INSOMNIA

Dokter Muda FK UPN VETERAN JAKARTA

*

Definisi insomniaKesulitan tidur atau kesulitan untuk tetap tertidur , atau gangguan tidur yang membuat penderita merasa belum cukup tertidur selama terbangun

*

EpidemiologiPenelitian di Amerika oleh National Sleep Foundations pada tahun 2002 58% dewasa insomnia pada beberapa malam dalam seminggu atau lebih.Wanita > pria10% orang indonesia mengalami insomnia

*

Fisiologi TidurKeadaan tidur ditandai dengan :Keadaan tidak bergerak (penurunan tonus otot)Peningkatan ambang respon stimulus eksternal

Perubahan yang terjadi : nadi regular, melambat 5 10 denyut dibanding saat terjaga, penurunan tekanan darah dan pernapasan

*

Elektrofisiologi Tidur2 keadaan fisiologis tidur yang berbeda secara kualitatif :NREM (non rapid eye movement)Terdiri dari 4 tahap, ditandai dengan penurunan fungsi fisiologisREM (rapid eye movement)ditandai dengan peningkatan aktivitas otak dan tingkat aktivitas fisiologis menyerupai saat terjaga

*

*

*

*

NREMREMAliran darah ke otak sedikit berkurangPola gelombang tidak teratur, kadang seperti pola terjaga (tidur paradoksal)Adanya gerakan tubuh episodik dan involuntarDenyut jantung, pernapasan dan tekanan darah meningkat, dapat lebih tinggi daripada saat bangun30 menit 1 jam setelah tidur, masuk ke tidur tahap 3-4 (NREM dalam, tidur gelombang pendek)Bila dibangunkan : disorientasi, pikiran kacau, somnambulisme, night terrorPeningkatan penggunaan oksigen di otak,Poikilotermia (matinya fungsi pengaturan suhu tubuh), paralisis total otot rangkaBisa ada mimpi (jelas dan bertujuan)Khas terjadi mimpi pada tahap ini (abstrak dan aneh)

*

Pola Siklik TidurTahap REM terjadi sekitar 90 100 menit sepanjang malam.REM pertama kali terjadi < 10 menit, REM seterusnya dapat terjadi selama 15-40 menit.

1/3 awal (tidur IV)2/3 akhir (sebagian besar REM)

*

Fungsi Tidur merupakan fungsi pengaturan homeostatik; termoregulasi dan penyimpanan energi.

neonatusUsia 4 blnDewasa mudalansiaTidur 16 jam / hari 7 jam / hariMirip dewasaREM > 50%REM < 40%NREM 75%Durasi REM menurunPola EEG : Terjaga langsung tahap REMAda pola REM awal(tahap 1, 2,3,4 : 5%, 45%, 12%, 13%)Tidak ada pola tidur tahap 1 - 4REM 25%

*

Pengaturan tidurSejumlah pusat tidur ada di batang otak.Neuron-neuron tersebut saling menghambat atau mengaktifkan satu sama lain.Lama tidur tidak selalu berhubungan dengan gangguan tidur.

*

Bagian OtakNeurotransmiterKeteranganNukleus Rafe(Serotonergik)Serotonin Serotonin menyebabkan waktu tidur (REM). * L-Triptofan menyebabkan SerotoninLocus CeruleusNor EphinefrinPengendalian pola tidur Neuron nor adrenergik menyebabkan penurunan waktu tidur (REM)Asetilkolin waktu tidur (REM) Asetilkolin menyebabkan depresiDepresi dan demensia alzheimer mengganggu aktivitas kolinergik (hipersensitivitas)sehingga terjadi waktu tidur (REM)Nukleus suprachiasmaticus hipotalamusBerfungsi dalam mengatur irama sirkardian (siklus bangun-tidur dalam 24 jam) dengan mengatur sekresi hormon melatonin.Cahaya terang mengurangi sekresi melatonin.Kelenjar pinealNeurohormon MelatoninMenyebabkan kantuk dan penurunan suhu tubuh (berperan dalam siklus bangun-tidur)DopaminMenyiagakan (membuat terjaga)

*

Gangguan Tidur REM menyebabkan iritabilitas, halusinasi dan waham, letargi (kelelahan).Gejala lainnya : penurunan berat badan, peningkatan penggunaan energi, penurunan suhu tubuh dan kematian. kebutuhan tidur terjadi pada saat aktivitas fisik berat, hamil, peningkatan aktivitas mental.

*

*

Penidur pendek (tidur adekuat dalam < 6 jam)

efisien, ambisius, menyenangkan.Penidur panjang (tidur adekuat dalam > 9 jam)

depresi ringan, cemas, introvert.

*

Faktor risikoJenis kelamin wanita.

