INVERSIO UTERUSA.Pengertian

Inversio uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit .Pada inversion uterus, kalau hanya fundus melekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri disebut inversion uterus inkomplit/parsial. Iversio uterus yang berputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar, keadaan ini disebut inversion uteri komplit/total, sedangkan uterus yang berputar balik, keluar dari vulva disebut inversion prolaps            Inversion uteri jarang terjadi berkisar antara 1: 2000 s/d 20000 kehamilan akan tetapi merupakan komplikasi kala tiga persalinan jika terjadi dapat menimbulkan shock berat dan berpotensi membahayakan jiwa.Klasifikasi inversiInversi dapat di klasifikasikan berdasarkan tingkat keparahannya, yaitu :

1.      Derajat pertama : fundus mencapai os internal2.      Derajat kedua    : badan atau korpus uterus mengalami inversi kedalam os internal3.      Derajat ketiga    : uterus, serviks dan vagina mengalami inversi dan dapat dilihat.

Inverse juga dapat di klasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya :1.      Inversi akut       : terjadi dalam 24 jam pertama 2.      Inversi subakut  : terjadi setelah 24 jam pertama dan dalam 4 minggu 3.      Inversi kronis     : terjadi setelah 4 minggu dan jarang terjadi

B. Etiologi            Penyebab inversi uteri berkaitan dengan atonia uteri dan dilatasi serviks yang meliputi:

1.      Penatalaksanaan yang salah pada kala tiga persalinan termasuk penarikan tali pusat yang berlebihan untuk pelahiran plasenta secara aktif.

 Akibat traksi tali pusat dengan plasenta yang berimplantasi di bagian fundus uteri dan di lakukan dengan tenaga berlebihandi luar kontraksi uteru yang menyebabkan inversion uteri.

2.      Kombinasi tekanan fundus dan penarikan tali pusat untuk melahirkan plasenta3.      Penggunaan tekanan fundus untuk melahirkan plasenta saat uterus atonik4.      Perlekatan plasenta yang patologis 5.      Terjadinya secara spontan tidak diketahui penyebabnya6.      Primiparitas7.      Makrosomia janin 8.      Tali pusat pendek9.      Pengosongan yang tiba-tiba saat uterus mengalami distensi

C. Diagnosis dan gejala klinis inversio uteri 1.      Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat,

perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dansebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

2.      Pemeriksaan dalam

a.       Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus utericekung ke dalam.

b.      Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina terabatumor lunak.

c.       Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).D.Tanda dan Gejala             Inversio uteri ditanda gejalai dengan :

1.      Syok karena kesakitan yang mengalami inverse yang diperkirakan terjadi akibat peregangan saraf peritoneum dan ovarium yang tertarik ketika fundus

2.      Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus 3.      Perdarahan yang bisa terjadi bisa tidak, bergantung pada derajat perlekatan plasenta ke dinding

uterus 4.      Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat5.      Bila baru terjadi prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama, maka jepitan

serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, mekrosis dan infeksi.

E.Penatalaksanaan            Secara garis besar penatalaksanaan yang dilakukan untuk inversio uteri adalah sebagai berikut  :

1.      Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah penggantian dan pemberian obat

2.      Beberapa senter memberikan tokolitik/ MgSO4 untuk melemaskan uterus yang ter balik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak.

                                                Reposisi manual(a)inversion uteri total (b)revosisi uteru melalui serviks (c)retetusi uterus

3.      Didalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil di keluarkan dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infuse atau intra muscular tangan tetap di pertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru dilepaskan.

4.      Pemberian antibiotika dan tranfusi darah sesuai dengan keperluannya

5.      Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan maneuver di atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomibila uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis .

Reposisi melalui laparotomi

BAB IIPEMBAHASAN

2.1  PengertianInversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagianØ atau seluruhnya

masuk ke dalam kavum uteri (Rustam Muchtar. Prof. Dr. MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid I, edisi 2 ; 1998).

Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana sebagian atas uterus (fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.(PrawihardjoSarwono, Prof. Dr, Ilmu Kebidanan ; Jakarta)

Inversion uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam kavum uteri,dapat secara mendadak atau perlahan.kajadian ini biasanya disebabkan pada saat melakukan persalinan plasenta secara crede,dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik.inversio uteri memberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok.

