Soraya Rahmanisa, S.Si, M.ScBagian Biologi Kedokteran FK Unila

PENDAHULUANDefinisi:Infertil: adalah pasangan suami-isteri yang sudah menikah satu tahun belum hamil, tanpa menggunakan alat kontrasepsi apapunMacamnya:Infertil primer: sebelumnya belum pernah hamilInfertil sekunder: sebelumnya sudah pernah hamil (asal hamil, tidak perlu harus lahir hidup)

EPIDEMIOLOGIMeskipun pelayanan infertilitas meningkat, prevaleni pasangan infertil masih tetap sekitar 10-15%Faktor demografi yang mempengaruhi infertil adalah: umur, status sosial ekonomi dan usia nikah yang lebih tuaPrevalensi inftil tidak dipengaruhi oleh sukuPasangan infertil yang mencari pengobatan biasanya dari sosial ekonomi tinggi, sehingga pasangan infertil lebih banyak pada pasangan dengan sosial ekonomi rendah

INFERTIL DAN UMURAda hubungan antara umur ibu dan penurunan fecundabilityPenurunan fecundability terjadi sejak umur awal tiga puluh dan terus meningkat sampai akhir 30 dan awal 40 thTiga puluh persen ibu umur 35-44 th infertilAngka kehamilan setelah 1 tahun insiminasi buatan adalah: 74% pada umur 30 th atau kurang, 62% pada umur 30-35th dan 54% pada umur 35 th atau lebih

PASANGAN INFERTILKunjungan keklinik infertil pertama harus dengan suami untuk kepentingan diagnostik dan terapiPemeriksaan pertama ditujukan pada suami, faktor suami bisa karena semen yang abnormal, perlu semen analysisPada isteri ditanyakan riwayat medis, bedah dan ginekologisInformasi tentang keteraturan haid, nyeri panggul dan riwayat obstetrik pada yang infertil sekunder

LanjutanFaktor risiko terjadnya infertilitas misal: infeksi panggul, akseptor IUD, operasi panggul dan pernah menggunakan DES (diethylstilbestrol)Ditanya tentang fungsi pituitary, adrenal dan thyroidPada pasangannya ditanya tentang operasi alat genital, infeksi, trauma dan riwayat pernah nikah sebelumnya.Riwayat pekerjaan yang terpapar zat kimia, important dan frekuensi hubungan seksual

LanjutanDiteliti juga pengaruh emosi dan psikologis yang berpengaruh pada infertilitasTerlalu sibuk, kurang istirahat, hubungan seksual tidak masa suburTinggi badan, berat badan, BMI, pertumbuhan rambut, galactorrhea dan pemeriksaan pelvisPada partner diperiksa urologisnya

SEBAB INFERTILITAS1. Abnormalitas dari semen2. Gangguan ovulasi3. Sumbatan pada tuba, endometriosis4, Abnormalitas pada serviks, mukus serviks5. Kelainan uterus6. Faktor imunologi

SEBAB INFERTILITASPrevalensi relatif sebab infertilitas:1. Male factor 25-40%2. Both 10%3. Female factor 40-55%4. Unexplained infertility 10%

PREVALENCE OF FEMALE INFERTILITY1. Ovulatory dysfunction 30-40% 2. Tubal/peritoneal factor 30-40%3. Unexplained infertility 10-15%4. Miscellaneous causes 10-15%

OVULATORY FACTORSPenyebab infertil sekitar 30-40%Siklus haid normal 25-35 hari, banyak wanita yang siklus haidnya sekitar 27-31 hariKira-2 setiap 4 minggu dapat haid yang disertai dengan moliminal symptom seperti premenstrual breast swelling dan dysmenorrhoeKarena ovulasi adalah syarat untuk terjadinya konsepsi maka ovulasi harus selalu diperhatikan pada infertilitasApakah anovulasi, oligoovulation, dif dx adalah kelainan aksis hipotalamik dan pituitary, kelaianan thyroid, adrenal atau hyperandrogenic oligoovulation

DETEKSI OVULASIBasal Body Temperature/BBT:Suhu badan pada pagi hari sebelum ibu bangun, makan atau minum, dilarang merokokMekanismenya adalah pengeluaran progesteron oleh ovarium biasanya terjadi setelah ovulasi, progesteron adalah hormon thermogenicKenaikan suhu sebesar 0,5 derajat F diatas suhu fase follicular yang biasanya sekitar 97-98 derajat FPerbedaan suhu tsb disebut biphasic menunjukkan adanya ovulasi

