Instabilitas, Jatuh dan Demensia

Oleh : Kelompok 6

Fasilitator : dr. Sugiono Suwandi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

ANGGOTA KELOMPOKKetua : Hosana Tridho YuwonoSekretaris : Regina EffenmeitaAnggota : Arianto Leonardi

Liliana KencanaIman teguh Titi Nurhayati Susanti Lingga HutamaCynthia A. Loway Nico LieMelissa SantosoRayhan NugrahaMegawati Lohannatha

SKENARIONy. Onto, 68 tahun, mantan dosen Akademi

Bahasa Asing, diantar berobat ke dokter oleh anaknya karena pergelangan kaki kanan bengkak dan nyeri akibat jatuh tersandung mainan cucunya 1 hari yang lalu.

Sejak jatuh pasien harus dipapah bila berjalan. Pasien juga mengeluh mudah lupa yang semakin berat sejak 1 tahun terakhir. Sebelum jatuh, aktivitas hidup sehari-hari masih mandiri, namun pasien kesulitan untuk berbelanja dan memasak karena sering lupa. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain. Namun, sewaktu masih hidup, ibu pasien juga mempunyai gangguan yang sama seperti pasien yaitu sering lupa.

Dari pemeriksaan jasmani pergelangan kaki tampak bengkak, kemerahan, disertai nyeri gerak, namun tidak didapatkan patah tulang, dilokasi sendi atau luka.

Learning Objectives

• Mengetahui dan menjelaskan definisi, epidemiologi, etiologi, akibat dan terapi dari jatuh

• Mengetahui dan menjelaskan faktor-faktor yang berpengaruh pada kontrol postural

• Mengetahui dan menjelaskan definisi dan jenis-jenis keseimbangan

• Mengetahui dan menjelaskan definisi, epidemiologi, etiologi, akibat, diagnosis dan terapi dari demensia

• Mengetahui dan menjelaskan tipe-tipe dan instrumen ukur gangguan status fungsional

Masalah pada Kasus

Kontrol Postural

Strategi Keseimbangan INSTABILITASSiklus Berjalan

FAKTOR RESIKO JATUH Pergelangan kaki (proses menua bengkak, merah, nyeri& mainan cucu)

Gangguan Kognitif Gangguan Status

(DEMENSIA) Fungsional

Riwayat Keluarga Imobilisasi Tidak Mandiri

Keseimbangan

• Keseimbangan merupakan proses kompleks yang melibatkan penerimaan dan integrasi input sensorik serta perencanaan dan pelaksanaan gerakan untuk mencapai tujuan yang membutuhkan postur tegak; suatu kemampuan untuk mengontrol pusat gravitasi tetap berada di atas landasan penopang

• Letak pusat gravitasi pada orang dewasa terdapat di kurang lebih 1 inchi di depan tulang belakang setinggi sakrum yang kedua.

Keseimbangan

• Diatur oleh serebelum :– Vestilbuloserebelum pertahankan

keseimbangan & kontrol gerakan mata– Serebroserebelum perencanaan dan

inisiasi aktivitas volunter dengan memberikan masukan ke daerah-daerah motorik korteks serta ingatan prosedural

Keseimbangan

– Spinoserebelum • Atur tonus otot & gerakan volunter yang terampil &

terkoordinasi.• Terima masukan dari reseptor2 perifer yang beritahu

mengenai apa yang sebenarnya terjadi dengan gerakan dan posisi tubuh

• Sebagai “manajemen menengah”, membandingkan “keinginan” & “perintah” dari pusat-pusat yang lebih tinggi dengan “kinerja” otot-otot & kemudian mengoreksi tiap “kesalahan” atau penyimpangan dari gerakan yang diinginkan

• Perkirakan posisi bagian tubuh dalam sepersekian detik penyesuaian

Jenis Keseimbangan

• Ada dua jenis keseimbangan :– Keseimbangan statis

untuk mempertahankan suatu posisi pada suatu periode tertentu.