(menurut dr.ida Bagus Gde manuaba,SpOG)

2.2  Klasifikasi inversio uteriMenurut perkembangannya inversio uteri dapat dibagi dalam beberapa tingkat :

1)      Inversio uteri ringanFundus uteri terbalik menonjol dalam kavum uteri, namun belum keluar dari ruang rongga rahim.

2)      Inversio uteri sedangFundus uteri terbalik dan sudah masuk dalam vagina.

3)      Inversio uteri beratUterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian besar sudah terletak diluar vagina.Ada pula beberapa pendapat membagi inversio uteri menjadi :

1)        Inversio inkomplitYaitu jika hanya fundus uteri menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri atau serviks uteri.

2)        Inversio komplitSeluruh uterus terbalik keluar, menonjol keluar serviks uteri.

2.3  Etiologia)   Penyebab Inversio Uteri yaitu :

1.      Spontan :grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).

2.      Tindakan :cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.b)  Faktor yang mempermudah terjadinya inversio uteri :

1.      Tunus otot rahim yang lemah2.      Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intra abdominal, tekanan dengan tangan, tarikan pada

talipusat).3.      Canalis servikalis yang longgar. 4.      Patulous kanalis servikalis.

Akibat traksi tali pusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan inversio uteri

2.4                 Tanda gejala inversio uteri

Gejala klinis inversio uteri:1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai

syok.Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

2. Pemeriksaan dalam : ± Bilama sihin komplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung kedalam. ± Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak. ± Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).Tanda dan gejala inversio uteri yang selalu adaa)   Uterus terlihatb)   Uterus bias terlihat sebagai tonjolan mengilat, merah lembayung di vaginac)   Plasenta mungkin masih melekat (tampak tali pusat)d)  PerdarahanTanda paling sering inversio uteri adalah perdarahan,tetapi cepatnya ibu mengalami kolaps dengan jumlah kehilangan darahnya.a)   Syok beratb)   Nyeri abdomen bawah berat, disebabkan oleh penarikan pada ovarium dan peritoneum serta bias disertai rasa ingin defekasi.c)   Lumen vagina terisi massa

2.5              Presentasiinversio uterus mungkin hadir:1.   Akut - dalam waktu 24 jam setelah melahirkan 2.   Subacutely - lebih dari 24 jam dan sampai 30 hari postpartum3.   Kronis - lebih dari 30 hari setelah melahirkan

2.6              DiagnosaDiagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka waktu lama, tanpa disadari pasien telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan.1.   Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri2.   Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak3.   Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari sisa plasenta atau selaput ketuban4.   Robekan rahim5.   Plasenta suksenturiata6.   Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah7.   Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dl

Perdarahan pasca persalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

2.7              PenangananPencegahan Inversi Sebelum Tindakan :

1.      Koreksi Manuala)   Pasang sarung tangan DTTb)  Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks.Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen.Jika plasenta masih belum terlepas,lakukan plasenta manual setelah tindakan koreksi.masukkan bagian fundus uteri terlebih dahulu.c)   Jika koreksi manual tidak berhasil,lakukan koreksi hidrostatik.

2.      Koreksi Hidrostatika)      Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.b)     Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi,berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang

lebar.Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 2-5 l(atau NaCl atau infus lain) dan dipasang setinggi 2 m.

c)      Identifikasi forniks posterior.d)     Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang

dengan tangan.e)      Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.

3.            Koreksi Manual Dengan Anestesia Umuma)            Jika koreksi hidrostatik gagal,upayakan reposisi dalam anastesia umum. Halotan merupakan pilihan untuk relaksasi uterus.

