referat bedah digestif

INVAGINASI

I.PENDAHULUANInvaginasi atau intususepsi adalah keadaan dimana suatu segmen usus masuk ke dalam lumen usus lainnya yang merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi usus. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 65% terjadi pada bayi yang berusia kurang dari setahun, dengan insiden puncak terjadi antara bulan ke-5 dan ke-9 kehidupan.Sedangkanpada dewasa, invaginasi cukup jarang terjadi, kurang dari 5 % dari kasus obstruksi usus.1.2Invaginasi pertama kali ditemukan oleh Barbette pada tahun 1692. Hingga pertengahan abad ke-19, invaginasi hampir berakibat fatal karena tidak adanya penanganan yang memadai. Sejak zaman Hippocrates sudah dikenal pengobatan penyakit ini dengan enema atau memompakan udara dalam anus. Pada tahun 1905Hirschsprungmembuat laporan tentang penggunaan tekanan hidrostatik sebagai pengobatan invaginasi. Pengobatan dengan pembedahan yang dilaporkan pertama kali berhasil adalah Thomson 1835 di Tennessee.1Invaginasi ini merupakan keadaan gawat darurat, dimana bila tidak ditangani segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Hampir 70% kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun, paling sering dijumpai pada ileosekal. Invaginasi sangat jarang dijumpai pada orang tua.3Ada perbedaan etiologi yang mencolok antara anak-anak dan dewasa, pada anak-anak etiologi terbanyak adalah idiopatik yang mana lesinya tidak ditemukan sedangkan pada dewasa penyebab terbanyak adalah keadaan patologik intralumen oleh suatu neoplasma baik jinak maupun ganas sehingga pada saat operasi lesinya dapat ditemukan.3

II.ANATOMIa.Usus halusUsus halus merupakan suatu tabung yang kompleks, berlipat-lipat dan membentang dari pilorus hingga katub ileosekal. Panjang usus halus halus pada orang hidup sekitar 12 kaki (3,6 m) dan hampir 22 kaki (6,6 m) pada kadaver (akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya berdiameter sekitar 3,8 cm, tetapi makin ke bawah garis tengahnya semakin berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.4Usus halus terdiri dari duodenum, jejenum dan ileum yang merupakan tempat digesti dan penyerapan sari-sari makanan. Duodenum berbentuk tabung menyerupai huruf C dengan panjang sekitar 25 cm (10 inci) dari spinkter pilorus sampai fleksura duodenojejunal.5Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh adanya Ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan jejunum4.Panjang jejunum sekitar 1 m (3 kaki), memiliki lumen yang besar dan lipatan yang lebih banyak dari ileum tetapi struktur histologinya hampir sama dengan ileum. Ileum memiliki panjang sekitar 2 m (6-7 kaki).5Pada usus halus juga terdapat sebuah saluran buntu yang menyerupai tabung berukuran sebesar jari kelingking terletak pada daerah ileosekal yaitu pada apeks sekum yang disebut appendiks vermiformis.4Dinding usus halus terdiri dari 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, tunika muskularis dan serosa, sedangkan otot yang menyusunnya terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan luar terdiri atas serabut-serabut longitudinal yang lebih tipis dan lapisan dalam terdiri dari serabut sirkular. Struktur ini membantu dalam gerakan peristaltik usus halus. Lapisan mukosa bagian dalam cukup tebal dan banyak mengandung pembuluh darah dan kelenjar.4

Gambar 1Struktur usus halus5

Innervasi dan nerviiArteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat dibawah arteri seliaka. Arteri ini memperdarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan cabangnya, arteri pankreatikoduodenalis superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.4Usus halus dipersarafi oleh cabang-cabang sistem saraf otonom. Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan motilitas, dan rangsangan simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan muskularis dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.4Gambar 2Vaskularisasi darah yang menyuplai jejunoileum dan bagiandistal duodenum yang berasal dari arteri mesenterika superior.6

b.Usus BesarUsus besar atau kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari sekum hingga kanalis ani. Diameter usus besar sekitar 6,5 cm (2,5 inci) tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.4Gambar 3Anatomi Usus besar5Usus besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosaekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosaekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke dalam usus halus. Kolon dibagi menjadi kolon asenden, transversum, desenden dan sigmoid. Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut disebut sebagai fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan membentuk lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri sewaktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum. Bagian terakhir usus besar adalah rektum dan membentang dari kolon sigmoid hingga anus. Satu inchi terakhir dari dari rektum disebut sebagai kanalis ani dan dilindungi oleh otot sfingter ani eksternus dan internus.4

Innervasi dan persarafanUsus besar secara klinis terbagi atas belahan kiri dan kanan berdasarkan pada suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan kanan (sekum, kolon asenden dan 2/3 proksimal kolon tranversum) dan arteri mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (1/3 distal kolon tranversum, kolon desenden, kolon sigmoid dan bagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan ke rektum berasal dari arteri hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteri iliaka interna dan aorta abdominalis.4

Gambar 4Arteri dan Vena yang menyuplai colon7

Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalui vena mesenterika superior, vena mesenterika inferior dan vena hemoroidalis superior (bagian sistem portal yang mengalirkan darah ke hati).4Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dalam pengendalian voluntar. Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon tranversum dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah sakral menyuplai bagian distal. Serabut simpatis meninggalkan medulla spinalis melalui saraf splangnikus.4

