pasien mengeluhkan mual, dan badannya semakin

kurus sejak serangan batuk berdahak timbul.

Pasien tidak pernah mengalami kaku kuduk saat bangun tidur disertai

pusing dalam jangka waktu lama. Pasien tidak pernah mengalami sesak nafas

yang tiba-tiba ketika bekerja. Pada malam hari yang membuat pasien bangun

atau ketika berbaring terlentang. Pasien tidak merasakan nyeri dada kiri

seperti tertindih beban berat yang menjalar kebahu, lengan dan jari tangan.

D . Riwayat penyakit dahulu

- riwayat keluhan serupa : disangkal

2

- riwayat tekanan darah tinggi : diketahui enam bulan yang lalu

- riwayat penyakit gula : disangkal

- riwayat penyakit jantung : disangkal

- riwayat penyakit ginjal : disangkal

- riwayat penyakit lambung : disangkal

- riwayat kencing nanah dan darah : disangkal

E . Riwayat penyakit keluarga

- riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

- riwayat penyakit gula : disangkal

- riwayat penyakit jantung : disangkal

- riwayat penyakit ginjal : disangkal

III . PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos mentis

- Vital Sign

T : 220/130 mmHg R : 18 x/menit

N : 92 x/menit S : 36,2 º C

- status generalis

1.Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala : mesochepal, simetris

- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok

3

- Nyeri tekan : tidak ada

2. Pemeriksaan Mata

- palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)

- konjungtiva : anemis (-/-)

- sklera : ikterik (-/-)

- pupil : reflek cahaya (+/+), isokor, diameter 3 mm

3. Pemeriksaan Telinga : otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)

4. Pemeriksaan Hidung : nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-)

5. Pemeriksaan mulut & Faring

: bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),

tepi hiperemis (-), tremor (-), ikterik (-), tonsil: dbn

6. Pemeriksaan Leher

- trakea : Deviasi trakea (-)

- kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

- kelenjar tiroid : tidak membesar

- JVP : tidak meningkat

7. Pemeriksaan Dada

Paru-paru

inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-), sianosis (-), barrel

shaped chest (-)

palpasi : vokal fremitus kanan = kiri

perkusi : sonor

4

auskultasi: SD: vesikuler, ST: rongkhi (-), wheazing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : batas jantung kiri atas : SIC II LSB

Kanan atas : SIC II RSB

Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

Kanan bawah: SIC IV RSB

Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising (-)

8. Pemeriksaan abdomen

inspeksi : datar, DC (-), DS (-)

auskultasi : peristaltik usus (+)

palpasi : nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas,

Hepar dan Lien tidak teraba, ballotement (+), murphy sign

(-)

Perkusi : tympani, tes pekak beralih (-)

9. Pemeriksaan ektremitas

Superior : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-). Sianois (-)

oedema (-)

Inferior : s.d.a

5

10. pemeriksaan flank

inspeksi : skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

palpasi : nyeri tekan (+), disudut costovertebrata.

Perkusi : nyeri ketok (+)

IV . PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. Laboratorium darah: Tanggal 11 april 2003

6

Pemeriksaan Hasil Nilai Normala. darah lengkap- Hemoglobin- Leukosit- Hematokrit- Eritrosit- Trombosit- MCV- MCH- MCHC- LED

b. Hitumg Jenis Leukosit

- Eosinofil- Basofil- N. Batang- N. Segmen- Limfosit- Monosit

c. GDS

d. Elektrolit- Natrium - Kalium- Klorida

e. Darah- SGOT- SGPT- CK- CKMB- LDH- Protein total- Albumin- Globulin- Ureum darah- Kreatinin darah- Kolesterol total- Trigliserida

15 700045 5,55 267rb82,4 27,533 9

4 0 057390

85

145 3,6106

27 ul/L45 ul/L 60 ul/L6 ul/L196 ul/L 7,294,732,5643,31,73175135

13-16 g/dl5000-10000 /ul40-48 %4,5-5,5jt/ul150-450 rb/ul82-92 pg27-31 %32-36 g/dl0-10

