LAPORAN JAGA IGD05-07-2015Residen jaga :dr. Dalidr. Sari

Dokter Jaga IGD : dr. Abdul Jamaldr. Tatyana

Coass : Annisa Rizki Ratih Pratiwi dan Irene R.A

REKAPITULASI PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Ny. NNo.RM: 38-58-61 Umur : 38 tahunAlamat: Serang Pekerjaan: ibu rumah tanggaStatus Perkawinan: menikahAgama : islam

DATA DASAR

ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada tanggal :05 Juli 2015 di IGD.

Keluhan Utama :Tubuh terasa lemas memberat sejak 3 hari SMRS

Keluhan gatal dirasakan semakin memberat jika terkena sinar matahari, terutama di bagian wajah yaitu kedua pipi.Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 bulan SMRS. Suhu tubuh dirasakan hangat namun suhu tubuh tidak sampai tinggi dan tidak muncul secara mendadak. Demam disertai batuk disangkal, keringat dimalam hari disangkal, BAK normal. Riwayat BAK anyang-anyangan dan berdarah disangkal. BAB normal, BAB cair dan berlendir disangkal.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RS dengan keluhan tubuh terasa lemas memberat sejak 3 hari SMRS. Keluhan tubuh lemas dirasakan sudah sejak 1 bulan yang lalu dan di rasakan semakin memberat 3 hari SMRS. Keluhan lemas menyebabkan pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur dan tidak dapat beraktivitas. Lemas tidak hilang meskipun pasien sudah beristirahat. Keluhan tambahan yang dirasakan pasien antara lain demam, nyeri kepala, nyeri sendi, nyeri otot, nafsu makan menurun, BB turun, rambut rontok, gatal-gatal, BAK normal dan BAB normal. Gatal-gatal di awali dengan bercak hitam kecil pada tangan yang kemudian meluas ke seluruh tubuh. Gatal disertai dengan rasa panas di kulit dan demam yang hilang timbul.

Riwayat kejang disangkal, tidak ada perubahan status mental, nyeri kepala (+) namun tidak ada keluhan mual muntah mendadak disertai bibir mencong atau bicara pelo. Pada pasien disangkal adanya keluhan pandangan kabur, mata berair,dan bulu mata rontok disangkal.Pada saat ini nyeri sendi didapati dibagian leher saja , nyeri tekan (-), nyeri otot (+), kekakuan sendi dipagi hari (-)Keluhan sesak nafas (-), nyeri saat menarik nafas (-) batuk (-).

Pasien mengaku bahwa pasien memiliki riwayat penyakit Lupus Eritematosus sejak tahun 2012 dan pasien sempat di rawat di RSPAD + 2 minggu dan mengkonsumsi obat Metilprednisolon selama 1 tahun. Pasien juga sempat melakukan ANA Tes dan di dapatkan hasil ( + low) sehingga pasien menghentikan minum obat sejak tahun 2014 sampai sekarang.Pasien mengaku memiliki riwayat alergi obat natrium metamizole. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol

Riwayat Penyakit Dahulu :HT (-), DM (-), jantung (-), ginjal (-).Riwayat Penyakit Keluarga :Alergi (-),

Rwayat Habit :Merokok (-)Minum alkohol (-)Minum obat-obatan herbal (+)

Perjalanan Penyakit

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTanda-Tanda Vital:Tekanan Darah : 109/70 mmHgNadi : 98 x/menitNafas : 20 x/menitSuhu : 37,3 0CStatus Gizi: underweightBB : 45 kgTB: 161 cmIMT: 17,3 kg/m2

Kepala: normocephal, rambut mudah rontok (alopecia)Wajah : butterfly rush (+), ruam makula eritem (+).Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-), pupil bulat isokor, rf. Cahaya (+/+)Telinga : normotia, serumen (-/-)Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)Mulut : oral ulcer, bibir kering, T1-T1 tenang, faring hiperemis (+)Leher : KGB (dbn), ruam makula eritem (+), erosi (+)Paru-paruInspeksi : simetris, tidak ada dada yang tertinggal, retraksi (-). ruam makula eritem (+), erosi (+), ulkus (+).Palpalsi: taktil fremitus sama, retraksi sela iga (-), pergerakan dada tertinggal (-).Perkusi : sonor diseluruh lapang paru.Auskultasi: SDV (+/+), ronkhi (-/ -), Wh (-/-).

