isk c3
-
Upload
jenly-bonde -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of isk c3
-
8/10/2019 isk c3
1/20
MORNING REPORT
-
8/10/2019 isk c3
2/20
Identitas Pasien
Nama : Tn. FT
Usia : 71 Tahun
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Tani
Suku : MinahasaAgama : Kristen Protestan
-
8/10/2019 isk c3
3/20
Anamnesis
Keluhan utama: Demam
-
8/10/2019 isk c3
4/20
Riwayat penyakit sekarang:
Demam hilang timbul sejak 1 hari SMRS.menggigil (+) berkeringat (+)
Nyeri perut bagian bawah 1 hari SMRS
Nyeri saat BAK, Tidak berpasir, tidak menetes,warna kuning.
Mual (+), Muntah (-)
Kulit kehitaman (+) sejak 1 th SMRS
-
8/10/2019 isk c3
5/20
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Penyakit Jantung sejak 6 bulan yang lalu
Riwayat Asam Urat sejak 5 tahun yang lalu mengkonsumsi
obat anti nyeriRiwayat MRS Juli 2014 dgn dermatitis eksfoliativa ecdermatitis seboroik, Coronary Artery Disease (stabil) (dirawatdi irina F Kulit)
Penyakit hati, ginjaldisangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Hanya pasien yang sakit seperti ini
Riwayat sosial: merokok (-), alkohol (-)Riwayat alergi: (-)
Riwayat imunisasi: tidak ingat
-
8/10/2019 isk c3
6/20
Anamnesis Sistem
General : demam (+), berkeringat, menggigil
Kulit : kulit kehitaman(+)
Kepala dan leher : -
Mata : -
Telinga : -
Hidung : -
Cavum oral : -
Respirasi :-Dada : -
Jantung : -
Pembuluh darah : -
-
8/10/2019 isk c3
7/20
Abdomen : mual, nyeri perut bagian bawah
Genital : -
Ginjal dan saluran kemih: Nyeri saat BAK
Hematologi : -
Endokrin : -
Muskuloskeletal :
Neurologi : -
Psikologi : -
-
8/10/2019 isk c3
8/20
Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang,, CM (GCS15)
TD 100/60, N 84, R 20x/m, S 36,2 (axila), S 36,7
(rectal) SpO2 99%
BB 50kg, TB 160cm, IMT 19,53 Kepala: konj.anemis (+), skl.ikterik (-),
Leher: pembesaran KGB (-)
Jantung: S1S2 regular, bising (-)
Paru: simetris saat statis dan dinamis,stem fremitus ka=ki,sonor pada kedua lapang parusp.vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
-
8/10/2019 isk c3
9/20
Pemeriksaan fisik
Abdomen: datar, lemas, NTE (+), NTsuprapubik (+), Nyeri ketok CVA -/-
hepar dan lien tidak terababising usus (+) normal, timpani
Extr: hangat, -/-
Regio antebrachi D/S + cruris D/S: Makulahiperpigmentasi, skuama (+)
RT: melenic stool (-)
-
8/10/2019 isk c3
10/20
Pemeriksaan lab
Lab 11/7
Hb 10.1
Ht 30,1
Leu 26.700
Tro 223.000
Eri 3,11
Creatinin 3,2
Ureum 119
GDS 64-> 141Na 135
K 4,9
Cl 102
Lab 12/7
Malaria -
Combur 13/7
SG 1010
pH 7
Leu ++
Nit -
Uro 1
Prot +
Glu -
Ket -
Bil 1
Eri -
eGFR CKD-EPI 18,5
eGFR Cockroft Gault 15,0
-
8/10/2019 isk c3
11/20
Foto Thorax : CTR : 51, Kalsifikasi Aorta
EKG : Normal
-
8/10/2019 isk c3
12/20
ResumeSeorang pasien pria, usia 71th MRS dengan keluhandemam.
Anamnesis :
Demam menggigil berkeringat
Nyeri perutbagian bawah Nyeri Saat BAK
Mual
Kulit kehitaman
Pemeriksaan Fisik Conj an (+) NTE (+), NTSP (+) Regio antebrachii D/S + cruris D/S: Makula
Hiperpigmentasi, Skuama (+)
-
8/10/2019 isk c3
13/20
Pemeriksaan Penunjang
Hb 10,1
Ht 30,1
Leu 26.700 GDS 64
Ureum 119
Kreatinin 3,2
Combur : Prot ++
Glu +
eGFR CKD-EPI 18,5
eGFR Cockroft Gault15,0
Foto Thorax :Kalsifikasi aorta (+)
-
8/10/2019 isk c3
14/20
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Education Plan Monitoring
1 Demam
Nyeri perut bagian
bawah
Bak Nyeri
Mual
NTSP (+)
Urin :
LEU ++
Protein +
ISK
Kultur Urine
+
ST
Urinalisis
IVFD NS 0,9%
20 gtt/m
Ciprofloxacin
2x400 mlgiv
Banyak minum Urinalisis Kontrol
2 Riw. Asam Urat
Riw.Konsumsi anti nyeri
Conj anemis
BUN/Cr 17,3
eGFR CKD EPI 18,5 eGFR Cockroft Gault 15
Ureum 119
Kreatinin 3,2
CKD Stage 4 ec. Susp
NSAID Nefropati dd Urat
Nefropati
USG
abdome
n-ginjal
Urinalisis
lengkapAsam urat
Diet prot 0,6
gr/kg/hr
Kalori35kkal/
hari
Monitor
intake cairan
dan urine
Monitor urin output
Balance Cairan
-
8/10/2019 isk c3
15/20
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Education Plan Monitoring
3 Kulit kehitaman
Regio antebrachii
d/s, regio cruris
d/s makula
hiperpigmentasi,
skuama (+)
Dermatitis
eksfoliativa ec
dermatitis seboroik
Konsul kulit
kelamin
Steroid topikal
-
8/10/2019 isk c3
16/20
-
8/10/2019 isk c3
17/20
Working Dx
ISK
CKD St IV ec. Susp NSAID Nefropati dd Urat
Nefropati
Dermatitis exfoliativa ec dermatitis seboroik
Synd Dispepsia
Anemia Renal dd Chronic Disease HPT Terkontrol
-
8/10/2019 isk c3
18/20
Treatment
IVFD NS 0,9% 20gtt/m
Ciprofloxacin 2x400 mg IV
Ranitidin 2x1 amp IV
PCt 3x 500 mg tab
Diet prot 0,6 gr/kg/hari
Kalori 35 kcal /kg /hr
Valsartan 80 mg 1x1
Takar urin balans cairan
-
8/10/2019 isk c3
19/20
Plan
Urinalisis lengkap
Kultur urine + darah
Konsul kulit dan jantung, mata USG abdomenginjal
As urat
-
8/10/2019 isk c3
20/20
TERIMA KASIH