InsomniaJasvinder Chawla, MD, MBA  Chief of Neurology, Hines Veterans Affairs Hospital; Associate

Professor and Director, Neurology Residency Training Program, Loyola University Medical

Center.

A. Backgraund :

Insomnia didefinisikan sebagai kesulitan berulang dengan inisiasi tidur, perawatan,

konsolidasi, atau kualitas yang terjadi meskipun waktu yang cukup dan kesempatan untuk

tidur dan bahwa hasil dalam beberapa bentuk kerusakan siang hari [1]. Kriteria khusus

bervariasi, namun yang umum termasuk mengambil lebih dari 30 menit untuk jatuh tertidur,

tinggal tidur kurang dari 6 jam, bangun lebih dari 3 kali malam, atau mengalami tidur yang

kronis nonrestorative atau miskin dalam kualitas. [2] Sekitar sepertiga dari orang dewasa

melaporkan beberapa kesulitan jatuh tertidur dan / atau tidur selama 12 bulan sebelumnya,

dengan 17% melaporkan masalah ini sebagai salah satu yang signifikan. [3] Dari 9-12%

gejala pengalaman siang hari, 15% tidak puas dengan mereka tidur, dan 6-10% memenuhi

kriteria diagnostik sindrom insomnia.

Insomnia adalah lebih umum pada wanita, dewasa setengah baya atau lebih tua,

pekerja shift, dan pasien dengan penyakit medis dan psikiatris. Pada orang dewasa muda,

kesulitan inisiasi tidur lebih sering terjadi, pada orang dewasa setengah baya dan lebih tua,

masalah mempertahankan tidur yang lebih umum. Sebanyak 95% orang Amerika telah

melaporkan sebuah episode dari insomnia pada beberapa titik selama hidup mereka. [4]

Update 2008 untuk American Academy of Sleep Medicine (AASM) pedoman untuk evaluasi

dan pengelolaan insomnia kronis panggilan Insomnia publik yang penting kesehatan

masalah [5].

Insomnia akut dan kronis

Insomnia biasanya kondisi sementara atau jangka pendek. Dalam beberapa kasus,

bagaimanapun, insomnia dapat menjadi kronis. Insomnia akut berlangsung sampai dengan 1

bulan. Hal ini sering disebut sebagai insomnia penyesuaian karena paling sering terjadi

dalam konteks stres situasional akut, seperti pekerjaan baru atau batas waktu yang akan

datang atau pemeriksaan. Insomnia ini biasanya menyelesaikan ketika stressor tidak lagi

hadir atau individu beradaptasi dengan stressor. Namun, insomnia sementara sering kambuh

saat stres baru atau serupa muncul dalam kehidupan pasien [1] Transient insomnia

berlangsung selama kurang dari 1 minggu. Dan dapat disebabkan oleh gangguan lain,

perubahan dalam lingkungan tidur, stres, atau depresi berat. Insomnia kronis yang

berlangsung lebih dari 1 bulan dapat dikaitkan dengan berbagai kondisi medis dan psikiatris

dan biasanya melibatkan kesulitan tidur AC. Namun, diyakini terjadi terutama pada pasien

dengan predisposisi yang mendasari insomnia (lihat Patofisiologi). Para subtipe yang

berbeda dari insomnia kronis yang dijelaskan dalam Etiologi.

Insomnia kronis memiliki konsekuensi kesehatan banyak (lihat Prognosis). Sebagai

contoh, pasien dengan insomnia menunjukkan respon lebih lambat untuk menantang reaksi-

waktu tugas. [6] Selain itu, pasien dengan laporan insomnia kronis mengurangi kualitas

hidup, dibandingkan dengan yang dialami oleh pasien dengan kondisi seperti diabetes,

arthritis, dan penyakit jantung. Kualitas hidup membaik dengan pengobatan tetapi masih

tidak mencapai tingkat yang terlihat pada populasi umum. [7] Selain itu, insomnia kronis

dikaitkan dengan kinerja kerja dan sosial terganggu dan tingkat ketidakhadiran yang 10 kali

lipat lebih besar dari kontrol. Selain itu, insomnia terkait dengan penggunaan perawatan

kesehatan yang lebih tinggi, termasuk frekuensi 2 kali lipat lebih tinggi dari rawat inap dan

kunjungan kantor. Dalam pengobatan perawatan primer, sekitar 30% pasien melaporkan

gangguan tidur yang signifikan.

Associated Problem

Meski kurang tidur, banyak pasien dengan insomnia tidak mengeluh mengantuk

berlebihan siang hari, seperti episode paksa mengantuk di membosankan, monoton, situasi

nonstimulating. Namun, mereka mengeluhkan rasa lelah dan letih, dengan konsentrasi yang

buruk. Hal ini mungkin berkaitan dengan keadaan fisiologis hyperarousal (lihat Patofisiologi).

Bahkan, meskipun tidak mendapatkan cukup tidur, pasien dengan insomnia sering

mengalami kesulitan tertidur bahkan untuk tidur siang. Insomnia juga dapat menjadi faktor

risiko untuk depresi dan gejala dari sejumlah gangguan kesehatan, kejiwaan, dan tidur.

Bahkan, insomnia tampaknya prediksi dari sejumlah gangguan, termasuk depresi,

kecemasan, ketergantungan alkohol, ketergantungan obat, dan bunuh diri. Biaya tahunan

insomnia tidak ngawur, dengan biaya tahunan diperkirakan untuk insomnia menjadi $ 12

miliar untuk perawatan kesehatan dan $ 2 milyar untuk tidur-mempromosikan agen. [8]

Pada tahun 2005, National Institutes of Health mengadakan Negara Science

Conference di Manifestasi dari Insomnia kronis pada orang dewasa. [9] Konferensi ini

difokuskan pada definisi, klasifikasi, etiologi, prevalensi, faktor risiko, konsekuensi,

komorbiditas, konsekuensi kesehatan masyarakat , dan perawatan yang tersedia dan bukti

keberhasilan. Ringkasan konferensi ini dapat diperoleh di situs Konsensus Pembangunan

Program NIH Web. Ini telah banyak percaya bahwa kebanyakan kasus insomnia kronis

sekunder terhadap kondisi lain medis atau kejiwaan dan dapat diatasi dengan pengobatan

yang efektif dari kondisi yang mendasarinya. Bahkan, insomnia sering terus berlanjut

meskipun pengobatan kondisi primer, dan dalam kasus tertentu, ketekunan insomnia dapat

meningkatkan risiko kekambuhan kondisi primer. Dengan demikian, dokter perlu memahami

bahwa insomnia adalah suatu kondisi dalam dirinya sendiri yang membutuhkan pengakuan

dan pengobatan yang tepat untuk mencegah morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup

pasien.

Laporan konferensi menyimpulkan, berdasarkan kajian literatur dan ahli panel, bahwa

pemahaman yang terbatas dari jalur mekanistik menghalangi menarik kesimpulan tegas

tentang sifat hubungan antara kondisi lain dan insomnia, atau arah kausalitas. Selain itu,

para anggota konferensi menyatakan keprihatinan bahwa insomnia sekunder panjang

mungkin mempromosikan memperoleh perawatan. Oleh karena itu, mereka mengusulkan

insomnia komorbiditas panjang.

Evaluasi

Evaluasi insomnia terutama berasal dari sejarah klinis rinci yang meliputi riwayat

medis, psikiatri, dan tidur. Sejarah tidur harus menjelaskan jenis insomnia (misalnya, tidur

inisiasi, pemeliharaan tidur), durasi (transient, akut, atau kronis), dan tentu nya (berulang,

persisten), serta faktor memperburuk dan mengurangi. Selain itu, dokter harus mendapatkan

jadwal tidur yang khas dan sejarah lengkap dari penggunaan alkohol, penggunaan narkoba,

dan asupan minuman berkafein. Buku harian tidur sangat penting untuk evaluasi insomnia,

durasinya harus untuk 1-2 minggu. Diary itu berguna untuk mendokumentasikan keparahan

insomnia yang awal dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor perilaku dan penjadwalan. Juga,

evaluasi psikologis menyeluruh perlu menyertakan gangguan kejiwaan tersangka.

Peran actigraphy dalam evaluasi insomnia tidak mapan belum. Dalam bidang

penelitian tidur saat, actigraphy berguna untuk mengevaluasi gangguan ritme sirkadian.

Polysomnography tidak dianjurkan untuk evaluasi insomnia kecuali ada diduga sleep apnea

yang mendasari, insomnia paradoks, atau parasomnia. Sebuah laporan pasien insomnia

yang spesifik dan dapat mencakup berbagai masalah, termasuk sulit tidur, membangkitkan

awal atau mudah, masalah dengan kembali tidur setelah bangun, atau rendahnya kualitas

tidur umum. Oleh karena itu, dokter harus menentukan apa pasien artinya dengan

"insomnia." Untuk insomnia dianggap gangguan, harus disertai dengan kelelahan siang hari,

hilang konsentrasi, mudah marah, kekhawatiran tentang tidur, kehilangan motivasi, atau

bukti lain dari penurunan siang hari yang dikaitkan dengan kesulitan tidur (lihat Presentasi

Klinis).

Definisi primer (psychophysiologic) insomnia harus memenuhi salah satu dari 2 kondisi

berikut: (1) pasien tidak memiliki sejarah saat ini atau masa lalu gangguan mental atau

kejiwaan atau (2) jika pasien tidak memiliki seperti sejarah, temporal Tentu saja insomnia

menunjukkan beberapa kemerdekaan dari program temporal kondisi mental atau kejiwaan.

