3. INTERVENSI

No Diagnoa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan

kontrkatilitas ditandai dengan

perubahan EKG

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama …x24jam

pasien diharapkan dapat

memenuhi criteria hasil :

NOC label

Cardiopulmonary status

1. Tekanan systole dan

diastole dalam batas

normal pada skala 5

2. Tekanan perifer dalam

batas normal pada skala 5

3. Denyut apical dalam batas

normal pada skala 5

4. Ritme jantung normal pada

skala 5

5. RR normal pada skala 5

6. Tidak ada sesak napas pada

skala 5

7. Ritme pernapasan normal

pada skala 5

NIC label :

Cardiac care

1. Evaluasi nyeri dada (intensitas,

lokasi, durasi).

2. Monitor ritme dan denyut

jantung.

3. Monitor pasien dengan EKG

selama 12 lead bila perlu

4. Monitor hasil lab dan memeriksa

kemungkinan yang bisa

menyebabkan risiko disritmia

(kandungan potassium,

magnesium).

5. Monitor tekanan darah.

6. Batasi asupan cairan, kafein,

sodium, lemak dan makanan

dengan kolesterol.

7. Monitor penghantaran oksigen

(pao2, dan level Hb dan cardiac

Cardiac care

1. Untuk mengetahui

intensitas nyeri

2. Untuk mengetahui

kondisi jantung

pasien.

3. Untuk mencegah

timbul/memburuknya

disritmia.

4. Untuk mengetahui TD

pasien.

5. Untuk mencegah

semakin banyaknya

penumpukan fatty

plak pada pembuluh

jantung dan cairan

pada tubuh pasien.

6. Untuk mengetahui

kadar o2 dan hb

8. Indeks jantung normal pada

skala 5

Fluid overload severity

1. Tidak ada edema pada kaki

pada skala 5

2. Tidak ada asites pada skala

5

3. Tidak ada edema

menyeluruh pada skala 5

4. Tidak ada kelemahan pada

skala 5

5. Tidak ada peningkatan

tekanan darah pada skala 5

output)

8. Jaga kondisi agar tetap kondusif

dan tenang untuk beristirahat.

9. Instruksikan pasien agar tidak

mengedan.

10. Kolaborasi untuk pemberian

antikoagulan dosis rendah.

11. Kolaborasi pemberian antiemetic,

analgetik jika diperlukan.

Airway management

1. Posisikan pasien untuk

mendapatkan ventilasi yang

optimal

2. Anjurkan perlahan lahan nafas

dalam

3. Auskultasi adanya suara napas

tambahan

4. Berikan terapi oksigen

5. Monitor RR dan status oksigenasi

6. Administrasikan bronkodilator,

jika diperlukan

pasien.

7. Agar pasien dapat

beristirahat yang

cukup.

8. Untuk mencegah

memberatnya kerja

jantung.

9. Untuk mengurangi

proses pembekuan

pada daerah plak yang

bisa menyebakan

thrombus.

10. Untuk mencegah

keluhan lain seperti

mual dan nyeri.

11. Untuk mengurangi

gejala yang

ditimbulkan klien.

Airway management

1. Untuk mendapat

ventilasi yang optimal

2. Melatih pernapasan

Hemodynamic Regulation

1. Monitor cardiac output dan atau

index cardiac serta volume

sekuncup ventrikel kiri

2. Administrasikan medikasi

contractility atau inotropic positif

3. Monitoring edema perifer

4. Awasi keseimbangan cairan

dengan administrasi pemberian

diuretik

5. Adminsitrasi antiaritmia medikasi

6. Evaluasi efek dari terapi cairan

Electrolyte management :

Hiperkalemia

1. Monitor peningkatan potassium

serum

2. Monitor fungsi ginjal

3. Kolaborasi pemberian diuretic

4. Monitor status cairan, intake dan

output

5. Berikan makanan yang rendah

potassium

klien agar lebih lancar

3. Mendeteksi adanya

kelainan pernapasan

untuk dpaat

memberikan

intervensi yang tepat.