4.  Koreksi Kombinasi Abdominal – VaginalØa)               Kaji ulang indikasib)              Kaji ulang prinsip dasar perawatan operatifc)               Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum,dan singkirkan usus dengan kasa.tampak uterus berupa lekukan.d)              Dengan jari tangan lakukan dilatasi cincin konstriksi serviks.e)               Pasang tenakulum melelui cincin serviks pada fundus.f)                Lakukan tarikan atau traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi manual melalui vagina.g)               Jika tindakan traksi gagal,lakukan insisi cincin kontriksi serviks di bagian belakang untuk menghindari resiko cedera kandung kemih,ulang tindakan dilatasi,pemasangan tenakulum dan fraksi fundus.h)              Jika koreksi berhasil,tutup dinding abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.i)                 Jika ada infeksi ,pasang drain karet.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri) memasuki

cavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri bahkan

kedalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya sebelah luar. (Sarwono

Prawirohardjo,2009;442)

Inversio uteri adalah terbaliknya fundus uteri ke dalam kavum uteri yang dapat

menimbulkan nyeri dan perdarahan. (Manuaba,2008;171)

Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana badan rahim berbalik, menonjol melalui

serviks (leher rahim) ke dalam atau ke luar vagina. (FK UNPAD, 2003;238)

Inversio uteri merupakan keadaan dimana bagian atas uterus memasuki kavum uteri,

sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali

ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III/ segera setelah plasenta keluar.

2.2 Derajat

1. Derajat Pertama

Inverso uteri hanya sampai ostium uteri internum. Teraba fundus uterinya hilang atau

terdapat lekukan

2. Derajat kedua

Seluruh endometrium terbalik, tetapi tidak sampai luar perineum. Fundus uteri hilang saat

palpasi.

3. Derajat Ketiga

Seluruh endometrium terbalik sampai tampak diluar perineum dan dapat disertai plasenta

yang masih melekat. Fundus uteri sama sekali tidak dapat diraba.

2.3 Penyebab

1.      Pada Grandemultipara karena terjadi atonia uteri

2.      Tali Pusat terlalu pendek

3.      Tarikan tali pusat terlalu keras sedangkan kontraksi uterus belum siap untuk melahirkan

plasenta.

4.      Pelaksanaan perasat crede, saat kontraksi uterus belum siap untuk mendorong plasenta lahir

5.      Plasenta terlalu erat melekat pada tempat implantasinya.

6.      Tonus otot rahim yang lemah

7.      Canalis servikalis yang longgar

2.4 Tanda dan Gejala

         Rasa nyeri yang hebat dan dapat menimbulkan syok. Rasa nyeri yang hebat tersebut disebabkan

karena fundus uteri menarik adneksa serta ligamentum infundibulopelvikum dan ligamentum

rotundum kanan dan kiri ke dalam terowongan inversio sehingga terjadi tarikan yang kuat pada

peritoneum parietal.

         Perdarahan yang banyak akibat dari plasenta yang masih melekat pada uterus, hal ini dapat juga

berakibat syok .

2.5 Diagnosa

Diagnose juga bisa ditegakkan apabila pemeriksa menemukan beberapa tanda inversi

uterus yang mencakup:

        Uterus menonjol dari vagina.

        Fundus tidak tampaknya berada dalam posisi yang tepat ketika dokter palpasi (meraba) perut ibu.

        Adanya perdarahan yang tidak normal dan perdarahannya banyak bergumpal.

        Tekanan darah ibu menurun (hipotensi).

        Ibu menunjukkan tanda-tanda syok (kehilangan darah) dan kesakitan

        Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat.

        Bila baru terjadi maka, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadian cukup lama maka

jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi.

2.4 Penatalaksanaan

1. Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau

melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta

melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.

2. Bila telah terjadi maka terapinya :

       Bila terjadi syok atau perdarahan, gejala ini diatasi dulu dengan infus intravena cairan elektrolit

dan tranfusi darah.

       Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya renjatan vasovagal dan perdarahan maka harus

segera dilakukan tindakan reposisi secepat mungkin.

       Segera lakukan tindakan reposisi

       Bila plasenta masih melekat , jangan dilepas oleh karena tindakan ini akan memicu perdarahan

hebat

       Salah satu tehnik reposisi adalah dengan menempatkan jari tangan pada fornix posterior, dorong

uterus kembali kedalam vagina, dorong fundus kearah umbilikus dan memungkinkan

ligamentum uterus menarik uterus kembali ke posisi semula . Rangkaian tindakan ini dapat

dilihat pada gambar 1

       Sebagai tehnik alternatif : dengan menggunakan 3 – 4 jari yang diletakkan pada bagian tengah

fundus dilakukan dorongan kearah umbilkus sampai uterus kembali keposisi normal.