Pengelolaan

Manajemen insomnia mungkin melibatkan tantangan lebih lanjut. Jika kesulitan tidur

tidak presentasi keluhan, sering ada terlalu sedikit waktu untuk mengatasinya pada

kunjungan kantor. Dokter menerima pelatihan sangat sedikit di sekolah medis pada

gangguan tidur dan dampaknya terhadap kesehatan secara keseluruhan pasien dan kualitas

hidup. Bahkan, sebagian besar penyedia tingkat pengetahuan mereka tentang obat tidur

sebagai hanya adil. Akhirnya, penyedia banyak yang tidak menyadari masalah keamanan,

berpengetahuan kemanjuran terapi kognitif-perilaku dan farmakologis, atau mampu

menentukan kapan pasien harus dirujuk ke spesialis kedokteran tidur.

Manajemen insomnia bervariasi tergantung pada etiologi yang mendasarinya. Jika

pasien memiliki gangguan kesehatan, neurologis, kejiwaan, atau tidur, pengobatan

diarahkan pada gangguan tersebut. Bahkan ketika penyebab insomnia komorbiditas

(misalnya, kesehatan, kejiwaan) diperlakukan, bagaimanapun, derajat variabel insomnia

dapat bertahan yang memerlukan intervensi tambahan. Dalam kasus tersebut, pasien bisa

mendapatkan keuntungan dari terapi kognitif-perilaku (CBT) [10, 11], dan kursus singkat

suatu agonis reseptor sedatif-hipnotik atau melatonin (lihat Pengobatan).

Insomnia primer adalah diagnosis eksklusi. Dengan demikian, diagnosis diferensial

insomnia primer membutuhkan mengesampingkan beberapa kondisi lain, termasuk

gangguan kesehatan, kejiwaan, atau sirkadian-ritme (misalnya, tertunda tidur-fase sindrom)

atau tidur-gangguan yang berhubungan, seperti gerakan anggota badan gangguan periodik

atau gelisah- kaki sindrom. Pengobatan insomnia primer dimulai dengan pendidikan tentang

masalah tidur dan langkah-langkah yang tepat tidur kebersihan. CBT kini dianggap sebagai

pengobatan yang paling tepat untuk pasien dengan insomnia primer [12, 13, 14].

B. Anatomy :

Tidur dan terjaga adalah proses yang diatur secara ketat. Koneksi timbal balik dalam

otak menghasilkan periode konsolidasi terjaga dan tidur yang entrained oleh cahaya

lingkungan terjadi pada waktu tertentu dari siklus 24-jam.

Promosi terjaga

Otak daerah penting untuk terjaga terdiri dari beberapa kelompok neuron diskrit

berpusat di sekitar formasi reticular pontine dan meduler dan penyebarannya ke hipotalamus

(lihat gambar di bawah). Meskipun beragam dalam hal neurokimia, kelompok-kelompok sel

berbagi fitur proyeksi menyebar "naik" ke otak depan dan "menurun" proyeksi ke daerah otak

yang terlibat dalam mengatur tidur-bangun negara. Neurotransmitter yang terlibat, bersama

dengan kelompok sel utama yang menghasilkan mereka, adalah sebagai berikut:

Histamin - histaminergic sel dalam inti tuberomammillary (TMN) di hipotalamus posterior.

Norepinefrin - norepinefrin-memproduksi neuron di coeruleus lokus (LC)

Serotonin - serotonergik neuron dalam nukleus raphe dorsal (DRN)

Dopamin - dopaminergik neuron di daerah tegmental ventral (VTA)

Asetilkolin - neuron kolinergik otak depan basal

Gambar 1: Sistem menaik gairah. Diadaptasi dari Saper et al. Hipotalamus Peraturan Tidur

dan Rhythms sirkadian. Nature 2005; 437:1257-1263

Setiap daerah dan neurotransmitter berkontribusi terhadap promosi terjaga, namun lesi

kronis dari setiap sistem satu tidak mengganggu terjaga. Hal ini menunjukkan sistem

berlebihan, dimana tidak adanya satu neurotransmitter dapat dikompensasi oleh sistem lain.

Promosi tidur Hipotalamus anterior meliputi inti preoptic ventrolateral (VLPO), mengandung

gamma-aminobutyric acid (GABA) dan galanin peptida, yang hambat dan mempromosikan

tidur (lihat gambar di bawah). Ini proyek kepada TMN dan daerah gairah batang otak untuk

menghambat terjaga.

Gambar 2:

The homeostatik dan sirkadian proses

Penelitian pada hewan dan manusia mendukung model 2 proses yang mengatur tidur

dan terjaga: homeostatik dan sirkadian. Proses homeostatik adalah dorongan untuk tidur

yang dipengaruhi oleh durasi terjaga. Proses sirkadian mentransmisikan sinyal stimulasi ke

jaringan gairah untuk mempromosikan terjaga bertentangan dengan drive homeostatik untuk

tidur. (Lihat gambar di bawah.)

Gambar 3:

Melatonin dan proses sirkadian

Suprachiasmatic nucleus (SCN) terikut dengan lingkungan eksternal dengan siklus

terang dan gelap. Sel-sel ganglion retina mengirimkan sinyal cahaya melalui saluran

retinohypothalamic untuk merangsang SCN. Jalur multisynaptic dari proyek SCN ke kelenjar

pineal yang memproduksi melatonin. Melatonin sintesis dihambat oleh cahaya dan

dirangsang oleh kegelapan. Kenaikan nokturnal melatonin dimulai antara 8 dan 10 pm dan

puncak antara 2 dan 4 pagi, kemudian menurun secara bertahap selama pagi [15] Melatonin

tindakan melalui 2 reseptor melatonin yang spesifik:. MT1 melemahkan sinyal peringatan,

dan MT2 fase menggeser jam SCN . Tidur-mempromosikan obat baru Ramelteon bertindak

khusus pada reseptor MT1 dan MT2 untuk mempromosikan tidur, tetapi secara struktural

tidak berhubungan dengan melatonin. Memiliki relatif paruh pendek (2,6 jam).

Model beralih flip-flop

Saper dan rekan mengusulkan model flip-flop beralih dari tidur-bangun regulasi. [16] Ini

rangkaian flip-flop terdiri dari 2 set komponen yang saling penghambatan. Sisi tidur adalah

VLPO, dan sisi gairah termasuk TMN neuron histaminergic dan wilayah gairah batang otak

(neuron serotonergik yang DRN, dopaminergik VTA neuron, dan neuron noradrenergik LC).

Setiap sisi switch tersebut menghambat yang lain. Misalnya, ketika aktivasi satu sisi sedikit

lebih kuat, pihak yang lemah telah meningkatkan penghambatan, dengan demikian semakin

tip keseimbangan terhadap pihak yang lebih kuat. Ini saklar flip-flop memungkinkan untuk

transisi negara yang cepat. (Lihat model flip-flop saklar skema pada gambar di bawah.)

Gambar 4:

Neuron hypocretin di hipotalamus posterolateral aktif selama terjaga dan proyek untuk

semua sistem terjaga gairah dijelaskan di atas. Neuron hypocretin berinteraksi dengan baik

tidur-aktif dan tidur-mempromosikan sistem dan bertindak sebagai stabilisator antara terjaga

dan tidur-menjaga-mempromosikan sistem untuk mencegah transisi tiba-tiba dan tidak

pantas antara 2 sistem. [17] Narkolepsi dengan cataplexy menggambarkan gangguan sistem

ini. Pasien-pasien ini memiliki kerugian yang lebih besar dari 90% dari neuron hypocretin,

dan mereka memiliki tidur-bangun ketidakstabilan negara dengan serangan tidur

mengganggu ke terjaga. [18]

Mekanisme aksi obat susah tidur

Benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepine

Agonis reseptor benzodiazepine (BZRAs) bekerja melalui reseptor GABAA untuk

mempromosikan tidur dengan jalur batang otak menghambat gairah monoaminergic, melalui

fasilitasi dari proyeksi VLPO GABAergic hambat ke pusat-pusat gairah seperti hipotalamus

anterior TMN, hypocretin neuron hipotalamus posterolateral, dan daerah gairah batang otak.

Reseptor GABAA terdiri dari 5 subunit protein diatur dalam sebuah cincin di sekitar pori

sentral. Reseptor GABAA Kebanyakan terdiri dari 2 subunit alpha, beta subunit 2, dan 1

subunit gamma. Setelah GABAA reseptor aktivasi, klorida ion mengalir ke dalam sel,

sehingga hyperpolarization saraf. [19, 20] (Lihat gambar di bawah ini.)

Gambar 5:

BZRAs meningkatkan efek GABA dengan menurunkan konsentrasi GABA yang

dibutuhkan untuk membuka saluran GABA. BZRAs mengikat ke situs modulatory pada

reseptor GABAA yang berbeda dari situs pengikatan GABA dan mengubah kompleks

reseptor allosterically untuk meningkatkan afinitas reseptor GABA untuk, sehingga

menghasilkan penghambatan yang lebih besar memperpanjang postsynaptic saat ini.

Meskipun BZRAs tidak langsung membuka saluran klorida, mereka memodulasi kemampuan

GABA untuk melakukannya, sehingga meningkatkan efek penghambatan nya.

Synaptic GABAA reseptor biasanya mengandung subunit γ dalam kombinasi dengan

α1, α2, dan α3 subunit. Reseptor GABAA Kebanyakan dinyatakan dalam SSP adalah α1 β2

γ2, α2 β3 γ2, α3 β3 γ2, α5 β3 γ2. Sementara GABA mengikat di persimpangan antara

subunit α dan β, mengikat BZRAs pada antarmuka antara α dan γ. Subunit α dari reseptor

GABAA memediasi penenang, amnestik, anxiolytic, myorelaxant, efek ataxic, dan obat

penenang. Reseptor GABAA mengandung subunit α1 memediasi efek sedatif-hipnotik dan

amnestik dan, untuk beberapa derajat, efek antikonvulsan dari BZRAs. Sebagai contoh, studi

tikus KO yang mengekspresikan benzodiazepin-insensitive α1 subunit gagal menunjukkan,

efek sedatif amnestik diazepam. Para agonis reseptor nonbenzodiazepine (yaitu, zaleplon,

zolpidem, eszopiclone) memiliki selektivitas relatif reseptor GABAA mengandung subunit α1,

sehingga menghasilkan efek samping yang lebih sedikit (yaitu, ataksia, ansiolitik, sifat

myorelaxation) dibandingkan BZRAs nonselektif. (Lihat gambar di bawah ini menguraikan

fungsi reseptor subunit GABAA.)

