Infeksi odontogen adalah infeksi yang berasal atau bersumber dari dalam gigi. Infeksi odontogenik merupakan salah satu diantara beberapa infeksi yang paling sering kita jumpai pada manusia. Pada kebanyakan pasien infeksi ini bersifat minor atau kurang diperhitungkan dan seringkali ditandai dengan drainase spontan di sepanjang jaringan gingiva pada gigi yang mengalami gangguan.8

FistulaBakteremie-Septikemie

Selulitis Acute-Chronic Infeksi SpasiumPeriapikal Infectionyang dalam

Abses intra oralOsteomielitisKe spasium yang lebihAtau jaringan lunak-kutistinggi infeksi serebral

Gambar 2.1 : Arah Penyebaran Infeksi odontogenikSumber : Oral and Maxillofacial Infection, Topazian Richard G, Morton H Goldberg, James R hupp. 4th ed;Philadelphia, W.B.Saunders Co.

Infeksi odontogenik merupakan infeksi rongga mulut yang paling sering terjadi. Infeksi odontogenik dapat merupakan awal atau kelanjutan penyakit periodontal, perikoronal, trauma, atau infeksi pasca pembedahan.5 Infeksi odontogenik juga lebih sering disebabkan oleh beberapa jenis bakteri seperti streptococcus. Infeksi dapat terlokalisir atau dapat menyebar secara cepat ke sisi wajah lain.9

ETIOLOGI

Penyebabnya adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut, yaitu bakteri dalam plak, dalam sulkus ginggiva, dan mukosa mulut. Yang ditemukan terutama bakteri kokus aerob gram positif, kokus anaerob gram positif dan batang anaerob gram negative. Bakteri-bakteri tersebut dapat menyebabkan karies, gingivitis, dan periodontitis. Jika mencapai jaringan yang lebih yang lebih dalam melalui nekrosis pulpa dan pocket periodontal dalam, maka akan terjadi infeksi odontogen. Yang penting adalah infeksi ini disebabkan oleh bermacam-macam bakteri, baik aerob maupun anaerob. Paling sedikit ada 400 kelompok bakteri yang berbeda secara morfologi dan biochemical yang berada dalam rongga mulut dan gigi. Kekomplekan flora rongga mulut dan gigi dapat menjelaskan etiologi spesifik dari beberapa tipe terjadinya infeksi gigi dan infeksi dalam rongga mulut, tetapi lebih banyak disebabkan oleh adanya gabungan antara bakteri gram positif yang aerob dan anaerob. Dalam cairan gingival, kira-kira ada 1.8 x 1011 anaerobs/gram. Pada umumnya infeksi odontogen secara inisial dihasilkan dari pembentukan plak gigi. Sekali bakteri patologik ditentukan, mereka dapat menyebabkan terjadinya komplikasi lokal dan menyebar/meluas seperti terjadinya bacterial endokarditis, infeksi ortopedik, infeksi pulmoner, infeksi sinus kavernosus, septicaemia, sinusitis, infeksi mediastinal dan abses otak.

Infeksi odontogen biasanya disebabkan oleh bakteri endogen. Lebih dari setengah kasus infeksi odontogen yang ditemukan (sekitar 60 %) disebabkan oleh bakteri anaerob. Organisme penyebab infeksi odontogen yang sering ditemukan pada pemeriksaan kultur adalahalpha-hemolytic Streptococcus, Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacterium, Bacteroides (Prevotella) melaninogenicus, and Fusobacterium. Bakteri aerob sendiri jarang menyebabkan infeksi odontogen (hanya sekitar 5 %). Bila infeksi odontogen disebabkan bakteri aerob, biasanya organisme penyebabnya adalah speciesStreptococcus. Infeksi odontogen banyak juga yang disebabkan oleh infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob yaitu sekitar 35 %. Pada infeksi campuran ini biasanya ditemukan 5-10 organisme pada pemeriksaan kultur.

