KARDIO

1

Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII

Stage/derajat TD sistolik (mmHg) TD diastolik (mmHg)

NormalPre-hipertensiHipertensi stage 1Hipertensi stage 2

< 120 dan120 – 139 atau140 – 159 atau 160 atau

< 8080 – 8990 – 99 100

2

Seorang wanita usia 40 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RISA dengan keluhan nyeri dada

Anamnesis: Identitas:Nama Lengkap : Andini DjalilJenis Kelamin : wanitaUmur : 40 tahun Pekerjaan : PNSAlamat : Jalan Kaligawe 345/Semarang

3

RPS:

Lokasi: Nyeri dada kiri

Sifat nyeri: seperti ditusuk-tusuk jarum yang dijalarkan ke lengan kiri.

Presipitasi/pencetus: Nyeri dada ini timbul saat penderita mencuci

pakaian.

Durasi: Rasa nyeri itu timbul mendadak kurang lebih selama 30 menit

Faktor yang memperberat/memperingan: - (tidak berkurang saat

istirahat)

Gejala penyerta: Pada saat yang bersamaan penderita juga mengeluh

mual dan muntah, keringat dingin, kepala terasa pusing, sulit bernafas

(dyspneu), cemas, lemas

4

RPD: Riwayat angina/ IM sebelumnya? Riwayat lain? Kebiasaan?Hipertensi, tidak suka olahraga, suka makan tengkleng, overweight

RPK: Keluhan yang sama pada keluarga?(-)

Rsosek:beban pekerjaan? penghasilan?(-)

5

Nyeri dada (jantung/luar jantung)– Jantung: di dada kiri, tusuk2/tindih– Luar jantungparu, usus, kandung empedu,

muskuloskeletal• Paru: pleuritis(hanya pleura yang ada

persarafan

6

Sindrom Koroner Akut (SKA):1.UA2.NSTEMI3.STEMI

7

Angina pektoris penyakit jantung iskemik, definisinya: penurunan pasokan oksigen dan aliran darah ke dalam miokardium.

Jenisnya:Angina klasik (stabil), tjd saat penderita melakukan

aktivitas fisikAngina varian, biasa terjadi saat penderita istirahat

dan biasa tjd pagi hariAngina tidak stabil, tidk dpt diprediksi wktu

kejadiannya, bisa tjd saat aktivitas fisik, ataupun istirahat. Angina ketika istirahat(>20 menit), onset baru(<2 bulan)

IskemiaInfark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis otot

jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

8

Unstable Angina dan Non-ST-Segmen Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

Standar Kompetensi 3

Unstable angina (UA) adalah angina pectoris dengan salah satu dari tiga ciri berikut:

1. Terjadi saat istirahat (atau dg aktivitas minimal) berlangsung > 10 menit

2. Gejala berat dan onsetnya baru (dalam 4-6 minggu terakhir)3. Terjadi dg pola crescendo (gejala makin berat, lebih panjang

durasinya, dan lebih sering daripada sebelumnya)Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pada pasien dg gambaran klinis UA

didapatkan bukti nekrosis miokard yakni peningkatan biomarker jantung.

9

Faktor Risiko

Faktor risiko tinggi acute coronary syndrome (ACS):1. Riwayat gejala klinis iskemia sebelumnya2. Pernah didiagnosis coronary artery disease (CAD) sebelumnya3. Riwayat menderita infark miokard, gagal jantung kongestif4. Perubahan baru pada EKG, peningkatan biomarker jantungFaktor risiko intermedia ACS:1. Usia > 70 tahun2. Laki-laki3. Riwayat DM, penyakit pembuluh darah serebral atau arteri

perifer4. Memiliki abnormalitas EKG

10

• Anamnesis gejalanya: – Gejalanya adalah rasa sakit pada dada sentral

atau retrosternal yang dapat menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher dan punggung.

– Sifat nyeri: Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri, rahang bawah.

– Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif dan berlangsung lama (> 20 menit) serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin. (Infark)

11

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNGNo. Aspek Ketrampilan dan Medis yang dilakukan1. Mengucapkan salam

Membaca bismillah2. Inspeksi Dan Palpasi

Melakukan inspeksi dari sisi kanan penderita dan dari arah kaki penderita (bawah tangent sial melihat kesimetrisan thorax, (pasien suruh berhenti nafas sebentar))Memalpasi iktus kordis (ICS 5 linea middavicula sinistra 2 cm ke medial) pada lokasi yang benarMeraba iktus kordis dengan ujung jari – jari, kemudian dengan ujung satu jari, (teraba / tidak jika teraba, tentukan dengan 1 jari kuat angkat / tidak, tentukan melebar / tidak?, klau pakai 2 jari masih teraba berarti ada pelebaran) Meraba iktus kordis sambil mendengarkan suara jantung untuk menentukan durasinya

12

3. Memaplasi impuls ventrikel kanan dengan meletakkan ujung jari – jari pada ICS 3,4 dan 5 batas sternum kiriMeminta penderita untuk menahan nafas pada waktu ekspirasi sambil memalpasi daerah diatasMemalpasi daerah epigastrium dengan ujung jari yang diluruskan (1 tangan dibawah epigastrium (telunjuk)Arah jari ke bahu kiriMemalpasi daerah ICS 2 kiriMemalpasi daerah ICS 2 kanan

4. PerkusiMelakukan perkusi dengan teknik yang benarPerkusi dilakukan secara sistematis dari :Penemuan ICS 5 dari cranial ke kavdal sampai menemukan suara pekak, naikkan 2 jari, itu ICS 5: batas kanan ICS 5, linea sternalis dextraBatas kiri biasanya sesuai iktus cordis (perkusi ke arah medial dari batas kanan sampai ketemu suara sonor lagi)

13

Batas pinggang para stemal, ICS 3, sinestra (redup)Batas atas ICS 2, dari lateral ke medial linea para sternal sinistra.Sisi lateral ke medialSisi kanan ke kiriDari atas (fosa supra clavicula) ke bawahDapat menghasilkan perubahan suara ke redup jantungDapat menyebutkan batas – batas jantung

5. AuskultasiMelakukan auskultasi pada tempat yang benar :Katup pulmonal ICS 2 sinistra linea stenalKatup Aoita ICS 2 dextra linea stemalKatup Mitral ICS 5 ApexcordisKatup trikuspidal stemalis dextra / sinister ICS 4, 5Urutan pemeriksaan benarMenggunakan sisi diafragma untuk mendengarkan daerah apexDapat mengenali suara jantung IDapat mengenali suara jantung II

14

Dapat menentukan ada / tidaknya suara tambahan pada systoleDapat menentukan ada / tidaknya suara tambahan pada diastole, gallop S3, Gallop S4,

bising gallop seperti derap kaki kuda6. Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis (R ± 2)Membuat penderita berbaring dengan kepala miring ke kiri membuat sudut 30 derajatMenentukan titik teratas pada pulpasi vena juguralis, diurut venanya dulu, ditunggu

nanti naik / tidak. Kemudian ditarik garis sejajar lantai, drangulus juga ditarik garis sejajar lantai, kemudian diukur selisihnya.

Mengujur jarak vertical antara titik tersebut dengan angulus sternalisMenempatkan telapak tangan dengan tengah abdomenMenekankan telapak tangan ke dalamMenahan tekanan selama 30 – 60 detikMengamati ada / tidaknya kenaikan tekanan vena juguralis

15

PF- Inspeksi Pasien:Pasien cemas, gelisah, ekstremitas pucat, keringat dingin

- Pemeriksaan Vital Sign:Tekanan Darah: 120/90 (Tekanan darah menurun atau normal selama beberapa jam atau hari. Dalam

waktu beberapa minggu, tekanan darah kembali normal)Volume dan denyut nadi cepat, namun pada kasus infark miokard berat nadi menjadi kecil dan

lambat.

- Pemeriksaan denyut arteri:Pulsasi arteri karotis melemah karena penurunan stroke volume yang dipompa jantung.

- Pemeriksaan vena jugularisPada fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis normal atau sedikit meningkat.

- AuskultasiDari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah. Pulsasinya juga sulit

dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara jantung pertama dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI

16

PP

• EKG• Laboratorium

17

18

PP:Elektrokardiogram Gambaran khas yaitu timbulnya gelombang Q yang besar, elevasi segmen ST dan

inversi gelombang T. Walaupun mekanisme pasti dari perubahan EKG ini belum diketahui, diduga perubahan gelombang Q disebabkan oleh jaringan yang mati, kelainan segmen St disebabkan oleh injuri otot dan kelainan gelombang T karena iskemia.

Laboratorium CKMB : meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak

dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. cTn : ada dua jenis, yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila

ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.

Mioglobin : dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4-8 jam.

Ceratinin Kinase (CK) : meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.

Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark miokard, mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.

19

EKG (segera dlm 10 menit): elevasi segmen ST ≥ 2mm pd 2 sadapan prekordial yg berdampingan atau elevasi segmen ST ≥ 1mm pd sadapan ekstremitas, gel Q

Biomarker jantung: troponin (cTnT, cTnI) dan CK-MB meningkat

20

Diagnosis IMA ditegakkan bila didapatkan dua atau lebih dari 3 kriteria, yaitu 1. Adanya nyeri dada

Sakit dada terjadi lebih dari 20 menit dan tidak hilang dengan pemberian nitrat biasa.

2. Perubahan elektrokardiografi (EKG) Nekrosis miokard dilihat dari 12 lead EKG. Selama fase awal miokard infark akut, EKG pasien yang mengalami oklusi total arteri koroner menunjukkan elevasi segmen ST. Kemudian gambaran EKG berupa elevasi segmen ST akan berkembang menjadi gelombang Q. Sebagian kecil berkembang menjadi gelombang non-Q. Ketika trombus tidak menyebabkan oklusi total, maka tidak terjadi elevasi segmen ST. Pasien dengan gambaran EKG tanpa elevasi segmen ST digolongkan ke dalam unstable angina atau Non STEMI.