Gambar 6:

Melatonin dan agonis reseptor melatonin

Melatonin adalah hormon yang diproduksi oleh kelenjar pineal selama periode

matahari terbenam ke matahari terbit. Itu diberikannya tidur-mempromosikan efek melalui

MT1/MT2 reseptor melalui mekanisme yang tidak diketahui. Ramelteon adalah agonis pada

MT1 dan MT2 reseptor yang disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk

pengobatan tidur-onset kesulitan [21].

penenang antidepresan

Obat-obat ini, yang meliputi amitriptyline, trimipramine, doxepin, trazodone, dan

mirtazapin, diidentifikasi sebagai agen terapi untuk pengobatan insomnia ketika pasien

dirawat karena depresi melaporkan menenangkan efek samping. Mereka mengerahkan efek

mereka dengan menghalangi reseptor dari bangun-mempromosikan neurotransmitter-yaitu,,

norepinefrin histamin serotonin, dan. [21]

Antihistamin

Diphenhydramine dan Doksilamin yang umum digunakan dalam over-the-counter obat

insomnia. Mereka mengerahkan efeknya dengan mengganggu bangun-mempromosikan

neurotransmisi histaminergic dari inti tuberomammillary oleh antagonisme dari reseptor H1.

Doxepin, mirtazapin, olanzapine, quetiapine dan juga mengerahkan tidur-mempromosikan

efek melalui mekanisme ini.

C. Pathphysiology :

Insomnia biasanya hasil dari interaksi biologis, faktor fisik, psikologis, dan lingkungan.

Meskipun insomnia transient dapat terjadi pada setiap orang, insomnia kronis tampaknya

berkembang hanya dalam subset dari orang-orang yang mungkin memiliki kecenderungan

yang mendasari insomnia [22]. Bukti yang mendukung teori ini adalah bahwa dibandingkan

dengan orang yang memiliki tidur normal, orang dengan insomnia memiliki [23] berikut:

Tinggi tingkat depresi dan kecemasan

Skor lebih tinggi pada skala gairah

Lagi siang hari tidur latency

Peningkatan 24 jam metabolisme tingkat [24]

Besar malam-ke-malam variabilitas dalam tidur mereka

Lebih elektroensefalografik (EEG) aktivitas beta (pola diamati selama memori pengolahan

/ melakukan tugas) saat onset tidur

Peningkatan konsumsi glukosa global selama transisi dari bangun tidur onset, pada

tomografi emisi positron otak

Hyperarousal

Dalam model eksperimental insomnia, subyek sehat kurang tidur tidak menunjukkan

kelainan yang sama dalam metabolisme, kantuk di siang hari, dan kepribadian sebagai

subyek dengan insomnia. Namun, dalam sebuah model eksperimental di mana individu yang

sehat diberi kafein, menyebabkan keadaan hyperarousal, subyek yang sehat memiliki

perubahan dalam metabolisme, kantuk di siang hari, dan kepribadian yang mirip dengan

subyek dengan insomnia. [25] Penelitian klinis juga menunjukkan bahwa pasien dengan

insomnia yang menunjukkan bukti kronis gairah otak meningkat. Sebagai contoh, penelitian

telah menunjukkan bahwa pasien dengan insomnia primer kronis menunjukkan peningkatan

cepat-frekuensi kegiatan selama non-cepat gerakan mata (NREM) tidur, yang merupakan

tanda EEG hyperarousal, dan bukti dari deaktivasi berkurang key tidur / bangun daerah

selama NREM tidur dibandingkan dengan kontrol.

Selain itu, pasien dengan insomnia memiliki hari yang lebih tinggi dan suhu malam

tubuh, kortisol urin dan sekresi adrenalin, hormon adrenokortikotropik dan (ACTH) tingkat

dibandingkan pasien dengan tidur normal [26, 27]. Hasil ini mendukung teori bahwa insomnia

merupakan manifestasi dari hyperarousal. Dengan kata lain, yang kurang tidur itu sendiri

tidak mungkin menjadi penyebab disfungsi siang hari, tetapi hanya manifestasi nokturnal dari

gangguan umum dari hyperarousability.

Spielman Model

Model Spielman (lihat gambar di bawah) dari insomnia kronis memposisikan 3

komponen: faktor predisposisi, faktor mempercepat, dan mengabadikan faktor [28] Menurut

model ini, faktor predisposisi dapat menyebabkan malam sesekali tidur yang buruk, tetapi

secara umum,. orang tidur dengan baik sampai acara pengendapan (misalnya, kematian

orang yang dicintai) terjadi, yang memicu insomnia akut. Jika kebiasaan tidur yang buruk

mengembangkan atau faktor-faktor lain yang diatur dalam mengabadikan, insomnia menjadi

kronis dan akan bertahan bahkan dengan penghapusan faktor pencetus.

Genetika

Sejumlah gen individu yang terlibat dalam tidur dan terjaga telah diisolasi. Namun,

bukti saat ini menunjukkan bahwa jaringan gen, bukan gen tunggal atau bagian dari gen,

yang bertanggung jawab untuk tidur. Neurotransmitter dan jalur sinyal yang melayani terjaga

juga melayani fungsi lainnya. [29] Studi menunjukkan kerentanan genetik diferensial

pengaruh eksogen seperti kafein, cahaya, dan stres. Sebagai contoh, satu studi menemukan

bahwa perbedaan dalam gen reseptor 2A adenosin (ADORA2) menentukan sensitivitas

berbeda terhadap efek kafein pada tidur [30]. The 1083T ADORA2A> C genotipe ditentukan

seberapa dekat kafein-induced perubahan dalam aktivitas listrik otak (yaitu, peningkatan

aktivitas beta) saat tidur menyerupai perubahan yang diamati pada pasien dengan insomnia.

Selain itu, gen jam sirkadian telah diidentifikasi yang mengatur ritme sirkadian [31] gen

tersebut termasuk CLOCK dan Per2.. Sebuah mutasi atau polimorfisme fungsional di Per2

dapat menyebabkan gangguan irama sirkadian, seperti sindrom fase tidur lanjut (tidur dan

bangun pagi terjadi lebih awal dari normal) dan tidur sindrom fase tertunda (tidur dan bangun

pagi yang tertunda). Sebuah mutasi missense telah ditemukan dalam gen pengkodean

GABAA beta 3 subunit pada pasien dengan insomnia kronis [32] Polimorfisme dalam gen

reseptor serotonin transporter. Mungkin memodulasi kemampuan individu untuk menangani

stres atau dapat memberikan kerentanan terhadap depresi. Dalam depresi, serotonin

merupakan neurotransmitter penting bagi mekanisme gairah. Selain itu, antagonisme dari

serotonin 5-HT2 reseptor mempromosikan tidur gelombang lambat.

Fatal familial Insomnia

Sebuah kondisi yang langka, insomnia familial fatal (FFI, sebelumnya dikenal sebagai

demensia thalamic) adalah dominan autosomal prion penyakit manusia disebabkan oleh

perubahan PRNP tersebut (protein prion) gen. FFI melibatkan gangguan parah pola tidur

fisiologis yang berkembang menjadi halusinasi, peningkatan kadar katekolamin, gangguan

otonom (takikardia, hipertensi, hipertermia, dan diaforesis), dan kognitif yang signifikan dan

defisit motorik. Usia rata-rata onset adalah 50 tahun, dan kelangsungan hidup rata-rata

adalah 18 bulan [33, 34, 35]. FFI dan subtipe dari keluarga berbagi Creutzfeldt-Jakob (CJD)

penyakit mutasi yang sama pada kodon 178 (Asn178) dalam gen PRNP. Mereka berbeda

dalam bahwa polimorfisme metionin-valin hadir pada kodon 129 di PRNP dalam subtipe dari

CJD familial. [36]

Insomnia yang fatal Sporadis (SFI) berbagi kursus klinik serupa dengan FFI, tetapi

tampaknya tidak diwariskan. Sebuah mutasi pada kodon 178 dari gen PRNP tidak ditemukan

pada pasien, namun pasien telah ditemukan untuk menjadi homozigot untuk metionin pada

kodon 129 di PRNP. [37]

Mempercepat faktor

Dalam studi retrospektif, sebagian besar pasien dengan insomnia (78%) dapat

mengidentifikasi pemicu precipitating untuk insomnia mereka. Morin dan koleganya

menunjukkan bahwa pasien menunjukkan respon terhadap stres meningkat dibandingkan

dengan kontrol. Sejumlah faktor dapat memicu insomnia pada individu yang rentan,

termasuk depresi, kecemasan, perubahan jadwal tidur-bangun, obat, gangguan tidur lainnya,

dan kondisi medis [38] Selain itu., Acara keluarga yang positif atau negatif, kerja-peristiwa

terkait, dan peristiwa kesehatan precipitants insomnia yang umum.