KLASIFIKASI / TIPIKAL INFEKSI

Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen bisa dibagi menjadi :

Infeksi odontogen lokal / terlokalisir, misalnya: Abses periodontal akut; peri implantitis.Infeksi odontogen luas/ menyebar, misalnya: early cellulitis,deep-space infection.Life-Threatening, misalnya: Facilitis dan Ludwigs angina.Pada umumnya infeksi gigi termasuk karies gigi, infeksi dentoalveolar (infeksi pulpa dan abses periapikal), gingivitis (termasuk NUG), periodontitis (termasuk pericoronitis dan peri-implantitis), Deep Facial Space Infections dan osteomyelitis. Jika tidak dirawat, infeksi gigi dapat menyebar dan memperbesar infeksi polimikrobial pada tempat lain termasuk pada sinus, ruang sublingual, palatum, system saraf pusat, perikardium dan paru-paru.

Jenis-jenis Infeksi Odontogen

a. Periodontitis Marginalis

Infeksi dari marginal gusi, umumnya berjalan kronisInflamasi dimulai dari gingivitis marginalis :> Gusi hiperemis

> Edema

> Mudah berdarah

> Kalkulus

> Hilangnya puncak tulang muscular

> Terbentuknya Poket

b. Pericoronitis

Infeksi pada jaringan lunak perikoronal (opercula) yang bagian paling besar/ utama dari jaringan lunak tersebut berada di atas/ menutupi mahkota gigiDisebabkan oleh adanya mikroorganisme dan debris yang terperangkap diantara mahkota gigi dan jaringan lunak di atasnyaPericoronitis dapat dibagi menjadi 3, yaitu :- Pericoronitis Akut

Rasa sakit spontan (rasa sakit tekan memancar), tidak ada pengaruh suhu/ ransangan, menelan sakit, bengkak sekitar gigi dan berwarna merah.

- Pericoronitis Subakut

Tidak ada pembengkakan pipi, tidak ada trismus, untuk gerakan mengunyah sakit, ada pus dari poket, operculum dan jaringan sekitarnya bengkak serta sakit, dan terkadang ada ulserasi (abses perikoroner)

- Pericoronitis Kronis

BergaranulasiBengkak kecil pada pipi dan rahang. Bila palpasi terasa elastic dan seperti berpasir-pasir (pseudofluktuasi).

BerosifikasiBengkak kecil pada pipi dan rahang. Bila dipalpasi terasa keras, bentuknya bulat.

c. Abses Periodontal

- Inflamasi pada jaringan periodontal yang terlokalisasi dan mempunyai daerah yang virulen

- Perkembangan abses terjadi ketika poket menjadi bagian dari sumber infeksi. Type dari infeksi ini biasanya dimulai pada gingival crevice pada permukaan akar, sering sampai ke permukaan apeks. Merupakan serangan yang tiba-tiba dan sakit yang teramat sangat.

- Suatu proses periodontal dapat dihubungkan dengan gigi nonvital atau trauma. Abses periodontal dapat meluas dari gigi penyebab melalui tulang alveolar ke gigi tengtangga, dan menyebabkan goyangnya gigi tersebut.

- Ada 2 macam :

Akut

Gejala :

Sekitar gingival membesar, berwarna merah, edema dan ada rasa sakit dengan sentuhan yang lembut, permukaan gingival mengkilat.

Terjadi kegoyangan gigi

Gigi sensitive terhadap perkusi

Ada eksudat purulen

Wajah dan bibir terlihat membangkak

Adanya malaise, demam, dan pembengkakan limfonodi

Kronik, adanya asimtomatik.

Abses Periapikal (Dentoalveolar)- Dimulai di region periapikal dari akar gigi, dan sebagai akibat dari pulpa yang nonvital/ pulpa yang mengalami degenerasi. Dapat juga terjadi setelah adanya trauma jaringan pulpa baik langsung terjadi atau beberapa waktu kemudian.

- Dapat terjadi eksasebasi akut (kambuh lagi) yang diikuti dari gejala-gejala dari infeksi akut.

Phlegmon- Selulitis akut, hebat, toksik, melibatkan secara bilateral, spasia submandibula, submental, sublingual.

- Terjadi karena gigi posterior rahang bawah dan fraktur mandibula

- Gejalanya :

Pembengkakan keras

Sakit

Berwarna kemerahan

Lidah terangkat

Trismus

Hipersalivasi

PATOFISIOLOGI

Infeksi gigi merupakan suatu hal yang sangat mengganggu manusia, infeksi biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). Infeksi gigi dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Adanya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. Foramen apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis tersebut.