3. Peningkatan petanda biokimia. Pada nekrosis miokard, protein intraseluler akan masuk dalam ruang interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik melalui mikrovaskuler lokal dan aliran limfatik. Oleh sebab itu, nekrosis miokard dapat dideteksi dari pemeriksaan protein dalam darah yang disebabkan kerusakan sel. Protein-protein tersebut antara lain aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase, creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB), mioglobin, carbonic anhydrase III (CA III), myosin light chain (MLC) dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT). Peningkatan kadar serum protein-protein ini mengkonfirmasi adanya infark miokard.

26

Sindrom Koroner Akut (SKA):1.UA2.NSTEMI3.STEMI

27

Terapi

• Non-farmakologik• Berhenti merokok• Membatasi minum kopi dan alcohol• Meniadakan overweight dengan diet sehat• Berjalan 30-60 menit agak cepat sehari atau 3-5 kali semingguan• Mengobati hipertensi dan factor resiko lain yang bisa dimodifikasi

28

Terapi Angina Pektoris Farmakologik1. Nitrat organik2. Kalsium Antagonis3. Beta Bloker :

PropranololAtenololMetoprolol dll

29

Drug Dose Duration of Action

"Short-acting"

Nitroglycerin, sublingual 0.15–1.2 mg 10–30 minutes

Isosorbide dinitrate, sublingual 2.5–5 mg 10–60 minutes

Amyl nitrite, inhalant 0.18–0.3 mL 3–5 minutes

"Long-acting"

Nitroglycerin, oral sustained-action 6.5–13 mg per 6–8 hours 6–8 hours

Nitroglycerin, 2% ointment, transdermal 1–1.5 inches per 4 hours 3–6 hours

Nitroglycerin, slow-release, buccal 1–2 mg per 4 hours 3–6 hours

Nitroglycerin, slow-release patch, transdermal

10–25 mg per 24 hours (one patch per day)

8–10 hours

Isosorbide dinitrate, sublingual 2.5–10 mg per 2 hours 1.5–2 hours

Isosorbide dinitrate, oral 10–60 mg per 4–6 hours 4–6 hours

Isosorbide dinitrate, chewable oral 5–10 mg per 2–4 hours 2–3 hours

Isosorbide mononitrate oral 20 mg per 12 hours 6–10 hours

OBAT GOLONGAN NITRAT ORGANIK

30

PREPARAT Calcium Channel Blockers :Amlodipine (Norvasc)Oral: 2.5, 5, 10 mg tabletsBepridil (Vascor)Oral: 200, 300 mg tabletsDiltiazem(Cardizem, generic)Oral: 30, 60, 90, 120 mg tabletsOral sustained-release (Cardizem SR, Dilacor XL, others): 60, 90, 120, 180, 240, 300, 360, 420 mg capsulesParenteral: 5 mg/mL for injectionFelodipine (Plendil)Oral extended-release: 2.5, 5, 10 mg tabletsIsradipine(DynaCirc)Oral: 2.5, 5 mg capsulesOral controlled release: 5, 10 mg tabletsNicardipine (Cardene, others)Oral: 20, 30 mg capsulesOral sustained-release (Cardene SR): 30, 45, 60 mg capsules)Parenteral (Cardene I.V.): 2.5 mg/mLNifedipine (Adalat, Procardia, others)Oral: 10, 20 mg capsulesOral extended-release (Procardia XL, Adalat CC): 30, 60, 90 mg tabletsNimodipine(Nimotop)Oral: 30 mg capsules. (Labeled for use in subarachnoid hemorrhage, not angina.)Nisoldipine(Sular)Oral extended-release: 10, 20, 30, 40 mg tabletsVerapamil(generic, Calan, Isoptin)Oral: 40, 80, 120 mg tabletsOral sustained-release: 100, 120, 180, 240 mg tablets or capsulesParenteral: 2.5 mg/mL for injection

31

Terapi:Sasaran pengobatan IMA pertama adalah menghilangkan rasa sakit dan cemas. Kedua mencegah dan mengobati sedini mungkin komplikasi (30-40%) yang serius seperti payah jantung, aritmia, thrombo-embolisme, pericarditis, ruptur m. papillaris, aneurisma ventrikel, infark ventrikel kanan, iskemia berulang dan kematian mendadak.

Prognosis pasien STEMI tergantung pd dua komplikasi utama: aritmia (fibrilasi ventrikular) dan gagal jantung

32

Tata laksana prarumah sakit:1. Kenali gejala STEMI dan segera memanggil bantuan

medis2. Terapi farmakologi umum:

a. Suplementasi oksigen bila saturasi oksigen < 90%b. Nitroglycerin sublingual 0,4 mg diberikan 3 dosis dg

interval 5 min, dilanjutkan nitroglycerin IVc. Morfin 2-4 mg (max 20 mg) diulang dg interval 5-15 mind. Aspirin 160-325 mg, dilanjutkan 75-165 mg POe. Metoprolol 5 mg IV diberikan 3 dosis dg interval 2-5 min,

dilanjutkan 50 mg/6 jam PO selama 48 jam, lalu 100 mg 2 kali sehari

33

3. Terapi reperfusi koroner: trombolitik atau percutaneous coronary intervention (PCI)

Indikasi trombolitik:a. Keluhan utama nyeri dada iskemiab.Elevasi segmen ST > 1 mm pd 2 sadapan yg

berdampinganc. Pemberian dlm 1-3 jam stlh onset nyeri dadad.Tdk ada kontraindikasi terapi trombolitike.Usia pasien < 75 tahun

Indikasi PCI:a. Pasien STEMIb.Onset gejala 2-3 jam yg laluc. Terdapat kontraindikasi terapi trombolitikd.Hipotensi atau syok kardiogenik

34

35

Dx STEMI nyeri dada > 30 min kelainan EKG khas peningkatan enzim jantung

Terapi awal: akses IV, oksigenasi, nitroglycerin sublingual, morphine,

aspirin

Terapi trombolitik tdk ada kontraindikasi onset gejala 1-3 jam yg lalu

Terapi angioplasty fasilitas tersedia (operasi reperfusi < 1 jam) terdapat kontraindikasi terapi trombolitik syok kardiogenik aritmia ventrikular refrakter

Evaluasi dan atasi komplikasi AMI hipovolemia syok kardiogenik regurgitasi mitral ruptur septum ventrikel aritmia: SVT, VT, VF, bradikardia, AV block

Monitor hemodinamik dan pertimbangkan terapi

reperfusi

36

Terapi FibrinolisisStreptokinase Alteplase (tPA) Reteplase (rPA) Tenecteplase

(TNK-PA)

Waktu paruh 15-25 min 4-8 min 11-14 min 17-20 min

Alergenik + - - -

Spesifik fibrin - + + +

Resisten thdp plasminogen activator inhibitor 1

- - - +

Dosis 1,5 juta U bolus selama 30-60 min

15 mg bolus, dilanjutkan 0,75 mg/kg (max 50 mg) selama 30 min, lalu 0,5 mg/kg (max 35 mg) selama > 60 min

10 U bolus diberikan 2 dosis interval 30 min

Berdasarkan BB:< 60 kg: 30 mg60-69 kg: 35 mg70-79 kg: 40 mg80-89 kg: 45 mg>90 kg: 50 mgDiberikan bolus 1 dosis

37

DMsuatu kelompok kelainan metabolik

yang ditandai dg hiperglikemia

38

KADAR LIPID SERUM NORMALberdasarkan NCEP ATP III 2001 mg/dL

Kolesterol Total

< 200 Optimal

200-239 Diinginkan

≥ 240 Tinggi

Kolesetrol LDL

< 100 Optimal

100-129 Mendekati Optimal

130-159 Diinginkan

160-189 Tinggi

≥ 190 Sangat Tinggi

Kolesterol HDL

< 40 Rendah

≥ 60 Tinggi

Trigliserid

< 150 Optimal

150 - 199 Diinginkan

200 - 499 Tinggi

≥ 500 Sangat Tinggi

39

Pasien laki-laki dengan keluhan merasa lemas dan berat badan turun secara drastis meskipun nafsu makan baik, bahkan mudah lapar (polifagia). Anamnesis?

• Identitas:– Nama : Kartiyoso– Jenis kelamin : pria– Umur : 48 tahun– Alamat : jalan plamongan indah– Pekerjaan: manager perusahaan swasta

40

• RPS• Keluhan Utama:

• gejala khas: polifagia, poliuria, polidipsia• Onset : 3 bulan yang lalu• Kuantitas : karena poliuri sering

terbangun malam. Ketika sedang bekerja dia juga sering mengantuk sehingga pekerjaan menjadi terganggu

• Keluhan lain : lemah, kesemutan, gatal, mata kabur (disfungsi ereksi pd pria, pruritus vagina pd wanita)

• RPD: hipertensi, suka makan sop kaki kambing.

41

Jika pasien pernah didiagnosis DM sebelumnya tanyakan:

– jenis terapi– hasil pengukuran glukosa darah mandiri terakhir– serangan hipoglikemia– komplikasi DM– asupan nutrisi

• RPK: Ayahnya meninggal 7 tahun yang lalu terjadi luka yang sulit sembuh.

