BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan dipengaruhi oleh 3 faktor utama yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger). Faktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu ), penolong saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan. Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor tersebut, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia.1Gangguan jalannya persalinan secara umum disebut sebagai distosia. Sejak 1980, tindakan sectio caesarea meningkat secara drastis dengan indikasi utama distosia. Angka kejadian distosia sulit ditentukan oleh karena definisi yang digunakan samar-samar dan tidak jelas. Untuk menunjukkan adanya distosia seringkali digunakan terminology umum seperti cephalo pelvic disproporsi atau partus tak maju. Distosia meningkatkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Pada beberapa kasus, distosia bahu dapat menimbulkan Neonatal Brachial Plexus Palsy (NBPP), tapi hanya 10% yang permanen. NBPP juga dilaporkan terjadi karena section caesarea.1,2Distosia dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu yang disebabkan oleh:

1. Kelainan ukuran dan bentuk panggul serta jalan lahir (passage)2. Kelainan presentasi, posisi, dan perkembangan janin (passenger)3. Gangguan tenaga persalinan (power)Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.1 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1. DistosiaDistosia adalah suatu persalinan yang sulit, ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. Untuk menentukan adanya distosia dapat menggunakan batasan waktu ataupun kelajuan proses. Distosia dapat terjadi pada kala I ataupun kala II persalinan. Distosia pada kala I aktif persalinan dapat dikelompokkan menjadi proses persalinan yang lambat (protraction disorder) ataupun tidak adanya kemajuan persalinan sama sekali (arrest disorder).1

Proses persalinan yang macet (distosia) dapat terjadi akibat adanya gangguan pada salah satu atau kombinasi dari empat komponen di bawah ini:

1. Gangguan pada daya pendorong, termasuk di dalamnya adalah gangguan kontraksi uterus dan gangguan meneran2. Gangguan presentasi, posisi, dan perkembangan janin3. Gangguan pada tulang pelvis ibu4. Gangguan pada jaringan lunak traktus reproduksi yang dapat menghalangi penurunan janin

Secara lebih sederhana penyebab distosia dapat dikategorikan menjadi tiga P:

1. Gangguan pada powers (kontraksi uterus dan usaha meneran ibu)

2. Gangguan pada passenger (posisi janin, presentasi janin, dan ukuran janin)

3. Gangguan pada passage ( rongga pelvis dan jaringan lunak pada jalan lahir. 1,22.2 Distosia Karena Gangguan Pada Daya Pendorong Fisiologi kontraksi uterus

His (kontraksi) adalah serangkaian kontraksi rahim yang teratur karena otot-otot polos rahim yang bekerja dengan baik dan sempurna secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks dan vagina sehingga janin keluar dari rahim ibu. Kontraksi menyebabkan serviks membuka secara bertahap (mengalami dilatasi), menipis dan tertarik sampai hampir menyatu dengan rahim. Perubahan ini memungkinkan janin bisa lahir.2

His yang normal muai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri di mana lapisan otot paling dominan, kemudian mengadakan relaksasi merata dan meyeluruh. His yang sempurna bila (1) Kontraksi yang simetris. (2) Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri. (3) Sesudah itu terjadi relaksasi.2Reynolds dkk (1948) menggarisbawahi bahwa kontraksi uterus saat persalinan normal ditandai dengan adanya gradient dari kontraksi uterus, dimana gradient terlama dan terkuat adalah pada fundus (dominasi fundus) dan menjadi berkurang kearah serviks. Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo, Uruguay, memasukkan balon kecil ke miometrium pada beberapa level. Mereka menyatakan selain adanya gradient aktivitas, didapatkan pula perbedaan onset dari kontraksi uterus di fundus, midzone dan uterus bagian bawah. Larks (1960) mendeskripsikan bahwa stimulus kontraksi berasal kornu dan beberapa milisekon kemudian sudah mencapai tempat lainnya, sehingga eksitasi akan bergabung menjadi satu di fundus dan akan berjalan bersamaan ke bawah uterus.

Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dalam dinding uterus sebagai pace maker tempat gelombang his berasal. Gelombang bergerak kedalam dan ke bawah dengan kecepatan 2cm tiap detik sampai ke seluruh uterus.3

Frekuensi adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10 menit.

