Modul Ilmu Penyakit Dalam

Modul Ilmu Penyakit Dalam

PulmonologiINTERPRETASI PEMERIKSAAN VENTILASI-PERFUSI PARU

Tujuan pembelajaran umum

Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan terampil menginterpretasikan hasil pemeriksaan ventilasi-perfusi paru dan menggunakannya sebagai sarana penunjang diagnosis.

Tujuan pembelajaran khusus

Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk:

1. Membaca, menganalisa, mengaplikasikan secara klinis hasil analisa pemeriksaan ventilasi-perfusi paru..

2. Menghubungkan antara hasil pemeriksaan ventilasi-perfusi paru dengan patofisiologi dan prognosis penyakit.

Pokok bahasan/sub pokok bahasan

1. Mekanisme ventilasi-perfusi2. Hubungan nilai-nilai yang didapat dengan kondisi patofisiologi pasien.

3. Hubungan nilai-nilai yang didapat dengan tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan keadan klinis pasien.

MetodeA. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:

Supervised direct patient care

Small group discussion

Peer assisted learning

Didactic sessions

Bedside teaching

Task-based Medical Education

B. Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari (prasyarat):

Bahan acuan referensi

Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran seperti anatomi regio toraks, fisiologi, patologi, dan farmakologi obat-obat yang terkait.

Ilmu klinik dasar tentang tata cara anamnesis dan pemeriksaan jasmani umumC. Penuntun belajar (lampiran 1)D. Tempat belajar (training setting):

Poliklinik Penyakit Dalam RSCM

Ruang rawat inap RSCM

IGD, HCU, ICU, ICCU

Media Kuliah

Laporan dan diskusi kasus

Bedside teaching

Penanganan pasien langsung dalam supervisi

E-learning

Alat bantu pembelajaran Ruang diskusi

Sarana audio-visual

Internet connection

Evaluasi

1. Pada awal kegiatan dilaksanakan pre-test yang bertujuan untuk menilai kinerja awal peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

2. Proses penilaian oleh fasilitator dalam small group discussion yang membahas hal-hal yang berkaitan dengan penuntun belajar.

3. Role play bersama teman sejawat (peer assisted learning) atau SP (standardized patient). Pada kegiatan ini peserta didik yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa tuntunan belajar. Tuntunan belajar dipegang oleh rekan-rekan lain yang bertugas melakukan evaluasi (peer assisted evaluation).

4. Direct observation oleh fasilitator melalui metode bedside teaching di mana peserta didik yang bersangkutan mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya. Pada kegiatan ini, fasilitator memberikan penilaian:

Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya kurang mempertimbangkan kenyamanan pasien atau waktu pemeriksaan terlalu lama.

Baik: pelaksanaan baik dan benar.

Pada akhir kegiatan dilakukan diskusi antara peserta didik dengan fasilitator sebagai sarana untuk memberi masukan dan memperbaiki kekurangan yang ada.

5. Self assesment dan peer assisted evaluation menggunakan penuntun belajar.

6. Direct observation oleh fasilitator dengan menggunakan evaluation checklist form (lampiran 2). Peserta didik memberikan penjelasan secara lisan kepada fasilitator. Kriteria penilaian yang digunakan: cakap/tidak cakap/lalai. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila perlu diberikan tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

7. Formatif: penilaian melalui ujian tulis (MCQ, essay) dan ujian kasus.

Target

1. PPDS tahap I: pencapaian kompetensi kompeten

2. PPDS tahap II: pencapaian kompetensi profisiens

Staf Pengajar

Staf pengajar adalah staf yang karena keahliannya diberi wewenang untuk membimbing, mendidik dan menilai peserta didik. Staf pengajar dibagi 3 kelompok,yaitu :

1. Pembimbing, yaitu staf yang mepunyai tugas melaksanakan pengawasan dan bimbingan dalam peningkatan ketrampilan peserta didik, tetapi tidak diberi tanggung jawab atas peningkatan bidang ilmiah (kognitif). Kualifikasi pembimbing adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang ditunjuk oleh Ketua Departemen dan minimal telah memiliki masa kerja sebagai spesialis penyakit dalam selama minimal 3 tahun.