Mengabadikan faktor

Terlepas dari bagaimana insomnia yang dipicu, mekanisme kognitif dan perilaku

umumnya diterima menjadi faktor-faktor yang melestarikan. Mekanisme kognitif termasuk

kesalahpahaman tentang persyaratan tidur normal dan khawatir berlebihan tentang

konsekuensi dari efek siang hari kurang tidur. Isyarat lingkungan AC menyebabkan insomnia

berkembang dari asosiasi terus sulit tidur dengan situasi dan perilaku yang biasanya

berhubungan dengan tidur. Akibatnya, pasien sering menjadi obsesif tentang tidur mereka

atau mencoba terlalu keras untuk jatuh tertidur. Keyakinan disfungsional sering

menghasilkan perilaku tidur mengganggu, seperti mencoba untuk mengejar ketinggalan

pada tidur yang hilang dengan tidur siang atau tidur di, yang pada gilirannya mengurangi

drive alami homeostatik pasien untuk tidur pada waktu tidur kebiasaan mereka. Belajar tidur-

mencegah asosiasi ditandai dengan overconcern tentang ketidakmampuan untuk tertidur.

Akibatnya, pasien tersebut mengembangkan gairah AC terhadap rangsangan yang biasanya

akan dikaitkan dengan tidur (yaitu, kecemasan tinggi dan perenungan tentang akan tidur di

kamar tidur mereka). Sebuah siklus kemudian berkembang di mana lebih pasien berusaha

untuk tidur, semakin mereka menjadi gelisah, dan kurang mereka bisa tertidur. Mereka juga

memiliki pikiran ruminative atau jam menonton saat mereka mencoba untuk jatuh tertidur di

kamar tidur mereka.

D. Etiology :

Banyak dokter berasumsi bahwa insomnia sering sekunder untuk gangguan kejiwaan,

Namun, survei epidemiologi besar menunjukkan bahwa setengah dari diagnosis insomnia

yang tidak terkait dengan gangguan kejiwaan utama. [39] Sebuah diagnosis insomnia,

bagaimanapun, meningkatkan risiko masa depan depresi atau kecemasan. Insomnia juga

mungkin menjadi sekunder untuk gangguan lain atau kondisi, atau mungkin kondisi primer

(lihat gambar di bawah).

Gambar 7:

Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, 2nd Edition (ICSD-2) [40] mengklasifikasikan

Insomnia menjadi 11 kategori, sebagai berikut:

Penyesuaian insomnia (insomnia akut)

Psychophysiologic insomnia (insomnia primer)

Paradoks Insomnia

Karena kondisi medis Insomnia

Karena gangguan mental Insomnia

Karena penyalahgunaan obat atau bahan Insomnia

Bukan karena substansi atau kondisi fisiologis diketahui, ditentukan Insomnia

Tidak memadai tidur kebersihan

Idiopathic Insomnia

Perilaku Insomnia masa kanak-kanak

Gangguan tidur primer menyebabkan insomnia

Penyesuaian insomnia (insomnia akut)

Insomnia Penyesuaian juga dikenal sebagai insomnia sementara, jangka pendek, atau

akut. Penyebab dapat dibagi menjadi 2 kategori besar: lingkungan dan yang terkait dengan

stres. Etiologi lingkungan termasuk pahaman, kebisingan yang berlebihan atau cahaya,

temperatur yang ekstrem, atau tempat tidur yang nyaman atau kasur. Stres yang

berhubungan dengan etiologi terutama melibatkan peristiwa kehidupan, seperti pekerjaan

baru atau sekolah, tenggat waktu atau pemeriksaan, atau kematian kerabat dan teman

dekat. Insomnia Penyesuaian biasanya berlangsung 3 bulan atau kurang. Insomnia

menyelesaikan ketika stressor tidak lagi hadir atau individu beradaptasi dengan stressor.

Psychophysiologic insomnia (insomnia primer)

Insomnia primer dimulai dengan berkepanjangan stres pada orang dengan tidur yang

sebelumnya memadai. Pasien merespon stres dengan ketegangan somatized dan agitasi.

Dalam seseorang mengalami tidur normal, sebagai tegangan awal mereda, kebiasaan tidur

yang buruk secara bertahap dipadamkan karena mereka tidak diperkuat malam. Namun,

pada pasien dengan kecenderungan malam miskin sesekali tidur, kebiasaan buruk yang

diperkuat, pasien "belajar" khawatir tentang tidur nya, dan insomnia kronis berikut. Pasien

akan memiliki bukti kesulitan tidur AC dan atau / gairah tinggi di tempat tidur, seperti yang

ditunjukkan oleh satu atau lebih hal berikut:

Berlebihan dan fokus pada kecemasan tinggi tentang tidur

Sulit tidur di waktu tidur yang diinginkan atau selama tidur siang yang direncanakan,

tapi ada kesulitan jatuh tertidur selama kegiatan monoton lainnya bila tidak berniat

untuk tidur

Kemampuan untuk tidur lebih baik jauh dari rumah daripada di rumah

Mental gairah di tempat tidur yang ditandai dengan baik pikiran mengganggu atau

ketidakmampuan dianggap volitionally berhenti tidur-mencegah aktivitas mental

Semakin tingginya ketegangan somatik di tempat tidur tercermin oleh ketidakmampuan

dirasakan untuk bersantai tubuh cukup untuk memungkinkan terjadinya tidur

Gangguan tidur yang tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan tidur lain, gangguan

medis atau neurologis, penggunaan obat, atau gangguan penyalahgunaan zat.

Paradoks Insomnia

Insomnia paradoks, satu atau lebih dari kriteria berikut berlaku:

Pasien melaporkan pola kronis malam tidur sedikit atau tidak sebagian besar, dengan

malam yang langka di mana jumlah yang relatif normal tidur diperoleh

Tidur log data dari satu atau lebih minggu pemantauan sering menunjukkan tidak tidur

sama sekali selama beberapa malam setiap minggu, biasanya, tidur siang yang absen

malam seperti berikut

Ada biasanya ketidaksesuaian antara temuan objektif dari polysomnography atau

actigraphy dan tidur subjektif memperkirakan dari buku harian tidur yang dilaporkan

sendiri

Setidaknya salah satu dari pernyataan berikut yang diamati:

Pasien melaporkan kesadaran konstan atau dekat-konstan rangsangan lingkungan

seluruh hampir setiap malam

Pasien melaporkan pola pikiran sadar atau perenungan seluruh hampir setiap malam

sambil mempertahankan postur berbaring

Penurunan siang hari dilaporkan sesuai dengan yang dilaporkan oleh subtipe insomnia

yang lain tapi jauh lebih parah dari yang diharapkan mengingat tingkat ekstrim dari

kurang tidur dilaporkan. Gangguan tidur yang tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan

tidur lain, gangguan medis atau neurologis, penggunaan obat, atau penyalahgunaan

zat-gangguan.

Karena kondisi medis Insomnia

Pada pasien dengan insomnia terkait dengan kondisi medis, gangguan kesehatan

dapat mencakup hal-hal berikut:

Sakit kronis sindrom dari sebab apapun (misalnya, arthritis, kanker)

Obstruktif kronik lanjut penyakit paru

Benign prostatic hypertrophy (karena nokturia)

Kronis penyakit ginjal (terutama jika pada hemodialisis)

Kelelahan kronis sindrom

Fibromyalgia

Neurologis gangguan

Gangguan neurologis dapat termasuk penyakit Parkinson, gangguan gerakan lainnya,

dan sindrom sakit kepala, khususnya sakit kepala cluster, yang mungkin dipicu oleh

tidur.

Dalam sebuah studi berbasis masyarakat retrospektif, lebih banyak orang dengan

insomnia kronis dilaporkan memiliki kondisi medis berikut daripada orang tanpa insomnia

[41]:

Penyakit jantung (21,9% vs dengan insomnia kronis 9,5% tanpa insomnia)

Tekanan darah tinggi (43,1% vs 18,7%)

Penyakit neurologis (7,3% vs 1,2%)

Pernapasan masalah (24,8% vs 5,7%)

Urinary masalah (19,7% vs 9,5%)

Sakit kronis (50,4% vs 18,2%)

Gastrointestinal masalah (33,6% vs 9,2%)

Selain itu, orang dengan masalah medis berikut lebih sering melaporkan insomnia

kronis daripada pasien tanpa masalah medis seperti [41]:

Penyakit jantung (44,1% vs 22,8%)

Kanker (41,4% vs 24,6%)

Tekanan darah tinggi (44% vs 19,3%)

Penyakit neurologis (66,7% vs 24,3%)

Pernapasan masalah (59,6% vs 21,4%)

Urinary masalah (41,5% vs 23,3%)

Sakit kronis (48,6% vs 17,2%)

Gastrointestinal masalah (55,4% vs 20,0%)

Gangguan tidur tidak dapat dijelaskan lebih baik oleh gangguan tidur lain, gangguan

medis atau neurologis, penggunaan obat, atau gangguan penyalahgunaan zat.

Karena gangguan mental Insomnia

Gangguan kejiwaan yang paling kronis yang berhubungan dengan gangguan tidur.

Depresi yang paling sering dikaitkan dengan terbangun pagi dan ketidakmampuan untuk

tidur kembali. Sebaliknya, penelitian juga menunjukkan bahwa insomnia dapat menyebabkan

depresi: insomnia lebih dari 1-tahun durasi dikaitkan dengan peningkatan risiko depresi.

Skizofrenia dan fase manik dari penyakit bipolar sering dikaitkan dengan tidur-onset

insomnia. Gangguan kecemasan (termasuk gangguan panik nokturnal dan gangguan stres

pasca trauma) yang terkait dengan kedua onset tidur-tidur-dan perawatan keluhan. Untuk

memenuhi definisi formal dari bentuk insomnia, gangguan mental harus didiagnosa menurut

kriteria Edisi Diagnostic and Statistical 4 Manual, Text Revision (DSM-IV-TR). Insomnia

harus temporal dikaitkan dengan gangguan mental, namun, dalam beberapa kasus,

insomnia mungkin muncul beberapa hari atau minggu sebelum munculnya gangguan mental

yang mendasarinya.