– Keseimbangan dinamis

untuk mempertahankan keseimbangan pada waktu bergerak

Strategi Mempertahankan Keseimbangan

•Strategi Pergelangan Kaki

•Strategi Panggul

•Strategi Suspensori

•Strategi Melangkah

Strategi Pergelangan Kaki

• u/ gangguan keseimbangan yg kecil

• Permukaan pijakan stabil,keras dan luas

• Otot & lingkup gerak sendi pergelangan kaki yg utuh

• Gerakan ke depan dan belakang

Strategi Panggul

• u/ gangguan yg lebih besar,cepat & mendekati batas stabilitas

• Landasan pijakan tidak stabil

• Kepala dan panggul bergerak pada arah yang berlawanan

• Sering digunakan lansia

Strategi Suspensori

• Kombinasi stabilitas dan mobilitas

• Sedikit berjongkok

• Memperpendek jarak pusat gravitasi dengan landasan penopang

• Contoh: berselancar angin

Strategi Melangkah

• Digunakan jika 3 strategi diatas tidak memadai untuk memulihkan keseimbangan

• Pusat gravitasi sudah melewati landasan penopang awal

• Kaki akan melangkah untuk membuat landasan penopang baru

Batas Stabilitas

• Batas stabilitas adalah jarak terjauh pada arah manapun seseorang dapat bergerak dari garis tengah tanpa mengubah landasan penopang awal dengan melangkah, menggapai atau jatuh.

Derajat Stabilitas

• Faktor yang yang mempengaruhi derajad stabilitas tubuh :1.Tingginya pusat gravitasi di atas landasan

penopang

2.Lokasi garis gravitasi pada landasan penopang

3.Berat badan

4.Besarnya ukuran landasan

Kontrol Postural

• Mekanisme keseimbangan postural membutuhkan kerjasama dan interaksi dari tiga komponen, yaitu: Sistem Sensori dan sistem motorik dan keseimbangan postural yang meliputi sistem visual, vestibular dan proprioseptif

Kontrol Postural

1. Sistem SensorikYang berperan di dalamnya adalah visus (tajam penglihatan), pendengaran, fungsi vestibuler dan propioseptif. Semua gangguan atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran. Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga karena adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses menua. Neuropati perifer dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi propioseptif (Tinetti, 1992).

Kontrol Postural

2. Sistem Saraf PusatSSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik. Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, normotensif hidrocephalus sering diderita oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input sensorik (Tinetti, 1992).

3. Sistem MuskuloskeletalFaktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar-benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh. Gangguan sistem muskuloskeletal menyebabkan gangguan berjalan dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis maupun penyakit tertentu.

Siklus Berjalan

• Gait pola berjalan

• Cadence kecepatan &jumlah langkah per menit

• Swing phase & stance phase

• Single limb support & double limb support

Siklus Berjalan

Kontrol Postural & Siklus Berjalan pada Lansia

• Kaki tidak terangkat cukup tinggi

• Berjalan lebih lambat, cadence↑

• Periode double limb support lebih lama

• Step & stride length ↓

• Pria kedua kaki melebar & langkah pendek pendek

• Wanita kedua kaki menyempit & jalan bergoyang-goyang

Kontrol Postural Berubah

Perubahan Gaya Jalan JATUH

Tidak dapat menerapkan

Strategi Keseimbangan

Definisi jatuh

• Sistem kontrol postural gagal mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi terhadap landasan penopang pada waktu yang tepat