4. Memenuhi kebutuhan

oksigen klien

5. Memperlancar saluran

pernapasan klien

Hemodynamic

Regulation

1. Mendeteksi adanya

kelainan pada sisten

kardiovaskular

2. Memperbaiki kondisi

kardiovaskular klien

3. Memberikan

intervensi edeme

perifer

4. Mencegah terjadinya

6. Monitor dari keracunan digitalis

7. Monitor level potassium setelah

diberikan diuretic

edema

5. Memperbaiki fungsi

jantung

6. Melanjutkan atau

menghentikan terapi

cairan

Electrolyte management :

Hiperkalemia

1. Menghambat

komplikasi akibat

peningkatan

potassium

2. Mendeteksi adanya

gangguan pada ginjal

dan keseimbangan

elektrolit

3. Mencegah terjadinya

edema

4. Untuk mengetahui

status cairan serta

mengetahui fungsi

ginjal terhadap intake

dan output cairan.

5. Mencegah terjadi

kelebihan elektrolit

6. Memberikan

intervensi cepat jika

terjadi keracunan

digitalis

7. Mengecek aktivitas

diuretic terhadap

kadar potassium

dalam tubuh

2 PK Hipertensi Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan Hipertensi dapat

teratasi dengan kriteria hasil :

- Sistole ≤ 140 MmHg

- Diastole ≤ 100 MmHg

1. Pantau dan tanda-tanda vital

2. Dorong pasien dalam kepatuhan

terapi obat

3. Ajarkan tanda dan gejala

hipertensi

4. Kolaborasi pemberian obat

antihipertensi

5. Kaji dan ajarkan untuk

melaporkan adanya: edema,

gangguan penglihatan, sakit

kepala, pandangan kabur

- TTV yang abnormal

dapat menunjukkan

adanya kelainan

- Untuk mencegah

kekambuhan

hipertensi dan agar

TD dalam rentang

normal

- Agar pasien dan

keluarga dapat

mendeteksi lebih dini

6. Ajarkan klien untuk menunjukkan

hipertensi dengan edema ringan

atau tanpa edema

7. Jamin klien untuk mendapatkan

istirahat

penyakit hipertensi

- Menurunkan TD

dalam rentang normal

- Memberikan

intervensi cepat sesuai

keluhan yang dialami

klien

- Istirahat dapat

menstabilkan TTV

klien

4 Gangguan pola tidur

berhubungan dengan perubahan

dalam privasi tidur ditandai

dengan perubahan dari tidur

yang biasanya

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama …x24jam

diharapkan pasien dapat

memenuhi criteria hasil :

Label NOC: Sleep

1. Jumlah jam tidur dalam

batas normal (skala 5)

2. Pola tidur, kualitas

dalam batas normal

(skala 5)

3. Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahat (skala 5)

NIC LABEL :

Sleep Enhancement

1. Pantau dan catat pola tidur klien

dan jumlah waktu tidur klien

2. Monitor pola tidur klien, dan

catat keadaan fisik (apnea saat

tidur, obstruksi jalan nafas,

nyeri, frekuensi urin) dan

psikososial (ketakutan atau

cemas) dan kondisi yang dapat

mengganggu tidur

Sleep Enhancement

- Mengetahui tingkat

perkembangan pola

tidur serta jumlah

waktu tidur klien

- Catat hal-hal yang

dapat mengganggu

pola tidur klien dan

memberikan

intervensi sesuai

etiologi yang

menyebabkan klien

4. Mampu

mengidentifikasi hal-

hal yang meningkatkan

tidur (skala 5)

Self Perception

Pasien tidak

terbangun/terjaga pada

malam hari

Pasien dapat tidur dengan

nyenyak

Pasien dapat beristirahat

dengan tenang

Pasien merasakan perasaan

segar setelah tidur

Positioning

1. Posisikan klien untuk

meringankan dispnea (misal:

semi-fowler).

2. Berikan posisi yang cocok untuk

mendukung ventilasi dan perfusi

klien, seperti yang dianjurkan.

tidak bisa tidur.

Positioning

- Memberikan

kenyamanan kepada

klien sehingga klien

bisa tidur dengan

nyaman

- Melancarkan

pernapasan klien

sehingga tidak

mengganggu pola

tidur klien

5 Ketidakefektifan pola napas

berhubungan dengan

hiperventilasi ditandai dengan

dispnea

Respiratory status

- Frekuensi pernapasan

dalam batas normal (12-

18x/mnt) (skala 5)

- Retraksi dada tidak ada

(skala 5)

- Sesak nafas berkurang

atau tidak ada (skala 5)

Airway Management

- Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi udara

- Lakukan terapi fisik dada, sesuai

kebutuhan

- Keluarkan secret dengan

melakukan batuk efektif atau

Airway Management

- Melancarkan

pernapasan klien

- Merilekskan dada

untuk memperlancar

pernapasan klien

- Mengeluarkan secret

yang menghambat

- Pernapasan cuping hidung

tidak ada (skala 5)

