Skenario 3Benjolan Di Pinggangku

Seorang pasien laki-laki umur 40 tahun datang ke poliklinik saudara dengan keluhan muncul benjolan di pinggang kiri sejak 5 bulan yang lalu dan makin lama makin membesar. Selain itu pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri serta kencing keluar darah. Tidak didapatkan riwayat trauma. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan fisik dan merencanakan serangkaian pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pada pasien tersebut.

MIND MAP

Learning Objective (LO)1. Tumor Ginjal2. Analisis Skenario

Bab IPembahasanTUMOR GINJALTumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan ultrasonografi abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di klinik-klinik rawat jalan, makin banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium awal.Klasifikasi tumor ginjal :

Tumor Jinak

Tumor mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringan-jaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor.

a. Hamartoma GinjalHamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma. Tumor jinak ini biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang multisentrik . Lima puluh persen dari hamartoma ginjal adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu kelainan bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma seseum dan terdapat hamartoma di retina, hepar, tulang, pankreas dan ginjal. Tumor ini lebih banyak menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1.Hamartoma ginjal sering tanpa menunjukkan gejala dan kadang-kadang didapatkan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi abdomen(Basuki, .Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat gejala perdarahan rongga retroperitonial.

b. LipomaLipoma adalah benjolan lemak yang tumbuh secara lambat di antara kulit dan lapisan otot. Lipoma bisa bergerak atau bergeser jika ditekan dengan jari secara perlahan-lahan dan terasa lunak. Ketika ditekan, lipoma biasanya tidak menyebabkan rasa sakit.

c. Adenoma Korteks Benigna

Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak dalam korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi didapat sekitar 20% dari seluruh autopsi yang dilakukan. Secara histologis tidak jelas perbedaannya dengan karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan inti kecil. Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan ukurannya ; tumor yang berdiameter kurang dari 30 mm ditentukan sebagai tumor jinak. Perbedaan ini sepenuhnya tidak dapat dipegang sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai diameter kurang dari 30 mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks.

d. OnkositomaOnkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma granulernya (tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan mengalami distorsi) banyak ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat begitu besar sehingga mudah dikacaukan dengan karsinoma sel renalis.

Tumor Ganas (kanker)

a. Adenokarsinoma GinjalAdenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh keganasan pada orang dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Penemuan kasus baru meningkat setelah ditemukannya alat bantu diagnosa USG dan CT scan.Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus. Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor. Serupa dengan sel korteks adrenal tumor ini diberi nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar adrenal yang embrionik. b. Nefroblastoma (tumor Wilms)Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Insiden puncaknya antara umur 1- 4 tahun. Anak perempuan dan laki-laki sama banyaknya. Tumor Wilms merupakan 10% dari semua keganasan pada anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan aniridia, keraguan genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel, viseromegah dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11 Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma sel embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa: anridia, hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia.

c. Tumor Pelvis RenalisAngka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2) karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis.Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel renalis, dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional yang berasal dari urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis, tumor ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau obstruksi. Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat mengenai vena renalis.

DIAGNOSIS BANDING

1. Adenokarsinoma a. DefinisiAdenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalginjal. Dikenal dengan nama lain yakni Grawitz, Hipernefroma, karsinoma sel ginjal atau internist tumor.

b. EpidemiologiAdenokarsinoma merupakan salah tumor ganas yang sering ditemukan di bagian bedah urologi, hanya di bawah kasrsinoma buli-buli dan karsinoma prostat, atau menempatti sekitar 3% dari tumor ganas seluruh tubuh orang dewasa. Tumor ini banyak diderita pada usia lanjut diatas 40 tahun, namun pada usia muda adenokarsinoma ginjal umumnya timbul pada remaja, insiden padaprialebihtinggidaripadawanitasekitar2:1.Observasiterakhirmenemukan,insidencenderung merambat naik secara perlahan. Hal ini dikarenakan telah digunakannya alat bantu diagnosisseperti USG dan CT Scan.