• Rsosek: mampu42

• Poliuri– Banyaknya glukosaTekanan dalam PD

meningkat untuk mengurangi tekanan glukosa dikeluarkan melalui urin

• Polidipsi akibat poliuri• Polifagi

– Dalam tubuh banyak glukosa namun terjadi ketidakmampuan kerja dari insulin sehingga glukosa tidak masuk ke dalam sel. Sel merespon lapar

43

Kelompok Risiko DM

• Usia > 45 tahun• Berat badan lebih (>110%BBIdeal/IMT>23kg/m2)• Hipertensi (>=140/90 mmHg)• Riwayat DM dalam garis keturunan• Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat

atau BB lahir bayi > 4000 gram• Kolesterol HDL <=35 mg/dL dan atau trigliserida

>=250 mg/dL

44

Dua kelompok besar DM:o DM tipe 1 defisiensi insulin lengkap/hampir

totalo DM tipe 2 resistensi insulin, ggn sekresi

insulin, peningkatan produksi glukosa

o Diabetes tipe lain, karena obat/zat kimia, infeksi lain

45

Karakteristik pasien DM tipe 1

o Onset sebelum usia 30 tahun

o Badan kuruso Membutuhkan insulin sbg

terapi awalo Kecenderungan utk terjadi

ketoasidosiso Risiko tinggi utk mempunyai

peny autoimun lain

Karakteristik pasien DM tipe 2o Onset setelah usia 30 tahuno Biasanya menderita

obesitaso Tidak selalu membutuhkan

insulin sbg terapi awalo Merupakan salah satu

manifestasi sindrom metabolik/sindrom resistensi insulin:• Resistensi insulin• Hipertensi• Dislipidemia• Obesitas• DM tipe 2• Penyakit kardiovaskular

46

Pemeriksaan Fisik1. Berat badan (BMI)2. Tekanan darah termasuk tek darah ortostatik3. Nadi dan pulsasi perifer4. Pemeriksaan ekstremitas bawah utk mencari:

Neuropati perifer: pemeriksaan sensorik, refleks fisiologis ekstremitas inferior, Infeksi fungi superfisial, Ulserasi kaki, dll

5. Lokasi injeksi insulin (jika pasien menggunakan terapi insulin)

6. Funduskopi

47

Hasil Pemeriksaan FisikBB: 85 kg, TB: 170, BMI: 27,7Vital sign: TD eks sup dex 145/92 mmHg sin 140/90 mmHg,

tekanan darah tidak berubah dengan perubahan posisi; ABPI dex 0,9 sin 0,7; HR 80 x/menit; RR 14 x/menit.

Nadi eks atas +/+; eks bawah +/+PF thoraks dbnPF jantung dbnPF abdomen dbnPemeriksaan ekstremitas bawah

Pemeriksaan sensorik dbn, refleks fisiologis ekstremitas inferior dbn, Infeksi (-), Kelainan kuku (-), Deformitas kaki (-),Ulserasi kaki (-)

Pemeriksaan penunjang apa yang anda sarankan?

48

Kategori ambang batas IMT (WHO) :RUMUS IMT = Berat badan (kg) Tinggi badan (m)2

• Under weight = < 18,5• Normal weight = 18,5 – 24,9 • Over weight = > 25• Pre-obese = 25 – 29,9• Obese Class I = 30 – 34,9• Obese Class II = 35 – 39,9• Obese Class III = 40 – 49,9

49

ABPI (ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX)No. Aspek penilaian1 Baca basmalah dan informed consent2 Indikasi (bila pada penderita didapatkan riwayat Diabetes Mellitus

atau ulkus kaki diabetik )3 Persiapkan alat (tensimeter dan stetoskop / Doppler ultrasound)4 Lakukan pengukuran tekanan darah pada lengan atas (a.

brachialis)5 Lakukan pengukuran tekanan darah pada tungkai bawah (a.

dorsalis pedis )6 Interpretasi :

Normal : 1,0 – 1,3Borderline : 0,91 – 0,99Sakit ringan – sedang : 0,41 – 0,90Sakit berat : ≤ 0,40

7 Baca hamdalah

50

Pemeriksaan Penunjang:

-Pemeriksaan gula darah sewaktu-Kadar glukosa darah puasa-Tes Fungsi Ginjal-Profil lipid

51

Pemeriksaan laboratorium1.Kadar glukosa darah: GDS: 210 mg/dL, GDP: 150 mg/dL2.Fungsi renal

a. Elektrolit dbnb. Kreatinin serum 1,0 mg/dLc. Urinalisis mikroalbuminuria (-) sedimen urin (-)

3. Profil lipid: LDL 180 mg/dL, HDL 35 mg/dL, TG 145 mg/dL

52

Gula darah sewaktu (GDS): 75-110 mg/dLGula Darah Puasa (GDP): 81-99 mg/dLGula Darah Post Pandrial (GDPP): 117-135 mg/dLGula Darah dalam keadaan kelaparan: 59,4-70,2 mg/dL

53

Kriteria diagnosis DMKeluhan khas DM

Poliuria, polidipsia, polifagiaBerat badan menurun cepat tanpa penyebab yang jelas

Kriteria laboratorium

Bila glukosa darah puasa 126 mg% atau glukosa sewaktu 200 mg% DM

Bila hasil glukosa darah puasa < 126 mg% atau glukosa sewaktu < 200 mg% dilakukan tes toleransi glukosa oral kemudian diperiksa glukosa darah 2 jam pasca pembebanan 200 mg% DM

54

Tes toleransi Glukosa

Pemberian glukosa (max 75 g dlam 200 cc air) p.o dlm 5 menit, sebelumnya telah mendapat diit KH tinggi (150-200g/hari) 3 hari berturut-turut, kmd berpuasa semalam Besoknya diperiksa TTG darah vena pada menit ke 0 (sebelum diberi glukosa), ke 60, dan 120

Penilaian TTG :1. Menderita DM bila GD Puasa 140 mg/dl (7.8 mmol/L) atau GDP

jam ke 2 200mg/dl (11.1mmol/L)2. Menderita TTG terganggu bila GDP <140/dl dan GDP jam ke 2:

140-199mg/dl (7.8 - 11.1mmol/L)3. Normal bila GDP <110mg/dl (6.7mmol/L) dan GD jam ke

2:<140mg/dl

55

Terapi1. Penurunan BMI hingga normal (target 18,5-25)2. Terapi gizi medik, berapa kebutuhan kalori basal Pak Raffi?Edukasi: Pasien menderita hypercholesterolemia dianjurkan utk mengurangi

lemak jenuh dan meningkatkan MUFA dan PUFA. Pasien juga dianjurkan diet rendah garam dan memperbanyak konsumsi buah dan sayur dan disarankan untuk mengurangi rokok.

3. Terapi hipertensi derajat 1ACEI captopril 25 mg bid/ARB losartan 25 mg qd/obat dari golongan calcium antagonist4. Terapi hiperkolesterolemiaTentukan dulu faktor risiko kardiovaskular: hipertensi, merokok, HDL < 40 (risiko multipel)Pilihan terapi hiperkolesterolemia disertai dg DM

o HMG CoA reductase inhibitor lovastatin 20 mg qdo Niacin 100 mg tid

56

5. Terapi farmakologi DM tipe 2 Metformin 500 mg bid atau Glibenclamide 2,5 mg bidTarget terapi • glukosa darah preprandial 90-130 mg/dL,

glukosa darah postprandial < 180 mg/dL• Lipid: LDL < 100 mg/dL, HDL > 40 mg/dL, TG < 150

mg/dL• Tek darah: < 130/80 mmHg

57

BBI : 90% x (170-100) x 1 kg: 0,9 x 70 = 63

BB normal : 63 10%: 56,7-69,3 kg

Kebutuhan kalori basal1. Jenis kelamin pria : 30 x 63 = 18902. Aktivitas ringan : 20% x 1890 = (+) 3783. BB gemuk : 20% x 1890 = (-) 3784. Kebutuhan kalori total = 1890 kalori/hari

58

INSULIN & PEMERIKSAAN GULA DARAH Aspek ketrampilan dan medis yang dilakukan1. Indikasi insulin

Waktu penyuntikan insulinDosis insulinCara penyuntikan insulinTempat penyuntikan insulin & rotasinyaEfek samping insulinKapan dilakukan pemeriksaan gula darah & dan tujuannya

2. Tektik pemakaian insulin dengan penTeknik pemakaian insulin dengan jarum / spuitTeknik pemakaian glukometer

3. EDUKASI SALAH SATU KASUS DENGAN PASIENWaktu penyuntikanDosis & cara penyuntikanTepat suntikan insulin & rotasinyaTanda – tanda hipoglikemi & cara mengatasinyaKapan pemantauan / pemeriksaan gula darah mandiri dilakukan & tujuannya

59

Seorang pria 46 tahun BB 67 kg, TB 170 cm dirawat dengan keluhan luka sulit sembuh, demam, mual, poliuria, GDP 250 mg/dL, GD2jPP 347 mg/dL. Penderita akan diberikan suntikan insulin kerja cepat 3 x sehari@ 6 unit & insulin kerja menengah 1 x sehari 18 unit.

60

Indikasi Insulin: stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)Waktu penyuntikan dan dosis insulin: 3 x 1 menit sebelum makan @ 6 unit,

1 x malam sebelum tidur 18 unitCara penyuntikan insulin

Cuci tangan, persiapkan alatnya, sterilisasi, 1cc=100 unit, jepit kulit dengan 2 jari, tusukkan jarum 90 derajat (kurus 45 derajat), tunggu 5 detik baru dicabut

Tempat penyuntikan insulin dan rotasinyaRotasi searah jarum jam: Bahu kiri perut atas perut bawah paha

kiri pantat kiri pantat kanan paha kanan bahu kananAntara suntikan 1 ke 2 jaraknya 2 jari1 tempat maksimal 15 kali suntikan

Efek samping insulin: hipoglikemiKapan dilakukan pemeriksaan gula darahCara melakukan pemeriksaan gula darahDengan glukometer

61

• Wanita 25 tahun sdang hamil 36 minggu, GDS terakhir

hasilnya 287 mg/dL. Sebelumnya telah mendapatkan terapi di

RS. Karena belum saatnya melahirkan penderita tersebut

diperbolehkan rawat jalan. Mempertimbangkan biaya dan

waktupenderita kontrol pada puskesmas terdekat. Penderita

membawa pen insulin dengan insulin warna putih susu, dosis

yang diberikan saat pulang 1 x sehari dengan dosis 10 unit

62

Indikasi Insulin: DM gestasional tak terkendali dg TGM Waktu penyuntikan insulin: 1 x sebelum tidur malam Dosis insulin: 10 unit Cara penyuntikan insulin

Cuci tanganPasang isi penUsap ujung botol insulin dengan kapas alkoholHangatkan insulin dg memutar 10 kali d ke2 telapak tangan, pegang ujung pen

bolak balikkan 10 kali.Buka kertas pada penutup jarum yang baru, pasang di ujung penPutar pada angka 2, posisikan jarum diatas jentikkan botol agar udara naik, lalu

tekan ujung pen untuk memastikan insulin keluar lancar jepit kulit dengan 2 jari, tusukkan jarum 90 derajat (kurus 45 derajat), tunggu 5

detik baru dicabut Tempat penyuntikan insulin dan rotasinya

Rotasi searah jarum jam: Bahu kiri perut atas perut bawah paha kiri pantat kiri pantat kanan paha kanan bahu kanan

