Lampiran 6
INFORMED CONSENT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YARSI
SUMBAR BUKITTINGGI
Judul : Pengaruh teknik marmet terhadap peningkatan produksi
ASI ibu yang bemasalah dalam jumlah produksi ASI di
Rumah Sakit Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
Pembiayaan : Individu
Penanggung Jawab : - Nama Mahasiswa : Reza Apriani Saputri
- Telepon : 081261178639
- E-mail : [email protected]
- Alamat : Komplek BPTP Sukarami
1. Data Demografi
Nama Responden :
TTL :
JK :
Nomor MR :
Telpon :
Alamat :
2. Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui pengaruh teknik marmet terhadap
peningkatan produksi ASI ibu yang bemasalah dalam jumlah produksi ASI di
Rumah Sakit Dr. Achamad Mochtar Bukittinggi.
3. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 15 orang dengan kriteria inklusi
ibu yang primipara, bayi yang tidak ada kelainan seperti bibir sumbing,
BBLR dan prematur, bentuk putting payudara ibu normal, putting susu ibu
tidak ada masalah seperti lecet, insisi dan mastitis, umur ibu antara 20-35
tahun, ibu yang sudah menyusui bayinya 2 jam yang lalu dan ibu dengan
jumlah ASI < 20 ml sedangkan kriteria eksklusi adalah, ibu yang
mengkonsumsi obat perangsang ASI.
4. Pengambilan data di mulai dari 02 April 2015 sampai 1 Juli 2015.
Lampiran 6
5. Dalam penelitian ini, prosedur penelitian ini adalah sebagai berikut diawali
dengan mengurus perizinan untuk mengambil data dan survey awal dari
program S1 Keperawatan STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi. Kemudian
peneliti mengurus surat izin di Rumah Sakit Dr. Achmad Mochtar kebagian
SDM setelah mendapat izin selanjutnya ke Kabid keperawatan RSAM.
Setelah mendapat surat pengantar dari Kabid Keperawatan RSAM
selanjutnya peneliti mengambil data di rekam medis dan melakukan survey
awal diruang rawat kebidanan setelah memberikan surat pengantar dari Kabid
keperwatan dan mendapat izin dari KARU kebidanan.
6. Dalam penelitian ini risiko yang ditimbulkan sangat minimal bisa berupa rasa
terbakar di kulit payudara kalau tindakan yang dilakukan tidak sesuai dengan
prosedur.
7. Data Preserving (Penggunaan Data)
Berisi :
Saya (responden) bersedia memberikan informasi yang berkaitan dengan
penelitian ini, dan memberikan izin untuk menggunakan informasi tersebut
untuk penelitian yang akan datang.
Jika informasi yang saya berikan hari ini akan digunakan untuk penelitian
selanjutnya, maka peneliti harus meminta izin terlebih dahulu, kecuali jika
data yang digunakan tidak berhubungan dengan informasi pribadi saya
(responden).
Saya (responden) bersedia memberikan informasi hanya dalam penelitian
ini saja. Jika setelah selesai penelitian tanggal 10 Juli 2015, maka semua
informasi yang diberikan akan dimusnahkan (baik dalam bentuk kertas dan
elektronik data).
8. Confidentiality/Kerahasiaan
a. Data ini akan dijamin kerahasiaannya dari pihak luar.
b. Data ini akan disimpan dalam bentuk berkas dan soft copy.
c. Data dari responden akan disimpan dalam 5 tahun kedepan yaitu mulai
tahun 2015 sampai tahun 2020. Setelah 5 tahun maka data akan
dimusnahkan untuk menjaga kerahasiaannya.
Lampiran 6
d. Data dari responden tidak akan menyebutkan nama responden tapi hanya
akan ditulis dalam bentuk nomor kode.
9. Selama penelitian ini berlangsung maka responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun jika responden merasa tidak nyaman selama
penelitian, dan data yang didapatkan berhak juga untuk tidak digunakan
dalam penelitian ini. Jika responden mempunyai keluhan atau merasa dipaksa
maka responden dapat mengajukan komplain atau menghubungi (STIKes
Yarsi Sumbar Bukittinggi, 0752-21169).
10. Jika dalam penelitian ini ada kerusakan atau kerugian yang dirasakan
responden, maka STIKes Yarsi Sumbar akan bertanggung jawab secara
penuh.
11. Tidak ada konflik kepentingan selama penelitian ini dilakukan.
12. Penelitan ini akan dilakukan di bawah bimbingan Ibu Wisnatul Izzati STT,
M.Kes dengan nomor telepon : 081374773673 dan Ibu Ns. Aulia Putri, S.Kep
dengan nomor telepon : 085263619283 dalam lingkup STIKes Yarsi Sumbar
Bukittinggi (Jln. Tan Malaka Belakang Balok Bukittinggi 0752-21169)
13. Dengan ini saya (responden) menyatakan bahwa saya sudah mengerti dengan
isi Informed Consent dan bersedia dimasukkan sebagai salah satu partisipan
dalam penelitian ini.
Nama Responden :
TTL :
Jika responden berhalangan (tidak mampu/tidak bisa secara fisik dan mental)
untuk menandatangani Informed Consent ini, maka wali dari responden dapat
memberikan persetujuan.
Nama Wali :
TTL :
Hubungan dengan Responden :
Bukittinggi, Mei 2015
Lampiran 6
TTD Saksi; TTD Responden;
(Nama Jelas) (Nama Jelas)