Insulin diperlukan pada keadaan : Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetic Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHOJenis dan lama kerja insulinBerdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis yaitu: Insulin kerja cepat (rapid acting insulin) Insulin kerja pendek (short acting insulin) Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin) Insulin kerja panjang (long acting insulin) Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)

JNC 8

Pedoman baru yang kontroversial pada manajemen hipertensi yang dirilis oleh 8th Komite Nasional Bersama (JNC 8) merekomendasikanambang batas pengobatan tekanan darah (BP) tinggi, mendorong tanggapan beberapa ahli bahkan menyerukan pencabutan mereka.

Pada dasarnyapedoman baruJNC 8, menyarankan:

1.Mengobatiindividu dengan umur> 60 tahunjika mereka memiliki tekanan darah 150/90 mmHg.

2.Untuk individu yanglebih mudadan pasien dengandiabetesataupenyakit ginjaltanpa memandang usia, mereka menyarankan pengobatan harus dimulai ketika tekanan darah 140/90 mm Hg.

[JAMA2013; doi: 10.1001/jama.2013.284427]

Perbedaan utamaantara pedoman baru dan sebelumnya JNC 7 pedoman berfokus pada apakah tujuan pengobatan sasaran BP harus lebih konservatif. JNC 7 direkomendasikan target Tekanan Darah ( BP ) < 140/90 mmHg pada orang dewasa dan < 130/80 mm Hg pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau diabetes.

Sementarapedoman baru menaikkan ambang tekanan darah, bukan berarti dokter harus mengurangi pengobatan pada pasien yang terkontrol dengan baik dengan obat yang direkomendasikan olehpedoman JNC 7, kata JNC 8 panel co-chair Dr Paul A. James dari University of Iowa di Iowa City, Iowa, Amerika Serikat."Kami tidak mengatakan bahwa jika seseorangTekanan Darah [sistolik] 140 atau 135 mm Hg dengan obat dan mereka terkontrol baik Anda kemudian perlu mengurangi obat mereka dan mendapatkan tekanan darah mereka lebih mendekati 150 mmHg.Jika Anda secara konsisten bisa mendapatkan tekanan darah individu < 150 mm Hg, Anda benar-benar meningkatkan hasil kesehatan mereka. "

Pedoman diperbarui juga merekomendasikan hanya diuretik thiazide sebagai terapi awal dan menunjukkan bahwa enzim angiotensin-converting (ACE) inhibitor, blocker angiotensin-receptor (ARB), atau calcium channel blocker (CCB), adalah pilihan yang wajar.

Jika tujuan BP tidak tercapai dalam waktusatu bulanpengobatan, rekomendasinya adalah untuk meningkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua dari daftar yang sama.Jika BP yang ditargetkan tidak tercapai dalam waktu2 bulan, obat ketiga dari daftar yang sama dapat ditambahkan dan dititrasi.

Inhibitor ACEdanARBtidak dapat digunakan bersamaanpada pasien yang sama.

Obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan jika tujuan tekanan darah tidak tercapai dengan tiga obat dari daftar.Jika strategi ini gagal, pasien dapat dirujuk ke spesialis hipertensi.

Rekomendasi didasarkan padabuktiUji klinis acak ( Randomized clinical trials / RCT ) dan berbeda dari pedoman lain yang direkomendasikan pengobatan didasarkan pada studi observasional.Pedoman lain, termasuk dari Masyarakat HipertensiEropa, merekomendasikan tartget tekanan darah < 150 mmHg, tetapi pada pasien > 65 tahun.

Dr Eric Peterson dari Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, mengatakan rekomendasi baru menyederhanakan target pengobatan dan menghapus batas yang lebih rendah untuk diabetes dan penyakit ginjal.[JAMA2013; doi: 10:1001 / jama.2013.284430]

Dia menambahkan RCT yang lebih besar diperlukan untuk membandingkan ambang BP pada populasi yang berbeda serta kelompok konsensus nasional untuk menyusun pedoman praktek baru yang komprehensif yang akan menyelaraskan pedoman hipertensi dengan pedoman risiko kardiovaskular lainnya.Akhirnya, pasien dan dokter harus bekerja sama untuk mencapai target tekanan darah.

Sementara JNC 8 telah peninjauan luas oleh para ahli, belum dievaluasi atau disponsori oleh masyarakat khusus seperti AHA dan ACC, keberangkatan dari praktek yang biasa yang telah memicu beberapa diskusi.