c. EtiologiEtiologi karsinoma sel renal masih belum jelas, tapi studi epidemologis menemukan merokok,konsumsi kopi, pemberian esterogen, obesitas dan diabetes mellitus merupakan faktor relative,pekerja yang kontak dengan cadmium atau yang berkaitan dengan timbulnya karsinoma renal.Timbulnya karsinoma sel renal berkaitan erat dengan perubahan gen dan hereditas. Padakarsinoma renal sporadic 95% kasus memiliki perubahan lengan pendek kromosom nomor 3(delesi, translokasi, rekombinasi atau mutasi).Pada karsinoma renal papiliformis herediter (karsinoma renal papiliformis tipe I) terdapataktivasi genMen , yang merupakan gen pencetus kanker, terletak di lokus 31.1-34 dari lenganpendek kromosom nomor 7.

d. PathogenesisTumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Fasia Gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya.Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis dan perdarahan (Underwood, 2000), sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis sel, yakni: clear cell (30 40%), granular (9 12%), sarkomatoid, papiler, dan bentuk campuran (Basuki, 2003). Yang paling sering adalah campuran sel jernih, sel bergranula dan sel sarkomatoid. Inti yang kecil menunjukkan sifat ganas tumor. Sitoplasma yang jernih diakibatkan adanya glikogen dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan adanya eosinofilia atau reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita timbul amiloidosis. Secara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa tumor besar yang berbenjol-benjol yang biasanya terdapat pada kutub atas. Hipernefroma kadang-kadang berbentuk kistik. Hal ini dapat memberikan masalah diagnostik. Tumor biasanya berbatas tegas, tetapi beberapa menembus kapsula ginjal dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik. Perluasan ke dalam vena renalis kadang-kadang dapat dilihat secara makroskopis sekali-sekali terlihat suatu massa tumor padat meluas ke dalam vena kava inferior dan jarang ke dalam atrium kanan

StadiumRobson membagi derajat invasi adenokarsinoma ginjal dalam 4 stadium yaitu: Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh. Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena kava atau limfonodi regional.IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalisIIIB : kelenjar limfe regionalIIIC : pembuluh darah lokal Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya/ metastasis jauh (usus) IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenalIVB : metastasis jauh .

TNM Tumor GrawitzT Tumor primerT1 Terbatas pada ginjal 2,5 cmT3 Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerotaT3a Masuk adren atau jaringan perinefrikT3b Masuk v.renalis/ v.kavaT4 Menembus fasia Gerota

N Kelenjar regional/ hilus, para aorta, para kavaN0 Tidak ada penyebaranN1 Kelenjar tunggal 5 cmCara penyebaran bisa secara langsung menembus simpai ginjal ke jaringan sekitarnya dan melalui pembuluh limfe atau v. Renalis. Metastasis tersering ialah ke kelenjar getah bening ipsilateral, paru, kadang ke hati, tulang , adrenal dan ginjal kontralateral

e. Diagnosis dan Manifestasi KlinisDidapatkan ketiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal.Secara klinis kelainan ini terpaparkan sebagai keluhan hematuria. Febris yang disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen oleh tumor ginjal. Hipertensi yang mungkin disebabkan karena: oklusi vaskuler akibat penekanan oleh tumor, terjadinya A-V (arteri-venous) shunting pada massa tumor atau hasil produksi subtansi pressor oleh tumor. Anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral. Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar. Kadang-kadang ditemukan sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas: Sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.

PencitraanDengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan, kanker ginjal dapat ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. Pemeriksaan PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik.CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm. Sebelum pemakaian CT scan dan MRI berkembang luas, arteriografi selektif merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. Gambaran klasik arteriogram pada karsinoma ini adalah: neovaskularisasi, fistulae arterio-venous, pooling bahan kontras dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. Pemberian infus adrenalin menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor.