Wanita dua kali lebih besar mengalami insomnia dibandingkan pria karena faktor perubahan hormonal selama siklus menstruasi dan menopause.Usia di atas 60 tahun. Karena perubahan pola tidur, insomnia meningkat seiring pertambahan usia. Menurut beberapa perkiraan, insomnia mempengaruhi hampir separuh dari semua lanjut usia.Memiliki gangguan kesehatan mental. Banyak gangguan termasuk depresi, kecemasan, gangguan bipolar dan gangguan stres pasca trauma telah mengganggu pola tidur.Berada di bawah banyak tekanan. peristiwa stress dapat menyebabkan insomnia sementara, atau stres jangka panjang seperti kematian orang yang dikasihi atau perceraian, dapat menyebabkan insomnia kronis. Menjadi miskin atau pengangguran juga meningkatkan risiko.Bekerja pada shift malam. Bekerja pada malam hari meningkatkan resiko insomnia.

*

GEJALA KLINIKSusah untuk tidur nyenyakTerbangun pada malam hari dan susah untuk kembali tidurTerbangun dari tidur lebih cepatMerasa lelah ketika terbangunGangguan pada konsentrasi dan daya ingat (memory)

*

Tipe insomniaInsomnia primerInsomnia sekunder

*

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Insomnia primer (non-organik)Keluhan yang predominan adalah kesulitan untuk mulai tetap tertidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama kurang 1bulan.

Gangguan tidur (atau berkaitan dengan kelelahan di siang hari) menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

*

Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan Narkolepsi, Gangguan Tidur Berhubungan Pernafasan, Gangguan Tidur Irama Sirkadian, atau Parasomnia

Gangguan tidak terjadi secara ekslusif selama perjalanan suatu gangguan mental lain (misalnya Gangguan Depresif Mayor, Gangguan Kecemasan Umum, Delirium).

*

Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum.

*

GejalaInsomnia Sekunder Karena Kondisi MedisInsomnia Sekunder Karena Kondisi Psikiatri atau Lingkungan

Sulit Jatuh TidurTiap kondisi yang menyakitkan atau tidak menyenangkanLesi SSPKecemasanKetegangan otot-ototPerubahan LingkunganGangguan tidur irama sikardianSulit Tetap TidurSindrom apnea tidurMioklonus nokturnalFaktor dietEfek zat langsung dan efek putus zatPeny. Endokrin atau MetabolikPeny. Infeksi, neoplastik, dll.Usia TuaDepresiPTSDSkizofrenia

*

DIAGNOSISUntuk menilai insomnia, perlu dilakukan penilaian terhadap :Pola tidur penderitaPemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarangTingkatan stress psikisRiwayat medisAktivitas fisik

*

Mengevaluasi insomnia dengan mengevaluasi catatan lengkap medikal pasienEvaluasi pengobatan dan penyakit psikologis yang sedang diderita pasienPemeriksaan fisik lebih fokus pada pemeriksaan jantung dan paruTanyakan mengenai tidur yang mendengkur (snoring chronic) dan peningkatan berat badan belakangan ini penyebab langsung OSA (obstructive sleep apnea)

*

OSA dapat ditegakkan dengan menggunakan pemeriksaan polysomnography

Letakkan elektroda pada wajah dan kepalaSabuk diletakkan di sekitar dada dan perut untuk menilai frekuensi pernafasanEKG (rekam denyut dan irama jantung)Sensor di hidung (merekam aliran udara)Perban-seperti probe (mengukur jumlah oksigen dalam tubuh)Mikrofon (merekan aktivitas mendengkur)

*

Riwayat tidur pasien insomnia ( sejak kapan insomnia, jadwal tidur, kamar tidur, kebiasaan tidur, lama dan kualitas tidur, gejala yang timbul pada siang hari)Riwayat pengobatan, penggunaan obat, penggunaan alkohol, stressor pada kehidupan sosial dan pekerjaan, kebiasaan tidur atau teman tidur yang mendengkur, dan jadwal kerja pasien

*

Mengisi kuesioner Epworth Sleepiness Scale (ESS) merupakan instrumen yang efektif untuk menilai rasa kantuk yang menyerang pada siang hari

*

*

Membuat catatan harian tidur selama 2 minggu. Minta pasien untuk menulis kapan mulai ke tempat tidur, mulai tertidur, terbangun dari tidur, tetap terjaga pada saat di tempat tidur, dan bangun tidur di pagi hari. Catat juga olahraga kesehariannya, dan konsumsi alkohol dan caffein untuk menilai alertness pada waktu yang berbeda selama 2 minggu

*

Non farmakologisMenetramkan penderita dan mengobati gangguan yang mendasari terjadinya insomniaEdukasi OS jangan berusaha untuk tidur, Atur pola makan karbohidrat komplek, magnesium kalsiumJangan makan terlalu banyak pada malam hari, ciptakan suasana tempat tinggal yang tenang, suhu ruangan jangan terlalu panas, sistem ventilasi udara dijaga agar tetap baik,jangan melakukan kegiatan fisik atau mental yang berlebihan di malam hari.

*

Di Amerika Cognitif Behaviour Therapy for Insomnia (bekerja pada lebih dari 50% pasien)

Sleep restriction therapySleep hygiene educationStimulus of controlRelaxation therapy

*

farmakologisGolongan benzo nitrazepam, flurazepam, estazolamNon benzo zolpidem

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*