Case Report

Atonia Uteri Ec Inversio Uteri + Post Partio Partus Maturus

Spontan Di Luar + Penurunan Kesadaran Ec Shock Hipovolemik

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :Akbar Shiddiq 0910312080 Adefri Wahyudi 1010312079Muhamad Fakhri 1010313038

Pembimbing :dr. Muslim Nur, Sp.OG

dr.Muhammad Alam Patria, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUD Muhammad Zein Painan2014

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. Benzawati

Usia : 31 tahun

No. Rekam Medik : 180422

Alamat : Batang Kapas

Pendidikan : tamat SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 4 Oktober 2014

Anamnesis :

Keluhan Utama

Seorang pasien wanita usia 31 tahun datang ke IGD RSUD Painan ditemani oleh bidan

rujukan klinik batang kapas pada tanggal 4 Oktober 2014 pukul 19:10 WIB, Pasien datang ke

IGD RSUD Painan dengan penurunan kesadaran setelah melahirkan spontan di bidan 2 jam yang

lalu, pasien dirujuk karena rahim keluar saat bidan akan mengeluarkan kakak anak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Painan dengan penurunan kesadaran setelah melahirkan

spontan di bidan 2 jam yang lalu, pasien dirujuk karena rahim keluar saat bidan akan

mengeluarkan kakak anak

keluhan keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 17.30 PM

Partus Spontan dibidan sejak jam 17.30 PM

Plasenta tergantung pada vagina dan menarik uterus

Pasien ngorok (+)

Pemeriksaan Fisik :

KU : Berat

Kesadaran : Sopor

TD : tidak teraba

Nadi : halus cepat

Respirasi : 36 x/i

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen : FTU sulit teraba

Genital : PPV (+), nampak uterus dan plasenta diluar

Ekstremitas : akral dingin

Diagnosa :

Penurunan Kesadaran + shock neurogenik Ec. Inversio Uteri + Anemia Ec. Early HPP

Sikap :

- (19.25 )Lakukan ABC, patenkan jalan nafas, pemberian 02 dengan kanul 5 L/menit,

pasang dua jalur Intravena., di tangan kanan guyur RL 3 kolf , ditangan kiri , RL 2

kolf HES 2 kolf, NACl, WB 1 unit

- (20.00) Penilaian ulang

KU: Berat, Kes : Sopor, TD :80/palpasi, Nadi : 120x/I, Nafas : 34x/i

- (20.30) Dilakukan pemantauan ABC

- Pemberian SA 1 amp dan tramadol 1 amp.

- Dilakukan Reposis Uterus

- Perdarahan Pervaginam aktif kontraksi uterus jelek dilakukan reposisi bimanual

interne + pemberian uterotonika kontraksi uterus jelek siapkan darah PMI ( WB

segar) lapor OK/anestesi rencana histerektomi

- Lapor konsulen (dr.H Muslim Nur SpOG(K)

- (20.50) Pasien dibawa ke OK

- (21.00) Dilakukan laparatomi (histerektomi), dilakukan tranfusi WB segar 1 unit

intraoperasi

- (22.30) Selesai dilakukan histerektomi, kondisi post-op : TD: 60/34, Nadi : 105,

Sat :100%

- (23.00) Pasien mengalami perburukan , kesan : penurunan kesadaran + apneu

Dilakukan VTP nafas spontan tidak ada dilanjutkan UTP (23.45) nadi tidak

teraba , EKG asistole dilakukan RJP (00.25) EKG asistol Pasien dinyatakan

meninggal didepan dokter, paramedic, dan keluarga

-

Rencana : Histerektomi Cito

D.Pemeriksaan Penunjang

Darah

Hemoglobin : 5,2 g % (12-14)