2. Pendidik, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing, juga bertanggung jawab atas bimbingan peningkatan bidang ilmiah (kognitif). Kualifikasi pembimbing adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan (SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi.

3. Penilai, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing dan pendidik, juga diberi wewenang untuk menilai hasil belajar peserta didik. Kualifikasi penilai adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan (SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi yang telah menjadi SpPD-K minimal 3 tahun.

Referensi

1. Allen SJ, Tonnesen AS. Advanced Respiratory Life Support. In Hoyt JW, Tonnesen AS, Allen SJ. Editor. Critical Care Practice. Philadelphia: WB Saunders. 1991. p.49-56.

2. Perfusion & Gas Transport. In Jefferies A, Turley A. Editor. Respiratory System. London: Mosby. 1999. p67-72

3. Investigation of Respiratory Function. In Jefferies A, Turley A. Editor. Respiratory System. London: Mosby. 1999. p145-6

4. Hughes JMB. Pulmonary Gas Exchange. In : Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ. Respiratory Medicine. 2nd ed. London Philadelphia Toronto Sydney Tokyo : W.B. Saunders Company Ltd. 1995. p134-52.5. The Pulmonary Vascular System. Diagnosis of Diseases of the Chest. 3rd Ed. p132-406. Gregory C. Lung Scans. In Parsons PE, Heffner JE. Editors. Pulmonary Respiratory Therapy Secrets. Colorado: Book Promotion and Service. 1997. p22-30.7. Morris TA. Radioisotopic Techniques. In In: Bordow RA, Ries AL, Morris TA. Editors. Manual of clinical Problems in Pulmonary Medicine. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006. p24-8.8. Section IV-5. Ventilation and Lung Volumes. In Gurney JW, Muram HTW, Stern EJ, Et al. Diagnostic Imaging Chest. Friesens, Altona, Manitoba, Canada : Amirsys Inc, 2006.

9. Wagner PD. Ventilation, Pulmonary Blood Flow & Ventilation-Perfusion Relationship. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaise LR, Senior RM. Editors. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Third Edition. New York: McGraw-Hill. 1998. p181-90

LAMPIRAN I PENUNTUN BELAJAR

Penilaian kinerja dilakukan pada setiap langkah dengan menggunakan skala penilaian berikut:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan dengan benar atau dalam urutan yang salah.

2. Cukup: langkah dikerjakan dengan benar, dalam urutan yang benar (bila diperlukan), tetapi belum lancar.

3. Baik: langkah dikerjakan dengan efisien dan dalam urutan yang benar (bila diperlukan).

Nama peserta didikTanggal

Nama pasienNo Rekam Medis

PENUNTUN BELAJAR

INTERPRETASI PEMERIKSAAN VENTILASI-PERFUSI PARU

NoKegiatan/langkah klinikKesempatan ke

12345

IANAMNESIS

1.Menyapa pasien dan keluarganya, memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud anda.

2.Menjelaskan kemungkinan diagnosis pasien dan perlunya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menatalaksana keadaan pasien.

3.Menjelaskan tujuan pemeriksaan ventilasi-perfusi paru

IIPEMERIKSAAN FISIK

1.Terangkan akan dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien

2.Tentukan keadaan umum

3.Lakukan pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan darah, laju nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh.

IIIPEMERIKSAAN PENUNJANG

Menentukan pemeriksaan penunjang yang perlu untuk melengkapi interpretasi pemeriksaan ventilasi-perfusi paru

IVDIAGNOSIS

Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis pasien.

Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis dan pemeriksaan fisik pasien.

Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis, pemeriksaan fisik serta interpretasi pemeriksaan ventilasi-perfusi paru

VPENATALAKSANAAN

1.Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit dan tatalaksana yang sesuai.

2.Menentukan tatalaksana pasien berdasarkan hasil interpretasi pemeriksaan ventilasi-perfusi paru.

3.Menentukan prognosis pasien berdasarkan hasil interpretasi pemeriksaan ventilasi-perfusi paru.

LAMPIRAN II DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia sesuai dengan penilaian terhadap keterampilan peserta didik dalam melaksanakan langkah/kegiatan. Cantumkan TD bila tidak dilakukan pengamatan.