Infeksi odontogen dapat menyebar secara perikontinuitatum, hematogen dan limfogen, yang disebabkan antara lain oleh periodontitis apikalis yang berasal dari nekrosis dan periodontitis marginalis

Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan :

Lewat penghantaran yang patogen yang berasal dari luar mulut

Melalui suatu keseimbangan flora yang endogenus

Melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril secara normal

Focus infeksi dalam rongga mulut

1. Infeksi periapikal gigi

Karies gigi atau gigi berlubang yang tidak dirawat atau dibiarkan saja lama kelamaan dapat menyebabkan indeksi periapikal. Infeksi periapikal yang kronis dapat menyebabkan terbentuknya granuloma, kista, dan abses

2. Akar gigi yang infeksi

Jika gigi karies dibiarkan begitu saja lama kelamaan gigi rapuh, patah sehingga tinggal akar giginya saja. Sebaiknya sisa akar gigi dicabut, sebabkan jika tidak dapat menyebabkan infeksi kronis.

3. Infeksi jaringan periodontal

Terjadi pada OH yang buruk, yang ditandai dengan gusi mudah berdarah jika tersentuh, kemerahan, pendarahan spontan dari gusi, pembengkakan gusi sampai dengan kegoyangan gigi.

4. Gigi yang impaksi

Gigi impaksi adalah gigi yang tidak dapat tumbuh secara normal. biasanya karena kekurangan ruangan. Gigi yang impaksi dapat menyebabkan infeksi pada jarringan sekitarnya. Yang paling impaksi adalah gigi geraham bungsu.

Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut.

Gigi yang nekrosis juga merupakan fokal infeksi penyakit ke organ lain, misalnya ke otak menjadi meningitis, ke kulit menjadi dermatitis, ke mata menjadi konjungtivitis dan uveitis, ke sinus maxilla menjadi sinusitis maxillaris, ke jantung menjadi endokarditis dan perikarditis, ke ginjal menjadi nefritis, ke persendian menjadi arthritis.

Infeksi odontogenik merupakan suatu proses infeksi yang primer atau sekunder yang terjadi pada jaringan periodontal, perikoronal, karena traumatik atau infeksi pasca bedah. Tipikal infeksi odontogenik adalah berasal dari karies gigi yang merupakan suatu proses dekalsifikasi email. Suatu perbandingan demineralisasi dan remineralisasi struktur gig terjadi pada perkembangan lesi karies. Demineralisasi yang paling baik pada gigi terjadi pada saat aktivasi bakteri yang tinggi dan dengan pH yang rendah. Remineralisasi yang paling baik terjadi pada pH lebih tinggi dari 5,5 dan pada saliva terdapat konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi.

Sekali email larut, infeksi karies dapat langsung melewati bagian dentin yang mikroporus dan langsung masuk ke dalam pulpa. Di dalam pulpa, infeksi dapat berkembang melalui suatu saluran langsung menuju apeks gigi dan dapat menggali menuju ruang medulla pada maksila atau mandibula. Infeksi tersebut kemudian dapat melobangi plat kortikal dan merusak jaringan superficial dari rongga mulut atau membuat saluran yang sangat dalam pada daerah fasial.

Serotipe dari streptococcus mutans (cricetus, rattus, ferus, sobrinus) merupakan bakteri yang utama dapat menyebabkan penyakit dalam rongga mulut. Tetapi meskipun lactobacilli bukan penyebab utama penyakit, mereka merupakan suatu agen yang progresif pada karies gigi, karena mereka mempunyai kapasitas produksi asam yang baik.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah:

Jenis dan virulensi kuman penyebab.Daya tahan tubuh penderita.Jenis dan posisi gigi sumber infeksi.Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot.Adanya tissue space dan potential space.Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawatt dan pocket periodontal dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan dan tubuh. Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (per kontinuitatum), pembuluh darah (hematogen), dan pembuluh limfe (limfogen). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara per kontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingival, thrombosis sinus kavernosus, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, abses submental, abses submandibula, abses submaseter, dan angina ludwig.

