Lampiran 6

INFORMED CONSENT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YARSI

SUMBAR BUKITTINGGI

Judul : Pengaruh teknik marmet terhadap peningkatan produksi

ASI ibu yang bemasalah dalam jumlah produksi ASI di

Rumah Sakit Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.

Pembiayaan : Individu

Penanggung Jawab : - Nama Mahasiswa : Reza Apriani Saputri

- Telepon : 081261178639

- E-mail : rezaapriani90@yahoo.com

- Alamat : Komplek BPTP Sukarami

1. Data Demografi

Nama Responden :

TTL :

JK :

Nomor MR :

Telpon :

Alamat :

2. Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui pengaruh teknik marmet terhadap

peningkatan produksi ASI ibu yang bemasalah dalam jumlah produksi ASI di

Rumah Sakit Dr. Achamad Mochtar Bukittinggi.

3. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 15 orang dengan kriteria inklusi

ibu yang primipara, bayi yang tidak ada kelainan seperti bibir sumbing,

BBLR dan prematur, bentuk putting payudara ibu normal, putting susu ibu

tidak ada masalah seperti lecet, insisi dan mastitis, umur ibu antara 20-35

tahun, ibu yang sudah menyusui bayinya 2 jam yang lalu dan ibu dengan

jumlah ASI < 20 ml sedangkan kriteria eksklusi adalah, ibu yang

mengkonsumsi obat perangsang ASI.

4. Pengambilan data di mulai dari 02 April 2015 sampai 1 Juli 2015.

Lampiran 6

5. Dalam penelitian ini, prosedur penelitian ini adalah sebagai berikut diawali

dengan mengurus perizinan untuk mengambil data dan survey awal dari

program S1 Keperawatan STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi. Kemudian

peneliti mengurus surat izin di Rumah Sakit Dr. Achmad Mochtar kebagian

SDM setelah mendapat izin selanjutnya ke Kabid keperawatan RSAM.

Setelah mendapat surat pengantar dari Kabid Keperawatan RSAM

selanjutnya peneliti mengambil data di rekam medis dan melakukan survey

awal diruang rawat kebidanan setelah memberikan surat pengantar dari Kabid

keperwatan dan mendapat izin dari KARU kebidanan.

6. Dalam penelitian ini risiko yang ditimbulkan sangat minimal bisa berupa rasa

terbakar di kulit payudara kalau tindakan yang dilakukan tidak sesuai dengan

prosedur.

7. Data Preserving (Penggunaan Data)

Berisi :

Saya (responden) bersedia memberikan informasi yang berkaitan dengan

penelitian ini, dan memberikan izin untuk menggunakan informasi tersebut

untuk penelitian yang akan datang.

Jika informasi yang saya berikan hari ini akan digunakan untuk penelitian

selanjutnya, maka peneliti harus meminta izin terlebih dahulu, kecuali jika

data yang digunakan tidak berhubungan dengan informasi pribadi saya

(responden).

Saya (responden) bersedia memberikan informasi hanya dalam penelitian

ini saja. Jika setelah selesai penelitian tanggal 10 Juli 2015, maka semua

informasi yang diberikan akan dimusnahkan (baik dalam bentuk kertas dan

elektronik data).

8. Confidentiality/Kerahasiaan

a. Data ini akan dijamin kerahasiaannya dari pihak luar.

b. Data ini akan disimpan dalam bentuk berkas dan soft copy.

c. Data dari responden akan disimpan dalam 5 tahun kedepan yaitu mulai

tahun 2015 sampai tahun 2020. Setelah 5 tahun maka data akan

dimusnahkan untuk menjaga kerahasiaannya.

Lampiran 6

d. Data dari responden tidak akan menyebutkan nama responden tapi hanya

akan ditulis dalam bentuk nomor kode.

9. Selama penelitian ini berlangsung maka responden berhak untuk

mengundurkan diri kapanpun jika responden merasa tidak nyaman selama

penelitian, dan data yang didapatkan berhak juga untuk tidak digunakan

dalam penelitian ini. Jika responden mempunyai keluhan atau merasa dipaksa

maka responden dapat mengajukan komplain atau menghubungi (STIKes

Yarsi Sumbar Bukittinggi, 0752-21169).

10. Jika dalam penelitian ini ada kerusakan atau kerugian yang dirasakan

responden, maka STIKes Yarsi Sumbar akan bertanggung jawab secara

penuh.

11. Tidak ada konflik kepentingan selama penelitian ini dilakukan.

12. Penelitan ini akan dilakukan di bawah bimbingan Ibu Wisnatul Izzati STT,

M.Kes dengan nomor telepon : 081374773673 dan Ibu Ns. Aulia Putri, S.Kep

dengan nomor telepon : 085263619283 dalam lingkup STIKes Yarsi Sumbar

Bukittinggi (Jln. Tan Malaka Belakang Balok Bukittinggi 0752-21169)

13. Dengan ini saya (responden) menyatakan bahwa saya sudah mengerti dengan

isi Informed Consent dan bersedia dimasukkan sebagai salah satu partisipan

dalam penelitian ini.

Nama Responden :

TTL :

Jika responden berhalangan (tidak mampu/tidak bisa secara fisik dan mental)

untuk menandatangani Informed Consent ini, maka wali dari responden dapat

memberikan persetujuan.

Nama Wali :

TTL :

Hubungan dengan Responden :

Bukittinggi, Mei 2015

Lampiran 6

TTD Saksi; TTD Responden;

(Nama Jelas) (Nama Jelas)