Respiratory status: Airway

patency

- Suara nafas tambahan

tidak ada (skala 5)

- Kemampuan

mengeluarkan sekresi

normal (skala 5)

dengan melakukan suctioning

- Catat dan monitor pelan,

dalamnya pernapasan dan batuk

- Berikan treatment aerosol, sesuai

kebutuhan

- Berikan terapi oksigen, sesuai

keebutuhan

- Regulasi intake cairan untuk

mencapai keseimbangan cairan

- Monitor status respiratory dan

oksigenasi

Respiratory Monitoring

- Monitor frekuensi, ritme,

kedalaman pernapasan.

- Monitor adanya suara

abnormal/noisy pada pernapasan

seperti snoring atau crowing.

- Kaji keperluan suctioning dengan

melakukan auskultasi untuk

mendeteksi adanya crackles dan

rhonchi di sepanjang jalan napas.

- Catat onset, karakteristik dan

jalan pernapasan

- Mengetahui factor

penyebab batuk dan

gangguan pernapasan

- Memperlancar saluran

pernapasan

- Memenuhi kebutuhan

oksigen dalam tubuh

- Menyeimbangkan

cairan dalam tubuh

- Mengetahui status

respirasi klien lancar

ataukah ada gangguan

Respiratory Monitoring

- Untuk mendeteksi

adanya gangguan

pernapasan

- Untuk mendeteksi

adanya gangguan

pernapasan

- Memperlancar saluran

durasi batuk.

Vital Signs Monitoring

- Monitor tekanan darah, nadi,

temperature, dan status respirasi,

sesuai kebutuhan.

- Monitor respiration rate dan ritme

(kedalaman dan simetris)

- Monitor suara paru

- Monitor adanya abnormal status

respirasi (cheyne stokes, apnea,

kussmaul)

- Monitor warna kulit, temperature

dan kelembapan.

- Monitor adanya sianosis pada

central dan perifer

Hemodynamic Regulation

- Auskultasi suara paru terhadap

adanya crackles dan suara lainnya

- Monitor nadi perifer, capillary

refill, dan temperature dan warna

kulit ekstremitas.

- Monitor cardiac output dan atau

pernapasan

- Mengetahui

karakteristik batuk

untuk dapat

memberikan

intervensi yang tepat

Vital Signs Monitoring

- Mendeteksi adanya

gangguan respirasi

dan kardiovaskuler

- Mengecek adanya

gangguan pernapasan

- Mendeteksi adanya

keabnormalan suara

paru

- Mendeteksi adanya

gangguan system

tubuh

- Monitor adanya

gangguan respirasi

dan kardiovaskular.

Hemodynamic

cardiac index

- Monitor pulmonary capillary

Regulation

- Mendeteksi adanya

gangguan pernapasan

untuk dapat

memberikan

intervensi yang tepat

- Mendeteksi lebih dini

adanya gangguan

pada kardiovaskular

- Mengetahui tingkat

fungsi jantung

- Mengetahui apakah

ada gangguan pada

kapiler yang menuju

atau keluar dari paru-

paru

6 Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan

oksigen ditandai dengan

menyatakan merasa letih,lemah

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama … x 24

jam pasien dapat memenuhi

criteria hasli :

NOC label :

NIC label :

Energy management

1. Tentukan penyebab keletihan,

nyeri, aktifitas, perawatan ,

pengobatan

2. Kaji respon emosi, sosial dan

Energy management

1. Mencegah timbulnya

keluhan akibat

aktivitas fisik yang

terlalu berat.

2. Mengetahui pengaruh

Activity tolerance

1. Klien mampu

mengidentifikasi

aktifitas dan situasi

yang menimbulkan

kecemasan yang

berkonstribusi pada

intoleransi aktifitas.

2. Klien mampu

berpartisipasi dalam

aktifitas fisik tanpa

disertai peningkatan

TD, N, RR dan

perubahan ECG

3. Klien mengungkapkan

secara verbal,

pemahaman tentang

kebutuhan oksigen,

pengobatan dan atau

alat yang dapat

meningkatkan toleransi

terhadap aktifitas.

spiritual terhadap aktifitas.

3. Evaluasi motivasi dan keinginan

klien untuk meningkatkan

aktifitas.