Epidemiologi jatuh pada geriatri

• 30% pada 65 tahun

• 40%-50% pada 80 keatas

• 1/3 dari 65 tahun keatas tinggal dirumah mengalami 1X jatuh setiap tahun

• 1-40 orang yang jatuh tersebut memerlukan perawatan rumah sakit

Etiologi jatuh

jatuh

ortostasis

Drop attack

sinkop

Tersandung /terpleset

instabilitas

dizziness

penyebab

Faktor resiko

Kerapuhan/kerentahan terkait usia

Penyakit medis

Defisit sensorik

Gangguan cara berjalan/kesimbangan

Bahaya lingkungan

Obat-obatan

kelemahan

Gangguan efektivitas

kehidupan sehari-hari

vertigo

Faktor Penyebab Jatuh

• Faktor Instrinsik– Gangguan Sistem Saraf Pusat (SSP)

• Stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack)• Insufisiensi arteri vertebral menyebabkan syncope

dan jatuh • Epilepsi merupakan kasus yang jarang

menyebabkan jatuh pada lansia• Penyakit Parkinson• Normotensif hidrocephalus menyebabkan ataxia

dini dan terlihat dalam trias khusus yaitu gangguan berjalan, demensia, dan inkotinensia.

Faktor Penyebab Jatuh

– Gangguan Sistem Sensorik• Katarak, glaukoma, degenerasi makular,

gangguan visus pasca stroke dan retinopati diabetika

• Entropion, ektropion atau epifora yang menyebabkan gangguan penglihatan juga meningkatkan insiden jatuh

• Vertigo, dibagi 2 : Tipe perifer (gangguan sistem vestibular) dan tipe sentral (gangguan pada otak)

– Gangguan Gaya Berjalan

Faktor Penyebab Jatuh

– Gangguan Sistem Muskuloskeletal• Kelemahan otot dan penurunan aktivitas fisik terutama pada

bagian bawah tubuh • Osteoarthritis • Kelainan pada kaki seperti kuku yang tebal, kalus, bunion

dan deformitas kaki merupakan penyebab jatuh yang kurang diperhatikan

– Gangguan Sistem Kardiovaskular• Insiden gagal jantung kongestif dan infark miokard• Hipertensi dan kardia aritmia• Postural hypotension • Postprandial syncope

Faktor Penyebab Jatuh

– Gangguan Metabolisme • dehidrasi

– Demensia dan Depresi• Peningkatan insiden jatuh pada lansia dengan depresi

disebabkan kurangnya kewaspadaan terhadap faktor lingkungan, keinginan untuk melukai diri dan gangguan kesehatan secara umum.

• Lansia dengan menunjukkan persepsi yang salah terhadap bahaya lingkungan, terganggunya keseimbangan tubuh dan apraxia, sehingga insiden jatuh meningkat.

– Pola Pikir dan Konsentrasi • Riwayat jatuh dahulu• Perasaan takut dan ketidakberdayaan • Beberapa perasaan lainnya seperti, rasa malu, takut

dimasukkan ke panti werdha, ketidaksanggupan untuk berdiri setelah jatuh, kehilangan kebebasan

Faktor Penyebab Jatuh

• Faktor Ekstrinsik– Faktor Lingkungan

• Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang tergeletak di bawah.

• Tempat tidur tidak stabil atau kamar mandi yang rendah dan licin.

• Tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak mudah dipegang.

• Lantai tidak datar, licin atau menurun.• Karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang

tebal/menekuk pinggirnya, dan benda-benda alas lantai yang licin atau mudah tergeser.

• Lantai licin atau basah.• Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan).• Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun

cara penggunaannya.

Faktor Penyebab Jatuh– Faktor Situasional

• aktifitas biasa seperti berjalan, naik atau turun tangga dan mengganti posisi

• aktifitas berbahaya seperti mendaki gunung atau olahraga berat • pada lansia yang immobile

– Obat-obatan• somnolen (obat hipnotik)• postural hypotension (diuretik, nitrat, obat antihipertensi dan

antidepresan trisiklik) • kebingungan (simetidine dan digitalis)

– Nutrisi dan Alkohol • diet yang inadekuat akan menyebabkan berkurangnya massa otot,

berkurangnya densitas tulang dan gangguan keseimbangan. • Defisiensi vitamin D dan Calcium • Intake alkohol yang berlebihan. Alkohol juga berinteraksi dengan

obat – obatan tertentu yang akan menurunkan kewaspadaan dan gangguan keseimbangan

