Informed Consent Tumor Mamma (Payudara)

2
Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga : Diagnosis : Tumor Payudara Tindakan : Operasi : o Excisi (Tumor diangkat / dibuang) PA Jinak Ganas Konsul / Rujuk Bedah Onkologi Mastectomy & Kemoterapi Resiko Operasi : Meninggal pada saat / Pasca Operasi, oleh karena : o Serangan Jantung / Acute Myocard Infark o Emboli Paru-paru / Pulmonary Embolism, o Perdarahan, DLL… Komplikasi Pasca Operasi : Operasi Ulang, oleh karena : o Perdarahan Pasca Operasi (Hematoma) Infeksi Luka Operasi (ILO), Kambuh (Residif), Seroma (Bengkak & Produksi cairan) Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter. Dokter Yang Membuat Pernyataan (dr. Doni Kurniawan SpB) (…………………………………………………….) Pihak Keluarga Perawat

description

,

Transcript of Informed Consent Tumor Mamma (Payudara)

Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga : Diagnosis : Tumor Payudara

Tindakan : Operasi : Excisi (Tumor diangkat / dibuang) PA Jinak Ganas Konsul / Rujuk Bedah Onkologi Mastectomy & Kemoterapi

Resiko Operasi : Meninggal pada saat / Pasca Operasi, oleh karena : Serangan Jantung / Acute Myocard Infark Emboli Paru-paru / Pulmonary Embolism, Perdarahan, DLL

Komplikasi Pasca Operasi : Operasi Ulang, oleh karena : Perdarahan Pasca Operasi (Hematoma) Infeksi Luka Operasi (ILO), Kambuh (Residif), Seroma (Bengkak & Produksi cairan)

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.Dokter Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB)(.)

Pihak Keluarga Perawat

(.)(.)