Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga :

Diagnosis :

Tindakan :

Resiko OP : Meninggal pada saat / Post OP o.k :

o Acute Myocard Infark (Hearth Attack) Cardiac Arresto Pulmonary Embolism (Emboli Udara / Paru),o Perdarahan, DLL…

Komplikasi Post OP :o OP Ulang, Infeksi Luka OP (ILO)

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.

Dokter Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB) (…………………………………………………….)

Pihak Keluarga Perawat

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)