INFEKSI BAKTERI PIOGENIK

I Gambaran umum

Infeksi adalah keadaan dimana organisme pathogen bertambah banyak dan menyebar

diantara jaringan tubuh. Keadaan ini biasanya mengakibatkan timbulnya reaksi

peradangan baik yang akut maupun kronis, dimana cara tubuh untuk membunuh dan

menghancurkan mikroorganisme penyebab infeksi atau setidaknya mengimmobilisasi

dalam satu daerah tertentu. Inflamasi adalah suatu proses biologi yang didefinisikan

sebagai reaksi local dari jaringan hidup terhadap suatu iritan (boyd). Empat

manifestasi klinis yang diterangkan oleh celsus yaitu rubor ,tumor,calor et dolor

( redness,swelling,heat,and pain) yang kemudian ditambahkan yang kelima oleh galen

yaitu functio laesa( loss of function). Rubor dan calor disebabkan oleh respon

vaskuler dimana terjadi dilatasi local pembuluh darah bersamaan dengan peningkatan

aliran darah. Tumor merupakan reaksi dari pembentukan eksudat sebagai hasil dari

peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler dan peningkatan permeabilitas kapiler.

Dolor dihubungkan dengan adanya peningkatan tekanan local dalam jaringan. Ketika

proses peradangan terjadi dalam rongga yang tertutup seperti tulang dan sendi

sangatlah mudah untuk dimengerti bagaimana nyeri menjadi berat. Functio laesa

disebabkan oleh nyeri dan pembengkakan ,bagaimanapun yang berikutnya function

laesa merupakan kombinasi dari kerusakan jaringan yang nyata seperti kartilago dan

pembentukan skar dari jaringan lunak.

Infeksi bakteri piogenik pada tulang dan sendi berlanjut terhadap adanya keadaan yang

mengancam kehidupan dan anggota badan. Meskipun obat antibiotic telah secara

dramatis mengurangi angka kematian dari infeksi piogenik yang meliputi system

musculoskeletal, insidensi dari infeksi ini dan kesakitannya sedikit berkurang .

Sesungguhnya terapi obat-obatan menutupi manifestasi klinik dari infeksi tanpa

secara komplit mengontrol lesi local dan membuat perubahan gambaran klinis.

II Penentuan infeksi

III Penyebaran infeksi

IV Osteomielitis hematogen akut

Salah satu kelainan peradangan yang paling serius dari system musculoskeletal adalah

osteomielitis hematogen akut, infeksi bakteri melalui darah yang berkembang secara

cepat pada tulang dan sumsum tulang anak

4.1 Insidensi

Osteomielitis hematogen adalah penyakit primer dari tulang yang sedang tumbuh dari

anak-anak , dimana anak laki-laki tigakali lebih banyak terkena daripada anak

perempuan. Tulang panjang yang paling sering terkena meliputi femur,

tibia,humerus,radius,ulna dan fibula, bagian khas dari tulang yang terkena yaitu

metafise mungkin disebabkan oleh karena aliran darah yang unik pada bagian tulang

ini selama anak-anak.

4.2 Etiologi

Staphylococcus aureus adalah organisme penyebab paling sering sekitar 90 % dari

osteomielitis hematogen akut. Tempat masuknya melalui kulit sekunder dari garukan

yang terinfeksi, abrasi, jerawat atau bisul, kadang-kadang berasal dari membrane

mukosa saluran pernafasan sebagai komplikasi dari infeksi telinga atau hidung.

Streptococcus,hemophilus influenza atau pneumococcus mungkin penyebab yang lain

terutama pada bayi.

4.3.Patogenesis dan patologi

Pada perkembangan awal dan cepat dari osteomielitis hematogen yang tidak diobati

ditandai dengan didahului oleh focus kecil dari inflamasi bakteri dengan hiperemi dan

edema pada tulang dan sumsum tulang dari bagian metafise tulang panjang. Tidak

seperti jaringan lunak yang sanggup meluas untuk mengakomodasi pembengkakan ,

tulang yang mempunyai rongga tertutup yang kaku sehingga edema awal dari proses

peradangan menghasilkan bentuk tekanan intraoseus yang menerangkan gejala nyeri

local yang konstan dan berat. Pembentukan pus kemudian meningkatkan tekanan local

lebih lanjut dengan resultan sirkulasi local yang menyebabkan trombosis vaskuler dan

akhirnya nekrosis tulang.

Pada infeksi yang tidak diobati menyebar secara cepat dengan beberapa rute,

penghancuran tulang oleh osteolitis ( gambar 1) .

Setelah kerusakan pembuluh darah pada lesi local, sejumlah besar bakteri masuk

kembali ke aliran darah; secara klinis tidak terdeteksi bakteriemi menjadi septikemi

yang bermanifestasi menjadi malaise,anorexia dan demam. Penyebaran local dari

infeksi dengan ekstensi langsung, ditambah dengan peningkatan tekanan local,

menembus kortek yang tipis dari daerah metafise dan meliputi periosteum sangat

sensitive, yang menghasilkan nyeri tekan local. Periosteum menjadi lepas dari tulang

dan terangkat menjadi abses periosteum yang terlokalisir atau menyebar sepanjang

dan sekitar garis tulang, sehingga elevasi dari periosteum menghentikan aliran darah

ke kortex yang akan meningkatkan luasnya nekrosis tulang.

Setelah beberapa hari infeksi menembus periosteum untuk menghasilkan selulitis dan

soft tissue abses. Pada sisi yang lain dimana daerah metafise dalam cairan sendi

menembus periosteum membawa infeksi secara langsung ke dalam sendi yang

menyebabkan septic arthritis.

Penyebaran local dalam rongga medulla selanjutnya ke sirkulasi internal. Jumlah

daerah nekrosis tulang yang mungkin bervariasi dalam penyebaran dari spikula kecil

ke lapisan dalam yang akhirnya menjadi terpisah dari tulang yang hidup membentuk

fragmen terpisah dari tulang mati yang terinfeksi disebut sequestrum. Pembentukan

tulang baru yang ekstensif dari lapisan dalam dari periosteum yang terangkat

menghasilkan bungkus tulang panjang atau involucrum yang menjaga kontinyuitas

dari tulang ketika dimana segmen besar dari tulang dan membentuk sequester.

Pada septikmia jika tidak dikontrol menyebabkan focus metastase dari infeksi pada

tulang yang lain atau organ lain yang lebih penting terutama paru-pru dan otak.

25 % dari anak-anak yang osteomielitis akut meninggal karena septikemi. Jika anak

dapat hidup setelah septikemi , dengan lesi tulang local yang tidak diobati dengan baik

secara gradual melewati batas kronis menjadi oeteomielitis kronis

4.4 Gambaran klinis dan diagnosa

Gambaran klinis dari osteomielitis hematogen akut dihubungkan dengan patogenesa.

Gejala pertama dan paling sering pada anak adalah nyeri yang berat dan konstan

dekat ujung dari tulang panjang yang menyebabkan nyeri tekan local dan tidak mau

menggunakan anggota badan. 24 jam septikemi pasien tampak malaise , anorexia dan

demam. Peningkatan nyeri dan nyeri tekan local di ujung tulang ditambah

manifestasi sistemik dari infeksi adalah diagnosa klinis dari osteomielitis hematogen

akut . Pembengkakan jaringan lunak adalah tanda yang relative lambat setelah

beberapa hari dan menunjukkan infeksi telah menyebar ke bagian lain tulang.

Sehingga penting bahwa diagnosa awal dari osteomielitis hematogen akut dibuat

berdasarkan tanda klinis saja. Minggu pertama sakit radiology belum memberikan

gambaran apapun kecuali pembengkakan jaringan lunak , setelah satu minggu

radiology memberikan gambaran destruksi tulang di daerah metafise . Selama minggu

pertama bone-scan mempunyai nilai diagnostic

Sel darah putih dan sediment biasanya naik. Pada bakteriemi dan akhir septikemi

kultur bakteri hanya positif pada setengah daripenderita.

Pada fase awal harus di bedakan dengan demam rematik,selulitis soft tissue atau

tulang. Setelah minggu pertama pemeriksaan radiology harus dibedakan dengan lesi

granuloma eosinofil,ewing sarcoma dan osteosarcoma.

4.5 Penatalaksanaan

Penderita harus dirawat di rumah sakit untuk pengobatan intensif, kemudian dilakukan

pemeriksaan darah dan dilakukan kultur darah untuk menentukan kuman penyebabdan

sensitifitas terhadap obat antibiotika.

Pada saat ini penicillin masih menjadi obat yang cukup aman tetapi lebih dari 70 %

staphylococcus resisten terhadap penicillin. Untuk inisial pemberian metisilin atau

cloxacillin boleh diberikan atau alternatifnya sefalosporin seperti cephalotin. Segera

setelah ada hasil kultur dan resistensi obat disesuaikan.

Rencana umum perawatan pasien meliputi :

1. Bed rest dan anlgetika terutama untuk anak

2. Infus atau transfuse darah bila perlu

3. Daerah yang sakit diistarahatkan

4. Terapi antibiotika parenteral sesuai kultur dan jika setelah dua minggu pemberian

ada reaksi perbaikan maka antibiotika diganti oral

5. Jika dalam 24 jam setelah pemberian pengobatan yang intensif tidak ada

perubahan baik local maupun sitemik maka surgical dekompresi dari tulang harus

dilakukan. Post operasi kontinyu infuse local antibiotika dan cairan NaCl 0,9 %

diteruskan dikombinasi dengan drainase untuk beberapa hari.

6. terapi antibiotika diteruskan minimal untuk 4 minggu

4.6 Prognosa

Empat faktor penting efektifitas pengobatan antibiotika untuk pengobatan

osteomielitis hematogen akutdan konsekwensi prognosanya:

1. Interval antara waktu onset infeksi dan pengobatan

Pengobatan yang ideal adalah 3 hari pertama setelah serangan sebab secara local

belum terjadi iskemia . Pengobatan mulai pada hari ke 3 sampai ke 7 dapat

mencegah infeksi sistemik dan local akan tetapi terlambat untuk mencegah

kerusakan tulang

2. Efektifitas antibakteri melawan bakteri penyebab spesifik

Keadaan ini tergantung apakah bakterinya sensitive atau resisten terhadap

antibiotika

3. Dosis anti bakteri

Faktor local dari sirkulasi darah di tulang memerlukan antibiotika lebih tinggi

dosisnya disbanding infeksi jaringan lunak saja

4. Lama pemberian antibiotika

Penghentian yang lebih awal terutama di bawah 4 minggu biasanya menyebabkan

osteomielitis kroni atau rekuren .

4.7 Komplikasi

Komplikasi dini meliputi

a. kematian karena septicemia

b. terbentuknya abses

c. septic arthritis,terutama di hip joint

Komplikasi lambat meliputi

a. Osteomielitis kronik

b. Fraktur patologis

c. Kontraktur sendi

d. Gangguan pertumbuhan local.

V Osteomielitis hematogen kronis

Pengbatan yang tidak adekuat dari fase akut dari osteomielitis hematogen

menyebabkan proses patologi local tetap ada dan menjadi kronisatau menjadi relative

tetap tanpa ada perubahan atau kambuh atau muncul di kemudian hari. Bentuk yang

kronis persisten dan rekuren kronis osteomielitis sangat sulit untuk disembuhkan.

5.1 Insidensi

Prevalensinya sesuai dengan keadaan jumlah osteomielitis hematogen akut yang gagal

dalam pengobatan

5.2 Patogenesa dan patologi

Lesi patologi yang sering berhubungan dengan kejadian osteomielitis kronis ini

adalah bagian tulang yang mati terinfeksi pada waktu fase akut. Hal ini berbeda

dengan bagian tulang mati yang steril yang secara gradual akan mengalami

revaskularisasi , resorbsi, dan replaced oleh tulang hidup. Maka bagian tulang mati

yang terinfeksi akan terus terpisah atau membentuk sequestrum menyebabkan bakteri

terus hidup dan berkembangbiak dalam saluran harvers dan canalikuli dari pulau

tulang yang avaskuler , kumpulan pus disekitarnya mencegah revaskularisasi dari

sequestrum dan mencegah serangan dari lekosit dan obat antibiotika. Sehingga infeksi

tidak dapat secara permanent dihilangkan sampai sequestra dihilangkan baik secara

alami dengan terbentuknya saluran keluar berupa kloaka dalam involucrum dan

terbentuknya saluran sinus keluar atau dengan cara operasi (sequestrectomy).

Pada sebuah area persisten infeksi dalam tulang akan menjadi daerah walling off dari

sekitar tulang oleh jaringan fibrosa untuk membentuk abses tulang kronis (Brodie’s

abscess).

5.3Gambaran klinis dan diagnosa

Anak yang sembuh dari septicemia pada fase akut akan mempunyai gejala sisa berupa

nyeri pada lesi , nyeri tekan dan hilang fungsi dari anggota badan, adanya satu atau

lebih sinus drainase.

Pada gambaran radiology tampak sequestra, gambaran kombinasi dari penipisan

local,sclerosis dan pembentukan periosteum baru yang harus dibedakan dengan

osteosarcoma,ewing sarcomadan granuloma eosinofilik.

Gambaran brodie’s abses jarang nampak. Adanya sinus drainase sering menolong

dalam menentukan letak infeksi dengan sonogram.

Anemia persisten dan peningkatan sediment darah menandakan proses kronis

5.4 Penatalaksanaan

Dilakukan sequestrectomy dan saucerization diikuti dengan pemberian antibiotika

secara sistemik dan local serta evakuasi pus. Bila perlu dilakukan bon graft atau skin

graft untuk menutup defek tulang dan soft tissue

5.5 Komplikasi

Komplikasi meliputi

a. Kontraktur sendi

b. Fraktur patologi

c. Amiloid disease

d. Malignansi

DAFTAR PUSTAKA

1. Miller ; Review of orthopaedics fourth edition ; 2004;Saunders ; Philadelpia;

pp 100 - 108

2. Salter, R.B. ; Texbook of disorder and injuries of the musculoskeletal system

second edition;1983 ; Williams&wilkins;Baltimore; pp 167 – 211

3. Solomon Louis ; Apley’s system of orthopaedics and fractures eight edition;

2001; Arnold publisher; London; pp 27-50.

INFEKSI BAKTERI PIOGENIK

Referat Bedah Orthopaedi

Disusun oleh :Gusriyadi , dr

Pembimbing :Mustapa,dr,SpOT (K)

Bagian Orthopaedi &TraumatologiFakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran /

RS.Dr. Hasan SadikinBandung