Insomnia lebih menonjol daripada yang biasanya berkaitan dengan gangguan mental,

seperti yang ditunjukkan oleh menyebabkan kesulitan ditandai atau merupakan fokus

independen pengobatan. Gangguan tidur yang tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan

tidur lain, gangguan medis atau neurologis, penggunaan obat, atau penyalahgunaan zat-

gangguan.

Karena obat / zat penyalahgunaan Insomnia

Gangguan tidur umum dengan penggunaan berlebihan dari stimulan, alkohol, atau

obat penenang-hipnotik. Salah satu berikut ini berlaku:

Pasien memiliki saat ini, ketergantungan berkelanjutan pada atau penyalahgunaan obat atau

zat yang dikenal memiliki tidur-mengganggu sifat baik selama periode penggunaan atau

intoksikasi atau selama periode penarikan. Pasien memiliki penggunaan yang sedang

berlangsung saat ini atau paparan obat, makanan, atau racun yang dikenal memiliki sifat

mengganggu tidur-pada individu yang rentan. Insomnia secara temporal dikaitkan dengan

paparan zat, penggunaan, atau penyalahgunaan, atau penarikan akut. Gangguan tidur tidak

dapat dijelaskan lebih baik oleh gangguan tidur lain, gangguan medis atau neurologis,

penggunaan obat, atau gangguan penyalahgunaan zat.

Bukan karena substansi atau kondisi fisiologis diketahui, ditentukan Insomnia

Diagnosis ini digunakan untuk bentuk insomnia yang tidak dapat diklasifikasikan di

tempat lain di ICSD-2 tetapi diduga merupakan hasil dari gangguan mental yang mendasari,

faktor psikologis, atau tidur mengganggu proses. Diagnosis ini dapat digunakan secara

sementara sampai informasi lebih lanjut diperoleh untuk menentukan kondisi mental yang

spesifik atau faktor psikologis atau perilaku bertanggung jawab atas kesulitan tidur.

Tidak memadai tidur kebersihan

Praktek tidur yang tidak memadai kebersihan yang jelas dengan kehadiran setidaknya

1 dari yang berikut:

Penjadwalan tidur yang tidak tepat yang terdiri dari jumlah yang berlebihan di siang

hari sering tidur siang, memilih tidur sangat bervariasi atau naik kali, atau

menghabiskan waktu di tempat tidur

Rutin penggunaan produk yang mengandung alkohol, nikotin, kafein atau, terutama

pada periode sebelum tidur

Keterlibatan dalam mental merangsang, fisik mengaktifkan, atau emosional

mengganggu kegiatan terlalu dekat dengan waktu tidur

Sering menggunakan tempat tidur untuk kegiatan lain selain tidur (misalnya, menonton

televisi, membaca, mempelajari, ngemil, berpikir, perencanaan)

Kegagalan untuk menjaga lingkungan tidur nyaman

Gangguan tidur yang tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan tidur lain, gangguan

medis atau neurologis, penggunaan obat, atau gangguan penyalahgunaan zat.

Idiopathic Insomnia

Ini gangguan tidur adalah keluhan lama insomnia, dengan onset berbahaya pada masa

bayi atau masa kanak-kanak. Tidak tergesa-gesa atau penyebab yang dapat diidentifikasi.

Program ini terus-menerus, tanpa periode remisi berkelanjutan. Kondisi ini hadir dalam 0,7%

dari remaja dan 1% orang dewasa sangat muda [42].

Perilaku Insomnia masa kanak-kanak

Gejala Seorang anak memenuhi kriteria untuk insomnia berdasarkan orang tua 'atau

pengasuh dewasa lainnya' pengamatan. Dua jenis gangguan tidur ini diakui: tidur-onset

asosiasi dan batas-pengaturan.

Jenis asosiasi tidur-onset ditandai oleh hal-hal berikut:

Jatuh tertidur adalah proses diperpanjang yang membutuhkan kondisi khusus

Sleep-onset asosiasi sangat bermasalah atau menuntut

Dengan tidak adanya kondisi yang terkait, onset tidur secara signifikan tertunda atau

tidur jika tidak terganggu

Terbangun di malam hari memerlukan intervensi pengasuh bagi anak untuk kembali

tidur

Jenis-batas pengaturan ditandai oleh hal-hal berikut:

Anak memiliki kesulitan memulai atau mempertahankan tidur

Anak warung atau menolak untuk pergi tidur pada waktu yang tepat atau menolak

untuk kembali ke tempat tidur setelah kebangkitan malam hari

Pengasuh menunjukkan mencukupi atau tidak batas-pengaturan untuk membentuk

perilaku tidur yang tepat pada anak

Gangguan tidur primer menyebabkan insomnia

Termasuk dalam kategori ini adalah sebagai berikut:

Restless kaki sindrom (RLS)

Obstructive sleep apnea / Hypopnea sindrom

Sirkadian ritme gangguan

Restless kaki sindrom

RLS adalah gangguan tidur yang ditandai dengan hal-hal berikut:

Sebuah dorongan untuk menggerakkan kaki, biasanya disertai dengan sensasi fisik

tidak nyaman dan tidak menyenangkan pada kaki

Gejala mulai atau memburuk selama masa istirahat atau tidak aktif seperti berbaring

atau duduk

Gejala yang sebagian atau seluruhnya lega dengan memindahkan, seperti berjalan

kaki atau peregangan, setidaknya selama kegiatan terus

Gejala memburuk atau hanya terjadi di malam hari atau di malam hari

RLS dapat dikaitkan dengan gerakan anggota badan gangguan periodik (PLMD), yang

ditandai dengan gerakan kaki periodik berulang yang terjadi selama tidur. Jika RLS adalah

dominan, tidur-onset insomnia umumnya hadir, jika PLMD dominan, tidur-maintenance

insomnia lebih mungkin.

Obstructive sleep apnea / Hypopnea sindrom

Sebagian kecil pasien dengan apnea obstruktif / Hypopnea sindrom tidur mengeluh

insomnia ketimbang hypersomnolence. Seringkali, pasien mengeluh terbangun beberapa

atau tidur-maintenance kesulitan. Mereka juga mungkin memiliki terbangun malam hari

sering terjadi karena nokturia.

Sirkadian ritme gangguan

Gangguan irama sirkadian meliputi:

Tidur fase lanjut sindrom

Tidur Tertunda fase sindrom

Pergeseran-kerja sleep disorder

Irregular ritme tidur-bangun

Dalam sindrom fase tidur lanjut, pasien merasa mengantuk lebih awal dari waktu tidur

yang diinginkan (misalnya, 8 pm) dan mereka bangun lebih awal dari mereka ingin

(misalnya, 4-5 am). Kondisi ini lebih sering terjadi pada orang tua (lihat Gangguan Tidur

Geriatri). Pasien-pasien ini biasanya mengeluh tidur-maintenance insomnia.

Dalam sindrom fase tidur tertunda, pasien tidak merasa mengantuk sampai jauh

kemudian daripada tidur yang diinginkan, dan mereka bangun lebih dari yang diinginkan atau

diterima secara sosial. Pada buku harian tidur atau actigraphy, pasien ini menunjukkan

waktu tidur yang konsisten dengan waktu bangun sebelumnya yang sesuai dengan hari-hari

sekolah atau bekerja dan waktu bangun tertunda di akhir pekan, waktu istirahat, dan liburan.

Tertunda tidur sindrom fase sering dimulai pada masa remaja dan mungkin terkait

dengan sejarah keluarga di hingga 40% dari pasien. Pasien-pasien melaporkan sulit tidur di

waktu tidur biasanya sosial diinginkan dan mengeluh mengantuk berlebihan siang hari

selama sekolah atau bekerja.

Pergeseran-kerja gangguan tidur adalah keluhan insomnia atau kantuk yang

berlebihan yang biasanya secara temporal berkaitan dengan jadwal kerja berulang yang

tumpang tindih dengan waktu tidur yang biasa. Hal ini dapat terjadi dengan pergeseran pagi

(misalnya, mulai pukul 4-6 pagi), di mana pasien cemas tentang bangun di waktu untuk

pergeseran awal mereka, terutama ketika mereka memiliki jadwal berputar-pergeseran.

Evening pergeseran yang berakhir di 11 dapat menyebabkan insomnia karena pasien

mungkin perlu beberapa waktu untuk angin dari kerja sebelum pensiun ke tempat tidur.

Malam kerja shift dapat dikaitkan dengan kedua onset tidur-tidur dan-perawatan insomnia.

Pemicu dapat mencakup paparan sinar matahari pada perjalanan pulang dari kerja, paparan

siang hari di kamar tidur, dan isyarat sosial dan lingkungan (misalnya, mengambil anak-anak

di sekolah, membayar tagihan, pekerjaan rumah tangga).

Irregular tidur-bangun ritme biasanya terlihat pada orang dengan sleep hygiene yang

buruk, terutama mereka yang tinggal atau bekerja sendiri dengan eksposur minimal terhadap

cahaya, aktivitas, dan isyarat-isyarat sosial. Hal ini juga dapat dilihat pada orang dengan

demensia atau gangguan neurodegenerative lainnya. Pasien-pasien ini secara acak tidur

sepanjang hari, sehingga sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk jatuh tertidur pada waktu tidur

kebiasaan dengan periode tidur konsolidasi.

E. Epidemiology :

Dalam survei tahun 1991, 30-35% orang dewasa di Amerika Serikat melaporkan

kesulitan tidur dalam satu tahun terakhir, dan 10% melaporkan insomnia menjadi kronis dan /

atau berat. Meskipun prevalensi tinggi, hanya 5% dari orang dengan insomnia kronis

mengunjungi dokter mereka untuk secara khusus membahas susah tidur mereka. Hanya

26% membahas Insomnia mereka selama kunjungan dibuat untuk masalah lain. [43] Dalam

sebuah studi epidemiologi dari Quebec, 29,9% tahun 2001 responden melaporkan gejala

insomnia, dan 9,5% memenuhi kriteria untuk sindrom insomnia. [44] Sebuah studi dari orang

dewasa muda di Swiss menunjukkan tingkat 9% dari insomnia kronis. Sebuah studi

Organisasi Kesehatan Dunia dari 15 situs yang ditemukan prevalensi sekitar 27% untuk

pasien melaporkan "kesulitan tidur."