Durasi his adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama 40 detik.

Amplitudo atau intensitas adalah kekuatan his diukur dalam mmHg. Dalam praktek, kekuatan his hanya dapat diraba secara palpasi apakah sudah kuat atau masih lemah.

Aktivitas his adalah frekuensi dan amplitudo diukur dengan unit Montevideo. Contoh: frekuensi suatu his 3x per 10 menit dan amplitudonya 50 mmHg, maka aktivitas rahim = 350= 150 unit Montevideo. Jenis jenis kelainan power (HIS)

a. Inersia uteri

Kontraksi uterus kurang dari normal, lemah dan dalam durasi yang pendek. Hingga saat ini masih belum diketahui. akan tetapi terdapat beberapa factor yang dapat mempengaruhi :3,4a. Faktor umum

1. Primigravida terutama pada usia tua

2. Anemia dan asthenia

3. Perasaan tegang dan emosional

4. Pengaruh hormonal karena kekurangan prostaglandin atau oksitosin

5. Ketidaktepatan penggunaan analgetik

b. Faktor lokal

1. Overdistensi uterus

2. Perkembangan anomali uterus misal hipoplasia

3. Mioma uterus

4. Malpresentasi, malposisi, dan disproporsi cephalopelvik

5. Kandung kemih dan rektum penuhTipe inersia1. Inersia Primer (Hypotonic Uterine contraction): Kontraksi uterus lemah sejak awal

2. Inersia Sekunder : Inersia berkembang setelah terdapat kontraksi uterus yang sebelumnya baikGambaran klinis

1. Waktu persalinan memanjang

2. Kontraksi uterus kurang dari normal, lemah atau dalam jangka waktu pendek

3. Dilatasi serviks lambat

4. Membran biasanya masih utuh

5. Lebih rentan terdapatnya placenta yang tertinggal dan perdarahan paska persalinan karena inersia persisten

6. Tokografi : Gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitude pendekPenatalaksanaan1. Pemeriksaan umum : Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi, malresentasi atau malposisi dan tetalaksana sesuai dengan kasus Penatalaksaan kala 1 yang baik Pemberian antibiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah2. Amniotomi Bila cervik telah berdilatasi > 3 cm Bila presentasi bagian terbawah janin telah berada pada bagian bawah uterus Ruptur membrane buatan (artificial) yang dapat menyebabkan augmentasi kontraksi uterus. Hal ini terjadi karena pelepasan prostaglandin, dan terdapatnya reflex stimulasi kontraksi uterus ketika bagian presentasi bayi semakin mendekati bagian bawah uterus. Oksitosin. 5 unit oksitosin (syntocinon) dalam 500 cc glukosa 5% diberikan IV. Tetesan infuse mulai dari 10 tetes/menit, dan kemudian meningkat secara bertahap sehingga mendapatkan kontraksi uterus rata rata 3x dalam 10 menit.3. Metode persalinan Persalinan per vaginam : Dengan menggunakan forceps, vakum atau ekstraksi. Hal ini bergantung kepada bagian presentasi bayi, cerviks telah pembukaan lengkap. Operasi cesar sesario diindikasi pada : (1) Kegagalan denga metode tersebut, (2) Kontraindikasi terhadap infuse oksitosin, missal pada kasus disproporsi, (3) Distres fetal sebelum terjadi dilatasi cervical.4,5b. His yang terlampau kuat (hypertonic uterine contraction)His yang terlampau kuat disebut juga hypertonic uterine contraction. Walaupun pada golongan coordinated hypertonic uterine contraction ini bukan merupakan penyebab distosia. Namun, hal ini dibicarakan juga disini dalam bagian kelainan his. His yang terlalu kuat atau terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus yang ditandai oleh sifat his yang normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus pada ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum. Bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.4Batas antara bagian atas dan segmen bawah rahim atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas terlihat atau meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran ini dinamakan lingkaran patologik atau lingkaran bandl. Ligamentum rotunda menjadi tegang serta lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri terus menerus dan gelisah. Akhirnya apabila tidak mendapat pertolongan, regangan segmen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan sehingga dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri 3,4Manifestasi Klinis