Dalam editorial yang menyertai, Dr Harold Sox dari Dartmouth Institute untuk Kebijakan Kesehatan dan Praktek Klinis di Hanover, New Hampshire, AS, kata beberapa aspek dari proses peninjauan eksternal dapat merusak kepercayaan publik.Dia mengatakan pedoman itu tidak diterbitkan dalam bentuk draft untuk memperoleh komentar publik.[JAMA2013; doi: 10.1001/jama.2013.284429]

JAMA editor-in chief Dr Howard Bauchner, dalam editorial yang lain, mengakui bidang kontroversi dan mengatakan bahwa ia mengantisipasi perdebatan dan diskusi mengenai aplikasi klinis.[JAMA2013; doi: 10.1001/jama.2013.284432]

Beberapa sangat kritis terhadap pedoman terbaru.Pada website KevinMD.com MedPageToday, Dr David K. Cundiff, seorang dokter penyakit dalam dan penulis Money Driven Medicine Test and Treatments itu tidak bekerja, menyoroti sejumlah kegagalan dan menyerukan untuk mencabut.Perbandingan antara Joint National Committee (JNC) 7 dengan JNC 8Metodologi:JNC 7 : Non sistematis literatur review oleh komite ahli termasuk berbagai desain studi. Rekomendasi berdasarkan consensusJNC 8 : Pertanyaan kritis dan kriteria ulasan didefinisikan oleh panel ahli dengan masukan dari tim metodologi. Tinjauan sistematis awal oleh methodologists berbasis bukti RandomizedClinical Trial(RCT). Peninjauan kembali dari bukti RCT dan rekomendasi oleh panelis menurut standar protocol.DefinisiJNC 7 : definisi hipertensi dan pre hipertensiJNC 8 : Definisi hipertensi dan prehipertensi tidak difokuskan, tapi ambang batas pengobatan farmakologis didefinisikanTarget terapiJNC 7 : tujuan pengobatan yang ditetapkan untuk hipertensi tanpa komplikasi dan untuk subset dengan berbagai kondisi komorbiditas (diabetes dan gagal ginjal kronis)JNC 8 : Target perlakuan yang sama ditetapkan untuk semua populasi hipertensi kecuali bila terdapat bukti yang mendukung target tekanan darah yang berbeda untuk subpopulasi tertentuRekomendasi gaya hidupJNV 7 : Modifikasi gaya hidup direkomendasikan berdasarkan tinjauan pustaka dan pendapat ahliJNC 8 : Modifikasi gaya hidup yang direkomendasikan didukung Rekomendasi evidence based dari Kelompok Kerja gaya hidupTerapi obatJNC 7 : 5 kelas antihipertensi dapat digunakan sebagai terapi awal, tetapi direkomendasikan diuretik tipe thiazide sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien tanpa indikasi tertentu untuk kelas antihipertensi yang lain. Ditentukan kelas obat antihipertensi tertentu untuk pasiendengan indikasi antara laindiabetes, gagal ginjal kronis, gagal jantung, infark miokard, stroke, dan kardiovaskuler risiko tinggi termasuk daftar tabel obat antihipertensi oral, nama dan rentang dosis yang biasa digunakan.JNC 8 : Direkomendasikan seleksi antara 4 kelas obat tertentu (ACEI atau ARB, CCB atau diuretik) dan dosis berdasarkan bukti dari RCT. Direkomendasikan kelas obat tertentu berdasarkan penelaahan buktiuntuk subkelompok ras, gagal ginjal kronis dandiabetes. Panelis membuat tabel obat dan dosis yang digunakan berdasarkan hasil uji coba.Batasan topicJNC 7 : Ditujukan beberapa masalah (metode pengukuran tekanan darah, komponen evaluasi pasien, hipertensi sekunder, kepatuhan rejimen, hipertensi resisten, dan hipertensi pada populasi khusus) berdasarkan kajian literatur dan pendapat ahliJNC 8 : Ulasan Bukti RCT terhadap sejumlah pertanyaan, yang dinilai oleh panelis untuk menjadi prioritas tertinggiProses ulasan sebelum publikasiJNC 7 : Diulas olehNationalHigh Blood PressureEducationProgram Coordinating Committee, sebuah koalisi dari 39 profesional, masyarakat, dan organisasi sukarela utama dan 7 lembaga federal

JNC 8 : Diulas oleh para ahli termasuk mereka yang berafiliasi dengan profesional dan organisasi publik dan badan-badan federal, tidak satupun mendapat sponsor dari suatu organisasi.