f. PenatalaksanaanTerapi untuk adenokarsinoma dengan nefrektomi, tumor yang masih dalam stadium dini dilakukan nefrektomi radikal, yaitu mengangkat ginjal beserta kapsula Gerota. Tindakan ini merupakan terapi baku emas (golden standard) bagi tumor Grawitz stadium awal. Pada tumor yang terletak dikutub atas ginjal, dianjurkan untuk mengangkat kelenjar adrenal. Nefrektomi bias dilakukan melalui operasi terbuka ataupun laparoskopi Pada beberapa kasus masih mungkin dilakukan pengangkatan tumor dan sebagian dari ginjal, dengan menyisakan ginjal yang masih sehat (nephron sparring). Tindakan dikerjakan pada 1) Tumor yang menganai ginjal tunggal 2) Tumor multifocal dan bilateral, terutama pada pasien sindroma von Hipple Lindau, untuk mencegah terjadinya terapi penggantian ginjal (renal replacement) dan 3) Stadium T1 dengan ginjal sisi kontralateralnya normal, kecuali kalau tumor dekat dengan system pelvikalises ginjal. Beberapa kasus yang sudah dalam stadium lanjut tetapi masih mungkin untuk dilakukan operasi, masih dianjurkan untuk dilakukan nefrektomi paliatif. Tindakan nefrektomi ini sering didahului dengan embolisasi arteri renalis yang bertujuan untuk memudahkan operasi. Nefrektomi paliatif seringkali diindikasikan untuk mengatasi keluhan akibat tumor (nyeri atau hematuria).Kontrol berkala pasca bedah dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan munculnya kekambuhan. Angka kekambuhannya adalah 7% pada tumor stadium T1N0M0, 20% pada T2N0M0 dan 40% pada stadium T3N0M0. Terutama pada nefrektomi parsial, perhatian utama ditujukan pada sisa ginjal yang ditinggalkan. Control keadaan klinis dilakukan setiap 6 bulan dan pemeriksaan foto CT scan abdomen dan dada setiap tahun hingga 3-10 tahun.

EmbolisasiTindakan ini diindikasikan pada pasien yang mengeluhkan hematuria, yang Karenna keadaanya tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan. HormonalPenggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui hasilnya. Preparat yang dipakai adalah hormone progestagen. Dari berbagai literature disebutkan bahwa pemberian preparat hormone tidak banyak member manfaat. Imunoterapi Pemberian imunoterapi dengan memakai interferon atau dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang dicoba dinegara maju. Karena harganya sangat mahal dan hasil terapi dengan obat-obatan imunoterapi masih belum jelas, maka pemakaian obat ini masih sangat terbatas. Radiasi eksterna Radiasi ekterna tidak banyak memberikan manfaat pada adenokarsinoma ginjal karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten. Inhibitor angiogenesis Sebagian besar RCC menunjukkan peningkatan angiogenesis, sehingga memungkinkan untuk pemberian terapi ini. Melalui reseptor permukaan sel, yakni vascular endhotelial growth factor (VEGF), adalah factor yang mengaktivasi enzim Phospatidil Inositol (PI3) kinase, yang merupakan salah satu dari 3 reseptor Tyrosine kinase pada transduksi signal intraseluler. Beberapa obat tersebut yang banyak beredar dipasaran, di antaranya sorafenib, sunitinib, bevacizunab dan pazopanib. Juga telah tersedia obat yang berfungsi sebagai inhibitor Mtor (mammalian targeting of rapamycin), yaitu temsirolimus dan everolimus. Golongan obat targetting tersebut menunjukan respon yang lebih baik daripada pemberian interferon. g. PrognosisFactor-faktor yang mempengaruhi prognosis adalah stadium anatomis (TNM), histologis (derajat Fuhrman, sub tipe RCC, gambaran sarcomatid, invasi mikrovaskuler, nekrosis tumor, invasi system colleting,) klinis (kondisi penderita, gejala local, kaheksia, anemia, jumlah trombosit) dan molekuler. Kriteris dari MSKCC (Motzer) penderita beerprognosis buruk bila didapatkan 3 prediktor berikut: LDH >1,5 kali diatas normal Hb < normal Kalsium serum > 10 mg/dl Jarak diagnosis awal sampai terapi sistemik kurang dari 1 tahun Skor Karnofsky 70 Metastasis 2 tempat. Bila penderita tanpa factor diatas digolongkan resiko rendah atau prognosis baik, bila terdapat 1-2 faktor tersebut digolongkan resiko sedang. h. Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada adenokarsinoma yaitu metastasis ke organ terdekatnya.