Tanggal 4 Oktober 2014

Pukul 21.00

Dilakukan Histerektomi

Pasien tidur telentang dalam anestesi umum

Dilakukan tindakan antiseptic pada lapangan operasi

Dipasang duk steril pada lapangan operasi

Dilakukan insisi pada linea mediana mulai ± 1 cm diatas Simpisis os pubis sampai ± 10

cm ke arah umbilical. Insisi dilanjutkan sampai sublantis

Peritoneum pucat, tampak uterus pucat, kontraksi tidak ada ( uterus kounvellaire)

dilakukan belynca kontraksi tidak ada perdarahan (+) diputuskan histerektomi

Dilakukan plika vesikovaginalis, vesika urinaria dibebaskan dan di dorong keatas , bawah

dilindungi dengan hak

Dilakukan histerektomi supra vaginal

Dinilai ulang tidak ada perdarahan intraabdomen

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

Perdarahn selama operasi ± 500cc

BAB III

Tinjauan Pustaka

3.1 Definisi

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya

masuk ke dalam kavum uteri. Dapat keluar melalui kanalis servikalis sehingga menonjol ke

dalam vagina.

Pada inversio uteri, dimana uterus terputar balik dengan fundus uteri terdapat dalam

vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar, keadaan ini disebut inversio uteri completa.

Kalau hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri, disebut inversio

uteri incompleta. Kalau uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut inversio prolaps.

Keadaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, persalinan abnormal, dan uterus non

gravid akibat mioma uteri submukosum. Kejadian inversio uteri sangat jarang dilaporkan. Shah

Hosseini dan Evrard (1989) melaporkan insiden inversio uteri sekitar 1 di antara 6.400 persalinan

di RS Women and Infant, Rhode Island. Platt dan Druzin (1981) melaporkan kejadian 28 kasus

di antara 60.000 persalinan dengan insiden sekitar 1 di antara 2100 persalinan.

Walaupun kejadian inversio uteri sangat jarang, tetapi merupakan komplikasi persalinan

yang serius. Hal ini terjadi karena inversio uteri dapat mengancam kehidupan dengan adanya

perdarahan sampai syok, sepsis, bahkan kematian. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam 2 jam

post partum akibat perdarahan atau syok.

3.2 Etiologi

Etiologi inversio uteri terbanyak adalah kombinasi antara implantasi plasenta di fundus

yang abnormal dan atoni uterus. Faktor-faktor predisposisinya adalah: plasenta akreta, tali pusat

pendek, implantasi plasenta di fundus, penekanan pada fundus sewaktu melahirkan plasenta,

tarikan berlebihan pada tali pusat, gangguan kontraksi uterus, kelainan kongenital uterus. Banyak

klasifikasi inversio uteri yang dikemukakan penulis, akan tetapi umumnya klasifikasi

berdasarkan waktu kejadian dan derajat kelainannya. Berdasarkan waktu kejadian :

1. Inversio akut, terjadi segera setelah persalinan.

2. Inversio subakut, terbentuknya cincin kontriksi pada servik.

3. Inversio kronik, lebih dari 4 minggu pasca persalinan.

Berdasarkan derajat kelainan :

1. Derajat satu (inkomplit), korpus uteri tidak melewati kanalis servikalis.

2. Derajat dua (komplit), korpus uteri keluar melalui cincin servik tetapi tidak mencapai

introitus vagina.

3. Derajat tiga (totalis), korpus uteri mencapai atau keluar introitus vagina.

Berdasarkan Etiologi:

1. Inversio Uteri Non Obstetri

Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain

2. Inversio Uteri Obstetri

Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan.

3. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra

abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).

4. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang

dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :

1. Tonus otot rahim yang lemah, yaitu uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.

2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan,

tarikan tali pusat yang berlebihan)

3. Patulous kanalis servikalis.

Maka inversio uteri dapat terjadi waktu batuk, bersin atau mengejan, juga karena perasat Crede.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.

Penarikan tali pusat berlebihan menyebabkan inversio uteri

Gbr. Inversio Uteri total

3.3 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri dilakukan palpasi abdomen dan pemeriksaan

dalam.

1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang

banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang

terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

2. Pemeriksaan dalam :

Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung

ke dalam.

Bila komplit, fundus uteri tidak dapat diraba, di atas simfisis uterus teraba kosong

dan dalam vagina teraba tumor lunak.

Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

3.4 Pencegahan dan Penatalaksanaan

Tertundanya penanganan akan sangat meningkatkan angka kematian. Sejumlah langkah

perlu dilakukan segera dan secara simultan. Pencegahannya yaitu hati-hati dalam memimpin

persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan

hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.

