Referat GA

download Referat GA

of 18

Transcript of Referat GA

  • 7/28/2019 Referat GA

    1/18

    GRANULOMA ANNULARE

    I. DEFINISI

    Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis

    dan subkutan yang idiopatik. Pendapat lain mengatakan GA adalah suatu

    kelainan kulit yang bersifat jinak, ditandai dengan adanya kolagen nekrotik

    dan adanya infiltrasi dari histiosit dan limfosit. GA dapat menyerang semua

    umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa

    muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih

    sering menyerang wanita daripada pria,dengan rasio wanita:pria adalah 2:1,

    dominan pada pasien di bawah 30 tahun.T. Colcott Fox yang pertama kali

    menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-

    Crocker yang menamakannya sebagai Granuloma Annulare pada tahun

    1902.(1-5)

    Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian

    didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan

    sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan

    dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini

    tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan.

    Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan

    bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin

    terjadi.(1,4,6)

    Terdapat 5 varian yang dikenal dari GA:(1,4,6,7)

    a. Tipe lokal

    b. Tipe generalisata

    c. Tipe subkutan (Deep GA, Pseudorhematoid Nodule)

    d. Tipe perforasi

    e. TipePatch (Arcuate Dermal Erythema)

    1

  • 7/28/2019 Referat GA

    2/18

    II. EPIDEMOLOGI

    GA dapat terjadi pada hampir semua ras dan semua kelompok umur

    tapi jarang terjadi pada bayi. Insidensi lebih tinggi pada wanita dibanding

    pria dengan perbandingan 2 : 1. Lesi awal GA dapat terjadi pada semua

    umur, terutama anak-anak dan dewasa muda dengan usia di bawah tiga

    puluh tahun.(1,4,8)

    Tipe lokal biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Tipe

    generalisata kebanyakan terjadi pada orang dewasa. GA tidak spesifik

    berdasarkan wilayah geografis tertentu, kecuali tipe perforasi. Tipe ini

    kebanyakan ditemukan di Hawai.(4)

    III. ETIOLOGI

    GA merupakan penyakit yang tidak diketahui penyebabnya. Beberapa

    faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu:

    Trauma ringan nonspesifik

    Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus.

    Sebuah penelitian tentang GA subkutan ditemukan riwayat trauma

    pada 25% anak-anak. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk

    lesi aurikular. GA ini juga terjadi setelah gigitan kucing, gurita, dan

    serangga. Telah dilaporkan pula bahwa GA terjadi pada orang yang

    memiliki tattoo dalam jangka waktu lama.(4)

    Infeksi dan imunisasi

    Ada beberapa laporan perkembangan GA pada bekas luka herpes

    zoster, kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal ini juga telah

    dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Tipe lokal, generalisata, dan

    perforasi dari GA dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksiHuman

    Immunodeficiency Virus (HIV). Namun, pada kasus lainnya GA tipe

    generalisata telah dikaitkan dengan infeksi virus, hepatitis B Kronis,

    dan hepatitis C.(4)

    2

  • 7/28/2019 Referat GA

    3/18

    Paparan sinar matahari

    GA telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area

    kulit yang sering terpapar matahari. Pangaruh sinar matahari dengan

    timbulnya GA telah diamati pada pasien dengan infeksi HIV.(4)

    Obat-obatan

    GA-seperti reaksi obat dilaporkan untuk gold therapy dan

    pengobatan dengan allopurinol, diklofenak, quinidin, intranasal

    kalsitonin, dan amlodipin. Reaksi obat interstitial granulomatosa

    terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor,

    calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai kesatuan

    yang nyata tetapi bisa menyerupai GA.(4)

    Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid

    Keterkaitan terjadinya GA pada pasien dengan diabetes melitus

    secara luas telah dibuktikan. Hubungan diantara kedua penyakit

    tersebut telah lama menjadi bahan perdebatan. Hubungan keduanya

    terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent), tetapi ada juga

    kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin

    dependent).(4,9)

    GA juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan

    tiroiditis, hypothiroidism, dan adenoma tiroid.(4)

    Keganasan

    Hubungan antara GA dan keganasan pada pasien dewasa

    dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan

    limfoma non-Hodgkin, termasuk mikosis fungoides, limfoma Lennert,

    penyakit sel B, dan leukimia limfositik sel. Lesi kulit limfoma

    kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan

    gambaran seperti GA baik secara klinis maupun histopatologi.(4)

    3

  • 7/28/2019 Referat GA

    4/18

    IV. PATOGENESIS

    Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Patogenesis yang

    menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh

    infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. Beberapa

    patogenesis yang telah diteliti, yaitu: (4)

    1. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi

    granulomatosis.

