7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 1/12

  SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

Nama Pasien :

Tempat/Tanggal lahir :

N! Re"am Me#is :

Parameter Kriteria Nilai Tgl

Usia

▪ < 3 tahun 4

▪ 3-7 tahun 3

▪ 7-13 tahun 2

1

 Jenis Kelamin ▪ Laki-laki 2▪ Perempuan 1

Diagnosa

▪ Diagnosis Neurologi 4

3

▪ angguan perilaku!psikiatri 2

Di l i

▪ 13 tahun

▪ Peru&ahan 'ksigenasi .%iagnosis/respiratorik/ %ehi%rasi/ anemia/ anoreksia/s"n0ope/ pusing/ %s&

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 2/12

Di l i 1

Para$ Pemeri"sa

6kor asesmen risiko *atuh .skor minimum 7/ skor maksimum 23

▪ 6kor 7-11 isiko ren%ah

▪ 6kor 12 isiko tinggi

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 3/12

  NTUK ANAK 

SKORTgl Tgl Tgl Tgl Tgl tgl Tgl

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 4/12

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 5/12

MORS% &ALL S'AL% (M&S)/SKALA JA

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

N! Re"am Me#is :

NO P%N+KAJIAN SKALA T+L T+L T+L T+L

1 $i%ak 8

 9a 2:

2 $i%ak 8

 9a 1:

)l t ; t J l

ia"at *atuh apakah pasienpernah *atuh %alam 3 &ulanterakhir?

Diagnosa sekun%er apakahpasien memiliki le&ih %ari satupen"akit?

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 6/12

Ttal S"r

Para$ Pemeri"sa

Keterangan

Ting"atan Risi" Nilai M&S

isiko en%ah 8-24 Peraatan %asar

isiko 6e%ang 2:-:8 Pelaksanaan inter5ensi

isiko $inggi pelaksanaan inter5ensi :1

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 7/12

  UH MORS% (UNTUK D%*ASA)

SKOR

T+L T+L T+L T+L T+L

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 8/12

Tin#a"an

  en0egahan *atuh stan%ar

  en0egahan *atuh risiko tinggi

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 9/12

Ceklist Keselamatan Operasi

Surgical Safety Checklist 

Se,el-m Pem,erian Anestesi (P-"-l:..!!)

Dengan Perawat dan Dokter Spesialis Anestesi 

)pakah)pasien su%ah mem&eri konArmasi i%entitas/ lokasioperasi/ prose%ur %an persetu*uann"a?9a

)pakah lokasi operasi %itan%ai?Ya

Tidak ditandai

)pakah Pasien >emilikiBAlergi Tertentu ?

YaTidak 

·Kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi?

YaTidak 

·Resiko pendarahan > 500 ml(7mlkg pada anak!?Ya

Tidak 

)pakah mesin anestesi %an 0ek o&at-o&atan su%ah lengkap?Ya

)pakah pulse oksimetri su%ah terpasang pa%a pasien %an&er#ungsi?

Ya

 "ama #asien$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Tanggal &ahir $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

 "o' Rekam edis$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Tanggal$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Se,el-m Insisi K-lit (P-"-l .!..!)

Dengan Perawat, Dokter Spesialis Anestesi dan Dokter Bedah

Lakukan konArmasi semua anggota tim &e%ah %an telahmemperkenalkan %iri .nama %an perann"a

)pakah anti&ioti0 proAlaksis su%ah %i&erikan %alam aktu =8menit se&elum operasi?

 Ya Tidak 

Lakukan konArmasi nama pasien/ prose%ur operasi %an lokasiinsisi "ang akan %iker*akan

)ntisipasi ke*a%ian ti%ak %iharapkan#r e#ah

B)pa langkah kritis !non rutin?B)erapa lama prosedur tindakan?

·Antisipasi *ila terjadi #endarahan?

#r Anastesi·)pa a%a perhatian khusus?

Pera0at·)pa a%a masalah %engan sterilisasi?

·Apa ada masalah dengan instrument?

)pakah hasil >@!(oto ontgen!$ 60an su%ah %ita"angkan?YaTidak 

r-

Se

De Do

 "a

,ns

.pe

A?

 $a

$%

 $

$

 $a

$%

 $an%a tangan %okter anestesi

 "ama$%%%%%%%%%%%%%%%'

$an%a tangan peraat

 $an%a tangan %okter anestesi

 "ama$%%%%%%%%%%%%%%%'

 $an%a tangan %okter anestesi

"ama$

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 10/12

 

 "ama$%%%%%%%%%%%%%%%'

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 11/12

ah RUMAH SAKIT AULIA

,el-m pasien "el-ar r-ang perasi (Pukul :……)

ngan Perawat, Dokter Spesialis Anestesi dan

kter Bedah

eraat melakukan konArmasi se0ara lisan 

a prosedur tindakan telah di+atat

 rumen- kassa dan jarum lengkap

 simen telah di*eri identitas dengan tepat

 a ada masalah pada alat/alat

n%a tangan %okter &e%ah

 "ama%%%%%%%%%%%%%%

n%a tangan peraat

 "ama%%%%%%%%%%%%%%''

%a tangan %okter anestesi

 "ama%%%%%%%%%%%%%%'

7/21/2019 Skala Risiko Jatuh

http://slidepdf.com/reader/full/skala-risiko-jatuh 12/12