PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN DALAM KEGIATAN PENYELESAIAN TUGAS

AKHIR MAHASISWA DIII KEBIDANAN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : Heni Novitasari

Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. PDAM Tirta Musi No. 337 RT.09/RW.02 Palembang

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta manfaat dari

penelitian ini. Dengan ini saya menyatakan bersedia, berpartisipasi menjadi

responden penelitiian yang berjudul “Asuhan Kebidanan pada Ny.”H” di BPM

Teti Herawati Palembang Tahun 2015” dengan sukarela menyetujui

diikutsertakan dan berpartisipasi dalam penelitian tersebut, dengan catatan apabila

suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan

persetujuan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 06 Januari 2016

Yang Bersangkutan

(Ny. Heni Novita Sari)