Penyebab jatuh pada Lansia• Kecelakaan

- Terpleset, tersandung

- Gangguan antara lingkungan yang jelek dengan kelainan akibat proses menua misalnya mata kurang awas,sehingga tersandung benda

• Nyeri kepala dan vertigo• Hipotensi orthostatic• Obat-obatan

- Anti hipertensi

- Alkohol• Proses penyakit yang spesifik

- Kardiovaskuler

- Neurologi• Idopatik• Sinkope

Komplikasi Jatuh• Perlukaan (injury)

– Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot.

– Patah tulang (fraktur) seperti fraktur pelvis, collum femoris, humerus, lengan bawah, tungkai bawah dan lain-lain.

– Hematom subdural.• Perawatan rumah sakit

– Komplikasi akibat tidak dapat bergerak (imobilisasi).• Disabilitas

– Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik.– Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri dan

pembatasan gerak.• Risiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan (nursing home).• Trauma berupa rasa takut jatuh lagi (fear of falling)• Mati.

PENATALAKSANAAN JATUHFaktor Resiko dan Penilaian Tatalaksana

Lingkungan saat jatuh sebelumnya

Konsumis obat-obatan Pengelihatan

Keseimbangan dan gaya berjalan

Pemeriksaan neurologis

Perubahan lingkungan dan aktivitas untuk mengurangi kemungkinan jatuh berulang.Review dan kurangi konsumsi obat-obatanPenerangan yang tidak menyilaukan; rujuk ke dokter spesialis mata.Diagnosis dan tata laksana penyebab dasar; kurangi obat-obatan yang mengganggu keseimbangan; intervensi lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik untuk alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya berjalan.Diagnosis dan tata laksana penyebab dasar; tingkatkan input proprioseptif; kurangi obat-obatan yang mengganggu fungsi kognitif; kurangi faktor resiko lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik.

PENATALAKSANAAN JATUH

Penilaian dan Faktor Resiko Tata Laksana

Pemeriksaan muskuloskeletal (tungkai dan kaki)

Pemeriksaan kardiovaskular

Evaluasi terhadap bahaya di rumah setelah dipulangkan dari rumah sakit

Diagnosi dan tata laksan penyebab dasar; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan kekuatan, LGS, gaya berjalan dan keseimbangan serta untuk alat bantu.Rujuk ke dokter spesialis jantung; pemijatan sinus karotis.Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu malam hari; pegangan tangga.

LATIHAN TAI CHI

• Manfaatnya yaitu untuk memperbaiki sistem saraf dan menyempurnakan kemampuan menyeimbangkan diri. Bila berjalan tiba-tiba teroleng tidak menyebabkan tersungkur jatuh.

• Menurut sebuah penelitian, Tai chi lebih unggul dibandingkan alat-alat fitness modern.

Uji Fungsional

o The timed up-and-go test (TUG)o Uji menggapai fungsionalo Uji keseimbangan Berg

Pencegahan Jatuh

• Identifikasi dan edukasi faktor penyebab

• Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan

• Olahraga teratur

• Intervensi medis dan proteksi khusus

• Pemeriksaan neurologis

DEMENSIA

• Demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan oleh gangguan otak, yang tidak berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran.

• Pasien demensia harus mempunyai gangguan memori selain kemampuan mental lain seperti berpikir abstrak, penilaian, kepribadian, bahasa, praksis, dan visuospasial sehingga hal-hal tersebut mempengaruhi aktivitas kerja dan sosialnya secara bermakna.

EPIDEMIOLOGI

• Setelah usia 65 tahun, prevalensi meningkat 2x lipat setiap pertambahan usia 5 tahun.

Prevalensi demensia pada populasi berusia >60 tahun adalah 5,6 %.