GEJALA KLINIS

Penderita biasanya datang dengan keluhan sulit untuk membuka mulut (trismus), tidak bisa makan karena sulit menelan (disfagia), nafas yang pendek karena kesulitan bernafas. Penting untuk ditanyakan riwayat sakit gigi sebelumnya, onset dari sakit gigi tersebut apakah mendadak atau timbul lambat, durasi dari sakit gigi tersebut apakah hilang timbul atau terus-menerus, disertai dengan demam atau tidak, apakah sudah mendapat pengobatan antibiotik sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda infeksi yaitu ;

Rubor : permukaan kulit yang terlibat infeksi terlihat kemerahan akibatvasodilatasi, efek dari inflamasi

Tumor : pembengkakan, terjadi karena akumulasi nanah atau cairan exudatCalor : teraba hangat pada palpasi karena peningkatan aliran darah ke areainfeksi

Dolor : terasa sakit karena adanya penekanan ujung saraf sensorik oleh jaringanyang bengkak akibat edema atau infeksi

Fungsiolaesa :terdapat masalah denagn proses mastikasi, trismus, disfagia, dan

gangguan pernafasan.

Infeksi yang fatal bisa menyebabkan gangguan pernafasan, disfagia, edema palpebra, gangguan penglihatan, oftalmoplegia, suara serak, lemah lesu dan gangguan susunan saraf pusat (penurunan kesadaran, iritasi meningeal, sakit kepala hebat, muntah).

Pemeriksaan fisik dimulai dari ekstra oral, lalu berlanjut ke intra oral. Dilakukan pemeriksaan integral (inspeksi, palpasi dan perkusi) kulit wajah, kepala, leher, apakah ada pembengkakan, fluktuasi, eritema, pembentukan fistula, dan krepitasi subkutaneus. Dilihat adakah limfadenopati leher, keterlibatan ruang fascia, trismus dan derajat dari trismus. Kemudian diperiksa gigi, adakah gigi yang caries, kedalaman caries, vitalitas gigi, lokalisasi pembengkakan, fistula dan mobilitas gigi. Dilihat juga adakah obstruksi ductus Wharton dan Stenson, serta menilai kualitas cairan duktus Wharton dan Stenson (pus atau saliva). Pemeriksaan oftalmologi dilakukan bila dicurigai mata terkena infeksi. Pemeriksaan mata meliputi : fungsi otot-otot ekstraokuler, adakah proptosis, adakah edema preseptal atau postseptal.

Pemeriksaan penunjang yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan kultur, foto rontgen dan CT scan (atas indikasi). Bila infeksi odontogen hanya terlokalisir di dalam rongga mulut, tidak memerlukan pemeriksaan CT scan, foto rontgen panoramik sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. CT scan harus dilakukan bila infeksi telah menyebar ke dalam ruang fascia di daerah mata atau leher.DIAGNOSIS

Berdasarkananamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, ditegakkan diagnosis infeksi odontogen apakah termasuk infeksi odontogen lokal / terlokalisir atau infeksi odontogen umum / menyebar.TERAPI

Tujuan manajemen infeksi odontogen adalah :