Survei nasional di Inggris menunjukkan peningkatan sederhana tapi stabil dalam

prevalensi insomnia 1993-2007. Persentase responden yang melaporkan gejala insomnia

pun meningkat dari 35,0% menjadi 38,6% selama periode tersebut, sedangkan diagnosis

insomnia yang meningkat dari 3,1% menjadi 5,8% [45] Berikut adalah beberapa fitur

dikaitkan dengan insomnia:

Jenis kelamin perempuan

Peningkatan usia

Lebih rendah pendidikan pencapaian

Depresi

Pengangguran

Ekonomi tidak aktif

Janda, status bercerai, atau terpisah

Sex-, ras-, dan usia-terkait demografi

Wanita 1,4 kali lebih mungkin sebagai laki-laki untuk melaporkan gejala insomnia [46]

Epidemiologi Data menunjukkan bahwa 40% perempuan antara usia 40 dan 55 tahun

melaporkan kesulitan tidur baru-baru ini menyerupai insomnia.. [47] Sebuah studi oleh Strine

dan rekan menunjukkan bahwa wanita yang memiliki menstruasi-masalah yang

berhubungan lebih mungkin untuk menderita insomnia daripada wanita tanpa masalah

seperti itu. [48] Bahkan, setelah dilakukan penyesuaian untuk usia, ras dan etnis, pendidikan,

status perkawinan, dan status pekerjaan, wanita yang menstruasi-masalah yang

berhubungan dengan 2,4 kali lebih mungkin untuk melaporkan insomnia sebagai wanita

tanpa masalah seperti itu. Kelompok etnis tampak berbeda dalam prevalensi dan keparahan

gejala tidur teratur. Sebuah meta-analisis oleh Ruiter et al menemukan bahwa Afrika

Amerika memiliki prevalensi yang lebih tinggi dan lebih parah dari gangguan napas saat tidur

tetapi kulit putih melaporkan gejala insomnia lebih. [49]

Insomnia kronis kenaikan frekuensi dengan usia dan lebih umum pada orang tua. Hal

ini diduga merupakan hasil dari stressor psikososial yang lebih besar, kerugian, dan penyakit

medis. Data epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi insomnia kronis meningkat dari

25% pada populasi orang dewasa menjadi hampir 50% pada populasi lanjut usia. [50]

F. Prognosis :

Pengobatan insomnia dapat meningkatkan kesehatan pasien 'dirasakan, fungsi, dan

kualitas hidup [51] Konsekuensi insomnia tidak diobati dapat mencakup sebagai berikut.:

Gangguan kemampuan untuk berkonsentrasi, memori miskin, kesulitan mengatasi

iritasi ringan, dan penurunan kemampuan untuk menikmati hubungan keluarga dan

sosial

Mengurangi kualitas hidup, sering mendahului atau berhubungan dengan depresi dan /

atau kecemasan

Lebih dari 2 kali lipat peningkatan risiko mengalami kecelakaan kelelahan yang

berhubungan dengan kendaraan bermotor

Semu peningkatan kematian bagi individu yang tidur kurang dari 5 jam setiap malam

Sebuah studi kohort prospektif di etnis Cina di Taiwan menunjukkan bahwa durasi tidur

dan insomnia yang keparahan dikaitkan dengan kematian semua penyebab-dan kejadian

penyakit kardiovaskular [52]. Studi-studi lain telah menghasilkan hasil yang bertentangan

mengenai konsekuensi kardiovaskular insomnia. Sebuah studi kohort prospektif 6-tahun

tidak menemukan hubungan antara perkembangan hipertensi dan insomnia [53]. Penelitian

lain, bagaimanapun, mengindikasikan adanya hubungan antara tidur pendek atau

pembatasan tidur dan hipertensi [54, 55]. Sebuah studi dari orang-orang dengan insomnia

dan durasi tidur pendek menunjukkan peningkatan risiko hipertensi pada tingkat yang

sebanding dengan yang terlihat dengan gangguan napas saat tidur. [56] Sebuah studi kasus-

kontrol pada subyek normotensif dengan insomnia kronis menunjukkan tekanan darah

sistolik yang lebih tinggi malam hari dan tumpul sehari-malam tekanan darah mencelupkan.

[57]

Knutson dkk menemukan bahwa kuantitas dan kualitas tidur berkorelasi dengan

tekanan darah di masa depan. Dalam sebuah studi tambahan untuk Pembangunan Risiko

Arteri Koroner di Dewasa Muda (kardia) studi kohort, pengukuran tidur selama 3 hari

berturut-turut di 578 subyek menunjukkan bahwa lebih pendek durasi tidur dan pemeliharaan

tidur yang lebih rendah diperkirakan kedua tingkat tekanan darah secara signifikan lebih

tinggi dan perubahan yang merugikan dalam darah tekanan selama 5 tahun ke depan [58].

Pasien dengan laporan Insomnia penurunan kualitas hidup dibandingkan dengan kontrol

normal dalam semua dimensi Survei 36-item Kesehatan Short Form (SF-36). Pasien dengan

kelelahan insomnia yang berlebihan laporan yang diukur dengan Skala Severity Kelelahan

dan Profil Status Mood (pom).

Asosiasi insomnia dengan depresi dan kecemasan

Insomnia yang diketahui terkait dengan depresi dan kecemasan. [39] Apa yang masih

belum diketahui adalah sifat dari asosiasi. Sebagai contoh, insomnia mungkin pertanda

perkembangan suatu gangguan mood baru mulai, atau gangguan mood independen bisa

menyebabkan rentan terhadap insomnia. Dalam sebuah studi awal hubungan antara

insomnia dan depresi dan kecemasan, Ford dan Kamerow menemukan bahwa setelah

disesuaikan untuk gangguan kesehatan, etnisitas, dan seks, pasien dengan insomnia adalah

9,8 kali lebih mungkin untuk mengalami depresi klinis yang signifikan dan 17,3 kali lebih

mungkin untuk memiliki kecemasan klinis yang signifikan dibandingkan orang tanpa

insomnia [39]. Sebuah meta-analisis oleh Baglioni et al menyimpulkan bahwa pada orang

tanpa depresi dengan insomnia, risiko pengembangan depresi adalah dua kali lebih tinggi

pada orang tanpa kesulitan tidur. [59]

Ohayon dan Roth menemukan bahwa gejala insomnia dilaporkan terjadi sebelum

episode pertama dari gangguan kecemasan 18% dari waktu, bersamaan 39% dari waktu,

dan setelah terjadinya suatu gangguan kecemasan% 44 waktu [60]. Selain itu, gejala

insomnia dilaporkan terjadi sebelum episode pertama dari gangguan suasana% 41 waktu,

bersamaan 29% dari waktu, dan setelah timbulnya gangguan mood 29% dari waktu.

G. Patient Education:

Semua pasien dengan insomnia, baik sementara atau kronis, harus dididik tentang

tidur dan unsur-unsur kebersihan tidur yang baik. Kebersihan tidur mengacu pada kegiatan

sehari-hari dan kebiasaan yang konsisten dengan atau mempromosikan pemeliharaan

kualitas tidur yang baik dan kewaspadaan siang hari penuh.

Mendidik pasien pada unsur-unsur berikut kebersihan tidur yang baik:

Mengembangkan kebiasaan tidur yang teratur, ini berarti menjaga tidur yang teratur dan

waktu bangun, tidur sebanyak yang dibutuhkan untuk merasa segar keesokan harinya,

tetapi tidak menghabiskan lebih banyak waktu di tempat tidur daripada yang diperlukan

Hindari tinggal di tempat tidur di pagi hari untuk mengejar ketinggalan pada tidur

Hindari tidur siang, jika tidur siang diperlukan, tetap pendek (kurang dari 1 jam) dan

menghindari tidur siang setelah 3 pm

Buatlah jadwal rutin siang hari, waktu yang teratur untuk makanan, obat-obatan,

pekerjaan, dan kegiatan lainnya membantu menjaga jam tubuh dalam berjalan lancar

Jangan membaca, menulis, makan, menonton TV, berbicara di telepon, atau bermain

kartu di tempat tidur

Hindari kafein setelah makan siang, menghindari alkohol dalam waktu 6 jam sebelum

tidur, hindari nikotin sebelum tidur

Jangan pergi tidur dengan perut lapar, tapi jangan makan makanan besar dekat waktu

tidur baik

Hindari obat tidur, terutama over-the-counter obat

Memperlambat dan bersantai sebelum tidur (dimulai setidaknya 30 menit sebelum tidur

(makanan ringan mungkin bisa membantu); membuat ritual menjelang tidur seperti

bersiap-siap untuk tidur, mengenakan pakaian malam, mendengarkan musik santai, atau

membaca majalah, koran, atau buku

Hindari menonton TV di kamar tidur atau tidur di sofa dan kemudian pergi tidur kemudian

di malam hari

Hindari merangsang aktivitas sebelum tidur (misalnya, olahraga berat, membahas atau

meninjau keuangan, atau mendiskusikan masalah stres dengan pasangan atau pasangan

atau merenungkan tentang mereka dengan diri sendiri)

Jaga kamar tidur gelap, tenang, dan pada suhu yang nyaman

Latihan setiap hari, ini paling baik dilakukan pada sore atau awal malam (tetapi tidak lebih

dari 6-7 pm)

Jangan memaksakan diri untuk tidur, jika Anda tidak dapat tertidur dalam waktu 15-30

menit, bangun dan lakukan sesuatu yang rileks sampai mengantuk (misalnya, membaca

buku di ruang remang-remang, menonton program TV non-merangsang); menghindari

menonton jam atau khawatir tentang konsekuensi yang dirasakan tidak mendapatkan

cukup tidur

H. References :

American Academy of Sleep Medicine. ICSD2 - International Classification of Sleep Disorders.