       Setelah reposisi berhasil, tangan dalam harus tetap didalam dan menekan fundus uteri. Berikan

oksitosin atau Suntikkan intravena 0,2 mg ergomitrin kemudian dan jika dianggap masih perlu,

dilakukan tamponade uterovaginal dan setelah terjadi kontraksi, tangan dalam boleh dikeluarkan

perlahan agar inversio uteri tidak berulang.

       Bila reposisi per vaginam gagal, maka dilakukan reposisi melalui laparotomi.

PERAWATAN PASCA TINDAKAN

1. Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitoksin 20 unit dalam 500 ml IV (NaCl 0,9 % atau

Ringer Lactat) 10 tetes/menit :

a. Jika dicurigai terjadi perdarahan, berikan infus sampai dengan 60 tetes permenit.

b. Jika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin 0,2 mg atau prestaglandin

2. Berikan Antibiotika proflaksis dosis tunggal :

a. Ampisilin 2 gr IV dan metronidazol 500mg IV

b. Sefazolin 1 gr IV dan metranidazol 500 mg IV

3. Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal vaginal

4. Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam 48 jam:

a. Ampisilin 2 gr IV tiap 6 jam

b. Gestamin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam

c. Metranidazol 500mg IV setiap 8 jam

5. Berikan analgesik jika perlu

BAB II

PEMBAHASAN

A.       Defenisi

Mola Hadatidosa menurut para Ahli :

Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. (Mochtar, Rustam, dkk, 1998 : 23)

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339).

Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG) (Hamilton, C. Mary, 1995 : 104).

Mola Hadatidosa secara Umum :

Mola Hidatidosa ditandai oleh kelainan vili korialis, yang terdiri dari proliferasi

trofoblastik dangan derajat yang bervariasi dan edema sroma vilus. Mola biasanya menempati

kavum uteri, tetapi kadang-kadang tumor ini ditemukan dalam tuba falopii dan bahkan dalam

ovarium. Perkembangan penyakit trofoblastik ini amat menarik, dan ada tidaknya jaringan janin

telah digunakan untuk menggolongkannya menjadi bentuk mola yang komplet (klasik) dan

parsial (inkomplet)

Karakteristik Mola Hidatidosa bentuk komplet dan parsial :

Gambaran

Mola parsial

(inkomplet)

Mola Komplet

(klasik)

Jaringan embrio atau janin Ada Tidak ada

Pembengkakan

hidatidosa pada vili Fokal Difus

Hyperplasia                    

    Fokal Difus

Inklusi stroma Ada Tidak ada

Lekukan vilosa Ada Tidak ada

a.    Mola Hidatidosa Komplet (klasik)

Vili korialis berubah menjadi kumpulan gelembung yang jernih. Gelembung-gelembung

atau vesikula ini bervariasi ukurannya mulai dari yang mudah terlihat sampai beberapa cm, dan

bergantung dalam beberapa kelompok dari tangkai yang tipis. Massa tersebut dapat tumbuh

cukup besar sehingga memenuhi uterus, yang besarnya bisa mencapai ukuran uterus kehamilan

normal lanjut. Berbagai penelitian sitogenetik terhadap kehamilan mola komplet, menemukan

komposisi kromosom yang paling sering (tidak selalu) 46XX, dengan kromosom sepenuhnya

berasal dari ayah.

Fenomena ini disebut sebagai androgenesis yang khas ovum dibuahi oleh sebuah sperma

haploid yang kemudian mengadakan duplikasi kromosomnya sendiri setelah miosis. Kromosom

ovum bias tidak terlihat atau tampak tidak aktif. Tetapi semua mola hidatidosa komplet tidak

begitu khas dan kadang-kadang pola kromosom pada mola komplet biSA 46XY. Dalam keadaan

ini dua sperma membuahi satu ovum yang tidak mengandung kromosom. Variasi lainnya juga

pernah dikemukakan misalnya 45X. jadi mola hidatidosa yang secara morfologis komplet dapat

terjadi akibat beberapa pola kromosom.

b. Mola Hidatidosa Parsial (inkomplet)

Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal serta belum begitu jauh dan masih terdapat

janin atau sedikitnya kantong amnion, keadaan ini digolongkan sebagai mola hidatidosa parsial.