a. Persalinan menjadi lebih singkat (partus presipitatus)b. Nyeri terus menerus sebelum dan selama kontraksi c. Gelisah d. Ketuban pecah dinie. Distress fetal dan maternalf. Regangan segnen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan sehingga dapat terjadi ruptura uteri.Penatalaksaana. Pemeriksaan umum : Sama seperti inersia hipouteri

b. Pemberian analgesic dan antispasmodic, missal pethidine

c. Analgesia epidural memiliki keuntungan yang baik

d. Operasi cesar diindikasikan pada

1. Kegagalan metode sebelumnya

2. Disproporsi

3. Distal fetus sebelum mengalami pembukaanc. Incoordinated Uterine ContractionDisini sifat his berubah. Tonus otot uterus meningkat, juga diluar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Disamping itu, tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia janin. His jenis ini juga disebut sebagai incoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah pecah, kelainan his data menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi dan lingkaran kontriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, tetapi biasanya dapat ditemukan pada batas antara bagian atas dengan segmen bawah uterus. Lingkaran kontriksi tidak dapat ditemukan pada pemeriksaan dalam,kecuali jika pembukaan sudah lengkap sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu, jika pembukaan belum lengkap biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. 6 Manifestasi Klinis

a. Persalinan menjadi lebih lamab. Nyeri yang lebih keras dan lebih lamac. Distress fetal dan maternald. Distosia servikalis primer, serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi.Penatalaksaana. Pemeriksaan umum : Sama seperti inersia hipouteri

b. Pemberian analgesic dan antispasmodic, misalnya pethidine

c. Operasi cesar diindikasikan pada:

1. Kegagalan metode sebelumnya

2. Distal fetus sebelum mengalami pembukaan2.3.Distosia Karena Kelainan Panggul Jenis kelainan panggul

Menurut Caldwell dan Moloy berdasarkan penyelidikan roentgenologik dan anatomic, morfologi panggul dibedakan atas:1,31. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.

2. Panggul antropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.

3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit.

4. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas.

Berhubung dengan pengaruh ras, sosial ekonomi, maka frekuensi dan ukuran jenis panggul berbeda-beda di antara berbagai bangsa.

Pengaruh gizi, lingkungan, dan hal-hal lain, membuat ukuan panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standart normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per vaginam, terutama kelainan pada panggul android.

Klasifikasi panggul menurut Munro Kerr:51. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi (karies, nekrosis), penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.3. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang: kifosis, scoliosis, spondilolistesis4. Perubahan bentuk karena penyakit kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi/kelumpuhan satu kaki Penyebab rakitis adalah kekurangan vitamin D serta kalsium dalam makanan, dan kurang mendapat sinar matahari.

Ciri pokok panggul rakitis adalah mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas panggul. Pada kifosis, terdapat panggul corong/tunnel pelvis. Pada skoliosis, panggul menjadi miring. Pada kelainan atau penyakit pada 1 kaki sejak lahir atau kanak-kanak, maka berat badan harus dipikul oleh kaki yang sehat, akibatnya panggul bertumbuh miring (pada postpoliomyelitis masa kanak-kanak).7Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik

Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus seperti panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Pelvimetri roentgenologik untuk melihat bentuk panggul dan menemukan angka-angka mengenai ukuran-ukuran ketiga bdang panggul, tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya.4,5

Gambar 2.1 Pengukuran konjugata diagonalKeadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting adalah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonic yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang memuaskan dan cara ini tidak berbahaya dibandingkan rontgenologik.1.3 Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sefalopelvik, dengan :1,51. Metode Osborn, pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini menonjol di atas simfisis atau tidak.

2. Metode Muller Munro Kerr, tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke arah rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain dimasukkan ke dalam rongga vagina untuk menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Sementara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.4,71. Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit, kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga serviks uteri kurang mendapat tekanan kepala dan terjadi inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks.

Apabila pada panggul sempit, pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala janin, maka keuban bisa pecah dan ada bahaya terjadinya prolapsus funikuli.

Moulage kepala janin dipengaruhi oleh jenis asinklitismus, asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada asinklitismus posterior karena asinklitismus anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang sedang asinklitismus posterior tertahan oleh simfisis. 2. Kesempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin.

Ukuran terpenting adalah distantia interspinarum. Sempit bila