Diagnostic and Coding Manual. 2nd. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine;

2005:1-32.

Buysse DJ. Diagnosis and Classification of Insomnia Disorders. In: Insomnia: Principles and

Management. Szuba MP, Kloss JD, Dinges DF, Eds. Cambridge University Press,

Cambridge UK, 2003, et al.

Chokroverty S. Sleep Disorders Medicine: Basic Science, Technical Considerations, and Clinical

Aspects, 3rd edition, p361. WB Saunders, Philadelphia, et al.

The Gallup organization. The Gallup study of sleeping habits. Princeton, NJ,: The Gallup

Organization; 1979.

[Guideline] Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the

evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. Oct 15

2008;4(5):487-504. [Medline].[Full Text].

Edinger JD, Means MK, Carney CE, Krystal AD. Psychomotor performance deficits and their relation

to prior nights' sleep among individuals with primary insomnia. Sleep. May 1 2008;31(5):599-

607. [Medline].[Full Text].

Zammit GK, Weiner J, Damato N, Sillup GP, McMillan CA. Quality of life in people with

insomnia. Sleep. May 1 1999;22 Suppl 2:S379-85. [Medline].

Daley M, Morin CM, LeBlanc M, Grégoire JP, Savard J. The economic burden of insomnia: direct and

indirect costs for individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and good

sleepers. Sleep. Jan 1 2009;32(1):55-64. [Medline]. [Full Text].

National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and

Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13-15, 2005. Sleep. Sep 1

2005;28(9):1049-57.[Medline].

Smith MT, Huang MI, Manber R. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia occurring within the

context of medical and psychiatric disorders. Clin Psychol Rev. Jul 2005;25(5):559-

92. [Medline].

Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and

behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Nov 1

2006;29(11):1398-414.[Medline].

Edinger JD, Means MK. Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clin Psychol Rev. Jul

2005;25(5):539-58. [Medline].

Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M, Davila D, Hartse K, Johnson S, et al. Practice parameters

for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep

Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep

Medicine. Sleep. Dec 15 1999;22(8):1128-33. [Medline].

Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, Friedman L, Boehlecke B, Brown T, et al. Practice parameters

for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An american

academy of sleep medicine report. Sleep. Nov 1 2006;29(11):1415-9. [Medline].

Czeisler CA, Cajochen C, Turek FW. Melatonin in the regulation of sleep and circadian rhythms. In:

Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. New York:

McGraw-Hill; 2000:400-6.

Saper CB, Scammell TE, Lu J. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature. Oct

27 2005;437(7063):1257-63. [Medline].

Saper CB, Chou TC, Scammell TE. The sleep switch: hypothalamic control of sleep and

wakefulness.Trends Neurosci. Dec 2001;24(12):726-31. [Medline].

Baumann CR, Bassetti CL. Hypocretins (orexins) and sleep-wake disorders. Lancet Neurol. Oct

2005;4(10):673-82. [Medline].

Lu J, Greco MA. Sleep circuitry and the hypnotic mechanism of GABAA drugs. J Clin Sleep Med. Apr

15 2006;2(2):S19-26. [Medline].

Nutt D. GABAA receptors: subtypes, regional distribution, and function. J Clin Sleep Med. Apr 15

2006;2(2):S7-11. [Medline].

Krystal A. Pharmacological Treatment: Other Medications. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC,

eds.Principles and Practice of Sleep Medicine. 5th ed. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders;

2010:916-30.

Drake CL and Roth T. Predisposition in the Evolution of Insomnia: Evidence, Potential Mechanisms,

and Future Directions. Sleep Med Clin. 2006;1(3):333-350.

Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A, Price JC, Miewald JM, Kupfer DJ. Functional neuroimaging

evidence for hyperarousal in insomnia. Am J Psychiatry. Nov 2004;161(11):2126-

8. [Medline].

Bonnet MH, Arand DL. 24-Hour metabolic rate in insomniacs and matched normal sleepers. Sleep.

Sep 1995;18(7):581-8. [Medline].

Bonnet MH, Arand DL. Caffeine use as a model of acute and chronic insomnia. Sleep. Dec

1992;15(6):526-36. [Medline].

Vgontzas AN, Bixler EO, Lin HM, Prolo P, Mastorakos G, Vela-Bueno A, et al. Chronic insomnia is

associated with nyctohemeral activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis: clinical

implications. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2001;86(8):3787-94. [Medline].

Lack LC, Gradisar M, Van Someren EJ, Wright HR, Lushington K. The relationship between insomnia

and body temperatures. Sleep Med Rev. Aug 2008;12(4):307-17. [Medline].

Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr

Clin North Am. Dec 1987;10(4):541-53. [Medline].

Crocker A, Sehgal A. Genetic analysis of sleep. Genes Dev. Jun 15 2010;24(12):1220-

35. [Medline]. [Full Text].

Rétey JV, Adam M, Khatami R, Luhmann UF, Jung HH, Berger W, et al. A genetic variation in the

adenosine A2A receptor gene (ADORA2A) contributes to individual sensitivity to caffeine

effects on sleep.Clin Pharmacol Ther. May 2007;81(5):692-8. [Medline].

Hamet P, Tremblay J. Genetics of the sleep-wake cycle and its disorders. Metabolism. Oct

2006;55(10 Suppl 2):S7-12. [Medline].

Buhr A, Bianchi MT, Baur R, Courtet P, Pignay V, Boulenger JP, et al. Functional characterization of

the new human GABA(A) receptor mutation beta3(R192H). Hum Genet. Aug

2002;111(2):154-60. [Medline].

Montagna P, Cortelli P, Tinuper P, et al. Fatal familial insomnia. In: Guilleminault C, Montagna P,

Lugaresi E, Gambetti P, editors. Fatal Familial Insomnia: Inherited Prion Disease, Sleep and

the Thalamus. New York, NY: Raven Press; 1994:1–14.

Gambetti O, Medori P, Manetto V, et al. Fatal familial insomnia: S prion disease with distinctive

histopathological and genotypic features. In: Guilleminault C, Montagna P, Lugaresi E,

Gambetti P, editors. Fatal Familial Insomnia Inherited Prion Disease, Sleep and the

Thalamus. New York, NY: Raven Press; 1994:7–32.

Montagna P, Cortelli P, Avoni P, Tinuper P, Plazzi G, Gallassi R, et al. Clinical features of fatal

familial insomnia: phenotypic variability in relation to a polymorphism at codon 129 of the

prion protein gene. Brain Pathol. Jul 1998;8(3):515-20. [Medline].

Goldfarb LG, Petersen RB, Tabaton M, Brown P, LeBlanc AC, Montagna P, et al. Fatal familial

insomnia and familial Creutzfeldt-Jakob disease: disease phenotype determined by a DNA

polymorphism. Science. Oct 30 1992;258(5083):806-8. [Medline].

Scaravilli F, Cordery RJ, Kretzschmar H, Gambetti P, Brink B, Fritz V, et al. Sporadic fatal insomnia: a

case study. Ann Neurol. Oct 2000;48(4):665-8. [Medline].

Morin CM, Rodrigue S, Ivers H. Role of stress, arousal, and coping skills in primary

insomnia. Psychosom Med. Mar-Apr 2003;65(2):259-67. [Medline].

Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An

opportunity for prevention?. JAMA. Sep 15 1989;262(11):1479-84. [Medline].

Insomnia. In: American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep

Disorders. 2nd ed. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005:1-31.

Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL, Durrence HH, Riedel BW, Bush AJ. Comorbidity of chronic

insomnia with medical problems. Sleep. Feb 1 2007;30(2):213-8. [Medline].

Johnson EO, Roth T, Schultz L, Breslau N. Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence:

lifetime prevalence, chronicity, and an emergent gender difference. Pediatrics. Feb

2006;117(2):e247-56. [Medline].

Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med

Rev. Apr 2002;6(2):97-111. [Medline].

Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Mérette C. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-

help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Med. Mar

2006;7(2):123-30.[Medline].

Calem M, Bisla J, Begum A, Dewey M, Bebbington PE, Brugha T, et al. Increased prevalence of

insomnia and changes in hypnotics use in England over 15 years: analysis of the 1993,

2000, and 2007 National Psychiatric Morbidity Surveys. Sleep. Mar 1 2012;35(3):377-

84. [Medline]. [Full Text].

Zhang B, Wing YK. Sex differences in insomnia: a meta-analysis. Sleep. Jan 1 2006;29(1):85-93.

[Medline].

Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Sleep difficulty in

women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition. Menopause.

Jan-Feb 2003;10(1):19-28. [Medline].

Strine TW, Chapman DP, Ahluwalia IB. Menstrual-related problems and psychological distress

among women in the United States. J Womens Health (Larchmt). May 2005;14(4):316-

23. [Medline].

Ruiter ME, DeCoster J, Jacobs L, Lichstein KL. Sleep disorders in African Americans and Caucasian

Americans: a meta-analysis. Behav Sleep Med. 2010;8(4):246-59. [Medline].

Monane M. Insomnia in the elderly. J Clin Psychiatry. Jun 1992;53 Suppl:23-8. [Medline].

Krystal AD. Treating the health, quality of life, and functional impairments in insomnia. J Clin Sleep

Med. Feb 15 2007;3(1):63-72. [Medline].