2. Tumor Pelvis Ginjala. Definisib. EpidemiologiAngka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu : Karsinoma sel transitionalSeperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel skuamosaKarsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis.

Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel skuamosa, dimana sisanya (5-10 %) adalah karsinoma sel transitional yang berasal dari urotelium pelvis renalis. Karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis, karsinoma sel transitional ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau obstruksi.

c. EtiologiDitemukan hubungan antara tumor ini dengan penyalahgunaan pemakaian obat analgesik, dan terkena zat warna anilin yang digunakan pada pewarnaan, karet, plastik dan industri gas. Beberapa penderita dilaporkan mendapat karsinoma sel transisional beberapa tahun setelah menggunakan thorotrast, suatu -emiter, yang digunakan pada pielografi retrograde

d. PathogenesisSesuai dengan jenis histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2) karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel transisional ini dapat timbul secara bersamaan pada organ-organ tadi. Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis.

e. Manifestasi klinisPenderita kanker ini biasanya mengalami gejala awal berupa hematuria (darah dalam urin). Bila aliran urin tersumbat, maka bisa menyebabkan nyeri kram di daerah tulang pinggul, tulang rusuk, atau perut bagian bawah.f. DiagnosisDiagnosis akan ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan urografi intravena atau urografi retrograd. CT scan juga bisa membantu membedakan tumor dengan bekuan darah atau tumor serta menunjukkan adanya pertumbuhan kanker.Selain itu, sel-sel kanker juga bisa ditunjukkan dengan pemeriksaan mikroskopik terhadap sampel urin. Sementara nefroskopi atau ureteroskopi bisa digunakan untuk mengamati atau mengobati tumor yang kecil.

g. PentalaksanaanPengangkatan ginjal dan ureter bisa dilakukan bila kanker belum menyebar. Namun, bila ginjal tidak berfungsi dengan baik atau bila penderita hanya mempunyai satu ginjal maka pengankatan ginjal tidak bisa dilakukan sebab penderita akan tergantung pada dialisa. Kemoterapi akan dilakukan bila kanker sudah menyebar.h. PrognosisBila kanker belum menyebar dan dapat diangkat seluruhnya dengan pembedahanmaka prognosisnya baik. Setelah dilakukan pembedahan, penderita akan menjalani pemeriksaan sitoskopi secara rutin sebab penderita karsinoma sel transisional berisiko menderita kanker kandung kemih.Bila kanker kandung kemih ditemukan pada satdium dini maka kandung kemih akan diangkat atau diobati dengan obat anti kanker yang dimasukkan ke dalam kandung kemih.

Analisis SkenarioDari skenario didapatkan pasien mengalami tiga keluhan utama yakni:HematuriaHematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Secara visual, hematuria dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu hematuria makroskopik dan mikroskopik. Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah dan hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 (dua) sel darah merah per lapangan pandang. Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan menimbulkan urosepsis.Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalamsistem urogenitalia (infeksi/ inflamasi, tumor ganas maupun jinak, kelainan kongenital, batu saluran kemih, dan trauma) atau kelainan yang berada di luar sistem urogenital (kelainan pembekuan darah, SLE, dan kelainan sistem hematologik yang lain). Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi penyakit primernya, yaitu apakah warna merah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi, atau pada akhir miksi.