Antara suntikan 1 ke 2 2 jari1 tempat maksimal 15 kali suntikan

Efek samping insulin: hipoglikemia Kapan dilakukan pemeriksaan gula darah Cara melakukan pemeriksaan gula darah

63

Empat jenis insulin :• Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)1 menit sebelum makan• Insulin kerja pendek (short acting insulin)30 menit sebelum makan• Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)sebelum tidur• Insulin campuran tetap (premixed insulin)30 menit sebelum makan

Indikasi Insulin :• DM tipe 1 (tergantung insulin)• Penurunan berat badan yang cepat • Hiperlikemia berat yang disertai ketosis • Ketoasidosis diabetik• Hiperlikemia hiperrosmdar non ketotik• Hiperlikemia dengan asidosis laktat• Gagal dengankombinasi OHO dosis hampir maksimal• Stess berat

64

• Penyimpanan insulin– Dalam lemari es 2derajat-8derajat C hingga

kadaluarsa– Pada suhu ruang (30 derajat C), stabil 30 hari– Hindari suhu ekstrim

65

Komponen :- pemberian insulin,- Pengaturan diit- Olahraga- Edukasi- Pemantauan mandiri

Jenis insulinrekombinan (human insulin) awitan puncak lama kerja (jam)• kerja ultra pendek 0.25 1 4 (lispro)• kerja pendek 0.5-1 2-4 5-8 (Reguler insulin)• Kerja menengah 1-2 4-12 8-24• kerja panjang 2 6-20 18-36

o Jenis long acting kurang sesuai untuk anako kerja pendek cocok unt penderita baru, ketoasidosis, tindakan bedaho Insulin kerja menengah untuk anak yg pola hidup( makan, minum, tidur)lebih teratur

66

Insulin lispro (Humalog) Onset of action is 10-30 min, peak activity is 1-2 h, and duration of action is 2-4 h. 0.5-1 U/kg/d SC initially Adjust doses to achieve premeal and bedtime blood glucose levels of:<5 years: 100-200 mg/dL (5.5-10 mMol/L)>5 years: 80-140 mg/dL (4-7.5 mMol/L)

Regular insulin (Humulin R, Novolin R) Onset of action is 0.25-1 h, peak activity is 1.5-4 h, and duration of action is 5-9 h.

Medication

Diit seimbang antara masukan diit dg doasis insulin yg mempertahankan kadar gula darah dlm range normal•tinggi carbohydrates berserat tinggi dan rendah lemak•Carbohydrates 60-65 % ( < 10% sukrose atau gula murni lainnya)oFat should provide less than 30%. •Protein should provide 10-20%. • 3 x mkn utama 3 x makn kecil•Kebutuhan kalori perhari : 1000 + usia (tahun) x 100

Pengaturan makan

Dipersiapkan untuk pemantauan mandiri

67

Dosis berlebihAsupan makan kurangAktifitas fisik >>

Efek kerja insulin berleihan

hipoglikemi

LemahBerkeringatSemutan perioralLaparTremorTakikardiGelisahVertigomengantukPenurunan kesadarankejang

Hipoglikemia

68

Ringan : sari buah manis, makanan ringan, majukan jadwal makan,Sedang : 10-20 gr air gula, sanackBerat : inj.Glukagon sc,im,iv < 5 th 0.5 mg > 5 th 1.0 mg bisa diulangInj.Dextrosa iv 0.3-0.5g/kg BBinfus Dextrosa untuk pertahankan kadar glukosa 90-180mg/dl

Penatalaksanaan Hipoglikemia

69

PENGELOLAAN DM(Mencegah komplikasi vaskuler)

Perbaikan ganggu. Metab

Seawalmungkin

KualitasHidup

Sumber dayamanusiaPencegahan

komplikasi vaskuler

• Penyuluhan• Diit• Olahraga• OHO• Insulin 70

KERUSAKAN ORGAN2

( Komplikasi Kronik DM )

Stroke

Serangan mendadakTanpa merasa gejala awal

Kemunduran fungsis/d kerusakan totalyg harus dilakukan cuci darah (dialisa)Seumur hidup

Busuk (gangren)yg harus diamputasi

Otak

Mata

Jantung

Ginjal

Kaki71

KOMPLIKASI DM

• Akut : 1. hipoglikemik iatrogenik 2. ketoasidosis diabetik 3. koma hiperosmolar non

ketotik

• Kronik : 1. PJK 2. retinopati diabetik 3. nefropati diabetik

4. neuropati 5. kaki diabetik

72

Pasien laki-laki dengan keluhan merasa lemas dan berat badan turun secara drastis dalam 3 bulan terakhir, meskipun nafsu makan baik, bahkan mudah lapar(polifagia). Hasil anamnesa didapatkan adanya banyak kencing (poliuria), merasa haus (sering minum/ polidipsia). Ayahnya meninggal 7 tahun yang lalu terjadi luka yang sulit sembuh. Hasil Pemeriksaan Laboratorium oleh dokter yang menanganinya didapatkan GDS 210 mg/dL.

73

HEPAR

74

• Seorang laki-laki usia 20 tahun datang pada praktek dokter dengan keluhan kuning pada matanya

– Identitas:• Nama : Maryoto• Jenis kelamin : pria• Umur : 20 tahun• Alamat : kaligawe• Pekerjaan: musisi

75

RPSKeluhan utama: ikterikKronologis :2 minggu yang lalu penderita

merasakan tubuhnya “panas nglemeng” disertai dengan rasa ingin muntah, setelah 1 minggu nafsu makan menurun dan timbul rasa tidak enak di perut kanan atas dan ikterik

Keluhan lain: pasien mengeluh demam, mual(+), muntah(+), nyeri ulu hati , mata dan tubuh kuning, nafsu makan turun. BAB: warna normal, BAK: seperti air teh (merah kecoklatan).

76

RPD :Riwayat sebelumnya seperti ini : disangkalsuka tindik tato, terakhir 3 minggu yang lalu

RPK: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

Rsosek: keluarga menengah

77

78

Ikterus adalah Suatu keadaan klinik yang ditandai dg perub warna kuning pada plasma, kulit, sklera dan selaput lendir seluruh tubuh.

Akibat hiperbilirubinemia. Bilirubin total > 2 mg% ikterus di sklera. Bilirubin total > 8mg% ikterus diseluruh tubuh

79

Anamnesis & pemeriksaan fisikLab rutin : urin, fesesPx LFT : Bil total, direk , indirek SGOT/SGPT Alkali Fosfatase

Gama GT Albumin & IgG dan IgM

Px darah rutin & protrombin timeFoto thorak

Pemeriksaan PenyaringAwal Pasien Ikterus

80

• Umur : tua keganasan / obstruksi

muda Hepatitis• Alamat : dr daerah endemik hepatitis/tidak• Pekerjaan : berhub dg penularan penyakit• Keluhan utama :

– Hepatitis virus/ drug induce : flu like sindroma, mual, muntah, anoreksi & nyeri tekan di hipokondrium kanan

– Kolangitis : sering panas menggigil & kolik perut kanan atas

– Ca Pankreas : Nyeri epigastrium dijalarkan ke punggung

– Peny hati kronis : gx tdk khas disertai tanda hepar kronis

Anamnesis

81

• Onset : cepat : hepatitis akut, drug induce hepatitislambat : keganasan

• Warna feses & urineUrin gelap : Hiperbilirubinemia conjugated( bilirubin Unconjugated tdk disekresi oleh urin )Feses gelap : over produksi bilirubin ( pd hemolitik )Feses dempul : obstruksi total / kerusakan hepatosit yang hebat

82

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Aspek yang dinilai

Mengucapkan salam

Membaca bismillah

Mempersilahkan penderita untuk berbaring telentang

Menerangkan maksud pemeriksaan

Meminta penderita untuk membuka baju seperlunya agar daerah pemeriksaan terbuka

Berusaha membuat penderita relaks dengan menekuk lutut

Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan (rasa sakit dll)

Berdiri atau duduk di sebelah kanan penderita

INSPEKSI

Melakukan inspeksi abdomen dengan posisi berdiri

Melakukan inspeksi terhadap peristaltik dengan membungkuk atau duduk

83

AUSKULTASI Melaukan auskultasi sebelum melakukan perkusi Melakukan auskultasi suara peristaltik di kuadran kanan bawah Meletakkan stetoskop dengan menekan lembut Menghitung peristaltik dalam waktu 1 menit dengan jam/arloji Melakukan auskultasi aorta abdominalis di regio epigastrium Melakukan auskultasidi a.renalis dekstra dan sinistra di inguinal kanan dan kiriPERKUSI Melakukan perkusi sebagai orientasi pada ke empat kuadran abdomen Melakukan perkusi untuk menentukan batas bawah hepar pada garis midklavikula

kanan dari caudal arkus kostarum ke kranial Melakukan perkusi untuk menentukan batas atas hepar pada garis midklavikula

kanan kranial ke kaudal Melakukan perkusi untuk menentukan batas lobus hepar kiri dari liniea mediana

(umbilikus) ke atas, pada garis midsternal Mengukur daerah redup hepar pada garis midklavikula kanan Melakukan perkusi lien di spatium interkosta terbawah pada garis axillaris anterior

kiri Meminta penderita menarik nafas dalam dan menahan nafas, kemudian mengulangi

perkusi yang sama

84

PALPASIMenghangatkan tanganMelakukan palpasi superficial secara menyeluruhMelakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan Melakukan palpasi heparMelakukan palpasi lienMelakukan palpasi ginjalMelakukan palpasi kandung kemih dan aortaMelakukan palpasi aorta

PEMERIKSAAN ASITESTes suara redup berpindahPenderita diperikasa dalam posisi terlentangMeminta penderita untuk miring ke salah satu sisi tubuhMelakukan perkusi untuk menemukan perubahan batas suara timpani dan redupMelaporkan ada tidaknya ascitesMeminta penderita menarik nafas dalam dan menahan nafas, kemudian

mengulangi perkusi yang sama.

85

PALPASI KESELURUHAN (PALPASI RINGAN & DALAM) Menghangatkan tangan Posisi tangan sejajar permukaan perut, palpasi dengan telapak ruas jari distal Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh Memperhatikan mimik muka pasien Meminta pasien untuk memberi respon terhadap pemeriksaan Posisi tangan 45 derajat permukaan perut/agak vertikal, palpasi dengan ujung-ujung jari Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan di semua kuadran/regio Meminta pasien untuk memberi respon terhadap pemeriksaan

PALPASI HEPAR SATU TANGAN, BIMANUAL, MENGKAIT Melakukan palpasi hepar dengan cara manual tangan kanan diletakkan di lateral m.

Rektus abdominis kanan Meraba/palpasi dari SIAS ke cranial Ujung jari/tepi jari kanan menekan ke cranial Saat inspirasi/tarik nafas ujung jari ditekan atau masuk naik ke ke kranial secara lembut

tapi mantap Tangan kanan tetap di posisi yang sama dimuali dari SIAS Tangan kiri memfiksasi di pinggang kiri/posterior hepar

86

Pemeriksa menghadap kaki pasien Kedua tangan diletakkan dia tas arcus costa, ujung jari mengkait di bawah arcus costa Pasien disuruh tarik nafas, buang nafas Ujung jari yang mengkait bergantian dilonggarkan PALPASI LIEN Melakukan palpasi lien dari SIAS searah garis schuffner ke arcus costa kanan Tangan kanan bergerak searah garis schuffner, tangan kiri memfiksasi di pinggang

kiri/posterior lien Memiringkan pasien ke arah kanan Melakukan palpasi bimanual dari arah caudalTES UNDULASI Meminta penderita untuk terentang Meminta penderita untuk menekan kedua tangan pada mid line abdomennya Mengetuk salah satu sisi abdomen dengan ujung jari Merasakan getaran ketukan di sisi lain abdomen dengan tangan lainMURPHY SIGN Meletakkan ujung jari tangan kanan/ ibu jari kiri di dinding perut lateral m. Rektus

abdominis Menyuruh pasien tarik nafas dalam Mengkaitkan tangan & menilai kualitas nyeri

87

PF

• Keadaan umum : baik• Kesadaran : Compos mentis• Vital Sign• T : 100/70 mmHg R : 16

x/menit• N : 76x/menit S : 38,4 º

C

88

Px FISIK- Kepala :

Conjungtiva pucat (+/+), ScIera ikterik (+/+)- Abdomen :

Flat, Timpani Hepatomegali (+), lien tak terabaNyeri tekan (+/+)

- Ektrimitas odem tungkai (-/-)ekstremitas superior et inferior tampak kuning

89

Tes Fungsi hati (LFT)BilirubinSGPT / ALT (Alanin Transaminase): Enzim yang

dihasilkan hati, dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami luka.

SGOT / AST (Aspartat Transaminase): Enzim yang dilepaskan ke dalam darah jika hati, jantung, otot, otak mengalami luka.

Gamma GT : 5-50 IU/lFosfatase alkali : 30-130 IU/IAlbumin : 3,5-4,5 gr/L

90

SGOT ABNORMAL

• > 20 kali pada virus hepatitis akut, trauma otot,post operasi,kerusakan hepar karena obat

• 10-20 kali pada infark mikart akut, mononukleosis infeksisosa dan cirrosis hepatis

• 5- 10 kali pada dermatomyosistis dan cirrosis kronik

• 2-5 KALI PADA ANEMIA HEMOLITIK, METASTASE ca HEPAR, PANKREATITIS AKUT PERLEMAKAN HATI.

91

SGPT ABNORMAL

• 20-50 kali pada hepatitis virus atau karena obat

• 10 - <20 kali, pada hepatitis kronis, mononukleosis dan kolestasis atau kolesistitis dan pada penyembuhan hepatitis

• <10 kali pada cirrosis hepatis akut, hepatitis karena alkohol

• 1-2 kali pada infark myokard akut dan kongesti hepatik

92

Kimia Darah Jenis

Bilirubin total 71,85 mg/dL

Bilirubin direct 35,63 mg/dL

Bilirubin indirect 36,22 mg/dL

SGOT/ASAT 830,9 U/L

SGPT/ALAT 777,3 U/L

Imunoserologi

HbsAg +

IgM-Anti HBc +

Nilai normal

< 1,00

< 0,25

<0.75

< 32

< 32

Negatif

negatif93

• BILIRUBIN DIREK MENINGGI – Obstruksi bilier– Hepatitis,– Cirrosis.

• BILIRUBIN INDIREK MENINGGI – Anemia hemolitik– Gannguan hepar– Defisiensi enzym scr kongenital

94

• PADA HEPATITIS KRONISBilirubin direk mendekati normal Bilirubin indirek tetap tinggi

95

Pemeriksaan Penunjang

Px Biokimia Hepato

seluler

Kolestasis Infiltratif

Transaminase

Alkali fosfatase

Bil total/direk

Protombin time

Albumin

++ +++

0 +

0 +++

0 +++

Menurun bila kronik

0 +

++ +++

0 +++

0 +++

0

0 +

++ +++

0 +

0

0

96

• Marker Hepatitis Virus :– Hepatitis A = IgM Anti HAV– Hepatitis B = Hbs Ag– Hepatitis C = IgM Anti HCVMarker Virus lain : EBV . CMVPerlemakan Hati : AFP ( Alfa Fetoprotein )

LDH( Laktat Dehidrogenase )

Pemeriksaan PenunjangKerusakan Hepatoseluler

97

Hepatitis adalah infeksi sistemik yang terutama mengenai hati dan disebabkan oleh virus

Etiologi:1.Virus Hepatitis A ( VHA )2.Virus Hepatitis B ( VHB )3.Virus Hepatitis D ( VHD )4.Virus Hepatitis Non A Non B :

Virus Hepatitis C (VHC)( Blood borne )Virus Hepatitis E (VHE)( Water borne )

98

VHA: fecal-oral- PG: Virus multiplikasi di epitel saluran cerna viremia

(virus masuk aliran darah) menyebar ke hati, ginjal, lien infeksi semua organ tubuh. Viremia bs dideteksi di feses, urin, darah

-Gx: Anorexia, nausea, malaise, pembesaran hepar, ikterus (bilirubin meningkat, urin seperti teh, feses gelap)

- Dx: Akut: IgM anti HAV, virus pada feses (m. elektron)- Tx: Tidak spesifik, self limiting disease (jika imunitas

bagus)- Imunisasi d daerah endemiVHB : cairan tubuh parenteral

Penyebaran perinatal ibu pengidap hepatitis B99

1. Akut Asimtomatik

2. Akut Simtomatik

3. Hepatitis Fulminan

Gambaran Klinis

100

• Umumnya tanpa keluhan• Bila ada keluhan brp :

badan lemahFlu like sindromeTak enak di perutTak terdapat ikterusTransaminase sedikit

Akut Asimtomatik

101

Terjadi 3 stadium :

1. Stadium prodormal

2. Stadium ikterik

3. Stadium rekonvalesen

Akut simtomatik

102

• Berlangsung 3 – 4 hari sampai 2- 3 mgg• GIT : mual , muntah, anorexia, sakit

perut kanan atas• Keluhan sendi & otot: lemah, lesu,

atralgia, mialgia, panas subfibril & sakit kepala

• Sal pernafasan : pilek, batuk & tenggorok gatal.

• Warna kencing spt teh & tinja pucat

Stadium Prodormal

103

• Ikterus ( 1 – 4 mgg )• Bilirubinemia• Aminotransferase me• Alkali Phospatase me• Keluhan subyektif ber <• Hati membesar & nyeri tekan• Gatal – gatal ringan

Fase Ikterik

104

• Ikterus mulai menghilang

• Kencing menjadi jernih

• Tinja kembali normal

• Nafsu makan membaik

• Lemah lesu menetap utk bbrp minggu

Stadium Penyembuhan

105

Hepatitis Fulminan

Dpt terjadi pada :1. HVA(2%)2. HVB(56%)3. HVD4. HVC (34%)5. HVD

106

• Ggn SSP : mudah mengantuk, mudah terkejut delirium, gaduh gelisah sopor koma

• Ikterus bertambah berat• Muntah semakin hebat• Badan panas meningkat• Perdarahan dimana 2 : GIT, otak• Odem paru gagal nafas• Hipoglikemi

Gejala Klinis

107

• Leuksitosis• Trombositopeni• Aminotransferase meningkat

lalu menurun• PPT memanjang• Elektrolit( Na, K, Cl ) menurun

Laborat

108

109

• Gambaran klinis• Liver fungsi test• Seromarker Hepatitis

Diagnosis

110

Petanda Serologi InterpretasiHBsAg IgM anti HVA IgM anti HBc

+ - + HVB Akut

+ - - HVB Kronis/pengidap HVB

+ + - Pengidap HVB superinfeksi dgn HVA Akut

+ + + HVB Akut dan HVA Akut

- + - HVA Akut

- + + HVA dan HVB Akut

- - + HVB akut

- - - Kemungkinan HVNANB111

• Istirahat

• Pembatasan aktifitas

• Obat anti emetik

• Hepatoprotektor

• Diet rendah lemak

• Diet rendah protein

Pengelolaan

112

• HVA = baik

• HVE = baik

• HVB = 5 – 10 % menjadi kronis

• HVC = 10 – 50 % menjadi kronis

Prognosis

113

LFT dapat dikelompokkan mjd 3 kategori utama:

• Peningkatan enzim aminotransferase (transaminase): SGOT, SGPT perlukaan/inflamasi hepatoselular

• Peningkatan alkali fosfatase dan gamma GT keadaan patologis st empedu intra dan ekstrahepatis

• Albumin, urea, faktor pembekuan fungsi sintesis hati

114

Hepatitis Kronis adalah proses peradangan hati yang berlangsung terus menerus tanpa penyembuhan yang nyata, sedikitnya selama 6 bulan.

Etiologi: VHB dan VHC

115

Perjalanan Penyakit setelah Infeksi Hepatitis B

116

Tingal di daerah berprevalensi tinggiKeluarga pasien HKBDrug abuse parentralMultiple sex partnersRiwayat transmitted sexual diseaseTingal di daerah dg sanitasi burukPasien HKC / HIV

Kelompok Penduduk BerisikoTinggi Terinfeksi VHB

117

Gambaran Klinis ( dlm % )

Keluhan % malaise Kembung Abdominal discomfort Anoreksia Demam ringan Mata kuning Lain – lain

73,366,666,640,033,326,713,3

118

Pemeriksaan fisik( dlm % )

Pemeriksaan Fisik %

Hepatomegali Eritema Palmaris Spider naevi Ikterus ringan Hiperpigmentasi Lain – lain

73,360,053,326,620,026,6

119

Pemeriksaan Laborat

Laborat %

Hiperbilirubinemia SGOT/AST SGPT / ALT Alkali fosfatase Hipoalbuminemia (<3,5 ) Hiperglobulinemia Gamma globulin IgG ( >1800 )

46,780,060,066,746,766,786,760,0

120

2 kelompok terapi untuk HBK:1. Kelompok imunomodulasi

1. Interferon2. Timosin alfa 13. Vaksinasi terapi

2. Kelompok terapi antivirus1. Lamivudin2. Adevofir dipivoksil

121

• IFN dosis 5-10 juta Unit 3 kali seminggu selama 3-6

bulan. Keberhasilan terapi ditunjukkan dengan adanya

ALT yang normal dan hilangnya HBeAg dan HBV-DNA.

• Analog nucleosid:Lamivudin, Famciclovir dan Ganciclovir

122

123

Datang seorng pria usia 20 tahun dengan keluhan mual, muntah, dan keadaannya lemah. Terlihat ikterik pada konjungtiva dan seluruh tubuh. Tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit ini. 1 tahun yang lalu pernah dirawat di RS dan mendapat transfusi darah.

Lakukan pemeriksaan fisik abdomen (blank heart dan shuffner)Lakukan perkusi dan palpasi bimanual heparApa saja PP yang diusulkanDidapatkan hasil lab:Bil tot, bil direk, SGOT, SGPT, ALT? naik hingga sekitar 500-an mg/dlHAV (-)HBsAg (+)HCV (-)Jelaskan kepada pasien tentang hasil lab yang didapatkanJelaskan kepada pasien tentang kemungkinan penyakit yang sedang diderita (DD: s

irosis hepatis, Ca hepar, hepatitis B)Apakah terapi/penatalaksanaan yang diberikanke pasien (kelompok imunomodulator:

interferon, timosin alfa. Kelompok terpi antivirus: lamivudin, adevofir, dipoivoksil)Lakukan upaya edukasi dan nasihat untuk mencegah penyakit ini

124

• Seorang laki-laki mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang dijalarkan ke lengan. Lakukan pemeriksaan fisik jantung PERKUSI dan PALPASI!

• Sampaikan hasilnya pada penguji• Jawab soal EKG (irama, frekuensi, axis, zona

transisi, gelombang P, gelombang QRS, interval PR, segmen ST, gel T, kesan kearah infark miokard

125

TBSuatu penyakit infeksi kronik jaringan

tubuh oleh M. tuberculosis.

126

Seorang pria 45 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan batuk darah

127

• Nama Lengkap : Bp RJenis Kelamin : PriaUmur : 45 TahunPekerjaan” kuli bangunanAlamat : Jalan monjali blok F/ no 33

ANAMNESATanggal 15 Juli 2009 pukul 12.00 WIB (Autoanamnesis)Keluhan Utama : Batuk darah

1. Riwayat Penyakit Sekarang :keluhan batuk lama tidak sembuh-sembuh, dahak (+) kental, darah (+),Keluhan lain: sesak nafas (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), makan (+) nafsu makan menurun (+), demam(+), malaise (+), nyeri dada(+), sesak nafas(+)

128

2. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa sebelumnya (-)Riwayat penyakit TBC waktu kecil (-)Kalau + Rpengobatan TB yg telah diterima (Jenis obat, paduan, lama minum obat, compliance/lengkap/tdk, sembuh/tdkutk menentukan kategori TB)RPenyakit lain?(lansia, hamil, DM, Peny. Ginjal, akan pembedahan, jantung kronik, peny. Paru lain (asma/PPOK), peny. Hati, HIV) Riwayat bepergian jauh baru2 ini ?

3. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit TBC (-) disangkal

4. Riwayat Sosial EkonomiKurang mampu

129

• Gejala:Pada infeksi primer Biasanya tidak ada gejala;bila ada lebih mirip flu Pada infeksi primer yg progresif dan sakit terdapat gejala sistemik– Demam disertai berkeringat malam hari;demamnya bersifat hilang

timbul;biasanya bersifat subfebril(< 38o C);kadang mencapai 40-41oC– Malaise dalam waktu panjang disertai pegal- pegal, rasa lelah,

anoreksia , serta menurunkan berat badan;pada wanita bisa terjadi amenorea.

– Penurunan BB yang berartiGejala respiratorik: batuk kering karena lesi berada di parenkim paru (tidak bersel goblet dan kelenjar mukosa);bisa produktif bila juga terdapat peradangan di bronkus;bisa hemoptisis karena batuk yang terus menerus + inflamasi parenkim paru menyebabkan kapiler alveolus pecahNyeri dada biasanya nyeri pleuritik

130

Gejala:- Batuk (jantung/paru-paru) atau

(alergi/infeksi/influenza virus)- Jantung: sesak batuk- Paru2: batuk sesak- Alergi: dahak encer- Infeksi: dahak kental, berubah putih menjadi

kehijauan- Influenza virus: g disertai dahak kental

131

PEMERIKSAAN FISIK THORAX

No Aspek ketrampilan dan medis yang dilakukan1. Mengucapkan salamMembaca BismillahMenyampaikan kepada penderita tentang apa yang akan dilakukan (ic)Meminta penderita untuk membuka baju seperlunya agar daerah pemeriksaan

terbukaBerusaha membuat penderita rileksMeminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaanBerdiri disebelah kanan atas, atau bawah penderita2. PEMERIKSAAN LAPANG THORAK DEPANInspeksi : Mempersilahkan penderita untuk berbaring terlentangBerada di sebelah kanan penderitaMemeriksa bentuk dada apakah :

NormalEmphichematus/barrel chestPectus excavates/funnel chest/dada cekung ke dalamPectus perinatum/dada burung

132

Menentukan jenis pernafasan apakah :Thoraco-abdominalAbdomino-thoracal

Menghuting respiration rate selama 1 menitBerada di ujung kaki penderitaMelakukan inspeksi simetris dari ujung kaki penderita : dengan membandingkan

hemithorak kanan dan kiri baik saat statis (penderita disuruh tahan nafas sesaat) ataupun dinamis (saat penderita bernafas) apakah ada perbedaan ukuran atau ketertinggalan saat bernafas

Palpasi :Melakukan palpasi trakea menggunakan 3 jari : nilai apakah trachea :

NormalTerjadi pergeseran kanan atau kiri

Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaanMelakukan palpasi nyeri tekan, pembengkakan pada seluruh lapang thorakMelakukan pemeriksaan dinding thorak apakah ada perpedaan pengembangan antara

hemithorak kanan dengan kiri, atau adanya ketertinggalan salah satu hemithorakMelakukan pemeriksaan fremitusvocal (Sterm fremiyus) pada seluruh lapang thorak :

bandingkan hantaran getaran hemithorak kanan dan kiri

133

Perkusi :Melakukan perkusi baik secara langsung / tidak langsung pada seluruh lapang thorakMembandingkan suara perkusi hemithorax kanan dan kiri apakah :

NormalSalah satu redup (pada atelektasis)Salah satu hipersonor (pada pneumothorak)

Bisa membandingkan suara sonor pada paru dan pekak/redup pada jantung dan hepar

Auskultasi :Melakukan Auskultasi suara nafas tracheal : di daerah leher, supraclavicula, ICS IMelakukan Auskultasi suara nafas bronkial : di ICS II linea sternalisMelakukan Auskultasi suara nafas bronkovesikuler : diantara bronchial dan vesikuler

(jarang)Melakukan Auskultasi suara nafas vesikuler : di daerah basis pulmoMAMPU MEMBEDAKAN SUARA NORMAL keempatnya, WHEEZING, RHONKI,

MONOWHEEZE, STRIDORMelakukan resonan vocal pada seluruh lapang thorak : bandingkan hantaran getaran

hemithorak kanan dan kiri

134

PEMERIKSAAN LAPANG THORAK BELAKANGInspeksi : Mempersilahkan penderita untuk dudukBerada di sebelah kanan penderitaMemeriksa bentuk tulang punggung apakah :

NormalLordosis KiphosisSkoliosis

Berada di belakang penderitaMelakukan inspeksi simetris : dengan membandingkan hemithorak kanan dan kiri baik

saat statis (penderita disuruh tahan nafas sesaat) ataupun dinamis (saat penderita bernafas) apakah ada perbedaan ukuran atau ketertinggalan saat bernafas

135

Palpasi :Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaanMelakukan palpasi nyeri tekan, pembengkakan pada seluruh lapang thorakMelakukan pemeriksaan dinding thorak apakah ada perpedaan pengembangan antara

hemithorak kanan dengan kiri, atau adanya ketertinggalan salah satu hemithorakMelakukan pemeriksaan fremitusvocal (Sterm fremiyus) pada lapang thorak diantara

os. Vertebra dan os. Scapulae : bandingkan hantaran getaran hemithorak kanan dan kiri

Melakukan pemeriksaan expansi dada : Menggunakan midlineUntuk pria tepat dibawah papilamamaeUntuk wanita dibawah mamaeBandingkan antara ukuran thorak saat inspirasi dalam dan saat expirasi dalamNormal selisih >5cm

Perkusi :Melakukan perkusi baik secara langsung / tidak langsung pada lapang thorak diantara

os. Vertebra dan os. ScapulaeMembandingkan suara perkusi hemithorax kanan dan kiriBisa membandingkan suara sonor pada paru dan pekak/redup pada jantung dan

hepar

136

Auskultasi :Melakukan Auskultasi suara nafas dengan membandingkan suara nafas

hemithorak kanan dan kiri diantara os. Vertebra dan os. ScapulaeMelakukan resonan vocal pada lapang thorak diantara os. Vertebra dan os.