    2. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi

    makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat.

    3. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan

    luka/cedera pada jaringan.

    GA disebabkan karena reaksi inflamasi Th1, dengan produksi limfosit

    IFN- yang menimbulkan degradasi matrix. Limfosit ini melepaskan

    sitokin, termasuk makrofag faktor inhibitor, yang dapat menyebabkan

    akumulasi monosit di dalam dermis dan melepaskan enzim lisosomal yang

    dapat mendegradasi jaringan ikat. Sebuah penelitian ultrastructural

    menemukan bahwa perubahan yang utama pada GA adalah degenerasi serat

    elastis. Dengan demikian, penyakit ini mungkin berhubungan pada cedera

    yang terjadi pada jaringan elastik.(10)

    V. DIAGNOSIS

    Diagnosis pada GA dapat ditegakkan melalui anamnesis yangmendalam. Pasien datang dengan keluhan bercak atau benjolan kemerahan

    pada kulit yang membentuk pola cincin atau pola lingkaran tidak penuh.

    Biasanya ditemukan pada punggung tangan, punggung kaki, pergelangan

    tangan, dan pergelangan kaki. Pasien biasanya jarang mengeluhkan rasa

    gatal maupun nyeri. Umumnya mereka datang hanya disebabkan karena

    masalah kosmetik dan ingin memperbaiki penampilan dan mempercepat

    hilangnya bercak. Perlu ditanyakan beberapa hal seperti adanya trauma

    4

  • 7/28/2019 Referat GA

    5/18

    ringan non spesifik, infeksi dan imunisasi, paparan sinar matahari pada

    pasien dengan infeksi HIV, obat-obatan, diabetes mellitus dan penyakit

    tiroid, serta keganasan yang diperkirakan sebagai faktor predisposisi dari

    penyakit GA. Selain anamnesis, diagnosis ditegakan berdasarkan gejala

    klinis, dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi gold standar dalam

    penegakan diagnosis. Selain itu, pemeriksaan penunjang lainnya seperti

    pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi juga diperlukan untuk

    menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya.(1)

    Berdasarkan gambaran klinisnya GA dibagi menjadi sebagai berikut.

    1. Tipe Lokal

    Kebanyakan GA berbentuk lesi annular atau arkuata. Biasanya

    ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous. Ukuran rata-rata

    berdiameter 1-5 cm. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa

    berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran

    komplit atau sebagian. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak.

    Predileksinya pada punggung, tangan dan kaki, pergelangan tangan dan

    pergelangan kaki. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk

    kelopak mata. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan

    telapak kaki.(4,11)

    2. Tipe Generalisata

    5

    Gambar 2 : GA tipe lokal padatangan (1)

    Gambar 1 : GA. Tampilan klinis

    dari GS yang terdiri atassampai plak pada

    dorsum tangan(10)

  • 7/28/2019 Referat GA

    6/18

    Tipe generalisata terjadi pada 8 15 % kasus. Mayoritas pasiennya

    adalah dewasa, tetapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Tidak seperti

    pada tipe lokal, predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan

    ekstremitas. Pada wajah, skalp, telapak tangan dan telapak kaki dapat

    juga terkena. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar,

    gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. Lesi dapat

    berwarna pink, ungu, coklat dan kuning. Bentuk annular atau non

    annular dapat menonjol.(4)

    3. Tipe Subkutan

    Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak, tapi bisa juga

    terjadi pada orang dewasa. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa

    batas tegas, biasanya nodul asimptomatik. Biasanya terletak pada kulit

    bagian bawah dan jaringan subkutan. Ukuran lesi berdiameter 6 mm -

    3,5 cm. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan, pergelangan kaki,

    punggung kaki, pantat dan tangan. Nodul pada kulit kepala, kelopak

    mata, lingkaran mata, dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. GA

    subkutan dapat juga ditemukan pada penis. Lesi ini dapat menghilang

    secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi.(4)

    6

    Gambar 3 : GA Tipe Generalisata

    Beberapa papul dan plakkecil annular(10)

    Gambar 4 : GA, Tipe

    Generalisata(1)

  • 7/28/2019 Referat GA

    7/18

    4. Tipe Perforasi

    Tipe ini jarang ditemukan, hanya sekitar 5% dari kasus GA.

    Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik

    kolagen. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau

    terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Tipe ini juga telah ditemukan pada

    orang dengan skar herpes zoster dan orang dengan tattoo. Biasanya

    lesinya atropi dan hiperpigmentasi.(9)

    5. TipePatch (Arcuate Dermal Erythema)

    Lesi GA tipe ini biasa juga disebut Makular GA berupa makula

    yang eritem, merah kecoklatan, atau berbentuk patch tanpa tepi,

    berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa. Terutama

    mereka yang berumur antara 30-70 tahun. Eritema yang meluas juga

    telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV.(1,4)

    7

    Gambar 5 : GA tipe subkutan(1)

    Gambar 6 : GA tipe perforasi(5)

  • 7/28/2019 Referat GA

    8/18

    Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada GA, yaitu:

    Pemeriksaan Laboratorium

    Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu memberikan kontribusi

    pada pasien dengan GA. Dengan menanyakan riwayat dan melakukan

    beberapa pemeriksaan fisis, maka pemeriksaan ini sebenarnya tidak

    dibutuhkan.(11)

    Pemeriksaan Histopatologis

    Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah

    degenerasi kolagen, fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik

    yang dapat membentuk granuloma palisade. Di antara serabut fibrin

    dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada

    bagian tengah granuloma palisade.(4)

    8

    Gambar 7 : Tipe patch (1)

    Gambar 8 : (5)

    A. Granuloma annulare. Nodul pada dermis bagian atas.

    B. Granuloma annulare. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari histiosit

    dan necrobiosis sentral.

    A B

  • 7/28/2019 Referat GA

    9/18

    Pemeriksaan Radiologi

    Untuk pemeriksaan radiologi, sebenarnya tidak terlalu dibutuhkan

    untuk menegakkan diagnosis GA. Meskipun begitu, Foto Polos, CT

    Scan, atau MRI mungkin dapat membantu untuk mengevaluasi lesi

    subkutaneus atipikal.(11)

    1. Foto polos dari subkutaneus GA menunjukkan massa jaringan

    lukan non spesifik tanpa kalsifikasi

    2. Pada CT Scan, subkutaneus GA akan tampak sebagai sebuah

    gambaran massa dengan pengurangan variabel dan peninggian

    kontras variabel.

    3. Pada MRI, subkutaneus GA tampak sebagai sebuah massa dengan

    batas yang terbatas pada jaringan subkutaneus. Temuan MRI

    mungkin bisa memberikan masukan, tapi tidak bisa digunakan

    sebagai bahan diagnostik dari subkutaneus GA.

    9

    Gambar 9 :(10)

    A. Pola palisade. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran

    menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermisbagian atas. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade

    dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang

    lebih gelap.

    B. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit

    berbentuk palisade di sekitaranuclear dermis ditandai denganperubahan kolagen berubah akibat deposit asam

    mukopolisakarida (musin).

  • 7/28/2019 Referat GA

    10/18

    VI. DIAGNOSIS BANDING

    Untuk Tipe Lokal : Tinea Corporis

    Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular

    terlihat, diagnosis selalu bisa ditegakkan. Dari papul tersebut diagnosis

    biasanya mudah untuk ditegakkan.Namun demikian, GA mungkin bisa

    disalahartikan dengan tinea, meskipun secara klinis tinea lebih kepada

    inflamasi, batas annularnya bersisik, danplak eritem atau papul pada kulit

    yang tidak berambut.(5)

    Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin

    menyebabkandiagnosis menjadi sulit, seperti liken planus annular, eritema

    centrifugum annular, eritema multiforme, eritema migrans pada penyakit

    lyme, tuberculides dan sifilis tertier. Morfologi dan distribusi dari lesi

    mungkin disertaimorfologi mikosis.(5)

    Untuk Tipe Generalisata : Sarcoidosis

    Untuk granuloma annulare tipe subkutan, diagnosis banding nodul

    subkutan kulit kepala dan kaki pada anak-anak cukup luas, bahkan

    termasuk trauma, dan infeksi tumor. Diagnostik dengan cara biopsi

    biasanya akan diperlukan.Pada orang dewasa,lesi nodular harus dibedakan

    dari sarkoidosis.(10)

    Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak

    dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari

    10

    Gambar 10 : Tinea Corporis(11)

  • 7/28/2019 Referat GA

    11/18

    penampakannya. Namun, ada kecenderungan membentuk lesi yang anular.

    Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. Mereka dibentuk

    oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. Ini biasanya

    muncul di dahi, wajah, dan leher. Bagian tengahnya bisa kehilangan

    pigmen dan membentuk skar.(5,12)

    Untuk Tipe Subkutan : Erythema Nodusum Leprosum (ENL)

    Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas

    bagian ekstensor. Di atasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga

    dapat memberi gambaran klinis sebagai ENL yang sering: lepra sebagai

    eritema nodosum leprosum, reaksi ini karena Streptococcus B Hemolyticus,

    alergi obat secara sistemik, dan demam reumatik.(13)

    Untuk Tipe Perforasi : Molluscum Contagiosum

    11

    Gambar 11 : Sarcoidosis.(12)

    Gambar 12: Eritema Nodosum Leprosum

  • 7/28/2019 Referat GA

    12/18

    Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk

    moluskum kontagiosum. Masa inkubasinya berkisar 14 hari - 6 bulan.

    Lesinya mengkilat, seperti mutiara, setengah bola, bentuk papul yang

    memiliki pori di tengah. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila

    diameternya kurang dari 1 mm. Membesar dengan perlahan hingga

    mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Setelah trauma ataupun secara

    spontan dalam beberapa bulan, inflamasi mengakibatkan terjadinya

    supurasi, kulit mengeras, dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. (4,5)

    Untuk TipePatch: Eritema Annulare Centrifugum

    Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh

    Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling, annular, erupsi eritematosa.

    Predileksinya di bokong, paha, dan kaki. Etiologi penyakit ini tidakdiketahui, tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau

    keganasan yang mendasari.(5)

    12

    Gambar 13:Moluskum Kontangiosum. Papul-papul miliar dan lentikular,

    bulat, kenyal, dan berkilat, dan pada sebagian terdapat dele(13)

  • 7/28/2019 Referat GA

    13/18

    Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda, yakni: (12)

    a. Bentuk yang dangkal, di mana bentuk sisik dapat dilihat secara

    histologis dan klinis.

    b. Bentuk yang dalam, dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik.

    VII. PENATALAKSANAAN

    Lesi yang ada kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan

    spontan. Tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan

    kasus. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan

    tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu

    sampai bertahun-tahun. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat

    membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal.(4,5,14)

    Injeksi triamsinolon suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal,

    kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. Pemberian steroid

    topikal super poten atau takrolimus topikal 0,1% dua kali sehari selama 2

    minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien, khususnya pada lesi

    makula yang banyak. Dalam laporan kasus terbaru, tacrolimus topikal dan

    13

    A B

    Gambar 14 :

    A. Eritema Annulare Centrifugum : lesi yang meluas dengan central

    clearing dan batasan tepi jelas.(5)

    B. Eritema Annulare Centrifugum : bentuk yang dalam.(5)

  • 7/28/2019 Referat GA

    14/18

    pimecrolimus memberikan hasil yang baik. Insiden efek samping pada obat-

    obatan tersebut juga sangat rendah.(1,15,16)

    GA tipe lokal umumnya asimptomatik, sehingga pengobatan biasanya

    tidak diperlukan. Namun demikian, banyak pasien mengeluh pada aspek

    kosmetiknya dan ingin mendapatkan penanganan. Untuk pasien tersebut,

    pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2,5-5,0 mg per

    triamsinolon ml, kortikosteroid topikal bawah oklusi, bedah beku, dan

    elektrodesikasi. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini

    dapat menyebabkan skar dan atrofi. Suatu penelitian pada 31 pasien dengan

    GA tipe lokal menunjukkan 81 % resolusi setelah pengobatan dengan

    nitrogen cairan atau nitrous oxide.(16)

    Terapi sistemik diperlukan untuk GA tipe generalisata dan berbagai

    perawatan telah diusulkan. Kemungkinan manfaat dari pengobatan yang

    tidak jelas karena kurangnya uji klinis harus seimbang terhadap toksisitas

    yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini. Oleh karena itu, dokter

    keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan

    konsultasi dengan dokter kulit.(16)

    Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau

    penyakit Hansen telah dilaporkan efektif dalam mengatasi GA tipe

    generalisata. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan

    waktu pemberian 2-18 minggu. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati

    akne berat, juga terbukti efektif dalam mengobati GA pada berbagai kasus.

    Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. Efek samping

    isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida, peningkatan kadar enzimhati, dan teratogenisitas dapat terjadi. Etretinate, retinoid lain juga telah

    dilaporkan efektif bagi pengobatan penyakit ini. Pada kasus GA tipe

    generalisata yang menggunakan siklosporin juga memberikann hasil yang

    baik.(1,16,17)

    Agen antimalaria, termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin, telah

    digunakan dalam pengobatan GA. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6

    mg/kgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3

    mg/kgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. Obat tersebut

    14

  • 7/28/2019 Referat GA

    15/18

    bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. Efek samping yang mungkin

    timbul adalah retinopati, anemia aplastik, dan toksisitas hati. Efektifitas dari

    siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. Pemantauan kadar

    kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini.

    (1,16,17)

    Kombinasi tetracycline 500 mg 2 x sehari dengan nikotinamid 500 mg

    3x per hari atau PUVA (digunakan saat mandi) merupakan pilihan yang

    baik. GA tipe generalisata memerlukan pengobatan sistemik untuk mencapai

    hasil klinis yang baik . Psoralen dan terapi ultraviolet A, isotretinoin, dapson

    dan siklosporin telah menunjukkan efektifitas dalam penanganan penyakit

    tersebut.(1,18)

    Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis,

    ditemukan juga efektif pada GA. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan

    pada 8 pasien. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek

    samping gastrointestinal.(1,5,16)

    VIII. PROGNOSIS

    Kebanyakan kasus dari GA yang terlokalisasi akan sembuh spontan

    dan tanpa relaps. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu

    atau menetap selama beberapa tahun. Kebanyakan menghilang dalam 2

    tahun. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan

    atau tahun kemudian, seringkali pada tempat yang sama. GA tipe

    generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. GA tipe perforasiprognosisnya kurang baik. Ada laporan bahwa penyakit ini dapat bersifat

    rekuren sebanyak 40% kasus. Lesi rekuren biasanya cenderung terjadi pada

    tempat GA sebelumnya.(4,10)

    15

  • 7/28/2019 Referat GA

    16/18

    DAFTAR PUSTAKA

    1. James WD, Berger TG, Elston DM, eds. Macrophage/Monocyte Disorders. In:

    Andrews Disease of The Skin : Clinical Dermatology, 10th ed. UK: Elsevier;

    2006. p. 703-6.

    2. Yun H J, Lee Y J, Kim M K, Seo Y J, Kim M H, Cho K W, et all. Clinical

    and Pathological Features of Generalized Granuloma Annulare with Their

    Correlation. Ann Dermatol . 2009; 21: p.113-9.

    3. Paul BK. Diabetes and The Skin. In: ABC Of Dermatology. Ed.4th. London,

    2003. p.79, 87-8.

    4. Prendiville JS. Granuloma annulare. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,

    Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatricks Dermatology in

    General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2008. p. 369-73.

    5. Burns DA. Granuloma Annulare. In: Burns T, Breathnach S, Neil C, Griffiths

    C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. UK : Willey-Blackwell;

    2010:60.1-12.

    6. Aboud A K, Aboud A D. Multiple lesions of Granuloma Annulare on the

    hand in a Patient with Scabies. Cosmetic and Investigational Dermatology.

    2011:4 p.131-2.

    7. Lee s w, et all. Generalized Granuloma Annulare in Infancy Followig Bacillus

    Calmetteguerin Vaccination. Ann. Dermal 2011; 23 p.319-321.

    8. Stewart R G, George S, Hsu S. Granuloma annulare of the Palms.

    Dermatology Online J. 2011; 17 p.1-5.

    9. Dornelles S I T, Boff A, Dornelles M D A, Poziomczyk C S, Koche B,

    Richyer G K. Generalized Perforating Granuloma Annulare. An Bras

    Dermatol. 2011 ; 86(2) p.327-31.

    10.Bolognia, JL dkk. Granuloma Annulare. In:Dermatology. 2nd Edition. Mosby:

    Elsevier; 2008; 92:1823-32.

    11.Ghadially R. Granuloma Annulare. [online]. 2009 Aug [cited 2011 Desember

    4]. Available from:emedicine.medscape.com.

    16

  • 7/28/2019 Referat GA

    17/18

    12.Hsu S, Le EH, Khoshevis MR. Differential Diagnosis of Annular Lesions. Am

    Fam Physician 2001; 64:289-297.

    13.Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima.

    Jakarta: Penerbit FKUI; 2008. p. 69, 447.

    14. Sterry W., Paus R., Burgdorf W. Thieme Clinical Dermatology. New York:

    Thieme; 2006. p. 292-3

    15. Hunter J, Savin J, Dahl M. The Skin in Systemik disease. Clinical

    Dermatology. 3rd ed. Australia: Blackwell Publishing Company; 2003. p.284-

    85.

    16. Cyr PR, M.D. Diagnosis and Management of Granuloma Annulare. Am Fam

    Physician 2006;74:1729-34.

    17. Jang Eun Joo, Lee J Y, Kim M K, Yoon T Y. Erythemaous Granuloma

    Annulare. Ann Dermatol. 2001; 23(3) p.409-11 .

    18. Bronfenbrener R, Ragi J, Milgraum S. Granuloma Annulare Treated with

    Excimer Laser. Departement of Dermatology. 2012 ; 5(1) p.43-6.

    17

  • 7/28/2019 Referat GA

    18/18

    LAMPIRAN REFERENSI

    18