• Penyebab tersering demensia :

- Di AS dan Eropa Penyakit Alzheimer

- Di Asia Demensia vaskular

KLASIFIKASI

Menurut umur :- Demensia senilis- Demensia prasenilisMenurut perjalanan penyakit :- Reversible- Irreversible (Hematoma subdural, Defisiensi vitamin B,

toksisitas obat)Menurut kerusakan struktur otak :- Demensia Alzheimer- Demensia vaskular- Lewy Body dementia- Demensia fronto temporal- Demensia pada penyakit parkinson

PATOLOGI

• Alzheimer Plak senilis dan neuritik, neurofibrillary tangle, hilangnya neuron/sinaps, degenerasi granulovakuolar dan Hirano bodies.

• Vaskular Adanya infark multipel dan abnormalitas substansi alba

• Fronto temporal Atrofi pada lobus temporan dan/atau frontal

• Lewy body Adanya lewy body di seluruh korteks, amigdala, cingulated cortex dan substansia nigra

DIAGNOSIS

• Menetapkan seorang pasien :

- Mengalami demensia atau tidak

- Ditentukan berat tidaknya penyakit

- Tipe demensianya

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis yang sesuai dengan DSM IV

DIAGNOSIS

Anamnesis- Alzheimer Gejala memori, kesulitan mengurus keuangan,

berbelanja, mengikuti perintah, menemukan kata, atau mengemudi

- Fronto temporal dementia Perubahan kepribadian, disinhibisi, peningkatan berat badan, atau obsesi terhadap makanan, apatis, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas fungsi bicara, keterbatasan kemampuan memori atau spasial.

- Lewy body Halusinasi visual, parkinsonisme, delirium, gangguan tidur REM, sindrom Capgras

- Vaskular Riwayat adanya strok dengan progresi bertahap dan tidak teratur, terjadi pada pasien dengan faktor resiko hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit vaskular perifer, dan diabetes.

DIAGNOSIS

Pemeriksan fisik dan neurologis

- Mencari keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik yang mungkin dapat dihubungkan dengan gangguan kognitifnya

- Ada tidaknya gangguan pendengaran dan penglihatan

DIAGNOSIS

Pemeriksaan kognitif dan neuropsikiatrik- Untuk evaluasi, konfirmasi penurunan fungsi

kognitif dan memantau perjalanan penyakit digunakan the mini mental status examination (MMSE).

- MMSE : pemeriksaan yang mudah dan cepat, berupa 30 point test terhadap fungsi kognitif, uji orientasi, memori kerja, memori episodik, komprehensi bahasa, menyebutkan kata dan mengulang kata

DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan fungsi tiroid, kadar vitamin B12, darah lengkap, elektrolit dan VDRL.

- Tambahan : Pungsi lumbal, fungsi hati, ginjal, pemeriksaan toksin di urin/darah, dan Apolipoprotein

- CT/MRI kepala

• Kolinesterase inhibitor

• Antioksidan (vitamin E)

• Memantin

• Terapi lain : ginko biloba, huperzin A, imunisasi/vaksinasi terhadap amyloid

Terapi Farmakologik Demensia

Terapi Non-Farmakologik Demensia1. Program harian penderita :• Kegiatan harian teratur meliputi latihan fisik yang dapat memacu

aktivitas fisik brain exercise• Asupan gizi yang seimbang• Mencegah dan mengatur faktor resiko yang dapat memberatkan

penyakit• Melaksanakan hobi dan aktivitas sosial sesuai dengan kemampuannya.• Mencegah stress psikis.• Tingkatkan aktivitas di siang hari2. Orientasi realitas• Diingatkan akan waktu dan tempat.• Beri tanda khusus untuk tempat tertentu, misalnya kamar mandi.• Pemberian stimulasi melalui latihan atau permainan• Buatlah lingkungan yang familiar, aman dan tenang.3. Modifikasi perilaku• Memperlihatkan perilaku penderita dan faktor pencetusnya.• Memberikan informasi kepada keluarga mengenai penyakit penderita

dan cara pengasuhan yang benar.