4. Monitor respon kardiorespirasi

terhadap aktifitas : takikardi,

disritmia, dispnea, diaforesis,

pucat.

5. Monitor asupan nutrisi

6. Letakkan benda-benda yang

sering digunakan pada tempat

yang mudah dijangkau

7. Kaji pola istirahat klien dan

adanya faktor yang menyebabkan

kelelahan.

8. Anjurkan klien untuk membatasi

aktivitas yang cukup berat seperti

berjalan jauh, berlari,

mengangkat beban berat, dll.

Activity Therapy

1. Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain untuk merencanakan ,

emosi, social dan

spiritual terhadap

tingkat aktivitas yg

dilakukan klien

3. Aktivitas yang

dilakukan klien harus

berasal dari motivasi

dan keinginan klien

sendiri

4. Observasi lebih dini

mengenai tanda-tanda

kelelahan dan dapat

menentukan kapan

aktivitas klien

dihentikan.

5. Mengetahui sumber

asupan energy klien.

6. Mengurangi

penggunaan energy

yang berlebihan

7. Memudahkan perawat

untuk mengenali klien

4. Klien mampu

berpartisipasi dalam

perawatan diri tanpa

bantuan atau dengan

bantuan minimal tanpa

menunjukkan

kelelahan

monitoring program aktivitasi

klien.

2. Bantu klien memilih aktivitas

yang sesuai dengan kondisi.

3. Bantu klien untuk melakukan

aktivitas/latihan fisik secara

teratur.

4. Monitor status emosional, fisik

dan social serta spiritual klien

terhadap latihan/aktivitas.

5. Monitor hasil pemeriksaan EKG

klien saat istirahat dan aktivitas

(bila memungkinkan dengan tes

toleransi latihan).

6. Kolaborasi pemberian obat

antihipertensi, obat-obatan

digitalis, diuretic dan vasodilator.

saat kelelahan

kelelahan dan waktu

untuk istirahat.

8. Mencegah

penggunaan energy

yang berlebihan

karena dapat

menimbulkan

kelelahan.

Activity Therapy

1. Mengkaji setiap aspek

klien terhadap terapi

latihan yang

dierencanakan.

2. Aktivitas yang teralau

berat dan tidak sesuai

dengan kondisi klian

dapat memperburuk

toleransi terhadap

latihan.

3. Melatih kekuatan dan

irama jantung selama

aktivitas.

4. Mengetahui setiap

perkembangan yang

muncul segera setelah

terapi aktivitas.

5. EKG memberikan

gambaran yang akurat

mengenai konduksi

jantung selama

istirahat maupun

aktivitas.

6. Pemberian obat

antihipertensi

digunakan untuk

mengembalikan TD

klien dbn, obat

digitalis untuk

mengkoreksi

kegagalan kontraksi

jantung pada

gambaran EKG,

diuretic dan

vasodilator digunakan

untuk mengeluarkan

kelebihan cairan.

7 Kelebihan volume cairan b/d

retensi cairan dan natrium oleh

ginjal, hipoperfusi ke jaringan

perifer d.d edema pada

ekstremitas, acites, dan ortopnu.

NOC Label

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ..x 24 jam

diharapkan menunjukkan

keseimbangan cairan dan

elektrolit dengan kriteria hasil:

NOC

Fluid Overload Severity

1. Sacral edema (skala 5)

2. Ankle edema (skala 5)

3. Leg edema (skala 5)

4. Asites (skala 5)

5. Tidak terjadi penurunan

urine output (skala 5)

Fluid Balance

1. Terbebas dari edema

2. Bunyi nafas bersih,

tidak ada

dyspneu/ortopneu

NIC :

Hypervolemia Management

1. Monitoring perubahan edema

di perifer

2. Resepkan pemberian diuretik

dan jelaskan kepada pasien

tujuan pemberian diretik

3. Monitoring efek dari therapi

pemberian diuretik mencakup

peningkatan urine output, dan

penurunan bunyi adventitious

sound

4. Monitor haluaran dari

diuresis

5. Monitor level potasium

setelah diuresis

6. Sediakan pilihan diet yang

sesuai untuk pasien

Fluid management

1. Untuk mengetahui

berat badan px setiap

hari

2. Untuk dokumentasi

dan ebagai

perbandingan

3. Untuk mempermudah

eleminaspx

4. Untuk mengetahui

TTV px

5. Untuk mengetahui

lokasi dan luas edema

6. Untuk mengetahui

status nutrisi px

7. Untuk mengetahu

respon px terhadap

terapi elektrolit yang

3. Terbebas dari distensi

vena jugularis

4. Memelihara tekanan

vena sentral,

tekanan kapiler paru,

output,jantung dan vital

sign dalam batas

normal

5. Terbebas dari kelelahan

Fluid management

1. Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat

2. Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles,

CVP ,edema, distensi vena

leher, asites)