LanjutanWaktu pasti ovulasi tidak tahu, tapi umumnya terjadi 1 hari sebelum suhu naikUnequivocal temperature terjadi setelah LH surge dan ada hubungannya dengan kadar progesteron serum >4 ng/mlHubungan antara kenaikan suhu BBT dan LH surge mungkin lebih reliable daripada hubungannya dengan kadar progesteronBBT simple, adanya biphasic menunjukkan adanya ovulasi, jika monophasic perlu konfirmasi lebih lanjut

MIDLUTEAL SERUM PROGESTERONKenaikan kadar progesteron menunjukkan adanya ovulasiKadar progesteron minimal pada midluteal phase berbeda disetiap laboratorium, tapi kadar >3 ng/ml (10 nmol/l) terjadi ovulasiPengukuran harus dilakukan saat skresi peak progesteron saat midlutealphase biasanya hari ke 21-23 pada sikjus 28 hari

LH MONITORINGLH surge dapat memprediksi ovulasiOvulasi terjadi 34-36 jam mulai LH surge, kira-2 10-12 jam setelah LH peakKarena LH adalah pulsatile hormon, deteksi yang benar-2 kenaikan sukar2 sampai 3 kali lipat diatas base line kadar serum LH bisa untuk LH surgeBanyak pabrik yang membuat kit untuk pemeiksaan LH surge dalam urine yang akurat, cepat dan relatif murah

INDOMETRIAL BIOPSYUntuk mengetahui sekresi endometriumCara ini invasive dan tidak nyaman, sehingga cara ini tidak untuk deteksi ovulasi tapi untuk diagnosis defek luteal phaseUmumnya dilakukan pada 2-3 hari sebelum haid yang akan datangInterpretasinya dating endometrium sesuai kriteria Noyes, Hertig dan Rock

ULTRASOUND MONITORINGPerkembangan dominant follikel bisa diikuti sampai terjadi ovulasi dengan pemeriksaan USGAdanya ovulasi ditunjukkan adanya penurunan ukuran follikel dan terdapatnya cairan bebas di cul de sacOvulasi akan terjadi jika ukuran follikel mencapai 21-23 mm, meskipun demikian ovulasi mungkin terjadi meskipun ukurannya 17 mm atau 29 mmPemantauan ovulasi dengan cara USG biasanya dipakai untuk memonitor ovulasi pada induksi ovulasi dalam program IVF

LUTEAL PHASE DEFECT/LPDLPD atau inadequate luteal phase pada infertilitas masih kontroversiKontroversi dalam hal definisi dan treatmentLPD terjadi bila 2 biopsi endometrial menunjukkan kelambatan >2 hari dari siklus dalam perkembangan histologi endometriumShort luteal phase from BBT kenaikan suhu dipertahankan dalam luteal phase selama >11 hari, hal ini disebabkan karena berkurangnya produksi progesteron oleh corpus luteum

LanjutanLPD penyebab infertilitas skresi progesteron yang kurang menyebabkan poor secretory endometrial development yang berakibat keterlambatan maturasi endometriumDapat menyebakan kegagalan implantasi atau abortus sangat awalYang mendasari LPD adalah perkembangan follikel yang kurang, sekresi FSH yang kurang,sekresi LH yang abnormal atau efek abnormal dari progesteron pada endometriumLPD mungkin ada hubungannya dengan hyperprolactinemia yang terjadi pada wanita usia reproduksi lanjut yang haidnya fluktuatif

TUBA/PERITONEAL FACTORSPenyebab infertil sekitar 30-40%Faktor tuba termasuk kerusakan atau sumbatan dari tuba, biasanya ada hubungannya dengan infeksi sebelumnya (PID) atau operasi panggul atau tubaFaktor peritoneum termasuk perlengketan perituba atau periovarium sebagai akibat PID yang insidensinya 12%, 23% dan 54% setelah infeksi yang pertama, kedua dan ketigaUmumnya subclinical chlamydial infections