Pada sebagian vili yang biasanya avaskuler terjadi pembengkakan hidatidisa yang berjalan

lambat, sementara vili lainnya yang vaskular dengan sirkulasi darah fetus plasenta yang masih

berfungsi tidak mengalami perubahan. Hyperplasia trofoblastik yang terjadi, lebih bersifat fokal

dari pada generalisata. Katiotipe secara khas berupa triploid, yang bias 69XXY atau 69XYY

dengan satu komplemen maternal tapi biasanya dengan dua komplemen haploid paternal. Janin

secara khas menunjukkan stigmata triploidi yang mencakup malformasi congenital multiple dan

retardasi pertumbuhan.

B.  Tanda dan Gejala

Tanda dan Gejala yang biasanya timbul pada klien dengan ”mola hidatidosa” adalah :

a. Amenore dan tanda-tanda kehamilan

b. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada

keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola.

c. Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.                        

d. Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya DJJ

sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusat atau lebih.

e. Preeklampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu.

f. hiperemesis lebih sering terjadi, lebih keras dan lebih lama.

g. mungkin timbul preeklampsia dan eklampsia. Terjadinya preeclampsia dan eklampsia

sebelum minggu kedau empat menuju kearah mola hidatidosa.

h.kadar gonadotropin tinggi dalam darah serum pada hari ke 100 atau lebih

sesudah periode menstruasi terakhir.

C. Gambaran Diagnosis

Kita harus mempertimbangkan kemungkinan data-data tentang menstruasi atau uterus

hamil yang lebih lanjut membesar akibat mioma, hidramnion, atau terutama akibat janin lebih

dari satu.

a.       Ultrasonografi

Ketapatan diagnostic yang terbesar diperoleh dari gambaran USG yang khas pada mola

hidatidosa keamanan dan ketepatan pada pemeriksaan sonografi membuat pemeriksaan ini

menjadi prosedur pilihan. Tetapi kita harus ingat bahwa beberapa stuktur lainnya dapat

memperlihatkan gambaran yang serupa dengan gambaran mola hidatidosa, termasuk mioma uteri

dengan kehamilan dini dan kehamilan dengan janin lebih dari satu. Tinjauan cermat mengenai

riwayat penyakit bersama hasil evaluasi pemeriksaan USG yang cermat dan kalau perlu diulang

satu atau dua minggu kemudian, harus bias menghindari diagnose mola hidatidosa lewat USG

yang keliru ketika kehamilan sebenarnya normal.             

b.      Amniografi

Penggunaan bahan radiopak yang dimasukkan kedalam uterus secara transabdominal akan

memberikan gambaran radiografik khas pada mola hidatidosa. Cavum uteri ditembus dengan

jarum untuk amniosintesis. 20ml hypaque disuntikkan segera dan 5 hingga 10 menit kemudian

difoto anteroposterior. Pola sinar x seperti sarang tawon, khas ditimbulkan oleh bahan kontraks

yang mengelilingi gelembung-gelembung corion. Pada kehamilan normal terdapat sedikit resiko

abortus akibat penyuntikan bahan kontraks hipertonik intra amnion. Dengan semakin banyaknya

sarana USG yang tersedia, teknik pemeriksaan amniografi sudah jarang dipakai lagi.

c.       Pengukuran kadar corionic gonadotropin

Pengukuran kadar corionic gonadotropin kadang-kadang digunakan untuk membuat

diagnose jika metode pengukuran secara kuantitatif yang andal telah tersedia, dan variasinya

cukup besar pada sekresi gonadotropin dalam kehamilan normal sudah dipahami khusus

kenaikan kadar gonadotropin yang kadang-kadang menyertai kehamilan dengan janin lebih dari

satu.

d.      Uji Sonde

Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan

kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada

tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison).