Menjaga saluran nafas tetap bebasdasar mulut dan lidah yang terangkat ke arah tonsil akan menyebabkan gagal nafasmengetahui adanya gangguan pernafasan adalah langkah awal diagnosis yang paling penting dalam manajemen infeksi odontogentanda-tanda terjadi gangguan pernafasan adalah pasien terlihat gelisah, tidak dapat tidur dalam posisi terlentang dengan tenang, mengeluarkan air liur, disfonia, terdengar stridorsaluran nafas yang tertutup merupakan penyebab kematian pasien infeksi odontogenjalan nafas yang bebas secara kontinu dievaluasi selama terapidokter bedah harus memutuskan kebutuhan, waktu dan metode operasi untuk mempertahankan saluran nafas pada saat emergency (gawat darurat).Operasi drainasepemberian antibiotika tanpa drainase pus tidak akan menyelesaikan masalah penyakit absesmemulai terapi antibiotika tanpa pewarnaan gram dan kultur akan menyebabkan kesalahan dalam mengidentifikasi organisme penyebab penyakit infeksi odontogenpenting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan, ruang sekunder potensial terinfeksi jugaCT scan dapat membantu mengidentifikasi ruang-ruang yang terkena infeksiFoto rontgen panoramik dapat membantu identifikasi bila diduga gigi terlibat infeksiAbses canine, sublingual dan vestibular didrainase intraoralAbses ruang masseterik, pterygomandibular, dan pharyngea lateral bisa didrainase dengan kombinasi intraoral dan ekstraoralAbses ruang temporal, submandibular, submental, retropharyngeal, dan buccal disarankan diincisi ekstraoral dan didrainase.Medikamentosarehidrasi (karena kemungkinan pasien menderita dehidrasi adalah sangat besar)merawat pasien yang memiliki faktor predisposisi terkena infeksi (contohnya Diabetes Mellitus)mengoreksi gangguan atau kelainan elektrolitmemberikan analgetika dan merawat infeksi dasar bila pasien menderita trismus, pembengkakan atau rasa sakit di mulut.Identifikasi bakteri penyebabdiharapkan penyebabnya adalah alpha-hemolytic Streptococcus dan bakteri anaerob lainnyakultur harus dilakukan pada semua pasien melalui incisi dan drainase dan uji sensitivitas dilakukan bila pasien tidak kunjung membaik (kemungkinan resisten terhadap antibiotika)Hasil aspirasi dari abses bisa dikirim untuk kultur dan uji sensitivitas jika incisi dan drainase terlambat dilakukanMenyeleksi terapi antibotika yang tepatpenicillin parenteralmetronidazole dikombinasikan dengan penicillin bisa dipakai pada infeksi yang beratClindamycin untuk pasien yang alergi penicillinCephalosporins (cephalosporins generasi pertama)antibiotika jangan diganti selama incisi dan drainase pada kasus infeksi odontogen yang signifikanjika mediastinal dicurigai terkena infeksi harus dilakukan CT scan thorax segera dan konsultasi kepada dokter bedah thorax kardiovaskularekstraksi gigi penyebab akan menyembuhkan infeksi odontogenBiasanya infeksi odontogen ringan dan hanya memerlukan terapi minor, tapi pada saat pasien datang tetap harus ditemukan derajat keparahan infeksi yang terjadi dengan cara melakukan anamnesis lengkap tentang perjalanan penyakit beserta gejala-gejala yang dirasakan pasien, termasuk ada tidaknya gejala sistemik. Pemeriksaan klinis dilakukan dengan memeriksa tanda vital dan daerah pembengkakan. Jadi dapat dibedakan apakah infeksi tersebut adalah sinusitis atau abses.Pada infeksi ringan, penatalaksanaannya adalah tindakan insisi bila diperlukan (bila fluktuasi +), pemberian analgesic dan antibiotic yang adekuat, dan terakhir, ekstrasi atau perawatan gigi penyebab.

1. Perawatan infeksi dengan pembedahan

Prinsip utama dari perawatan infeksi odontogenik adalah melakukan pembedahan drainase dan menghilangkan penyebab dari infeksi. Tujuan utamanya adalah menghilangkan pulpa nekrotik dan poket periodontal yang dalam. Tujuan yang kedua adalah menghilangkan pus dan nekrotik debris.

Ketika pasien memiliki infeksi odontogenik yang biasanya terlihat abses vestibular yang kecil. Dokter gigi memiliki 3 pilihan untuk perawatannya, diantaranya adalah perawatan endodontik, extraksi, dan insisi drainase (I&D). Jika tidak dilakukan ekstraksi, bagian tersebut harus dibukan dan pulpa harus dihilangkan, sehinga menghilangkan penyebab dari infeksi dan menghasilkan drainase yang terbatas. Jika gigi tidak bisa diselamatkan, harus dilakukan ekstraksi secepatnya. Insisi adalah pembuatan jalan keluar nanah secara bedah (dengan scapel). Drainase adalah tindakan eksplorasi pada fascial space yang terlibat untuk mengeluarkan nanah dari dalam jaringan, biasanya dengan menggunakan hemostat. untuk mempertahankan drainase dari pus perlu dilakukan pemasangan drain, misalnya dengan rubber drain atau penrose drain, untuk mencegah menutupnya luka insisi sebelum drainase pus tuntas

Ada beberapa tujuan dari tindakan insisi dan drainase, yaitu mencegah terjadinya perluasan abses/infeksi ke jaringan lain, mengurangi rasa sakit, menurunkan jumlah populasi mikroba beserta toksinnya, memperbaiki vaskularisasi jaringan (karena pada daerah abses vakularisasi jaringan biasanya jelek) sehingga tubuh lebih mampu menanggulangi infeksi yang ada dan pemberian antibiotok lebih efektif, dan mencegah terjadinya jaringan parut akibat drainase spontan dari abses. Selain itu, drainase dapat juga dilakukan dengan melakukan open bur dan ekstirpasi jarngan pulpa nekrotik, atau dengan pencabutan gigi penyebab