TEST PATENSI TUBATest patensi tuba yang utama adalah HSG (Hysterosalpingography) dengan memasukkan kontras kedalam cavum uteri pada hari ke 6 sampai 11, kemudian di Rontgen panggulUntuk mengurangi kemungkinan infeksi post HSG 1-3% tidak dikerjakan pada PID, untuk PID khronis perlu pemeriksaan KED dan pemberian antibiotikaPerlu pemeriksaan bimanual untuk mendeteksi adanya rasa sakit dan masa di adneksa menunjukkan adanya tumor atau infeksi baru

LAPAROSKOPIMerupakan Gold standard untuk Dx kelainan tuba dan peritoneumDengan laparoskopis bisa dilihat organ panggul, mioma, kistoma ovarii, perlengketan tuba dan perituba dan endometriosisApa yang didapat dengan HSG dikonfirmasi dengan laparoskopiPatensi tuba dapat diketahui dengan memasukkan dye kedalam cavum uteri kemudian dilihat apa ada dye yang keluar dari ujung tuba atau spil.

CERVICAL FACTORPenyebab infertilitas sebesar 5%Postcoital test (PCT) atau uji pasca sanggama (UPS) untuk menilai kualitas lendir serviks, adanya sperma yang motile di mulut serviks setelah sanggamaDan interaksi antara lendir serviks dan spermaUPS dikerjakan sebelum ovulasi karena menilai lendir serviks pada saat dipengaruhi estrogenLendir endocervix canal diambil dengan tuberculi syringe kemudian diletakkan diatas object glass

LanjutanKemudian dinilai daya membenang / spinnbarkeit, fern test / gambaran daun pakis, jumlah dan motilitas spermaLendir serviks dibawah pengaruh estrogen bening dan encer, setelah ovulasi dibawah pengaruh progesteron kental, opaq dan kurang fern testJumlah sperma >20 pada pemeriksaan mikroskopis

UTERINE FACTORKelainan uterus sering menyebabkan terjadinya abortus awal berulang, tidak menyebabkan infertilitasMioma submukus menyebabkan pregnancy loss, adanya mioma dalam cavum uteri akan mengganggu transport sperma dan implantasiSeringnya perdarahan pada mioma menyebabkan kegagalan implantasi

ASHERMANS SYNDROMEPerlengketan pada cavum uterus menyebabkan infertil, amenorea, haid tidak teratur dan abortusHSG dapat melihat contour endometrium, polip endometrial dan submucus fibroid, kelainan bawaan uterus atau synechiaKelainan-2 tsb dikonfirmasi dan diterapi dengan hysteroscopy/meneropong cavum uteri

IMMUNOLOGIC FACTORSperma bisa menjadi autoantigenic yang mungkin timbul antibody respons thd spermatozoon yang akan mengurangi fertilitasAntisperm antibodies didapatkan pada pria dan wanita yang dikenal IgG dan IgMMolekul IgG mungkin didapatkan dalam serum, lendir serviks dan semenAgglutinating antibodis IgA terdapat dalam lendir serviks dan seminal plasmaIgM antibodiy sukar melewati mukosa alat genital, karena itu terdapat dalam serum

ANTISPERM ANTIBODIESEtiologinya belum diketahui mungkin multifactorialSelama senggama wanita terekspose ber-kali-2 berjuta-2 spermatozoon, tapi jarang timbul repons immunTerbentuknya antisperma antibodies mungkin ada hubungannya dengan trauma yang menyebabkan pecahnya epitel vagina

LanjutanAntibodi mengikat sperma, kalau melekat pada kepala akan mempengaruhi ikatan dengan zona pellucida, kalau melekat pada ekor akan mengurangi motilitasAntisperma antibodi mempengaruhi transport sperma dengan obstruksi gamete interaction atau dengan cara promoting sperm phagocytosis

TEST IMMUNOLOGIKSperm agglutination test (Kibricks atau Franklin-Dukes)Sperm complement-dependent immobilization test (Isojamas) telah diganti dengan immunobead atau mixed agglutination testImmunobead test menggunakan anti-IgG-, anti-IgA- atau anti-IgM- yang dibungkus dengan polyacrylamide beads

LanjutanSpermatozoon dicuci kemudian dibri labeled bead. Kemudian sperma binding dinilaiSpecific information mengenai IgG dan IgMDalam reaksi aglutinasi, eritrosit yang telah disensitisasi oleh IgG dicampur dengan semen pasienAdanya antibody coated spermatozoon akan mengakibatkan aglutinasi dengan eritrosit