D.Penatalaksanaan atau Pengobatan

a.    Kuretase isap (suction curettage)

Apabila pasien menginginkan keturunan di kemudian hari, penanganan yang dipilih

adalah evakuasi jaringan mola dengan kuretase isap. Dua sampai empat unit darah harus tersedia

karena evakuasi dapat disertai dengan kehilangan darah yang banyak.setelah evakuasi awal,

kontraksi uterus dirangsang dengan oksitosin intravena untuk mengurangi kehilangan

darah.jaringan-jaringan sisa dibersikan dengan kuretase tajam.spesimennya dikirim secara

terpisah ke laboratorium patologi.

b.    Histerektomi abdominal

Pada mola ini merupakan suatu alternatif lain bagi pasien yang tidak lagi menginginkan

kehamilan di kemudian hari.Histerektomi menyingkirkan kemungkinan berfungsinya sel-sel

trofoblastik yang tertinggal di dalam uterus setelah kuretase isap dan mengurai resiko penyakit

trofoblastik residual sampai 3-5%.keputusan mengenai salpingo-ooforektomi adalah

tersendiri.setelah pengeluaran mola dan pengurangan stimulas chorionic gonadotropin,kista

teka-lutein ovarium mengalami regresi secara spontan. Pengangkatan dengan pembedahan hanya

diperlukan bila ada kaitan dengan torsi atau perdarahan.

c.    Program lanjut

Setelah evakuasi suatu kehamilan mola pasien diamati dengan seksama terhadap serangkaian

titer chorionic gonadotropin (HCG),

menggunakan  radioimmunoassay untuk submit beta, setiap satu atau dua minggu sampai

negative. Hilangnya HCG secara sempurna diperkirakan terjadi dalam 9-15 minggu setelah

pengosongan uterus. Pasien disarankan untuk menghindari kehamilan sampai titer chorionic

gonadotropin negative selama satu tahun. Biasanya diberikan kontrasepsi oral estrogen-

progestin. Pelvis diperiksa secara berkala untuk menilai ukuran uterus, adneksa untuk kista teka-

lutein, dan traktus genitalis bagian bawah untuk metastase.

Apabila 2 titer  chorionic gonadotropin yang berurutan stabil (plateu) atau meningkat atau

apabila tampak adanya metastase, pasien harus dievaluasi terhadap keganasan neoplasia

tropoblastik gestasional dan kemoterapi. Hamper 15-20% pasien dengan Mola Hidatidosa

berkembang gejala keganasan ssetetal kuretase isap. Dari kelompok ini hamper 80% menderita

penyakit trofoblastik non metastatic sedangkan yang 20% menderita metastase keluar batas

uterus, paling sering ke paru-paru atau vagina. Selain titer  chorionic gonadotropin yang

persisten atau meningkat, gejala keganasan neoplsia trofoblastik gestasional meliputi perdarahan

pervaginam yang persisten, pendarahan intra abdominal dan lesi perdarahan di paru-paru, hepar,

otak, atau ogan-organ lainnya.

E.  Prognosis Mola Hidatidosa

Hampir 20% mola hidatidosa komplet berlanjut menjadi keganasan, sedangkan mola

hidatidosa parsial jarang. Mola yang terjadi berulang disertai tirotoksikosis atau kista lutein

memiliki kemungkinan menjadi ganas lebih tinggi.

Prognosis Kematian pada mola hidatidosa disebabkan perdarahan, infeksi, payah jantung

atau tirotoksikosis. Sebagian dari pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya

dikeluarkan, tetapi ada sekelompok perempuan yang kemudian menderita degenerasi keganasan

menjadi koriokarsinoma.

Bila tindakan penanganan dan pengobatan telah dilakukan secara cepat dan tepat, maka

ibu dapat berpeluang untuk hamil kembali. Kontrol rutin tetap harus dijalani sesuai ketentuan

prosedur dari dokter. Bila pemeriksaan kadar HCG dalam darah sampai tiga kali berturut turut

negatif,  ibu boleh pulng dengan diberi konseling penggunaan alat kontrasepsi untuk menunda

kehamilan.Alat kontrasepsi pilhan bisa pil, atau IUD.

I. Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian

Menurut beberapa ahli pengertian mola hidatidosa adalah sebagai berikut :

•         Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh berganda berupa

gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur

atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. (Mochtar, Rustam, dkk,

1998 : 23).

•         Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka,

vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar

dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah

anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339).

•         Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang

menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat,

membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG)

(Hamilton, C. Mary, 1995 : 104).

•         Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi kariolisnya mengalami

perubahan hidrofobik. (Mansjoer, Arif, dkk, 2001 : 265).

•         Mola hidatidosa adalah kelainan villi chorialis yang terdiri dari berbagai tingkat proliferasi

tropoblast dan edema stroma villi. (Jack A. Pritchard, dkk, 1991 : 514).