DEMENSIA

JATUH

GANGGUAN STATUS

FUNGSIONAL

IMOBILISASI TIDAK MANDIRI

STATUS FUNGSIONAL

Tingkat status fungsional :

1.Basic Activities of daily Living (BADLs)

2.Instrumental / intermediate Activities of Daily Living ( IADLs)

3.Advanced Activities of Daily Living (AADLs)

STATUS FUNGSIONAL I• Kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas hidup

sehari-hari• Mewakili gambaran kemampuan umum seseorang

dalam menerangkan fungsinya sebagai manusia mandiri• Mewakili gambaran kondisi kesehatan secara umum• Kondisi medik teratasi belum tentu tidak tergantung

bantuan orang lain, perlu kajian status fungsional• Kajian status fungsional: melakukan pemeriksaan

dengan instrumen tertentu untuk membuat penilaian secara obyektif

STATUS FUNGSIONAL II

• Diagnosis medik, skor status fungsional untuk perencanaan penatalaksanaan

• Peningkatan status fungsional untuk:

-memulihkan kondisi kesehatan

-mempersingkat lama rawat

-meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan pasien

Penurunan Status Fungsional

• Indeks Barthel of ADL

• IADL

• AMT

• GDS

• MMSE

STATUS MENTAL

SKOR ADL BARTHEL

1. Makan2. Minum3. Penggunaan toilet4. Mandi5. Membersihkan diri6. Transfer7. Mobilisasi8. Berkemih9. B A B10. Naik Turun Tangga

20 Mandiri 12 - 19 Ketergantungan Ringan 9 - 11 Ketergantungan Sedang 5 - 8 Ketergantungan Berat 0 - 4 Ketergantungan Total

IADL

• Membaca, menulis• Memasak• Membersihkan rumah• Berbelanja• Mencuci pakaian sendiri• Mengelola keuangan sendiri• Mengelola obat-obatan sendiri• Penggunaan transportasi umum• Penggunaan alat komunikasi (telepon)

AMTUmur ........................... TahunWaktu / jam sekarangAlamat tempat tinggalTahun iniSaat ini berada di manaMengenali orang lain (dokter, perawat, dll)Tahun Kemerdekaan RINama Presiden RI sekarangTahun Kelahiran pasien atau anak terakhirMenghitung terbalik (20 s/d 1)

0 – 3 : Gangguan kognitif berat4 – 7 : Gangguan kognitif sedang8-10 : Normal

Kesimpulan

• Proses menua, faktor resiko dan demensia pada kasus Ny.Onto menyebabkan terjadinya Instabilitas => jatuh.

• Keseimbangan dipengaruhi oleh kontrol postural yaitu sistem saraf, sistem muskuloskeletal,dan strategi berjalan.

• Penatalaksanaan yang bisa dilakukan pada kasus ini yaitu intervensi lingkungan,latihan fisik, latihan taichi,dan adaptasi prilaku.

• Demensia pada ny.onto kemungkinan karena faktor genetik.

Saran

• Hindari faktor ekstrinsik jatuh agar mengurangi kemungkinan terjadinya jatuh

• Olahraga yang teratur untuk melatih otot-otot dan sendi yang berperan dalam keseimbangan

• Jika sudah mempunyai instabilitas gunakan alat bantu

• Memakai sepatu sendal yang sesuai • Diperlukan “brain exercise” untuk terapi non-

farmakologik demensia• Tetap melakukan aktivitas sehari-hari, hindari

ketergantungan dengan orang lain

Daftar Pustaka

• Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 3, jil. 1, Balai Penerbit FKUI: Jakarta, 2001

• R. Boedhi Darmojo, H. Hadimartono. Buku Ajar Geriatri ( Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), Balai Penerbit FKUI: Jakarta, 1999

TERIMA KASIH