PENDAHULUAN

DEFINISI

PEMBAGIAN INFERTILITAS

FAKTOR PENYEBAB INFERTILITAS PRIA

A. FAKTOR UMUM

B. FAKTOR KHUSUS1.1 Gangguan sekresi hormon hipotalamusGonadotropinDeficiency(Kallmann Syndrome)Jarang (1:50.000 penduduk),Dapat familial maupun sporadik. X-linkedSebagai akibat dari delesi single genregion Xp22.3n,yang disebut KALIG-1. Gangguan berupa: anosmia, asimetri wajah, buta warna, abnormaltas ginjal, microphallus, cryptorchidism dan ketiadaan GnRH. Fungsi hipofisis normalGejala khas dari sindroma ini adalah gangguan perkembangan pubertas.Pre testikular: keadaan-keadaan diluar testis dan mempengaruhi proses spermatogenesis.

1. Kelainan endokrin.

Isolated LH Deficiency (Fertile Eunuch)Kondisi yang sangat langka ini disebabkan defisiensi gonadotropin parsialLH cukup diproduksi untuk merangsang produksi testosteron intratesticular dan spermatogenesis tetapi testosteron tidak cukup untuk menimbulkan virilisasi yg cukup, variable virilisasi, dan seringkali timbul ginekomastia. Khas: ukuran testis normal, tetapi sedikit sperma yang terkandung dalam ejakulat. Kadar plasma FSH normal, tapi LH serum dan kadar testosteron rendah-normal.

Isolated FSH DeficiencyKondisi yang jarang terjadiFSH tidak cukup diproduksi oleh hipofisis. Biasanya virilisasi normal, karena LH tersedia. Ukuran testis normal, kadar LH dan testosteron normal. Kadar FSH rendah dan tidak berespon terhadap rangsangan dengan GnRH. Jumlah sperma berkisar dari azoospermia sampai oligospermia.

Congenital Hypogonadotropic Syndromes Beberapa sindrom berhubungan dengan hipogonadisme sekunder. Sindrom Prader-Willi > 1:20.000 orangGejala klinis: obesitas genetik, keterbelakangan, tangan dan kaki kecil, serta hipogonadisme dan disebabkan oleh kekurangan GnRH hipotalamus.

1.2 Gangguan sekresi hormon hipofisisInsufisiensi hipofisisInsufisiensi hipofisis dapat terjadi akibat tumor, infark, pembedahan, atau radiasi.Pada sickle sel anemia, mikro infark hipofisis dan testis diduga menjadi penyebab infertilitas. Pria dengan sickle sel anemia memiliki penurunan kadar testosteron dan kadar LH serta FSH yang bervariasi.HiperprolaktinemiaAdenoma hipofisis yang mensekresi prolaktin (Prolactinsecreting pituitary adenoma) penyebab tersering dan terpentingGejala meliputi kehilangan libido, impotensi, galaktore, dan ginekomastia.Tanda dan gejala kekacauan hormon hipofisis lain (hormon adrenokortikotropik, Thyroid stimulating hormone) juga harus diselidiki.

Hormon Eksogen atau EndogenEstrogenKelebihan hormon seks steroid, baik estrogen atau androgen, dapat menyebabkan infertilitas pada laki-laki, disebabkan karena ketidakseimbangan dalam rasio testosteron-estrogen.AndrogenKelebihan androgen dapat menekan sekresi gonadotropin hipofisis dan menyebabkan kegagalan testis sekunder.GlukokortikoidPaparan berlebih glukokortikoid baik endogen maupun eksogen dapat mengakibatkan penurunan spermatogenesis.

Hiper-dan hipotiroidismeAbnormalitas kadar hormon tiroid serum baik tinggi atau rendah mempengaruhi spermatogenesis baik pada tingkat hipofisis dan testis. Growthhormon (Hormon pertumbuhan)Beberapa penelitian membuktikan bahwa hormon pertumbuhan mungkin berperan dalam infertilitas pria.Beberapa pria infertil memiliki respon rendah terhadapgrowth hormon challenge testdan berespon terhadap terapi hormon pertumbuhan dengan peningkatan kualitas semen.

FAKTOR TESTIKULARCedera TestisORCHITISinfeksi bakteri, disebut epididymo-orchitis. Infeksi virus juga terjadi di testis dalam bentuk orchitis parotitis. Atrofi testis adalah hasil akhir yang signifikan dan sering terjadi pada orchitis virus tetapi lebih jarang pada infeksi bakteri.TORSIO TESTISCedera iskemik pada testis sekunder akibat terpuntirnya testis pada pedikel korda spermatika sering dijumlai pada anak laki-laki prapubertas dan pasca pubertas awal.TRAUMAKarena status imunologi testis adalah khas pada tubuh , maka trauma pada testis menyebabkan respon imun abnormal selain atrofi akibat cedera.

CryptorchidismLaki-laki dengan adesensus testis baik unilateral maupun bilateral memiliki risiko untuk terjadinya infertilitas.

VaricoceleTerjadinya pemanjangan dan dilatasi serta kelokan-kelokan dari pleksus pampiriformis yang mengakibatkan terjadinya gangguan vaskularisasi testis yang akan mengganggu proses spermatogenesis.

FAKTOR POST TESTIKULARObstruksi Saluran Reproduksi Bagian posttesticular dari saluran reproduksi meliputi epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, dan terkait alat ejakulasi.

OBSTRUKSI KONGENITAL

1 . Cystic fibrosis - CF adalah kelainan genetik autosomal resesif yang paling umum di Amerika Serikat dan fatal. Hal ini terkait dengan kelainan cairan dan elektrolit (abnormal uji klorida - keringat ) dan muncul dengan PPOK serta infeksi, insufisiensi pankreas, dan infertilitas. Menariknya , 99 % dari pria dengan CF didapatkan ada bagian yang hilang dari epididimis.2 . Young syndromesindrom muda ditandai dengan triad sinusitis kronis , bronkiektasis dan obstruktif azoospermia . Obstruksi berada pada level epididimis.3 . Obstruksi Epididimis IdiopatikObstruksi epididimis idiopatik adalah suatu kondisi yang relatif jarang ditemukan pada pria sehat

4 . Penyakit Ginjal Polikistik DewasaAdalah gangguan autosomal dominan yang terkait dengan berbagai kista ginjal , hati, limpa , pankreas , epididimis , vesikula seminalis , dan testis5 . Penyumbatan duktus ejakulatoriusPenyumbatan duktus ejakulatorius yang merupakan saluran halus, berpasangan, tubulus kolagen yang menghubungkan vas deferens dan vesikula seminalis ke uretra, disebut obstruksi duktus ejakulatorius.

B. OBSTRUKSI DIDAPAT

1. Vasektomi Vasektomi dilakukan pada 800.000 orang per tahun di Amerika Serikat untuk kontrasepsi. Selanjutnya, 5% dari orang-orang ini dilakukan vasectomy reversed karena pernikahan ulang. 2. Operasi Inguinal dan HerniaOperasi daerah inguinal dan operasi hernia dapat mengakibatkan obstruksi vas deferens pada 1% kasus. Ada kekhawatiran bahwa Marlex mesh yang digunakan untuk perbaikan hernia dapat menambah peradangan perivasal dan meningkatkan kemungkinan obstruksi. 3. Infeksi bakteri Infeksi bakteri (E. coli pada pria usia > 35 atau Chlamydia trachomatis pada laki-laki muda) dapat melibatkan epididimis, dengan jaringan parut dan obstruksi.

FAKTOR LINGKUNGAN

1.Suhu, memegang peranan penting pada spermatogenesis. Pada mamalia spermatazoahanya dapat diproduksi bila suhu testis 29-300C, sedikitnya. 1,5-20C dibawah suhu tubuh, kenaikan suhu beberapa derajat akan menghambat proses spermatogenesis, sebaliknya suhu rendah akan meningkatkan spermatogenesis pada manusia.2. Tempat/dataran tinggi. Atmosfer dataran tinggi (high altitude) juga menghambat pembuatan spermatozoa.3. Sinar RontgenSpermatogonia dan spermatosit sangat peka terhadap sinar Rontgen, tapi spermatic dan sel sertoli tidak banyak terpengaruh. Bahan kimia dan obat-obatan tertentu dapat menghambat proses spermatogenesis, misal metronidazol, simetidin dan lain-lain.

PEMERIKSAAN INFERTILITAS PRIAANAMNESA1. Lama Menikah,2. Usia Pasangan,3. Pekerjaaan,Frekuensi4. Waktu Melakukan Hubungan Seksual5. Riwayat Medis, riwayat operasi, riwayat fertilitas, riwayat seksual, riwayat keluarga, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat pekerjaan

PEMERIKSAAN FISIKInspeksi Tanda tanda kurangnya rambut di tubuh atau ginekomastia menunjukkan adanya defisiensi androgenPalpasi Saat berdiri: ukuran testis dan konsistensi. Ukuran yang lebih kecil dan lebih lunak menunjukkan adanya gangguan spermatogenesisDaerah peritesticular juga harus diperiksa . Iregularitas epididimis, yang terletak posterior lateral testis, termasuk indurasi, kelembutan, atau kista. Ada atau tidak adanya vas deferens skrotum

Kelainan penis seperti hipospadia, kelengkungan yang abnormal , atau phimosis bisa mengakibatkan pengiriman semen ke vagina bagian atas saat berhubungan seksual menjadi inadekuat. Rectal toucheInfeksi prostat dapat dideteksi dengan ditemukannya nyeri pada prostat saat pemeriksaan rektal . Kanker prostat , sering dicurigai apabila didapatkan konsistensi yang tidak biasa atau nodul pada prostat , kadang-kadang dapat ditemukan pada pria infertil. Vesikula seminalis membesar, mengindikasikan obstruksi duktus ejakulatorius, mungkin juga teraba pada pemeriksaan rektal.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPengambilan semenVolume air mani bisa naik hingga 0,4 mL 9 1 minggu ) , dan konsentrasi sperma dapat meningkat 10-15 juta / mL Kualitas semen : 48-72 jam 2 sampel semenCara : masturbasiHarus dianalsis dalam 1 jam motiliitas menurun

Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan nilai-nilai referensi berikut (WHO, 1999): Volume: 2,0 mL atau lebih pH: 7.2 atau lebih Konsentrasi sperma: 20 106 atau lebih spermatozoa / mL Total jumlah sperma: 40 106 atau lebih spermatozoa per ejakulasiMotilitas: 50% atau lebih dengan nilai "a + b" motilitas atau 25% atau lebih dengan nilai "a" motilitas Morfologi: 15% atau lebih menurut kriteria yang ketat Viabilitas: 75% atau lebih sperma yang layak Leukosit: Kurang dari 1 juta / mL.

EVALUASI HORMONAL

ANALISIS SEMEN DENGAN COMPUTER (CASA)FRUKTOSA SEMINAL DAN URINALISIS POST EJAKULASIULTRASOUND SCROTALVENOGRAFIULTRASOUND TRANSRECTAL COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN) ATAU MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELVISBIOPSI TESTIS & VASOGRAPHYFINE- NEEDLE ASPIRATION " PEMETAAN " TESTISKULTUR SEMEN

PENANGANANSURGICALNONSURGICALMEDICAL THERAPHY

SURGICALInsisi, ligasi vena , percutaneus embolisasi dan laparoskopi varikokel mengeliminasi refluks retrograd vena melewati vena spermatica internaVasovasostomyTURED Ejaculatory Duct ObstructionSperm Aspiration tidak adanya sistem duktus atau tidak dapat direkonstruksi operasiOrchidopexyPituitary Ablation serum prolactin ( adenoma pituitsry)

NONSURGICAL TREATMENTS

A. PYOSPERMIA COITAL THERAPYIMMUNOLOGICIN FERTILITY

MEDICALTHERAPY

1. HyperprolactinemiaNormal levels of prolactin in men help sustain high intratesticular testosterone levels and affect the growth and secretions of the accessory sex glands. Visible lesions are generally treated with transsphenoidal surgery, and nonvisible lesions are treated with bromocriptine, 510g daily, to restore normal pituitary balance.2. HypothyroidismReplacement or removal of low or excessive thyroid hormone is effectivetreatment for infertility.3. Congenital adrenal hyperplasiaMost commonly,the 21-hydroxylase enzyme is deficient, and defective cortisol production results.4.Testosterone excess/deficiencyhCG, 10002000 U three times weekly, and recombinant FSH 75 IU twice weekly, to replace LH and FSH. It is also possible to give GnRH replacement in a pulsatile manner, 2550 ng/kg every 2 hours, by a portable infusion pump

EMPIRIC MEDICAL THERAPY

CLOMIPHENECITRATEClomiphene citrate is a synthetic nonsteroidal drug thatacts as an antiestrogen and competitively binds to estrogen receptors in the hypothalamus and pituitary . The enhanced output ofthese hormones increases testosterone production andsperm production.ANTIOXIDANT THERAPY GROWTH HORMONE

**Daerah peritesticular juga harus diperiksa . Iregularitas epididimis, yang terletak posterior lateral testis, termasuk indurasi, kelembutan, atau kista. Ada atau tidak adanya vas deferens skrotum sangat penting untuk diamati, mengingat 2 % dari pria infertil dapat hadir dengan CAVD.Kendurnya pleksus pampiniformis dari pembuluh darah di skrotum merupakan indikasi varikokel . Asimetri duktus speratikus adalah pengamatan awal rutin, diikuti oleh perasaan kantong cacing " ketika darah mengalir retrograde melalui vena pampiniformis yang terjadi dengan manuver Valsava. Varicoceles biasanya ditemukan di sebelah kiri ( 90 % ) dan yang umumnya terkait dengan atrofi testis kiri. Perbedaan dalam ukuran testis antara kanan dan kiri harus diwaspadai oleh dokter untuk kemungkinan ini. Kelainan prostat atau penis juga harus diperhatikan.

**Kelainan penis seperti hipospadia, kelengkungan yang abnormal , atau phimosis bisa mengakibatkan pengiriman semen ke vagina bagian atas saat berhubungan seksual menjadi inadekuat. Infeksi prostat dapat dideteksi dengan ditemukannya nyeri pada prostat saat pemeriksaan rektal . Kanker prostat , sering dicurigai apabila didapatkan konsistensi yang tidak biasa atau nodul pada prostat , kadang-kadang dapat ditemukan pada pria infertil.

*Semen harus dikumpulkan oleh masturbasi , oleh coitus interruptus (kurang ideal) , atau dengan kondom khusus nonspermicidal ke dalam gelas bersih atau wadah plastik **transurethral resection of the ejaculatory ducts (TURED) has been used to relieve pain due to ejaculatory duct obstruction. Ejaculatory duct obstruction is suspected when the ejaculate volume is