•         Mola hidatidosa adalah pembengkakan kistik, hidropik, daripada villi choriales, sdisertai

proliperasi hiperplastik dan anaplastik epitel chorion. Tidak terbentuk fetus ( Soekojo, Saleh,

1973 : 325).

•         Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang

menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat,

membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG)

(Hamilton, C. Mary, 1995 : 104).

Berdasarkan beberapa pengertian diatas yang dimaksud dengan mola hidatidosa adalah

kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi kariolisnya mengalami perubahan hidrofobik

yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan dengan ciri-ciri stoma villus korialis

langka, vaskularisasi dan edematous. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, membesarnya

uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG).

B. Penyebab

                  Penyebab mola hidatidosa belum diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya

adalah

•      Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati , tetapi terlambat  dikeluarkan.

•    Imunoselektif dari tropoblast

•    Keadaan sosio-ekonomi yang rendah

•    Kekurangan protein dan asam folat, infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

•   Kekurangan gizi pada ibu hamil.

•   Kelainan rahim.

•   Wanita dengan usia dibawah 20 tahun atau diatas 40 tahun.

C. Tanda dan Gejala

Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 – 16, dimana kita dapat melihat adanya

tanda-tanda seperti dibawah ini :

•         Ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa

•         Pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan

•         Bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam.

Adapun gejala dari mola hidatidosa adalah :

•         Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS.

•         Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar).

•         Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan berat badan yang

tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab.

•        Gejala – gejala preeklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan

darah, proteinuria.

D. Patofisiologi

E.  Klasifikasi

Klasifikasi mola hidatidosa berdasarkan ada atau tidaknya janin yaitu :

•      Mola Hidatidosa Komplit (Klasik)

Villi korion berubah menjadi massa vesikel dengan ukuran bervariasi dari sulit terlihat sehingga

diameter beberapa centimeter. Histologinya memiliki karakteristik yaitu :

•         Tidak ada pembuluh pada vili yang membengkak

•         Prolifersi dari epitel trofoblas dengan bermacam-macam ukuran

•         Tidak adanya janin atau amnion

•      Mola Hidatidosa Inkomplit (Parsial)

Masih tampak gelembung yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin masih

hidup dalam bulan pertama. Tetapi ada juga yang hidup sampai aterm. Pada pemeriksaan

histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak

begitu berproliferasi, sedangkan tempat lain masih banyak yang normal.

F. Manifestasi Klinik

            Gambaran klinik yang biasanya timbul pada klien dengan ”mola hidatidosa” adalah :

•         Amenore dan tanda-tanda kehamilan

•         Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut

kadang keluar gelembung mola.

•         Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.

•         Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah

membesar setinggi pusat atau lebih. Preeklampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum

kehamilan 24 minggu.

•      Pemeriksaan Penunjang

•         Pemeriksaan Fisik

•            Mola lengkap (Complete mole)

•         Tanda klasik: pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan yang diharapkan, atau dengan

kata lain, ukuran (uterus) inkonsisten dengan usia kehamilan.

Pembesaran yang tidak diharapkan ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan

(excessive trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood)

•         Preeclampsia (Preeklamsia)

Sekitar 27% pasien mola lengkap disertai toksemia, yang

ditandai dengan:

•         hipertensi (tekanan darah>140/90 mmHg)

•         proteinuria (>300 mg/hari)

•         edema dengan hyperreflexia, kejang (convulsion) jarang terjadi.

•         Kista teka lutein (Theca lutein cysts)

Kista ini merupakan kista ovarium yang berdiameter lebih dari 6 cm dan menyertai pembesaran

ovarium. Karena meningkatnya ukuran ovarium, dapat berisiko terjadi puntiran (torsion). Kista

ini tidak terdeteksi dengan palpasi bimanual namun teridentifikasi dengan USG

(ultrasonography). Selain itu, kista ini berkembang sebagai respon (tanggapan) atas tingginya

kadar beta-HCG, dan mengecil spontan setelah mola dievakuasi (diangkat).

•            Mola parsial (Partial mole)

•         Pembesaran uterus dan preeclampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% pasien.

•         Jarang disertai kista teka lutein, hiperemesis, dan hipertiroidisme.

Kembar (Twinning).

