Informed Consent
3
Lampiran I : Surat Permohonan Menjadi Responden Surat Permohonan dan Persetujuan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Bapak/Ibu/Saudara ……. Di ……… Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswi dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Jurusan Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman: Nama : Ridda Nurraida Setiawan NIM : G1A010044 Akan mengadakan penelitian dengan berjudul “ Hubungan Tingkat Stres dan Indeks keparahan Acne Vulgaris pada Siswa dan Siswi Di SMA Negeri 1 Purwokerto. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan tingkat stres dan indeks keparahan Acne Vulgaris. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi siapapun dan semua kerahasiaan informasi akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Tidak ada paksaan dalam keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara menjadi responden dalam penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan saya ucapkan terimakasih.
description
setujuh
Transcript of Informed Consent
Lampiran I : Surat Permohonan Menjadi RespondenSurat Permohonan dan Persetujuan Menjadi Responden
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :Yth. Bapak/Ibu/Saudara .Di
Dengan Hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswi dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Jurusan Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman:Nama : Ridda Nurraida SetiawanNIM: G1A010044Akan mengadakan penelitian dengan berjudul Hubungan Tingkat Stres dan Indeks keparahan Acne Vulgaris pada Siswa dan Siswi Di SMA Negeri 1 Purwokerto. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan tingkat stres dan indeks keparahan Acne Vulgaris. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi siapapun dan semua kerahasiaan informasi akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Tidak ada paksaan dalam keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara menjadi responden dalam penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan saya ucapkan terimakasih.
Hormat saya,
Ridda Nurraida S
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANKampus UnsoedJalan Dr. Gumbreg Nomor 1 Mersi Purwokerto 53146 Telepon (0281) 622022Laman : http://fkik.unsoed.ac.id E-mail : [email protected]
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDENSetelah membaca dan memahami penjelasan tujuan penelitian ini, saya bertandatangan dibawah ini :Nama :Usia:Jenis Kelamin:Alamat:
Bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh:Nama : Ridda Nurraida SetiawanPekerjaan : Mahasiswi Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Jurusan Kedokteran Unsoed Purwokerto
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Purwokerto, Oktober 2014Menyetujui,Peneliti,
( )Ridda Nurraida Setiawan