Ekstraksi memberikan baik menghilangkan penyebab dari infeksi dan drainase dari akumulasi pus dna debris. Pada prosedur I&D, insisi dari cavitas abses memberikan drainase untuk akumulasi pus dan bakteri dari jaringan dibawahnya. Drainase dari pus dapat mengurangi tekanan terhadap jaringan, berarti menambah supply darah dan meningkatkan antibodi dari host. Prosedur I&D termasuk insersi dari saluran untuk mencegah penutupan dari insisi mucosa, yang akan mengakibatkan deformasi dari abses cavitas.Jika perawatan endodontik dengan membuka gigi tidak bisa memberikan drainase yang adekuat, maka lebih baik memilih perawatan I&D.

Sebelum melakukan prosedur I&D, perlu diperimbangkan untuk melakuakan tes culture dan sensitivitas (C&S) pada spesimen pus. Ketika area lokasi telah di anestesi, jarum ukuran besar, biasa ukuran 18, digunakan untuk pengumpulan specimen. Syringe kecil, biasanya 2 ml, sudah cukup. Permukaan dari mukosa didisinfeksi dengan larutan seperti betadine lalu dikeringkan dengan sterile gauze. Kemudian jarum di masukan ke dalam abses kavitas, dan 1 atau 2 ml dari pus diaspirasikan. Syringe dipegang secara vertical, dan beberapa gelembung udara yang terkandung dalam syringe disemprotkan.

Ujung dari jarum lalu ditutupi oleh rubber stopper dan diambil secara langsung untuk laboratorium mikrobiologi. Metode ini digunakan untuk mendapatkan jenis bakterinya, seperti yang dibicarakan sebelumnya bahwa bakteri anaerob hampir selalu hadir dalam infeksi odontogenik.

Sesudah culture specimen didapatkan, insisi dibuat dengan blade no 11 melewati mucosa dan submucosa ke dalam kavitas abses. Insisi sebaiknya pendek tidak lebih dari 1 cm. Sesudah insersi selesai, curved hemostat yang pendek di masukan melewati insisi ke dalam abes kavitas. Hemostat kemudian membuka ke berbagai arah untuk memisahkan beberapa lokulasi kecil atau kavitas dari pus yang tidak terbuka oleh insisi awal. Pus dianjurkan agar mengalir keluar selama proses dengan menggunakan suction, pus sebaiknya tidak dianjurkan mengalir dalam mulut pasien.

Sesudah semua area dari abses cavitas dibuka, dan semua pus dibuang, saluran kecil dimasukan untuk mempertahankan pembukaan. Umumnya saluran yang digunakan untuk intraoral abses adalah saluran inch steril Penrose. Yang biasanya digunakan sebagai pengganti adalah strip kecil sterilisasi dari rubber dam. Saluran tersebut dimasukan dengan menggunakan hemostat. Saluran kemudian di jahitan ke dalam tempat dengan jahitan yang nonresobrsi. Jahitan sebaiknya ditempatkan di daerah yang terlihat untuk mencegah hilangnya saluran yang telah ada.

Saluran sebaiknya tetap dalam tempat sampai pembuangan dari abses cavitas berhenti, biasanya 2-5 hari. Tahap awal infeksi yang terlihat awal-awal sebagai cellulitis dengan pembengkakan yang soft, doughty, dan menyebar, sebenarnya bukan respon khas terhadap prosedur I&D. Surgical management infeksi dari tipe ini terbatas untuk pembersihan nekrosis dari pulpa atau pembersihan dari gigi yang terlibat.

Sangatlah kritikal untuk berpikir bahwa metode utama untuk penyembuhan infeksi odontogenik adalah dengan melakukan surgery untuk membersihkan sumber dari infeksi dan membuang pus dimana saja pus itu berada.

Jika surgeon bertanya apakah pus tersebut ada, test aspirasi sebaiknya dilakukan dengan jarum ukuran 18.Tahapan yang perlu dipikirkan oleh surgeon adalah, pertama surgeon sebaiknya memutuskan jika pasien memiliki abcess, apakah gigi sebaiknya di ekstrasi dan abcess dibuang, atau pemisahan dengan I&D. Lalu pasien sebaiknya diberi antibiotic, jika pasien tidak memiliki abcess tetapi memiliki cellulitis yang ringan, gigi sebaiknya diekstrasi dan pasien diberikan antibiotic. Jika cellulitis berat, extraksi dan I&D sebaiknya dilakukan, antibiotic juga diberikan.