•         Kembar dengan mola lengkap dan janin (fetus) dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus

bayi sehat pada keadaan seperti ini telah dilaporkan pula.

•         Wanita dengan coexistent molar dan kehamilan (gestation) normal berisiko tinggi untuk

berkembang menjadi persistent disease dan metastasis. Tindakan mengakhiri kehamilan

(termination of pregnancy) merupakan pilihan yang direkomendasikan.

•         Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan (hemorrhage),

thyrotoxicosis, atau hipertensi berat. Pasien haruslah diberitahu tentang tingginya risiko

morbiditas maternal (kematian ibu) ari komplikasi yang mungkin terjadi.

•         Diagnosis genetika prental melalui sampel chorionic villus atau amniocentesis

direkomendasikan untuk mengevaluasi karyotype janin (fetus).

•         Pemeriksaan Laboratorium

•         Quantitative beta-HCG

Kadar HCG lebih dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblas yang

berlebihan (exuberant trophoblastic growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah

disingkirkan. Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal.

•         Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell count with platelets)

Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi, sebagai perkembangan (development)

dari proses koagulopati.

•         Fungsi pembekuan (clotting function)

Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya komplikasi akibat proses perkembangan

koagulopati.

•         Tes fungsi hati (Liver function test)

•         Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

•         Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya euthyroid, namun kadar plasma

thyroxin biasanya naik di atas nilai normal wanita dengan kehamilan normal. Di samping itu,

gejala hyperthyroidism dapat terjadi.

•         Serum inhibin A dan activin A

Serum inhibin A dan activin A menjadi 7-10 kali lipat lebih tinggi pada kehamilan mola

dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan (gestational) yang sama.

•      Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada pasien dengan gangguan mola hidatidosa adalah :

•         Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage) terkadang terjadi karena

uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi perforasi, harus segera diambil tindakan dengan

bantuan laparoskop.

•         Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat pengangkatan

(evacuation) mola. Oleh karena itu, oksitosin intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola.

Methergine dan atau Hemabate juga harus tersedia. Selain itu, darah yang sesuai dan cocok

dengan pasien juga harus tersedia.

•         Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease) berkembang pada 20% kehamilan

mola. Oleh karena itu, quantitative HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun

setelah evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif.

•         Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki aktivitas fibrinolisis.

Oleh karena itu, semua pasien harus diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy

(DIC).

•         Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory insufficiency. Faktor risiko terbesar

adalah ukuran uterus yang lebih besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu.

Kondisi ini dapat menyebabkan kematian.

•      PenatalaksanaanPenatalaksanaan yang biasa dilakukan pada mola hidatidosa adalah :

•         Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis

•         Pemeriksaan USG sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan di mana sumber daya

sangat terbatas, dapat dilakukan : Evaluasi klinik dengan fokus pada : Riwayat haid terakhir dan

kehamilan Perdarahan tidak teratur atau spotting, pembesaran abnormal uterus, pelunakan

serviks dan korpus uteri. Kajian uji kehamilan dengan pengenceran urin. Pastikan tidak ada janin

(Ballottement) atau DJJ sebelum upaya diagnosis dengan perasat Hanifa Wiknjosastro atau

Acosta Sisson

•         Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera

•         Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus)

•         Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun. Selain dari penanganan di atas, masih

terdapat beberapa penanganan khusus yang dilakukan pada pasien dengan mola hidatidosa,

yaitu : Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berlangsung

berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes per

menit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap

pengosongan uterus secara tepat). Pengosongan dengan Aspirasi Vakum lebih aman dari

kuretase tajam. Bila sumber vakum adalah tabung manual, siapkan peralatan AVM minimal 3 set

agar dapat digunakan secara bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai. Kenali dan

tangani komplikasi seperti tirotoksikasi atau krisis tiroid baik sebelum, selama dan setelah

prosedur evakuasi. Anemia sedang cukup diberikan Sulfas Ferosus 600 mg/hari, untuk anemia

berat lakukan transfusi. Kadar hCG diatas 100.000 IU/L praevakuasi menunjukkan masih

terdapat trofoblast aktif (diluar uterus atau invasif), berikan kemoterapi MTX dan pantau beta-

hCG serta besar uterus secara klinis dan USG tiap 2 minggu.