Pencegahan Sebelum Tindakan, yaitu :

Koreksi Manual:

Pasang sarung tangan DTT

Uterus yang baru mengalami inversi dengan plasenta yang sudah terlepas mungkin

dengan mudah dapat dikembalikan dengan cara mendorong fundus dengan telapak tangan

dan jari tangan mengarah ke sumbu panjang vagina. Pegang uterus pada daerah insersi

tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks. Gunakan tangan lain untuk membantu

menahan uterus dari dinding abdomen. Jika plasenta masih belum terlepas, lakukan

plasenta manual setelah tindakan koreksi, sampai sistem infus terpasang, cairan dialirkan

dan anestesia sebaiknya halotan atau enfluran telah diberikan. Obat tokolitik misalnya

terbutalin, ritodrin atau magnesium sulfat dilaporkan berhasil digunakan untuk relaksasi

uterus dan reposisi. Segera setelah uterus dikembalikan ke posisi normalnya, obat yang

digunakan untuk relaksasi dihentikan dan secara bersamaan pasien diberi oksitosin agar

uterus berkontraksi sementara operator mempertahankan fundus dalam posisi normal.

Jika koreksi manual tidak berhasil, lakukan koreksi hidrostatik.

Gambar reposisi inversio uteri secara manual

Koreksi Hidrostatik:

Pasien dalam posisi Trendelenburg, dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari

perineum.

Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi, berupa selang 2 m berujung penyemprot

berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 3 – 5 l (atau NaCl)

dan dipasang setinggi 2 m.

Identifikasi forniks posterior

Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung

selang dengan tangan.

Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.

Koreksi Kombinasi Abdominal-Vaginal

Umumnya uterus yang mengalami inversio dapat dipulihkan keposisinya yang normal

dengan teknik-teknik di atas. Apabila uterus masih tidak dapat direposisi, maka :

Kaji ulang indikasi

Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum, dan singkirkan usus dengan kasa.

Tampak uterus berupa lekukan.

Dengan jari tnagn lakukan dilatasi cincin kontriksi serviks

Pasang tenakulum melalui cincing serviks pada fundus

Lakukan tarikan / traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi menual

melalui vagina.

Jika tindakan traksi gagal, lakukan insisi cincin konstriksi serviks di bagian belakang

untuk menghindari risiko cedera kandung kemih, ulang tindakan dilatasi, pemasangan

tenakulum dan traksi fundus.

Jika koreksi berhasil, tutup dinding abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis

dan dipastikan tidak ada perdarahan.

Jika ada infeksi, pasang drain karet.

Gbr. Inversi uteri komplet dilihat dari atas

Perawatan Pasca Tindakan

Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml I.V (NaCl 0,9

% atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit.

- Jika dicurigai terjadi perdarahan, berikan infus sampai dengan 60 tetes permenit.

- Jika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin 0,2 mg atau prostaglandin

Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal :

- Ampisilin 2 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V

- Atau sefazolin 1 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V

Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal-vaginal.

Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama

48 jam.

- Ampisilin 2 g I.V tiap 6 jam

- Dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V setiap 24 jam.

- Dengan metronidazol 500 mg I.V setiap 8 jam.

Berikan analgesik jika perlu.

Pembedahan dilakukan jika reposisi pervaginam gagal melalui laparotomi. Operasi

vaginal terdiri atas operasi menurut Kustner dan operasi menuru Spinelli. Pada operasi

pertama lingkaran dipotong di sebelah kanan, sedang pada operasi kedua pemotongan

dilakukan di sebelah depan. Pemotongan lingkaran dan dinding di atasnya memungkinkan

reposisi sesudah itu, luka dijahit kembali. Haultain dan Huntington mengusahakan reposisi

dengan laparotomi. Pada wanita yang mendekati masa akhir reproduksi dapat dilakukan

histerektomi.

3.5 Prognosis

Semakin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosis, tetapi jika

pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversio uteri maka maka prognosa berangsur baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri & Ginekologi, 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri &

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Elstar offset.

Bandung

2. Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta

3. Saifuddin Abdul Bari, Prof.dr.SpOG,MPH, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan

KesehatanMaternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta