Faradiba Febriani

1102011096

1. Anatomi Saluran Kemih

1.1. Makro

Vesika Urinaria

Isi normal penuh :

Adalah kantong urine ( buli – buli ) yang merupakan tempat muara saluran urinarius ureter dextra dan sinistra dan terdapat dalam rongga pelvis.

Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria, sebagai berikut:

Berbentuk piramid 3 sisi , apex menuju ventral atas dan basis (fundus) menuju dorso kaudal dan corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae.

Pada bagian kiri/kanan fundus vesicae terdapat tempat kedua muara ureter yang dinamakan “ Orificium Uretericum Vesicae “ dan daerah tersebut berbentuk segitiga yang dikenal dengan “trigonum vesicae”, dan pada basis caudal terdapat tempat keluar urine menuju urethra yang dinamakan “ orificium urethra internum vesicae “.

Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan sisa embryologis dari “ Urachus ” yang menuju umbilicus dinamakan “ ligamentum vesiko umbilikalis medianum ”.

Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica musculare terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan stratum circulare yang melingkari orificium internum vesicae.otot tersebut diatas berfungsi untuk merangsang urine keluar vesicae yang dikenal dengan “ m.destrusor vesicae dan m.sphincter vesicae.

Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan lanjutan dari stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua orificium uretericum dan membentuk plica inter uretericum yang berfungsi untuk vesicae jika sudah penuh.

VASKULARISASI VESICAE URINARIA

Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut:

1. A . Vesicalis Superior cabang dari A. Hypogastrica.2. A . Vesicalis Inferior cabang dari A. Hypogarstica.

PERSYARAFAN VESICA URINARIA

Di urus oleh syaraf otonom parasympatis yang berassal dari N . Splanchnicus pelvicis ( sacral 2-3-4 ) dan syaraf sympatis ganglion symphaticus (lumbal 1-2-3 ).

Urethra

Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ). Urethra pada laki – laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki – laki terdapat penis dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada. Pada laki – laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 ).

STRUKTUR ANATOMI URETHRA :

Pada laki – laki terbagi atas 3 daerah yaitu :

1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke urethra yang ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul. Cairan mani + sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian keluar pada orificium urethra externum.

2) Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa ( urethra ini paling pendek 1-2 cm )

3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai orificium urethra externum . berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ), 12-15 cm.Bermuara 2 macam kelenjar yaitu : 1. kelenjar para urethralis2. kelenjar bulbo urethralis

PERDARAHAN URETHRA Di urus oleh cabang – cabang arteria pudenda interna

1. A. Dorsalis penis2. A. Bulbo Urethralis

PERSARAFAN URETHRA

Di urus oleh cabang – cabang N. Pudendus ke N. Dorsalis penis.

1.2. Mikroskopi

VESIKA URINARIA

Adalah organ berongga yang fungsi utamanya adalah menampung urine. Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine. Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan adventisia / serosa. Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak, pada permukaan epiel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnyaberwarna asidofil. Dibawah epitel terdapat lamina propia. Tunika muskularis tersusun oleh lapisan – lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah. Tunika adventitia berupa jaringan ikat, sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa).

URETHRA

Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis / bertingkat silindris, dengan bercak epitel berlapis gepeng, ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis

gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus.sedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya, dan epitel pembatasnya berupa epitel berlapis gepeng. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

2. Fisiologi berkemih/miksi

a)Proses berkemih

Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih.

Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong.

Kandung kemih terisi → permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis.

Isi kandung kemih keluar → vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis.

Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan.

Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin.

Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter:

Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih.

Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka.

Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang.

Aktivasi reseptor regang→ke serat-serat aferen→korda spinalis→antar neuron→rangsang parasimpatis→hambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih.

Proses Miksi (rangsangan berkemih)

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.

Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut – serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf – saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh.

Bila terjadi kerusakan pada saraf – saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus – menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira – kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

3. Infeksi Saluran Kemih3.1. Definisi

ISK adalah keadaan bertumbuh dan berkembangnya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna. ISK adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril.Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri.Bakteriuria bermakna yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala.Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan:a. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis karena infeksi

hematogen.b. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi.c. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika.

3.2. Epidemiologi

Infeksi saluran kemih biasanya terjadi karena faktor pencetus seperti litiasi, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, Diabetes Melitus, senggama, kehamilan, kateterisasi, penyakit sickle cell dan tergantung oleh usia, gender, prevalensi, bakteriuria, sehingga menyebabkan perubahan struktur saluran kemih. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki.Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi ISK pada periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik adalah 30%, pada bayi laki-laki 3:1 dan 5:1 dibandingkan bayi perempuan. (Sukandar, Edar. 2009)

3.3. EtiologiPenyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh :

Proteus sp

Klebsiella

Enterobacter

Pseudomonas

Mikroorganisme Persentase biakan %Escherichia coli 50-90Klebsiela atau enterobacter 10-40Proteus sp 5-10Pseudomonas aeroginosa 2-10Staphylococcus epidermidis 2-10Enterococci 2-10Candida albican 1-2Staphylococcus aureus 1-2

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia,actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik

berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.

Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :1. Bendungan aliran urin

Anomali kongenital Batu saluran kemih Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter3. Urin sisa dalam buli-buli karena :

Neurogenic bladder Striktura uretra Hipertrofi prostat

4. Diabetes Melitus5. Instrumentasi

Kateter Dilatasi uretra Sitoskopi

6. Kehamilan dan peserta KB Faktor statis dan bendungan PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

7. Senggama

3.4. Klasifikasi

Berdasarkan lokasi:1. ISK Bawah

Persentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:I. Perempuan

Sistitis adalah persentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.

