INFORMED CONCENT

Saya Ani Rosmayanti Mahasiswi D III Akademi Kebidanan Bhakti Nugraha

Subang, menyatakan bahwa meminta kerelaan Ibu untuk memfasilitasi dalam

penelitian saya yang berjudul “Hubungan Karakteristik Ibu Menyusui Dengan

Pemberian Asi Eksklusif di Desa Koranji Wilayah Kerja Puskesmas

Purwadadi Kabupaten Subang Tahun 2010”. Adapun tujuan dari penelitian ini

adalah untuk mengetahui Hubungan Karakteristik Ibu Menyusui Dengan

Pemberian Asi Eksklusif di Desa Koranji Wilayah Kerja Puskesmas Purwadadi

Kabupaten Subang Tahun 2010.

Atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Subang, Agustus 2010

Peneliti

Kepada :

Yth. Kepala Desa Koranji

Di

Koranji

Bersama ini saya:

Nama : Ani Rosmayanti

NIM : 008.201.2.195

Pendidikan : Mahasiswi Program Studi D III Kebidanan Akademi Kebidanan

Bhakti Nugraha Subang.

Dengan ini bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “HUBUNGAN

KARAKTERISTIK IBU MENYUSUI DENGAN PEMBERIAN ASI

EKSKLUSIF DI DESA KORANJI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PURWADADI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2010 .”

Oleh karena itu saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memfasilitasi

penelitian yang saya lakukan. Atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu saya

ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya dan tidak lupa saya doakan semoga

ibu senantiasa dalam kondisi sehat dan sejahtera, amin.

Subang, Agustus 2010

Hormat saya,

Peneliti

( Ani Rosmayanti )

INFORMED CONCENT

Dengan ini saya :

Nama :

Alamat :

Menyatakan bersedia memfasilitasi terhadap penelitian yang dilakukan oleh

Ani Rosmayanti yang berjudul Hubungan Karakteristik Ibu Menyusui Dengan

Pemberian Asi Eksklusif di Desa Koranji Wilayah Kerja Puskesmas Purwadadi

Kabupaten Subang Tahun 2010. Saya berharap hasil yang didapat dapat

bermanfaat secara praktis maupun teoritis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Subang, Agustus 2010

Responden

( )

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah yang Berjudul “HUBUNGAN

KARAKTERISTIK IBU MENYUSUI DENGAN PEMBERIAN ASI

EKSKLUSIF DI DESA KORANJI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PURWADADI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2010 “ ini sepenuhnya karya

saya sendiri. Tidak ada bagian di dalamnya yang merupakan plagiat dari karya

orang lain dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-

cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat

keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko/sangsi yang

dijatuhkan kepada saya apabila kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran

terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap

keaslian karya saya ini.

Subang, Agustus 2010

Yang membuat pernyataan

( Ani Rosmayanti )