3. Kaji lokasi dan luas edema

4. Berikan diuretik sesuai

intruksi

5. Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring

1. Tentukan riwayat jumlah dan

tipe intake cairan dan

eliminasi

2. Tentukan kemungkinan

faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik,

kelainan renal, gagal jantung,

diberikan

Fluid Monitoring

1. Untuk mengetahui

riwayat jumlah dan

tipe cairan yang masuk

dan kebiasaan

eleminasi

2. Untuk mengetahui

factor resiko yang

menyebabkan ketidak

seimbangan cairan

3. Untukmengetahui

cairan yang masuk dan

keluar

4. Untuk mengetahui

keadaan membrane

mukosa dan turgor

kulit px

diaporesis, disfungsi hati, dll)

3. Monitor berat badan

4. Monitor serum dan elektrolit

urine

5. Monitor serum dan

osmilalitas urine

6. Catat secara akurat intake dan

output

7. Monitor adanya distensi

leher, eodem perifer dan

penambahan BB

8. Monitor tanda dan gejala dari

odema

8 Nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik ditandai

dengan ekspresi nyeri,

melaporkan nyeri secara verbal

Setelah diberikan asuhan

keperawatan …x 24 jam

diharapkan klien melaporkan

nyeri berkurang/dapat

terkontrol dengan criteria

hasil :

Pail Level

- TTV dalam batas normal/

not compromised (skala 5).

Pain management

- Kaji TTV klien, catat jika ada

perubahan.

- Lakukan penilaian yang

komprehensif pada nyeri yang

mencakup lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas nyeri.

Pain Management

- Tanda-tanda vital

dalam rentang normal

dapat

mengindikasikan

bahwa nyeri

berkurang.

- Untuk mengetahui

(Nadi: bayi 120-160x/mnt,

toddler 90-140x/mnt,

prasekolah 80-110 x/mnt,

sekolah 75-100x/mnt,

remaja 60-90x/mnt; RR:

bayi 35-40 x/mnt, toddler

25-32x/mnt, anak-anak 20-

30 x/mnt, remaja 16-19

x/mnt; TD: bayi 85/54

mmHg, toddler 95/65

mmHg, sekolah 105-165

mmHg, remaja 110/65

mmHg; suhu : Suhu tubuh

36-37,5°C)

- Klien melaporkan nyerinya

berkurang mencapai skala 5

(none)

- Ekspresi muka terhadap

nyeri mencapai skala 5

(none).

- Klien tidak menggosok area

- Observasi isyarat non verbal dari

kenyamanan terutama pada klien

dengan ketidakmampuan untuk

berkomunikasi secara efektif.

- Pastikan klien menerima

perawatan analgesic.

- Ajarkan klien atau keluarga

menggunakan teknik

nonfarmakologi (relaxation,

guided imagery, music therapy,

distraction, ect).

- Kendalikan factor-faktor

lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon

kenyamanan klien

Analgetic Administration

- tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

- cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis dan frekuensi

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas, dan intensitas

nyeri.

- Untuk mengurangi

rasa nyeri klien.

- Lingkungan yang

nyaman dapat

menambah tingkat

kenyamanan klien

sehingga dapat

mengurangi rasa nyeri

klien.

- Untuk mengetahui

kualitas nyeri klien.

- Untuk mengurangi

rasa nyeri klien

melalui teknik

nonfarmakologi.

- Untuk mengurangi

rasa nyeri secara

nyeri mencapai skala 5

(none).