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihat.Palpasi: IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung normalAuskultasi: BJ 1 dan II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: cembung, ruam makula eritem (+), erosi (+), ulkus (+). Auskultasi : BU (+) normal. Palpasi : NT (+) daerah epigastrium, hepar/lien (ttb).Perkusi : timpani pada seluruh penampang abdomen.

Punggung: ruam makula eritem (+), erosi (+), ulkus (+).Ekstremitas: udem (-), sianosis (-), akral hangat (+). ruam makula eritem (+), erosi (+), ulkus (+).

Pemeriksaan Lokalis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAANNILAI NORMALHASILHEMATOLOGIHb12-16 g/dL8.4* Ht37-47 %26*Eritrosit4,3-6,0 juta/uL3.5*Leukosit4.800-10.800/uL 3760*Trombosit150.000-400.000/uL307.000MCV80-96 fL75*MCH27-32 pg24*MCHC32-36 g/dL32*

KIMIA KLINIKUreum20-50 mg/dL15 *Kreatinin0.5-1.5 mg/dL0.8GDS< 140 mg/dL100Natrium135-147 mmol/L144Kalium3.5-5.0 mmol/L3.5Klorida95-105 mmol/L109*

Jatung kesan tidak membesarHilus dan mediastinum superior tidak melebarTrakea di tengah, hilus tidak melebarTidak tampak infiltrat di lapang paruHemidiafragma dan sinus kostofreniukus normalTulang-tulang kesan normal

RINGKASANANAMNESISNy N, 34 tahun. Keluhan lemas (+) , demam (+), gatal (+) , luka lecet diseluruh tubuh (+), cephalgia (+), arthritis (+) myositis (+) , allopecia (+), fotosensitivitas (+), malar rash (+). Riwayat Lupus sejak 2012 , terapi metil prednisolone rutin namun berhenti karena hasil ANA test low + sejak 2014 sampai sekarang. pemeriksaan fisik didapati kepala terdapat allopecia , malar rash (butterfly rush +) , konjungtiva pucat, oral ulcer dibag pallatum, lesi diskoid dan makula eritema diseluruh tubuh. Pemeriksaan penunjang didapati anemia mikrositik hipokrom, kadar ureum menurun dan kadar klorida dalam darah meningkat. Pemeriksaan foto thoraks didapati kesan jantung dan paru dalam batas normal.

DAFTAR MASALAHSLE derajat ?

Lupus eritematosus sistemikAnamnesis:lemas (+)demam (+), gatal (+) , makula eritema seluruh tubuh (+), cephalgia (+), arthritis (+) , allopecia (+), fotosensitivitas (+), malar rash (+). Riwayat Lupus sejak 2012

Pemeriksaan fisikkepala terdapat allopecia , malar rash (butterfly rush +) konjungtiva pucatoral ulcer dibag pallatumlesi diskoid dan makula eritema diseluruh tubuh.

Planning diagnostik Cek DPL dan diffcountCek retikulositCek TIBC, feritin, serum ironFeses darah samar Cek Urin rutin dan mikroskopik, protein kuantitatif 24 jam , kreatinin urinCek SGOT , SGPT, profil lipid, PT /APTTSerologi ANA

Planning terapi Pilar pengobatan Lupus Eritematosus SistemikEdukasi dan konselingRehabilitasiMedikamentosa (oains, anti malaria, steroid, imunosupresan/ sitotoksik, dan terapi lain )

Glukokortikoid dosis tinggi : metil prednisolone 40-60 mg/hari (1mg/kgBB) selama 4-6 minggu yang kemudian diturunkan secara bertahap, dengan didahului metilprednisolon IV 500 mg sampai 1 g / hari selama 3 hari berturut-turut.Imunosupresan / sitotoksik : obat yang digunakan adalah azatioprin, siklosfosfamid, metotreksat, siklosporin, mikrofenolat mofetil.

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad malam

Terima Kasih

*