Kualitas warna urine dapat juga menolong menentukan penyebab hematuria. Darah baru yang berasal dari buli-buli, prostat, dan uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau yang berasal dari glomerulus berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing (vermiform). Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah berupa disuria atau stranguria.Benjolan pada pinggang kiriBenjolan yang pada daerah pinggang sebelah kiri dapat disebabkan oleh berbagai hal. Dalam hal ini didapatkan dua kemungkinan penyebab terjadinya benjolan tersebut yakni adanya tumor dan terjadinya pembengkakan/edema ginjal atau dapat disebut hidronefrosis. Tumor yang terjadi dapat berasal dari berbagai organ yang berada didaerah pinggang kiri seperti pada ginjal atau usus besar. Namun karena pasien mengalami keluhan hematuria maka dapat diduga yang paling mendekati adalah tumor pada sistem urinarius yaitu tumor ginjal, sedangkan pada tumor usus tidak memiliki gejala sampai terjadinya hematuriaSelain tumor, pembengkakan ginjal atau hidronefrosis dapat juga menimbulkan gambaran benjolan pada pinggang. Hidronefrosis bukanlah merupakan sebuah penyakit namun merupakan komplikasi sari suatu penyakit. Hifronefrosis dapat disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran kemih yang menyebabkan pengeluaran urin tidak lancar bahkan aliran balik urin sampai ke ginjal sehingga terjadi penumpukan urin di ginjal. Obstruksi dapat disebabkan oleh banyak hal seperti adanya batu saluran kemih atau bahkan dapat juga disebabkan oleh tumor yang dapat menekan saluran kemih. Tumor pada buli-buli atau pada urethra atau pada prostat (pada laki-laki) dapat menyebabkan hidronefrosis namun pada kedua ginjal/bilateral bukan hanya pada salah satu ginjal sehingga yang lebih mendekati adalah tumor pada ginjal (unilateral). Selain itu obstruksi dapat disebabkan oleh batu saluran kemih yaitu batu ginjal. Nyeri pinggang kiriNyeri disebabkan oleh adanya rangsangan terhadap saraf yang menghantarkan nyeri, baik disebabkan karena adanya penekanan ataupun kerusakan pada saraf tersebut. Pada daerah pinggang terdapat berbagai organ yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri tersebut yang berarti merupakan nyeri lokal. Namun nyeri pada pinggang selain nyeri lokal dapat juga disebabkan karena adanya nyeri alih dari organ lain. Nyeri dapat disebabkan oleh adanya infeksi atau inflamasi pada organ sehingga terjadi kerusakan pada saraf nyeri seperti pada kasus pankreatitis, tukak lambung, infeksi pada usus atau pada ginjal. Tumor juga dapat menyebabkan nyeri karena adanya penekanan pada saraf penghantar nyeri. Penekanan pada saraf juga dapat terjadi pada penyakit lain seperti adanya batu pada ginjal sehingga menimbulkan nyeri pada pinggang.Selain tiga keluhan di atas, dari skenario juga didapatkan pasien telah berusia 40 tahun dan berjenis kelamin laki-laki yang menunjukkan faktor resiko untuk terkena infeksi menjadi lebih besar, karena pada usia lanjut terjadi penurunan sistem imun, dan higiene (karena beberapa faktor misalnya mobilisasi dan demensia). Selain itu, laki-laki usia lanjut tahun juga beresiko tinggi dibandingkan wanita untuk terkena batu saluran kemih dan kanker. Diagnosis banding yang didapat adalah batu ginjal dan tumor ginjal. Diagnosis kerja sementara adalah tumor ginjal yaitu adenokarsinoma ginjal.

Bab IIPenutup

Kesimpulan

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Tumor jinak ginjal terdiri atas: hamartoma, adenoma korteks benigna, onkositoma, dan lipoma. Tumor ganas ginjal terdiri atas: adenokarsinoma ginjal, nefroblastoma(tumor wilms) dan tumor pelvis renalis. Diagnosis karsinoma renal terutama mengandalkan pemeriksaan pencintraan, termasuk USG, CT dan MRI tentunya memudahkan untuk diagnosa dini dalam penemuan tumor sehingga akan memudahkan pemberian tatalaksana yang tepat dan meningkatkan prognosisnya.

DAFTAR PUSTAKAPurnomo, B.B., Daryanto, B. & Seputra, K.P., 2010. Hematuria. In PEDOMAN DIAGNOSIS & TERAPI SMF UROLOGI LABORATORIUM ILMU BEDAH. Malang: FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA, pp. 2832.Purnomo, B., B., 2011. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 3. Jakarta: Sagung SetoWim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

1