Informed Concent

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur Tetap

Unit Rekam Medis

Tanggal TerbitDitetapkan

Direktur Utama

Dr. Elviera Darmayanti, MM

Pengertian : Persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya

serta resiko yang berkaitan dengannya.

Tujuan : Agar pasien mendapat informasi yang cukup untuk dapat mengambil

keputusan atas terapi yang akan dilaksanakan

Prosedur :

1) Sebelum mendapatkan tindakan medis pasien diberikan informasi dan

penjelasan oleh dokter mengenai tindakan, terapi dan resiko bila menerima

atau menolak terapi yang diberikan.

2) Pihak yang wajib memberikan informasi dan penjelasan adalah dokter atau

tenaga kesehatan lain yang akan langsung memberikan tindakan medis

kepada pasien.

3) Apabila dokter berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan

dapat didelegasikan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang

bersangkutan dengan tanggung jawab tetap berada pada dokter yang

mendelegasikan.

4) Pasien yang dapat memberikan persetujuan yaitu apabila telah berumur 21

tahun.

5) Bagi pasien yang berumur dibawah 21 tahun, persetujuan/informed consent

atau diberikan oleh Ayah/Ibu Kandung dan Saudara-saudara kandung.

6) Bagi pasien yang berumur dibawah 21 tahun dan tidak memiliki orang tua

kandung, persetujuan (Informed Consent) diberikan oleh Ayah/Ibu angkat,

Saudara-saudara Kandung dan Wali yang sah.

7) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed

Consent) diberikan oleh Ayah/Ibu Kandung dan Wali yang sah.

8) Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan (Informed

Consent) dapat diberikan oleh Suami/Istri, Ayah/Ibu Kandung, Anak-anak

Kandung dan Saudara Kandung.

9) Bila pasien atau orang yang berhak memberikan persetujuan menolak

menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada

kebijakan dokter maka pasien atau orang tersebut dianggap telah menyetujui

kebijakan medik apapun yang akan dilakukan dokter.

10) Dalam keadaan darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien maka persetujuan

(Informed Consent) diberikan oleh keluarga terdekat atau setelah pasien

sadar atau dalam kondisi memungkinkan segera diberi penjelasan dan dibuat

persetujuan.

11) Pesetujuan (Informed Consent) dilakukan secara tertulis yaitu pada formulir

isian Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).

12) Formulir Infromed Consent diketahui dan ditandatangani oleh dua orang

saksi dengan perawat sebagai salah satu saksi.

13) Formulir Informed Consent tidak menggunakan materai

14) Formulir Informed Consent harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam

sebelum tindakan medis dilakukan

15) Formulir Informed Consent harus ditandatangani oleh dokter sebagai bukti

telah diberikan informasi dan penjelasan sesuai yang dibutuhkan untuk

melakukan tindakan medis.

16) Bila Pasien atau Keluarga Pasien yang buta huruf harus membubuhkan cap

jempol ibu jari tangan kanan.

17) Formulir Informed Consent harus disimpan dalam berkas rekam medis

pasien yang bersangkutan..

Unit Terkait : - Unit Gawat Darurat

- Poliklinik

- Rawat Inap