Scapulae : bandingkan hantaran getaran hemithorak kanan dan kiriEkstremitas :Melakukan pemeriksaan extremitas apakah ditemukan jari tabuh atau normalMembaca AlkhamdulillahMembacakan hasil pemeriksaanTerimakasihSalam

137

HASIL PEMERIKSAAN : Paru

Depan • Inspeksi : Simetris normal, deformitas kanan/kiri : (-)/(-), retraksi subcosta kanan/kiri : (-)/(-), retraksi intercosta kanan/kiri : (-)/(-), ketinggalan gerak kanan/kiri : (-)/(-).• Palpasi : Suara fremitus kanan dan kiri normal (tidak ada peningkatan maupun pengurangan)• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang pandang paru kanan dan kiri (kecuali jantung dan hepar) • Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler normal.

Suara tambahan paru kanan dan kiri : wheezing (-), RBK (+), RBH (-), krepitasi (-).

Belakang• Inspeksi : Simetris, deformitas kanan/kiri : (-)/(-), ketinggalan gerak kanan dan kiri (-)/(-), sikatrik (-)/(-).• Palpasi : Suara fremitus kanan dan kiri normal (tidak ada peningkatan maupun pengurangan).• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang pandang paru kanan dan kiri (kecuali jantung dan hepar) • Auskultasi : Suara dasar paru kanan dan kiri vesikuler. Suara tambahan paru kanan dan kiri : wheezing (-), RBK (+), RBH (-), krepitasi (-). Kesan paru : terdapat suara tambahan RBK pada paru kanan dan kiri

138

PEMERIKSAAN FISIKKU : konjunctiva mata atau kulit pucat, suhu demam (subfebris), badan

kurus (BB turun)Inspeksipergerakan dada terlihat saling mendahului PalpasiLymphadenopathy, Deviasi trachea ke arah bag TBPerkusi: redup menandakan ada infiltrat luasAuskultasi: ronchi basah, kasar dan nyaring

139

Pemeriksaan penunjang yang tepat adalah?

• Darah rutin• Foto Radiologi toraks • pemeriksaan sputum, biopsi jarum halus dan bila

perlu bronkoskopi di atas meja operasi. • Batuk darah ditampung dan dimonitor volumenya.• pemeriksaan sputum

140

Px Radiologi Gambaran radiologi dicurigai sebagai lesi TB aktif :

Bayangan berawan/nodular di segmen superior lobus bawah.

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.

Bayangan bercak milierEfusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)• Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif :

- Fibrotik- Kalsifikasi- Schwarte atau penebalan pleura

141

3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).• S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat ulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.• P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.• S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

142

• Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :– 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif

BTA positif– 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali,

kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif . Bila 3 kali negatif BTA negatif.

143

Pemeriksaan Dahak

• Dengan dahak SPS• BTA : bentuk batang warna merah• Hasil :

– Dalam 100 LP BTA tidak ada : (-)– Dalam 100 LP BTA 1-9 : tulis jumlah kuman– Dalam 100 LP BTA 10-99 : (+)– Dalam 1 LP BTA 1-10 : (++) (min 50 LP)– Dalam 1 LP BTA >10 : (+++) (min 20 LP)

144

Lakukan interpretasi dari Hasil RO berikut?

145

Foto toraks tampak gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan. Gambaran sarang tawon pada apex paru kanan.

146

• Uji tuberkulin– menyuntikkan secara intrakutan dengan

tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU (Tuberculin Unit)

– Baca setelah 48-72 jam setelah penyuntikan– Ukur diameter peradangan (indurasi)

(+) bila indurasi > 10 mm pada anak gizi baik atau > 5 mm pada anak gizi buruk

147

Diagnosa TBC

148

Diagnosa TBC

• Ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung BTA (+)

• Diagnosa pasti kultur• Pada pemeriksaan dahak SPS• Dewasa tuberkulin tes tidak bermakna

Anak diagnosa melalui gamb. klinik, radiologi, uji tuberkulin

149

Alur diagnosis TBC

Diagnosa TBC

• Anak curiga TBC bila :– Riwayat kontak (+) dengan penderita TBC BTA (+)– Reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG

dalam waktu 3-7 hari– Terdapat gejala umum TBC

150

TERAPI

•TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto thoraks lesi luas. Paduan obat yang dianjurkan :

– 2 RHZE/ 4 RH atau– 2 RHZE/ 6 HE atau– 2 RHZE/ 4R3H3

•TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto thoraks lesi minimal. Paduan obat yang dianjurkan :

–2 RHZE/ 4 RH atau–6 RHE atau–2 RHZE/ 4 R3HE

151

Klasifikasi TBC

• TBC paru tidak termasuk pleura– TBC paru BTA positif

• 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasil (+), atau• 1 spesimen dahak SPS hasil (+) dan ro. paru gambaran

TBC aktif

– TBC paru BTA negatif• 3 spesimen dahak SPS hasil (-) tetapi ro. paru gambaran

TBC aktif

152

Klasifikasi TBC

• TB ekstra paru (pleura, pericarditis, meningea, kulit, sendi, ginjal, usus, dll)– TBC ekstra paru ringan (kel limphe, pleuritis,

tulang, sendi, dll– TBC ekstra paru berat (meningitis, milier,

perikarditis, peritonitis, pleuritis duplex, TBC tulang blkg, TBC usus, TBC sal kencing dan alat kelamin)

153

Prinsip Pengobatan TBC

• Diberikan dalam 2 tahap :– Intensif

penderita menular menjadi tidak menular dalam waktu 2 minggu penderita BTA positif menjadi negatif (konversi) pada akhir masa pengobatan

– Lanjutanpenting untuk membunuh kuman dormant

154

Tipe penderita

• Kasus baru : belum pernah berobat atau sudah pernah menelan OAT < 1 bulan

• Kambuh : dinyatakan sembuh, kmdn kembali dengan BTA positif

• Pindahan : penderita dari UPK lain yg hrs membawa form rujukan atau pindah

• Lalai : berobat, berhenti, berobat lagi

155

Panduan penggunaan OAT

• Kategori 12HRZE / 4H3R3, 2HRZE / 4HR, 2HRZE / 6HE

• Kategori 22HRZES / HRZE / 5H3R3E32HRZES / HRZE / 5HRE

• Kategori 32HRZ / 4H3R3, 2HRZ / 4HR, 2HRZ / 6HE

156

Panduan penggunaan OAT

• Kategori 1 – 2 HRZE / 4 H3R3– Diberikan untuk :

• Penderita baru TBC Paru BTA positif• Penderita TBC paru BTA negatif rontgen positif

yang “sakit berat”• Penderita TBC Ekstra paru berat

157

Panduan penggunaan OAT

• Kategori 2– 2 HRZES / HRZE / 5 H3R3E3– Diberikan untuk :

• Penderita kambuh (relaps)• Penderita gagal (failure)• Penderita dengan pengobatan setelah lalai

(default)

158

Panduan penggunaan OAT

• Kategori 3– 2 HRZ / 4 H3R3– Diberikan untuk :

• Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan

• Penderita ekstra paru ringan

159

Panduan penggunaan OAT

• Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif berikan OAT sisipan (HRZE) 1 bulan.

160

Pengobatan TBC pada anak

• 2 HRZ / 4 HR

161

Jenis obat BB

< 10 kg

BB

10-20 kg

BB

20-33 kg

Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg

Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg

Pirazinamid 150 mg 300 mg 600 mg

Efek samping OAT

162

Efek samping ringan Penyebab PenangananNafsu makan <<, mual, sakit perut

Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pirazinamid Beri aspirin

Kesemutan dan rasa terbakar pada kaki

INH Beri vit B6 100 mg/hr

Warna kemerahan pada urine

Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu beri apa-apa

Efek samping OAT

163

Efek samping berat Penyebab Penanganan

Gatal dan kemerahan pada kulit

Semua jenis OAT Beri anti histamin. Bila tidak berkurang, hentikan OAT suportif

Tuli Streptomisin Ganti Etambutol

Gangg. Keseimbangan Streptomisin Ganti Etambutol

Ikterus Hampir semua OAT Hentikan OAT

Bingung dan muntah-muntah

Hampir semua OAT Hentikan OAT tes fungsi hati

Gangg. Penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol

Purpura dan syok Rifampisin Hentikan Rifampisin

Klasifikasi Berdasarkan jaringan :• TB paru• TB ekstra paru (SSP, intraabdominal, tulang,

sendi, THT, limfe, ginjal, kulit)Berdasarkan proses infeksi :• TB primer: Bentuk lesi brupa tuberkel

pneumoni. Penularan: dibatukkan• TB congenital: Lesiprimer di plasenta,hepar

bayi• TB sekunder: dorman dari TB primer

164

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar adalah foto thorak PA dengan atau tanpa foto lateral .

Pemeriksaan lainnya : CT scan ,oblik ,foto apiko –lordotik Pada pemeriksaan foto thorak ,tuberculosis dapat ,memberikan berbagai

macam gambran bentuk (multiform) .Gambaran radiologik yang dicurigai sebagi lesi tb aktif

o Bayanagn berawan / nodular disegmen apikal dan posteror lobus atas dan segmen superior lobus bawah paru .

o Kaviti terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

o Efusi pleura unilateral (umumnya )o Bayangan bercak milierGamabran radiologik yang dicurigai lesi Tb inaktif o Fibrotik terutama pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas dan atau

segmen superior lobus bawah paruo Penebalan pleurao kalsifikasi

165

Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang – kadang meragukan ,

tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat tuberculosis paru mulai aktif akan didpaatka jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran kekiri ,jumlah limfosit masih dibwah normal, LED mulai meningkat .Bila penyakit mulai sembuh ,jumlah leukosit kwmbali normal , dan jumlah limfosit masih tinggi ,dan LED mulai turun kearah normal lagi .