- Klien tidak mengerang atau

menangis mencapai skala 5

(none)

Pain Control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama......x24

jam pasien dapat

mengontrol nyeri dengan

indikator:

Mengenali faktor

penyebab

Mengenali onset

(lamanya sakit)

Menggunakan metode

pencegahan

Menggunakan metode

nonanalgetik untuk

mengurangi nyeri

Menggunakan

analgetik sesuai

- cek riwayat alergi

- pilih analgetik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgetik

ketika pemberian lebih dari satu

- tentukan pilihan analgetik

tergantung tipe dan beratnya

nyeri

- tentukan analgetik pilihan, rute

pemberian dan dosis optimal

- pilih rute pemberian secara

IV, IM untuk pengobatan nyeri

secara teratur

- monitor vital sign sebelum

dansesudah pemberian analgetik

pertama kali

- berikan analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

- evaluasi efektifitas analgetik,

tanda dan gejala (efek samping)

mandiri

- Mengurangi rasa nyeri

klien jika teknik

nonfarmakologi tidak

dapat menghilangkan.

- Mengurangi rasa nyeri

klien jika teknik

control nyeri tidak

dapat menghilangkan.

Analgesic Administration

- Tanda-tanda vital

dalam rentang normal

dapat

mengindikasikan

bahwa nyeri

berkurang.

- Untuk mengetahui

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas, dan intensitas

nyeri.

kebutuhan

Mencari bantuan

tenaga kesehatan

Melaporkan gejala

pada tenaga

kesehatan

Menggunakan

sumber-sumber

yang tersedia

Mengenali gejala-

gejala nyeri

Mencatat

pengalaman nyeri

sebelumnya

Melaporkan nyeri

sudah terkontrol

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama......x24

jam pasien dapat mengetahui

tingkatan nyeri dengan

indikator:

melaporkan adanya

- Mencegah kesalahan

pemberian obat.

- Pemberian analgesic

yang tepat dapat

mengurangi nyeri

lebih cepat

- Mencegah terjadinya

efek samping.

nyeri

luas bagian tubuh

yang terpengaruh

frekuensi nyeri

panjangnya episode

nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada

wajah

posisi tubuh protektif

kurangnya istirahat

4. EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontrkatilitas ditandai dengan perubahan EKG

S : -

O :

perawat melihat edema pada kaki berkurang, RR normal (16-

20x/menit), HR normal (60-100x/menit)

pasien tampak tidak tidak sianosis, pucat, tidak ada edema

perifer maupun pulmonal, tidak tampak pitting edema.

Tekanan darah systole, diastole, nadi apical, ukuran jantung,

urin output, ritme jantung, CRT pasien dalam batas normal

A : tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi

2 PK Hipertensi S : klien tidak melaporkan adanya sakit kepala ataupun

penglihatan kabur

O :

- TTV klien dalam rentang normal

- Klien patuh dalam mengikuti terapi obat

- Klien beristirahat dengan tenang

A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi

P : Lanjutkan health promotion pada keluarga

4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan dalam

privasi tidur ditandai dengan perubahan dari tidur yang

S : -

biasanya O : pasien terlihat sudah mulai tertidur dan nyaman

A : tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi

5 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

hiperventilasi ditandai dengan dispnea

S:

- Pasien mengatakan tidak sesak nafas dan bisa bernafas

dengan lancar

O:

- Frekensi pernapasan pasien tampak normal, retraksi dada

tidak ada,

- pasien tampak tidak sesak nafas, tidak ada pernapasan

cuping hidung, tidak ada suara nafas tambahan, dan pasien

dapat mengeluarkan sekresi

A : Tujuan tercapai sepenuhnya

P : Pertahankan kondisi pasien

6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan

menyatakan merasa letih,lemah

S : klien mengatakan mampu beraktivitas secara mandiri namun

harus tetap diawasi

O :

- Klien sudah mampu berjalan sendiri untuk toileting

- Klien terlihat sedikit kelelahan saat setelah beraktivitas

A : tujuan tercapai dan masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

7 Kelebihan volume cairan b/d retensi cairan dan natrium oleh

ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer d.d edema pada

ekstremitas, acites, dan ortopnu.

S : pasien mengatakan perutnya sudah tidak membesar lagi

O: tidak mengalami asites, tidak ada edema pada ekstremitas,

tidak ada acites, ortopnu, dan tidak ada pitting edemaa.

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi

8 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai

dengan ekspresi nyeri, melaporkan nyeri secara verbal

S :

- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang

O :

- Kontrol nyeri

1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan

sering)

2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi

nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)

3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 =

didemonstrasikan sering)

- Level nyeri

1. klien melaporkan nyeri skala 5

- TTV klien dalam batas rormal.

TD : 120/80

RR : 16-20x/menit,

RR: 60-100x/menit

- T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range)

A : tujuan tercapai sebagian

P : Pertahankan kondisi klien