Informed Consent Dan Quesioner Glare
4
Informed Consent Persetujuan Menjadi Responden Assalamualaikum Wr. Wb Selamat Pagi/Siang/Sore Perkenalkan nama saya Fatya Nur Aninda mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) angkatan 2011 dengan nim 012116391. Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai “Hubungan Diameter Pupil dengan Kejadian Glare pada Pasien Pasca LASIK”. Penelitian ini sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran UNISSULA. Saya berharap Bapak/Ibu/Saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan dilakukan pengisian angket yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan terjamin kerahasiaannya. Setelah Bapak/Ibu/Saudara mendengarkan dan membaca maksd dari kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini. Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitjan ini Nama : ___________________________________ Tanda Tangan : ___________________________________ No. Hp : ___________________________________ Terima kasih atas kesedian Bapak/Ibu/Saudara untuk ikut serta di dalam penelitian ini. Semoga Bapak/Ibu/Saudara dilimpahkan banyak Rahmat dari Allah SWT. Wassalamualaikum Wr. Wb
-
Upload
fatyaaninda -
Category
Documents
-
view
227 -
download
2
description
glare
Transcript of Informed Consent Dan Quesioner Glare
Informed ConsentPersetujuan Menjadi Responden
Assalamualaikum Wr. WbSelamat Pagi/Siang/Sore
Perkenalkan nama saya Fatya Nur Aninda mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) angkatan 2011 dengan nim 012116391. Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai “Hubungan Diameter Pupil dengan Kejadian Glare pada Pasien Pasca LASIK”. Penelitian ini sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran UNISSULA.
Saya berharap Bapak/Ibu/Saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan dilakukan pengisian angket yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan terjamin kerahasiaannya.
Setelah Bapak/Ibu/Saudara mendengarkan dan membaca maksd dari kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.
Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitjan ini
Nama : ___________________________________
Tanda Tangan : ___________________________________
No. Hp : ___________________________________
Terima kasih atas kesedian Bapak/Ibu/Saudara untuk ikut serta di dalam penelitian ini.Semoga Bapak/Ibu/Saudara dilimpahkan banyak Rahmat dari Allah SWT.
Wassalamualaikum Wr. Wb
KUESIONER
1. Apakah lampu jalan yang Bapak/Ibu/Saudara lihat pada malam hari terlihat menyilaukan
menyerupai bentuk bintang ?
2. Apakah penglihatan Bapak/Ibu/Saudara terganggu ketika Bapak/Ibu/Saudara terpapar
cahaya matahari secara langsung? (Misal ketika membuka jendela pada siang hari)
3. Apakah sebelum menjalani operasi LASIK Bapak/Ibu/Saudara telah mengalami gangguan
kesilauan yang sama? Jika Ya, apakah keluhan kesilauan yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan
semakin memberat setelah dilakukan operasi LASIK terutama saat malam hari?
4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa tidak nyaman ketika terpapar sinar di malam hari?
(Misal menjadi nyeri kepala / penglihatan buram)
5. Apakah penglihatan Bapak/Ibu/Saudara menjadi kabur maupun gBapak/Ibu/Saudara setelah
terpapar sinar lampu secara langsung pada malam hari ?
Keterangan
Jawab lah no 1-5 dengan jawaban :
a. Tidak b. Iya
