INFORMED CONSENT.docx Buat Mb Martina
-
Upload
lala-syahaab -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
description
Transcript of INFORMED CONSENT.docx Buat Mb Martina
7/21/2019 INFORMED CONSENT.docx Buat Mb Martina
http://slidepdf.com/reader/full/informed-consentdocx-buat-mb-martina 1/2
67
INFORMED CONSENT
Kepada Yth.
Ibu/Sdri subjek penelitian “ Perbandingan Nilai Fungsi Paru (FEV1) antara Ibu Ruma
Tangga !ang Memasa" Mengguna"an #a!u $a"ar dan !ang Memasa" Mengguna"an
#%m&%r 'as di Desa M%nt%ng $et%" #eamatan M%nt%ng 'ading #abu&aten %mb%"
Timur*.
Ibu/Sdri terpilih sebagai subjek penelitian ini. Penelitian ini dilakukan oleh peneliti yang
merupakan mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas ataram.
Penelitiaan ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan nilai !ungsi paru "F#$%& antara ibu
rumah tangga yang memasak menggunakan kayu bakar dengan yang memasak menggunakan
kompor gas di 'esa ontong (aik. 'alam penelitiaan ini ibu/Sdri diminta kesediaannya untuk
diperiksa nilai !ungsi paru nya " F#$%&.
)dapun man!aat dari penelitian ini bagi subjek penelitian adalah untuk memberikan in!ormasi
ilmiah kepada masyrakat mengenai pengaruh memasak menggunakan kayu bakar dan kompor
gas. In!ormasi yang didapat dari pemeriksaan bersi!at rahasia dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitiaan. Ibu/Sdri berhak menolak untuk memberikan in!ormasi atau menolak
untuk berpartisipasi dalam penelitiian ini.*ika ada pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini+ Ibu/Sdri dapat menghubungi
aila Nurmala di #am&us Fa"ultas #ed%"teran +ni,ersitas Mataram (-& .
/011211121/)3
'engan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini+ ibu/Sdri telah
memahami maksud penelitian ini dan setuju untuk berpartisipasi.
'engan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya,
-ama ,
Umur , "ahun& *enis Kelamin , Pria / 0anita
)gama ,
Pekerjaan ,
)lamat ,
7/21/2019 INFORMED CONSENT.docx Buat Mb Martina
http://slidepdf.com/reader/full/informed-consentdocx-buat-mb-martina 2/2
68
elah mendapat penjelasan dan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
11111111111111..23%4
anda tangan ,