Nama peserta didikTanggal

Nama pasienNo Rekam Medis

DAFTAR TILIK

INTERPRETASI PEMERIKSAAN VENTILASI-PERFUSI PARU

NoKegiatan/langkah klinikHasil penilaian

LalaiTidak cakapCakap

IANAMNESIS

1.Sikap profesionalisme:

Menghormati pasien

Empati

Kasih sayang

Menumbuhkan kepercayaan

Mempertimbangkan kenyamanan pasien

Terampil berkomunikasi secara verbal

Terampil menggunakan komunikasi non-verbal (kontak mata, bahasa tubuh)

2.Menarik kesimpulan gejala dan tanda yang ada.

IIPEMERIKSAAN FISIK

1.Sikap profesionalisme:

Menghormati pasien

Empati

Kasih sayang

Menumbuhkan kepercayaan

Mempertimbangkan kenyamanan pasien

Terampil berkomunikasi secara verbal

Terampil menggunakan komunikasi non-verbal (kontak mata, bahasa tubuh)

2.Menentukan keadaan umum

3. Pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan darah, laju nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh

IIIUSULAN PEMERIKSAAN

Merencanakan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk melengkapi interpretasi pemeriksaan ventilasi-perfusi paru

IVDIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis berdasarkan keadaan klinis, pemeriksaan fisik dan hasil interpretasi pemeriksaan ventilasi-perfusi paru

VPENATALAKSANAAN

1.Memberikan terapi yang sesuai dengan keadaan klinis dan interpretasi pemeriksaan ventilasi-perfusi paru

2.Memberi edukasi mengenai tatalaksana yang diberikan

3.Memantau terapi yang diberikan

INTERPRETASI PEMERIKSAAN VENTILASI-PERFUSI PARU

Untuk memperoleh pertukaran gas yang efisien, aliran gas (ventilasi) dan aliran darah (perfusi) harus sebanding. Situasi yang ideal adalah apabila: (1) seluruh alveoli mendapatkan ventilasi yang sama dengan komposisi dan tekanan gas yang juga sama, dan (2) semua kapiler paru di dinding alveolus mendapat perfusi dengan jumlah dan komposisi darah vena yang sama. Sayangnya, pada kenyataannya hal ini tidak terjadi. Ventilasi dan perfusi tidak seragam pada seluruh bagian paru.Tekanan parsial oksigen di alveoli menentukan jumlah oksigen yang ditransfer ke darah. Dua faktor yang mempengaruhi tekanan parsial oksigen di alveoli adalah jumlah ventilasi (jumlah penambahan oksigen yang masuk) dan perfusi darah melalui kapiler paru (pengeluaran oksigen dari kompartemen alveolar). Rasio ventilasi dan perfusi paru menentukan konsentrasi oksigen dalam kompartemen alveolar.

Dengan melihat rasio ventilasi-perfusi kita dapat mengetahui seberapa setaranya ventilasi dan perfusi pada paru.

Berdasarkan definisi, rasio ventilasi-perfusi adalah: VA/Q

VA adalah ventilasi alveolar (umumnya sekitar 4,2 L/menit) dan Q adalah aliran darah paru (umumnya sekitar 5 L/menit). Sehingga nilai normal VA/Q = 0,84. Ini adalah nilai rata-rata untuk seluruh lapang paru. Sebenarnya, rasio ventilasi-perfusi berbeda dari apeks ke basal paru.Terdapat dua titik ekstrem pada rasio ventilasi-perfusi, yaitu jika tidak terdapat ventilasi (VA/Q = 0) dan tidak ada perfusi (VA/Q = ~).Right-to-left shunt