Apabila belum terjadi drainase spontan, maka perawatan abses vestibular adalah insisi dan drainase pada puncak fluktuasi dan drainase dipertahankan dengan pemasangan drain (drain karet atau kasa), pemberian antibiotik untuk mencegah penyebaran infeksi dan analgesik sebagai penghilang sakit. Pencabutan dilakukan setelah gejala akutnya mereda. Apabila sudah terjadi drainase spontan (sudah ada fistula) maka dapat langsung dilakukan pencabutan gigi penyebab. Pencabutan gigi yang terlibat (menjadi penyebab abses) biasanya dilakukan sesudah pembengkakan sembuh dan keadaan umum penderita membaik. Dalam keadaan abses yang akut tidak boleh dilakukan pencabutan gigi karena manipulasi ekstraksi yang dilakukan dapat menyebarkan radang sehingga mungkin terjadi osteomyelitis

2 Memilih antibiotik yang tepat

Pemilihan antibiotik harus dilakukan dengan hati-hati. Sering terjadi salah pemahaman bahwa semua infeksi harus diberikan antibiotik, padahal tidak semua infeksi perlu diberikan antibiotik. Pada beberapa situasi, antibiotik mungkin tidak banyak berguna dan justru bisa menimbulkan kontraindikasi. Untuk menentukannya, ada 3 faktor yang perlu dipertimbangkan. Yang pertama adalah keseriusan infeksi ketika pasien datan ke dokter gigi. Jika pasien datang dengan pembengkakan yang ringan, progress infeksi yang cepat, atau difuse celulitis, antibiotik bisa ditambahkan dalam perawatan. Faktor yang kedua adalah jika perawatan bedah bisa mencapai kondisi adekuat. Pada banyak situasi ekstraksi bisa menyebabkan mempercepat penyembuhan infeksi.Pada keadaan lain, pencabutan mungkin saja tidak bisa dilakuakan. Sehingga, terapi antibiotik sangat perlu dilakukan untuk mengontrol infeksi sehingga gigi bisa dicabut. Pertimbangan yang ketiga adalah keadaan pertahanan tubuh pasien. Pasien yang muda dan dengan kondisi sehat memiliki antibodi yang baik, sehingga penggunaan antibiotik bisa digunakan lebih sedikit. Di sisi lain, pasien dengan penurunan pertahanan tubuh, seperti pasien dengan penyakit metablik atau yang melakukan kemoterapi pada kanker, mungkin memerlukan antibiotik yang cukup besar walaupun infeksinya kecil.

Penisilin masih menjadi drug of choice yang sensitif terhadap organisme Streptococcus (aerobik dan anaerobik), namun sayangnya antibiotik jenis ini mengalami resistensi. Penisilin dibagi menjadi penisilin alam dan semisintetik. Penisilin alam memiliki beberapa kelemahan antara lain tidak tahan asam lambung, inaktivasi oleh penisilinase, spektrum sempit dan sering menimbulkan sensitivitasi pada penderita yang tidak tahan terhadap penisilin. Untuk mengatasi hal tersebut, dapat digunakan penisilin semisintetik antara lain amfisilin (sprektrum luas, tidak dirusak asam lambung, tetapi dirusak oleh penisilinase) dan kloksisilin (efektif terhadap abses, osteomielitis, tidak dirusak oleh asam lambung dan tahan terhadap penisilinase).

Penggunaan penisilin di dalam klinik antara lain adalah ampisilin dan amoksisilin. Absorbsi ampisilin oral seringkali tidak cukup memuaskan sehingga perlu peningkatan dosis. Absorbsi amoksisilin di saluran cerna jauh lebih baik daripada ampisilin. Dengan dosis oral yang sama, amoksisilin mencapai kadar dalam darah yang tingginya kira-kira 2 kali lebih tinggi daripada ampisilin, sedangkan masa paruh eleminasi kedua obat ini hampir sama. Penyerapan ampisilin terhambat oleh adanya makanan di lambung, sedangkan amoksisilin tidak. Namun, akhir-akhir ini penggunaan metronidazole sangat populer dalam perawatan infeksi odontogen. Metronidazole tidak memiliki aktivitas dalam melawan bakteri aerob, tetapi efektif terhadap bakteri anaerob

Indikasi penggunaan antibiotik :

Pembengkakan yang berproges cepatPembengkakan meluasPertahanan tubuh yang baikKeterlibatan spasia wajahPericoronitis parahOsteomyelitisKontra indikasi penggunaan antibiotik :

abses kronik yang terlokalisasiabses vestibular minorsoket keringpericoronitis ringanPengobatan pilihan pada infeksi adalah penisilin. Penicillin ialah bakterisidal, berspektrum sempit, meliputi streptococci dan oral anaerob, yang mana bertanggung jawab kira-kira untuk 90% infeksi odontogenic, memiliki toksisitas yang rendah, dan tidak mahal.

Untuk pasien yang alergi penisilin, bisa digunakan clarytromycin dan clindamycin. Cephalosporin dan cefadroxil sangat berguna untuk infeksi yang lebih luas. Cefadroxil diberikan dua kali sehari dan cephalexin diberikan empat kali sehari. Tetracycline, terutama doxycycline adalah pilihan yang baik untuk infeksi yang ringan. Metronidazole dapat berguna ketika hanya terdapat bakteri anaerob.

Pada umumnya antibiotik harus terus diminum hingga 2 atau 3 hari setelah infeksi hilang, karena secara klinis biasanya seorang pasien yang telah dirawat dengan pengobatan antibiotik maupun pembedahan akan mengalami perbaikan yang sangat dramatis dalam penampakan gejala di hari ke-2, dan terlihat asimptomatik di hari ke-4. Maka dari itu, antibiotik harus tetap diminum hingga 2 hari setelahnya (total sekitar 6 atau 7 hari).

Dalam situasi tertentu dimana tidak dilakukan pembedahan (contohnya endodontik atau ekstraksi), maka resolusi dari infeksi akan lebih lama sehingga antibiotik harus tetap diminum hingga 9 10 hari. Penambahan beberapa administrasi obat antibiotik juga dapat dilakukan untuk infeksi yang tidak sembuh dengan cepat.

3. pemakaian NSAID

Abses gigi sering kali dapat menimbulkan rasa nyeri. Nyeri gigi yang muncul akibat keradangan salah satunya disebakan oleh adanya infeksi dentoalveolar yaitu masuknya mikroorganisme patogen ke dalam tubuh melalui jaringan dentoalveolar (Sukandar & Elisabeth, 1995). Untuk mengatasi hal tersebut biasanya melalui pendekatan farmakologis dengan pemberian obat analgesik untuk meredakan rasa nyeri dengan efek analgesiknya kuat dan cepat dengan dosis optimal. Pasien dengan nyeri akut memerlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan cepat, efek samping dari obat lebih dapat ditolerir daripada nyerinya (Rahayu, 2007).

Gambar . Mekanisme aksi NSAIDs (non streroidal antiinflammatory drugs)

Obat anti inflamasi non steroid (non streroidal antiinflammatory drugs/ NSAIDs) adalah golongan obat yang terutama bekerja perifer dan memiliki aktivitas penghambat radang dengan mekanisme kerja menghambat biosintesis prostaglandin melalui penghambatan aktivitas enzim siklooksigenase. Efek analgesik yang ditimbulkan ini menghambat sintesis prostaglandin sehingga dapat menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi. Prostaglandin dapat menimbulkan keadaan hiperalgesia kemudian mediator kimiawi seperti bradikini dan histamin merangsangnya dan menimbulkan nyeri yang nyata.

Efek analgesik NSAIDs telah kelihatan dalam waktu satu jam setelah pemberian per-oral. Sementara efek antiinflamasi telah tampak dalam waktu satu-dua minggu pemberian, sedangkan efek maksimalnya timbul bervariasi dari 1-4 minggu. Setelah pemberiannya peroral, kadar puncaknya di dalam darah dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah pemberian, penyerapannya umumnya tidak dipengaruhi oleh adanya makanan.

Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik; sebagai antiinflamasi, asam mefenamat kurang efektif dibandingkan dengan aspirin. Asam mefenamat terikat sangat kuat pada protein plasma. Oleh karena itu, interaksi terhadap obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping pada saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. Dosis asam mefenamat adalah 2-3 kali 250-500 mg sehari