Hasil pemeriksaan darah lainya :1. Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer2. Gama globulin meningkat3. Kadar natrium darh menurun2. Sputum Dengan cara pemeriksaan bakterologik dalam sputum tersebut . dapat dilakukan dengan

dua caara yaitu A. MikroskopikAda 2 yaitu a) Mikroskopik biasa pewarnaan Ziehl Neelsen ,Kinyoun Gabbettb) Mikroskopik fluoresens pewarnaan Auramin rhodamin (khususnya untuk scaining)B.,M.bovis

166

Biakan dan uji resistensi1. Metode konvensional a) Egg base media (Lowensten Jensen ,Ogawa)b) Agar base media2. Metode Radiometrik (BACTEC)Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnostik pasti dan dapat

mendeteksi M. tuberculosis dan juga MOTT (Microbacterium Other Than Tuberculosis)

Pelaporan IUATLD (Internasional Union Against Tuberculosis Lung Disease) SPS

3. TES TUBERKULINHanya menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi

M.tuberculosis

Jumlah basil Hasil yang dilaporkan (-) BTA/ 100 LP 0 (negatif) 1-9 BTA/ 100LP 1-9 BTA/ 100LP (tulis jumlah) 10-99 BTA/ LP 1+ 1-10 BTA/LP 2+ > 10 BTA/ LP 3+

167

PP• Laboratorium:

- Darah rutin:Leukosit (N: 4ribu-11ribu)TBC: Leukopeni kronis daya tahan tubuh menurun– Tes Tuberkulin- Curiga Peny. Lain:

- Fungsi ginjal: ureum, kreatinin, kleren kreatinin- Fungsi hati: enzim hati: SGOT/SGPT, alkali fosfatase,

albumin, bilirubin total, direk, indirek.- DM: GDP/GDPP, HbA1c- HIV- Faal paru (akan pembedahan)

168

- Mikrobiologik: kuman BTA (Rekomendasi WHO utk TBC paru). Mycobacterium leprae: batang, tahan asam, pengecatan ZN warna merah- Periksa dahak/sputum dengan prinsip SPS

(Sewaktu/pertama kali diperiksa, Pagi, Sewaktu )- Interpretasi: positif semua TBC

2 positif TBC1 positif ragu2 ulang 3 negatif negatif

• Kultur• Foto thorax• Sitologi/ histologi:

– Sputum TBC paru sel langhans

169

Terapi FarmakologiObat TBC dibagi 2 kelompok :

Kelompok obat primer/first line drugsISONIAZID (INH)Dosis harian :dewasa 5 mg/KgBB/hari, anak 6 mg/KgBB/hari STREPTOMISINDosis : Dewasa 0.75 gr – 1 gr/hari, Anak 20 – 40 mg/KgBB/hari,

selanjutnya 2 – 3 x/mingguRIFAMPISINDosis anjuran : Dewasa harian 450 mg/hari, Intermitten 600 mg/hari,

Anak 20 mg/KgBB/hariETHAMBUTOLDosis 15-25 mg/Kg/hari diberikan 1 atau 2 kaliPIRAZINAMIDDosis 20 – 30 mg/KgBb/hari, 500 mg 4x/hari, 750 mg 2x/hari

170

– Kelompok obat sekunder/second line drugs Digunakan jika ada resistensi atau kontra indikasi

• PAS ( PARA AMINO SALISILAT )– Dosis 10 – 12 gr/hari dlam 3-4 kali pemberian

• KANAMISIN• KAPREOMISIN• SIKLOSERIN

• Prinsip PengobatanTerapi harus merupakan kombinasi obat (minimal 2

macam baktericid) menghindari resistensi• short treatment ( 6-9 B1n)• long treatment ( 18 – 24 Bln)

171

Tambahan……

172

Biomarker Jantung:• CK-MB : 86000 Da (Daltons)• cTn1 : 23500 Da• cTnT : 33000 Da• Myoglobin : 17800 Da• CK-MB tissue isoform : 86000 Da• CK-MM tissue isoform : 86000 DaRujukan Hematokrit (Dacie)• Pria : 47±7%• Wanita : 42±5%• Bayi baru lahir : 54±10%• 3 bulan : 38±6%• 3-6 bulan : 40±4,5%• 10-12 tahun : 41±4%MCV (Volume eritrosit rata-rata) : 80-100 fl (femtoliter)MCH (Hb rata-rata dalam eritrosit) : 26-34 pg (pikogram)MCHC (konsentrasi Hb eritrosit rata2) : 32-37%Retikulosit (Dacie) : 0,5-1,5 %

173

• Hb pria dewasa : 13-18 mg/dL• Hb wanita dewasa : 11,5-16,5 mg/dL• Eosinofil : 1-4%• Basofil : 0-1%• Neutrofil staff : 2-5%• Neutrofil segmen : 50-70%• Limfosit : 20-40%• Monosit : 2-8%• Leukosit : pria dewasa : 4rb-11rb/mmk

wanita dewasa : 4rb-11rb/mmk bayi : 10rb-25rb/mmk 1 tahun : 6rb-18rb/mmk

174

LED (Kecepatan endap darah) : • Pria : 0-15• Wanita: 0-20• Leukosit : 0-2/ lpb (lapang pandang besar)• Eritrosit : 0-1/ lpb• Epitel : 0-2/ lpb• BUN : 7-21 mg/dL• Kreatinin : pria : 0,7-1,3

Wanita: 0,5-1,1I• Asam urat : pria : 3-7

Wanita: 2-6

175

Berat anemia berdasarkan kadar Hb

1. Anemia ringan : 8-10 g/dL2. Anemia sedang : 5-8 g/dL3. Anemia berat : < 5 g/dLAnemia gravis anemia beratAnemia refrakter anemia yang berulang-

ulang

176

Anemia Hipokromik Mikrositer

1. Anemia def besi2. Thalasemia major3. Anemia akibat penyakit kronik4. Anemia sideroblastikKriteria anemia hipokromik mikrositer• MCV < 80 fL• MCH < 27 pg

177

Anemia Normokromik Normositer

1. Anemia pasca perdarahan akut2. Anemia aplastik3. Anemia hemolitik4. Anemia akibat penyakit kronik5. Anemia pada keganasan hematologikKriteria anemia normokromik normositer• MCV 80-95 fL• MCH 27-34 pg

178

Anemia Makrositer

Anemia megaloblastik pada defisiensi asam folat dan/atau vit B12

Kriteria anemia makrositer MCV > 95 fL

179

POLA DEMAM

• Septik: pola demam tinggi sekali malam hari pagi hari diatas normal

• Hektik: demam tinggi malam hari pagi normal• Remitten: malam tinggi pagi turun tetapi tidak normal

waktu tertentu demam sehari • Intermetten: demam = turunnya sampai normal • Kontinyu: demam terus-terusan tidak pernah variasi

hiperpireksia• Siklik: demam beberapa hari turun sampai normal

180

POLA DEMAM PADA MALARIA

• P.Vivaks• P. Falciparum• P. Ovale• P. Malariae

181

Trias Malaria

• Fase dingin• Fase Panas• Fase berkeringat

182

MALARIA BERAT

• World Health Organization (WHO) 2006: parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris berikut : 1). Manifestasi klinis : kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress (pernapasan asidosis), kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria; 2). Pemeriksaan laboratorium: anemia berat, hipoglikemia, asidosis, ganguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

183

PENGOBATAN MALARIA BERAT

• Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas 3 komponen: a). suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis); b). spesifik dengan kemoterapi anti malaria; c). komplikasi.

184

Pengobatan Suportif• Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan

asam basa, mengatasi keadaan hipovolemia. ‑ Perhatikan cairan & oksigenisasi lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu.

• suhu 40' C (hipertermia). 1). Kompres dingin intensif, 2). Pemberian anti piretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol 15mg/kgBB/kali, diberikan setiap 4 jam.

• anemia transfusi darah, yaitu bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15 %. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat.

• Kejang diberi diazepam 10 20 mg intravena diberikan secara perlahan ‑atau phenobarbital 100mg diberikan 2 kali sehari.

185

Pengobatan Spesifik• Artemisin. • pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat malaria falsiparum

yang resisten terhadap klorokuin maupun kuinin.• Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara

lain :1. Artemether, diberikan dengan dosis 3,2mg/kgbb/hari im pada hari pertama,

kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/han (biasanya diberikan dengan dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.

2. Artesunate. Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgbb iv pada waktu masuk (time= 0) kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.

• Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan Artemeter ini atau Artesunate iv dapat berupa kombinasi Artesunate dengan Amodiaquin selania 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari.

186

Kuinin HCL• Kumin HC1 25% 500mg (dihitung BB rata rata 50kg) dilarutkan dalarn 500cc ‑

Dekstrose 5% atau Dekstrose dalam larutan saline diberikan selarna 8 jam, atau pemberian infus dalarn cairan tersebut diberikan selarna 4jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pembenian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selamia 7 hari.

• Kuinin HC1 25% dengan dosis loading 20mg/kg/BB dalam 100 200cc cairan ‑dekstrose 5% (NaC1 0,9%) selama 4jam, dan dilarjutkan dengan 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. . Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pernberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pengobatan kumin atau meflokuin dalarn 24jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q Tc interval/arittriia pada basil pemeriksaan EKG.‑

• Selama pemberian kuinin parenteral monitoring: 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG. Kuinidin glukonate diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg/BB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat mimun obat.

187

• Klorokuin. jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina.

• Klorokuin basa diberikan dengan :1. Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalarn 500 ml NaC1 0,9%

diberikan dalarn, 8 jam, kemudian ditanjutkan dengan dosis 5mg/kgBB per infus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25mg/kgBB selarria 32 jam).

2.Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intra muskuler atau sub kutan dengan cara: 3,5mg/kgBB k1oroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam.

188

• Transfusi Ganti (Exchange Transfusion). Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan secara cepat pada keadaan parasitemia. Tindakan mi berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia.

189