0-1 %1-3 %2-6 %50-70 %20-40 %2-8 %

< 200 mg/dl

135-145 mmol/L3,5-4,5 mmol/L100-106 mmol/L

≤ 25 ul/L≤ 29 ul/L≤ 190 ul/L< 16 ul/L 160-360 ul/L 6-7,8 g/dl4-5,2 g/dl1,3-2,7 g/dl10-50 mg/dl0,5-1,2 mg/mnt<200 mg/dl< 200 mg/dl

Pemeriksaan Hasil Nilai normalSedimen urin

- eritrosit- lekosit- epitel

10-153-57-12

NegatifNegatifNegatif

7

- bakterikimia urin

- SG- PH- Lekosit- Nitrogen- Protein- Glucose- Keton- Urobilinogen- Bilirubin- Eritrosit- Warna- Kekeruhan

++

1.0057.025/ul+25 mg/dlnormalnegatifnormalnegatif150kuning mudaagak keruh

Negatif

1.01– 1.0304,6 – 8,0negatifnegatifnegatifnegatifnegatif0,2-1,0negatifnegatif

V . KESIMPULAN

1. Anamnesa

- Sakit pinggang seperti ditusuk – tusuk, kumat-kumatan, timbulnya tiba-tiba dan

dapat hilang dengan sendirinya, sejak empat hari yang lalu.

- Sakit pinggang terkadang menjalar keperut kanan.

- Sakit pinggang terkadang berupa pegel-pegel pada pinggang kanan, sejak enam

bulan yang lalu.

- Pasien juga mengeluhkan saat kencing terasa panas dan anyang-anyangan serta

sedikit terasa nyeri.

- Pasien juga merasakan pusing (sakit kepala), tapi kadang-kadang saja, terutama

bila kelelahan.

- Riwayat tekanan darah tinggi diketahui sejak enam bulan yang lalu.

2. Pemeriksaan fisik

- Vital Sign T : 220/130 mmHg R : 18 x/menit

N : 92 x/menit S : 36,2 º C

- Pemeriksaan abdomen

8

inspeksi : datar, DC (-), DS (-)

auskultasi : peristaltik usus (+)

palpasi : nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas, Hepar dan Lien tidak

teraba, ballotement (+), murphy sign (-)

Perkusi : tympani, tes pekak beralih (-)

- Pemeriksaan flank

inspeksi : skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

palpasi : nyeri tekan (+), disudut costovertebrata.

Perkusi : nyeri ketok (+)

3. laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah- SGOT- SGPT- Kreatinin darah

Sedimen urin- eritrosit- lekosit- epitel- bakteri

kimia urin- Lekosit- Nitrogen- Protein- Glucose- Keton- Eritrosit- kekeruhan

27 ul/L45 ul/L 1,73

10-153-57-12++

25/ul+25 mg/dlnormalnegatif150agak keruh

≤ 25 ul/L≤ 29 ul/L0,5-1,2 mg/mnt

NegatifNegatifNegatifNegatif

negatifnegatifnegatifnegatifnegatifnegatif

VI . DIAGNOSIS KERJA

Infeksi saluran kemih

9

Hipertensi very severe

VII . DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

- urolitthiasis

VIII . USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- USG

IX. TERAPI

A. Non farmakologis

- diet rendah garam

- program latihan terencana (aktiitas/olah raga)

- pengendalian stessor-stressor psikososial

B. Farmakologis

- Antibiotik broad spektrum: Ampisilin 500mg 3x sehari

- Antispasmodik : Papaverin HCL 30mg 3x sehari

- Analgesik: Asam mefenamat 500mg bila perlu

- Antihipertensi

Diuretik : furosemid 2x 40 mg dengan aspar K 1x1

Vasodilator : nifedipin 3x10mg

IX . PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

10