Sindrom Urethra Akut (SUA) persentasi sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril) sering dinamakan sistitis bakterialis.

II. Laki-lakiPresentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.

2. ISK Atasa. Pielonefritis Akut (PNA) yaitu proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan

infeksi bakteri. b. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan

atau infeksi sejak masa kecil.Kronik biasanya sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Berdasarkan komplikasi :1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan

menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang.

2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) .

Berdasarkan Gejala :1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

1.5. Patogenesis

Saluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu:

1. ascending;2. hematogen;3. limfogen;4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian instrumen.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah ascending dan hematogen. Namun, secara umum, infeksi paling sering terjadi dengan cara ascending, walapupun infeksi secara hematogen dapat terjadi pada anak usia infant.

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4)masuknya kuman melaui ureter ke ginjal6.

Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu:a. Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina;b. masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli;c. multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;d. naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.1. Faktor hostKemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

a. Pertahanan lokal dari host;b. Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi. No. Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan

peristaltik ureter (wash out mechanism) 2. Derajat keasaman (pH) urin 3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi 4. Panjang uretra pada pria

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika:

a. Jumlah urin cukup;b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.

Oleh karena itu, kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.

Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya:1. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing,

obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluks sistem urinaria.

2. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman.

2. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :

a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.

3. HematogenInfeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp., pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal .

1.6. Patofisiologi

Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram negative. (Sukandar, E., 2004)

Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi Universitas Sumatera Utara

Infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004)

1.7. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :1. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih2. Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis3. Hematuria

4. Nyeri punggung dapat terjadi

Gejala Cystitis:- peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal- nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan- rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal / pinggang belakang- rasa ingin buang air kecil- hematuria-demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah- sering buang air kecil (frequency),- gejala gejala sistemik

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :

0-1 Bulan: Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.2-6 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.6-18 thn: Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

1.8. Diagnosis dan diagnosis banding

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:

Analisa Urin (urinalisis)Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang bertujuan untuk mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan ginjal, dan diabetes. Pada pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan leukosit yang jumlahnya >10/LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop, maka hal ini merupakan tanda tidak normal. Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu, leukosit >10 kemungkinan menandakan adanya ISK.Cara Pengambilan SampelBahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril.

a. Punksi Suprapubik

Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK.

b. KateterBahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik.

c. Urin Porsi TengahUrin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative.Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita :

1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai.

2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi.

5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria :

1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai.

2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah.

4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.

5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.1Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan.2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam.

Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi yaitu :1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra,2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi buli-

buli,3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat,4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

Pemeriksaan laboratorium1. Analisa Urin (urinalisis)

Pemeriksaan urinalisis meliputi:- Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).

Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin.

- Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin)

Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.

2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)Pemeriksaan bakteriologis meliputi:- Mikroskopis.

Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.

- Biakan bakteri.Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.

3. Pemeriksaan kimiaTes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.

4. Tes Dip slide (tes plat-celup)Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri.

5. Pemeriksaan penunjang lainMeliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya.

Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:1. Bakteriologi / biakan urin

Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:- Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).- Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.- Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca

keteterisasi urin.- Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.- Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukanBeberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman.

2. Interpretasi hasil biakan urinSetelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering

terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut:a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria

bermakna- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut

bakteriuria asimtomatik- Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda

asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.

Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih.Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:

- > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut – turut.

- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar.

- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih.

- > 10.000 CFU/ml urin kateter.- Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih:a. Faktor fisiologis- Diuresis yang berlebihan- Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat- Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)- Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat- Terdapat bakteriofag dalam urinb. Faktor iatrogenic- Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia- Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnyac. Cara biakan yang tidak tepat:- Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi- Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan

asam- Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuriaa. Urin tidak disentrifus (urin segar)

Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung.

b. Urin sentrifusTerdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.

c. Urin hasil aspirasi suprapubikDisebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.

4. Tes BiokimiaBakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih.

5. Lokalisasi infeksiTes ini dilakukan dengan indikasi:- Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda – tanda

sepsis.- Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.- Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal

ginjal.Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.

1.9. Penatalaksanaan

1.10. Komplikasi

Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.

Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau abses ginjal.

Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut. Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal

terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan, BBLR).

Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension

ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death.

Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefrik

Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal kronik

Berdasarkan Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya

Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya

1.11. Pencegahan

Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang dapat melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.

Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan pelebaran kronik rektum dengan feses.

Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing secara teratur.

Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.Meminum cairan yang banyak terutama air, membantu mencegah ISK dengan cara sering

berkemih hingga urin terdorong keluar`dari traktus.Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang untuk mencegah bakteri anal ke

vagina. Jangan membersihkan alat kelamin dengan air yang ditampung di bak atau ember,

sebaiknya pakailah shower Jika di toilet umum usahakan gunakan toilet jongkok daripada toilet duduk atau jika

terpaksa toilet duduk bersihkan dulu pinggiran dan dudukan toilet.

Hindari penggunaan produk – produk kewanitaan yang menyebabkan iritasi.Gunakan pakaian dalam dari bahan katun agar tidak lembab.Hindari bergonta – ganti pasngan seksual, serta kosongkan VU sebelum dan sesudah

hubungan intercourse.

1.12. PrgnosisISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis.