ETIOLOGI

Malaria disebabkan oleh protozoa parasitik dari genus Plasmodium dan famili Plasmodidae. Selain menginfeksi manusia, plasmodium juga dapat menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan mamalia. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina, yang sekaligus merupakan vektor untuk penyakit ini. Selain itu, penularan pada manusia juga boleh ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.

Pada manusia terdapat 4 spesies Plasmodium yang sering dijumpai, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.1

PATOGENESIS

Setelah fase jaringan dan melalui proses eksoeritrositer primer di hati, P.falciparum melepaskan merozoit ke dalam sirkulasi darah dengan pemecahan skizon.2,3 Merozoit yang di lepaskan akan masuk dalam sel retikulo endotelial di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia.

Patogenesis malaria falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor penjamu (host). Yang termasuk dalam faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk dalam faktor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24 jam kedua. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring-erythrocyte surface antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF-a dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.2

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium vena dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. Rosetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentuk seperti bunga.2,3

Gambar 1. Daur Hidup Anopheles dalam tubuh manusia.3

GEJALA KLINIS

Gejala klinis malaria tergantung pada imunitas penderita dan tingginya transmisi infeksi malaria. Berat atau ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), faktor genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya.2

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P.ovale, sedang pada P.falciparum dan P.malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.2,3

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anaemia ialah pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis.2,4

Secara klinis, gejala dari panyakit malaria infeksi tunggal pada penderita non-imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode (periode laten dimana si penderita bebas sama sekali dari demam. Sebelum demam penderita biasanya merasa lemah, sakit kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah.4 Pada penderita dengan infeksi majemuk (lebih dari satu jenis plasmodium atau oleh satu jenis plasmodium tetapi infeksi berulang dalam jarak waktu berbeda), maka serangan panasnya bisa terus menerus (tanpa interval), sedangkan pada yang imun, maka gejalanya minimal.2

Suatu paroksisme biasanya terdiri atas tiga stadium yang berurutan yaitu stadium dingin, stadium demam dan stadium berkeringat.2-4 Paroksisme ini biasanya jelas pada orang dewasa, namun pada anak paroksisme ini makin jarang pada usianya masih muda, malahan pada anak dibawah lima tahun (cold stage) kebanyakan bereaksi sebagai kejang. Serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrinsik). Masa inkubasi ini bervariasi antara 9-30 hari tergantung pada spesies parasit, paling pendek pada plasmodium malariae. Masa inkubasi ini juga tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya, tingkat imnunitas penderita dan cara penularan.2,3

Penularan yang bukan alamiah seperti melalui transfusi darah, masa inkubasi tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah dan tingkat imunitas penerima darah. Secara umum dapat dikatakan bahwa masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing spesies parasit adalah sebagai berikut :

Plasmodium falciparum 12 hari

Plasmodium vivax dan ovale 13-17 hari

Plasmodium malariae 28-30 hari

Setelah lewat masa inkubasi, maka pada anak besar dan orang dewasa gejala demam (Trias Malaria) terlihat dalam tiga stadium yaitu :2

1. Stadium dingin

Stadium ini dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Penderita biasanya menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia. Nadi cepat, tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat atau sianosis, kulit kering dan pucat, penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

2. Stadium demam

Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderirta merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, mual serta muntah sering kali terjadi. Nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan meningkat sampai 410C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2-12 jam. Demam disebabkan oleh karena pecahnya skizon darah yang telah matan dan masuknya merozoit ke dalam aliran darah.

3. Stadium berkeringat

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali, sampai-sampai tempat tidurnya basah. Kemudian suhu badan menurun dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah normal.

Selain itu, pada pasien malaria juga mengalami recrudescence, recurrence dan relapse atau rechute.2,4 Recrudescens adalah berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhimya serangan primer. Recurrence merupakan berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhimya serangan primer. Relapse atau Rechute ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi prime yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale.2

Daftar Pustaka

1. Plasmodium. Diunduh dari http://global.britannica.com/EBchecked/topic/463621/Plasmodium, tanggal 8 November 2013.

2. Suhendro, Nainggolan L, Pohan HT, Widodo J, Zein U, Harijanto PN. Demam berdarah dengue, demam tifoid, leptospirosis, malaria, malaria berat. Dalam: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jilid 3. Jakarta: Interna Publishing, 2009.h. 2775,2798,2809,2813-25,2826.

3. Goljan EF. Rapid Review Pathology. 4th Edition. USA: Elsevier; 2012. p. 314-7.

4. Malaria. Diunduh dari http://www.healthcentral.com/encyclopedia/408/347.html, tanggal 9 November 2013.