Chien KL, Chen PC, Hsu HC, Su TC, Sung FC, Chen MF, et al. Habitual sleep duration and insomnia

and the risk of cardiovascular events and all-cause death: report from a community-based

cohort. Sleep. Feb 1 2010;33(2):177-84. [Medline]. [Full Text].

Phillips B, Buzková P, Enright P. Insomnia did not predict incident hypertension in older adults in the

cardiovascular health study. Sleep. Jan 1 2009;32(1):65-72. [Medline]. [Full Text].

Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, Buijs RM, Kreier F, Pickering TG, et al. Short sleep

duration as a risk factor for hypertension: analyses of the first National Health and Nutrition

Examination Survey. Hypertension. May 2006;47(5):833-9. [Medline].

Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ, Baldwin CM, Newman AB, Resnick HE, et al. Association of usual

sleep duration with hypertension: the Sleep Heart Health Study. Sleep. Aug 1

2006;29(8):1009-14. [Medline].

Vgontzas AN, Liao D, Bixler EO, Chrousos GP, Vela-Bueno A. Insomnia with objective short sleep

duration is associated with a high risk for hypertension. Sleep. Apr 1 2009;32(4):491-

7. [Medline]. [Full Text].

Lanfranchi PA, Pennestri MH, Fradette L, Dumont M, Morin CM, Montplaisir J. Nighttime blood

pressure in normotensive subjects with chronic insomnia: implications for cardiovascular

risk. Sleep. Jun 1 2009;32(6):760-6. [Medline]. [Full Text].

Knutson KL, Van Cauter E, Rathouz PJ, Yan LL, Hulley SB, Liu K, et al. Association between sleep

and blood pressure in midlife: the CARDIA sleep study. Arch Intern Med. Jun 8

2009;169(11):1055-61.[Medline]. [Full Text].

Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, et al. Insomnia as a

predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J

Affect Disord. Dec 2011;135(1-3):10-9. [Medline].

Ohayon MM, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J

Psychiatr Res. Jan-Feb 2003;37(1):9-15. [Medline].

Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM, Davila D, Johnson S, Littner M, et al. Practice parameters for

the evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report.

Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. Mar

15 2000;23(2):237-41. [Medline].

Natale V, Plazzi G, Martoni M. Actigraphy in the assessment of insomnia: a quantitative

approach. Sleep. Jun 1 2009;32(6):767-71. [Medline]. [Full Text].

Montagna P, Gambetti P, Cortelli P, Lugaresi E. Familial and sporadic fatal insomnia. Lancet Neurol.

Mar 2003;2(3):167-76. [Medline].

Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment

of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. Dec 15

1999;22(8):1134-56.[Medline].

Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and

pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch

Intern Med. Sep 27 2004;164(17):1888-96. [Medline].

[Best Evidence] Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral

interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+

years of age. Health Psychol. Jan 2006;25(1):3-14. [Medline].

Manber R, Edinger JD, Gress JL, San Pedro-Salcedo MG, Kuo TF, Kalista T. Cognitive behavioral

therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major

depressive disorder and insomnia. Sleep. Apr 1 2008;31(4):489-95. [Medline]. [Full Text].

Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of

cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep. Feb 1

2007;30(2):203-12. [Medline].

Buysse DJ, Germain A, Moul DE, et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in

older adults. Arch Intern Med. May 23 2011;171(10):887-95. [Medline]. [Full Text].

Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, Savard J. Self-help treatment for insomnia: a

randomized controlled trial. Sleep. Oct 1 2005;28(10):1319-27. [Medline].

[Best Evidence] Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, et al. Cognitive

behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a

randomized controlled trial. JAMA. Jun 28 2006;295(24):2851-8. [Medline].

[Best Evidence] Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive

behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia. JAMA.

May 20 2009;301(19):2005-15.

Krystal AD, Walsh JK, Laska E, Caron J, Amato DA, Wessel TC, et al. Sustained efficacy of

eszopiclone over 6 months of nightly treatment: results of a randomized, double-blind,

placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep. Nov 1 2003;26(7):793-

9. [Medline].

Walsh JK, Krystal AD, Amato DA, Rubens R, Caron J, Wessel TC, et al. Nightly treatment of primary

insomnia with eszopiclone for six months: effect on sleep, quality of life, and work

limitations. Sleep. Aug 1 2007;30(8):959-68. [Medline]. [Full Text].

Roth T, Walsh JK, Krystal A, Wessel T, Roehrs TA. An evaluation of the efficacy and safety of

eszopiclone over 12 months in patients with chronic primary insomnia. Sleep Med. Nov

2005;6(6):487-95. [Medline].

Krystal AD, Erman M, Zammit GK, Soubrane C, Roth T. Long-term efficacy and safety of zolpidem

extended-release 12.5 mg, administered 3 to 7 nights per week for 24 weeks, in patients with

chronic primary insomnia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-

group, multicenter study. Sleep. Jan 1 2008;31(1):79-90. [Medline]. [Full Text].

Morgenthaler TI, Silber MH. Amnestic sleep-related eating disorder associated with zolpidem. Sleep

Med. Jul 2002;3(4):323-7. [Medline].

Chiang A, Krystal A. Report of two cases where sleep related eating behavior occurred with the

extended-release formulation but not the immediate-release formulation of a sedative-

hypnotic agent. J Clin Sleep Med. Apr 15 2008;4(2):155-6. [Medline]. [Full Text].

Roehrs TA, Randall S, Harris E, Maan R, Roth T. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to

dose escalation: a prospective placebo-controlled study. Sleep. Feb 1 2011;34(2):207-

12. [Medline]. [Full Text].

Zammit G, Erman M, Wang-Weigand S, Sainati S, Zhang J, Roth T. Evaluation of the efficacy and

safety of ramelteon in subjects with chronic insomnia. J Clin Sleep Med. Aug 15

2007;3(5):495-504. [Medline]. [Full Text].

Zammit G, Wang-Weigand S, Rosenthal M, Peng X. Effect of ramelteon on middle-of-the-night

balance in older adults with chronic insomnia. J Clin Sleep Med. Feb 15 2009;5(1):34-

40. [Medline]. [Full Text].

Mayer G, Wang-Weigand S, Roth-Schechter B, Lehmann R, Staner C, Partinen M. Efficacy and

safety of 6-month nightly ramelteon administration in adults with chronic primary

insomnia. Sleep. Mar 1 2009;32(3):351-60. [Medline]. [Full Text].

Roth T, Heith Durrence H, Jochelson P, Peterson G, Ludington E, Rogowski R, et al. Efficacy and

safety of doxepin 6 mg in a model of transient insomnia. Sleep Med. Oct 2010;11(9):843-

7. [Medline].

Krystal AD, Durrence HH, Scharf M, Jochelson P, Rogowski R, Ludington E, et al. Efficacy and

Safety of Doxepin 1 mg and 3 mg in a 12-week Sleep Laboratory and Outpatient Trial of

Elderly Subjects with Chronic Primary Insomnia. Sleep. Nov 2010;33(11):1553-

61. [Medline]. [Full Text].

Zhang D, Tashiro M, Shibuya K, et al. Next-day residual sedative effect after nighttime administration

of an over-the-counter antihistamine sleep aid, diphenhydramine, measured by positron

emission tomography. J Clin Psychopharmacol. 2010 Dec;30(6):694-701.

Brzezinski A, Vangel MG, Wurtman RJ, Norrie G, Zhdanova I, Ben-Shushan A, et al. Effects of

exogenous melatonin on sleep: a meta-analysis. Sleep Med Rev. Feb 2005;9(1):41-

50. [Medline].

[Best Evidence] Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, Pandya R, Tjosvold L, Hartling L, et al.

Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep

disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ. Feb 18 2006;332(7538):385-

93. [Medline]. [Full Text].

Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release

melatonin for 6 months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous

melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med. 2010 Aug 16;8:51. Full text:

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/8/51.

Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, Antoniello N, Manni R, Klersy C. The effect of melatonin,

magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a

double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Am Geriatr Soc. Jan 2011;59(1):82-

90. [Medline].

Bent S, Padula A, Moore D. Valerian for sleep: a systematic review and meta-analysis. Am J Med.

Dec 2006;119(12):1005-12.

Fernández-San-Martín MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L, Sancho-Gómez P, Calbó-Caldentey C,

Flores-Mateo G. Effectiveness of Valerian on insomnia: a meta-analysis of randomized

placebo-controlled trials.Sleep Med. Jun 2010;11(6):505-11. [Medline].

Taavoni S, Ekbatani N, Kashaniyan M, Haghani H. Effect of valerian on sleep quality in

postmenopausal women: a randomized placebo-controlled clinical trial. Menopause. Sep

2011;18(9):951-5. [Medline].

Meolie AL, Rosen C, Kristo D, Kohrman M, Gooneratne N, Aguillard RN, et al. Oral nonprescription

treatment for insomnia: an evaluation of products with limited evidence. J Clin Sleep Med.

Apr 15 2005;1(2):173-87. [Medline].

[Best Evidence] Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for

residents of long-term care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. Int J Nurs

Stud. Jul 2010;47(7):798-805. [Medline].

Ancoli-Israel S, Martin JL. Insomnia and daytime napping in older adults. J Clin Sleep Med. Jul 15

2006;2(3):333-42. [Medline].

Kryger M, Monjan A, Bliwise D, Ancoli-Israel S. Sleep, health, and aging. Bridging the gap between

science and clinical practice. Geriatrics. Jan 2004;59(1):24-6, 29-30. [Medline].

Liu L and Ancoli-Israel S. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2006;1(3):409-422.

Reid KJ, Baron KG, Lu B, Naylor E, Wolfe L, Zee PC. Aerobic exercise improves self-reported sleep

and quality of life in older adults with insomnia. Sleep Med. Oct 2010;11(9):934-

40. [Medline].