Dikatakan right-to-left shunt jika sirkulasi paru tidak melewati proses ventilsi, dengan tidak melewati paru secara komplit (transposisi pembuluh darah besar), atau perfusi pada daerah paru yang tidak mendapat ventilasi. Darah yang lewat tidak mendapat oksigenasi dan tidak dapat melepaskan karbon dioksida. Hal ini menyebabkan kadar PO2 dan PCO2 menyerupai darah vena. Right-to-left shunt dapat menyebabkan tekanan PO2 arteri rendah tetapi dengan PCO2 normal. Alasannya adalah karena pada campuran darah vena terdapat kadar PO2 rendah dan PCO2 tinggi. PCO2 yang tinggi ini merangsang peningkatan ventilasi pada daerah paru yang memiliki ventilasi baik, sehingga kadar PCO2 lebih rendah dari normal. Kadar PCO2 di bawah normal ini menurunkan kadar PCO2 arteri ke nilai normal.Ventilasi dan perfusi keduanya meningkat pada bagian basal paru karena efek gravitasi. Karena darah memiliki densitas lebih besar dari air, efek gravitasi pada perfusi lebih hebat dibandingkan pada ventilasi. Hal ini menyebabkan variasi regional pada VA/Q (tinggi di apeks dan rendah di bagian basal). Perubahan posisi akan mengubah rasio ventilasi-perfusi di seluruh paru. Sebagai contoh, saat berbaring area posterior paru memiliki rasio ventilasi-perfusi yang rendah dan pada bagian anterior rasio ini tinggi.Apabila ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dari apeks ke basal menjadi semakin parah, maka transfer oksigen dan karbon dioksida akan terpengaruh secara signifikan. Kebanyakan darah akan datang dari daerah dengan ventilasi yang buruk pada dasar paru, di mana PaO2 rendah.

Pada praktek klinis, pertukaran gas yang tidak efisien biasanya diketahui dengan mengukur PaO2 darah arteri. Tetapi, bila terdapat hipoksemia, seberapa parah defek pada pertukaran gas dan bagaimana mekanisme patofisiologinya? Ketidakseimbangan VA/Q merupakan penyebab hipoksemia pada kebanyakan kasus. Ketidakseimbangan ini bisa terjadi pada penyakit yang melibatkan bronkus atau unit asinus. Ketidakseimbangan VA/Q pada penyakit paru dapat menyebabkan PaCO2 tinggi, normal, atau rendah, tergantung pada respon ventilasi individu terhadap hipoksemia, hiperkapnia, dan asidosis. Mekanisme kompensasi yang terpenting untuk mempertahankan nilai normal PaO2 dan PaCO2 pada kelainan paru adalah meningkatkan ventilasi total. Hiperventilasi menurunkan PACO2 baik pada VA/Q rendah atau tinggi, tetapi hiperventilasi meningkatkan kandungan oksigen dalam kapiler kecil hanya pada VA/Q rendah. Oleh karena itu, sangat umum ditemukan hipoksemia dengan PaCO2 normal atau rendah pada kondisi seperti emfisema, alveolitis fibrotik, asma, edema paru, emboli paru, dan pneumonia.PaCO2 normal atau tinggi pada pasien ini seingkali menjadi tanda prognosis buruk, yang menunjukkan ketidakseimbangan VA/Q yang sangat berat dan ketidakmampuan untuk meningkatkan ventilasi sebagai respon terhadap rangsang neural dan kimia.Terdapat mekanisme lokal pada paru yang membatasi dispersi VA/Q. Hipoksia alveolar yang disebabkan terganggunya ventilasi lokal akan meningkatkan resistensi vaskular lokal dengan mengkonstriksikan arteri-arteri kecil paru. Sebagai hasilnya, aliran darah dialihkan dari daerah hipoksik dengan ventilasi buruk ke daerah dengan ventilasi lebih baik. Dengan ini maka VA/Q lokal akan naik dan PaO2 meningkat. Pada area dengan perfusi buruk, bronkokonstriksi lokal terjadi sebagai akibat PaCO2 rendah, tetapi durasinya pendek dan efektivitasnya lemah.Terdapat dua metode dasar yang digunakan untuk mengukur rasio ventilasi-perfusi, yaitu gas inert multipel dan gas radioaktif. Pada prosedur gas inert multipel, enam macam gas inert diinfusikan ke aliran vena. Setiap gas memiliki koefisien partisi dalam darah dan udara yang berbeda. Fase stabil dicapai dengan terjadinya kecepatan infusi dan ekspirasi yang konstan. Aliran darah dan ventilasi dapat dievaluasi menggunakan gas radioaktif dan alat pengukur yang ditempatkan di sekitar dada.PAGE 10