III.FISIOLOGITerdapat 4 fungsi dari usus halus yaitu :1.PenyerapanPenyerapan karbohidrat dimulai dengan aktivitas salivary amilase, tetapi penyerapan yang sempurna terjadi ketika monosacarida telah terbentuk di usus halus dengan bantuan pakreatik amilase dan enzim lainnya.8Penyerapan lemak. Diet trigliserida terdiri dari sejumlah besar oleate dan palmitat sebagai asam lemak. Setiap hari, 2-8 phospolipid dicerna. Yang paling banyak adalah lecitin dan predominan asam lemak adalah linoleat dan arachidonat. Sebagian besar lemak diabsorbsi pada setengah awal dari jejunum. Karena lemak tidak larut dalam air, langkah awal yang paling penting dari pencernaan ini adalah emulsifikasi.8Penyerapan Protein. Yang dicerna dan diserap bukan hanya protein dari makanan, tetapi protein dari endogen yang masuk ke lumen saluran pencernaan. Asam amino yang diserap dari makanan dan protein endogen digunakan untuk mensintesis protein baru di tubuh. Protein yang disajikan ke usus halus untuk diserap terutama dalam bentuk asam amino dan beberapa fragmen peptida kecil. Asam amino diserap menembus sel usus melalui transpor aktif sekunder (transport Na+), serupa dengan penyerapan glukosa dan galaktosa.9Penyerapan garam dan air9Penyerapan vitamin. Vitamin larut dalam air diserap secara pasif bersama, sedangkan vitamin larut-lemak diangkut dalam sel dan diserap secara pasif bersama dengan produk akhir pencernaan lemak. Penyerapan sebagian vitamin juga dapat dilakukan oleh pembawa, bila diperlukan. Vitamin B12 bersifat unik, vitamin ini harus berikatan dengan faktor intrinsik lambung agar dapat diserap di ileum terminal oleh mekanisme transportasi khusus.9Penyerapan besi dan kalsium. Penyerapan besi ke dalam darah melalui 2 tahap yaitu penyerapan besi dari lumen ke dalam sel epitel usus dan dari sel epitel ke dalam darah. Sedangkan sejumlah kalsium yang diserap juga diatur yang sebagian besar dilaksanakan melalui proses transportasi aktif dan sebagian lagi melalui difusi aktif.92.AbsorbsiMeliputi absorbsi cairan, elektrolit dan nutrien, yang dimana sekitar 9 liter cairan diabsobsi setiap harinya, selain yang masuk melalui pilorus atau spinkter Oddi. Elektrolit meliputi absorbsi potasium, klorida dan kalsium. Sedangkan nutrien meliputi 4 trasport yaitu transpor aktif, difusi pasif,facilitated diffusion, dan endositosis.83.SekresiUsus mensekresi air dan elektrolit melalui mekanisme kontrol neural dan humoral bersama dengan mekanisme absorbsi. Beberapa mekanisme sekretori aktif ketika mekanisme lainnya pasif. Channel, pembawa dan pompa berlokasi di membran epitel yang berpartisipasi dalam proses absorbsi.84.MotilitasMotilitas usus halus beregulasi dengan mekanisme neuroluminal. Peristaltik merupakan gerakan koordinasi yang menggerakkan usus. Refleks peristaltik diawali dengan relaksasi descenden pada bagian atas usus dan kontraksi proksimal yang dipicu oleh substansi asetilkolin dan P. Pada usus halus juga terdapat kontraksi segmental yang merupakan kontraksi lokal dari lapisan otot sirkuler. Gerakan ini merupakan metode motilitas utama usus halus, mencampur dan mendorong kimus secara perlahan.9Gerakan ini terjadi rata-rata 12-16 kali per menit di daerah yang berisi kimus. Gerakan ini akan mencampur kimus bersama jus percernaan dan akan bersentuhan dengan mukosa. Setiap 90 menit gelombang kontraksi ini bermulai di duodenum dan berjalan ke usus halus sampai kolon. Refleks ini disebuthousekeeper potential. Kontraksi usus halus distimulasi oleh sejumlah peptida termasuk substansi P, motilin, CCK, gastrin dan gastrin-releasing peptide.8Sedangkan pada usus besar juga terdapat 4 fungsi yaitu :1.MotilitasTiga tipe aktivitas motor pada usus besar terdiri dari gerakan segmentasi, gerakan massa dan peristaltik retrograd. Segmentasi merupakan gerakan yang paling sering muncul pada aktivitas motor dan terdiri dari kontraksi annular segmental yang menggerakkan usus dalam 2 arah. Gerakan massa merupakanm aktivitas konraktil yang kuat yang menyapu sepanjang kolon tranversum dan descenden tiap beberapa jam sehari. Sedangkan peristaltik retrograd dimulai pada kolon tranversum dan bergerak secara proksimal ke kolon kanan.82.AbsorbsiSekital 800 ml air masuk ke dalam kolon setiap harinya, dimana 600 ml diabsorbsi oleh kolon.absobsi sodium dilakukan oleh transpor elektrogenik. Sekitar 200 -400 mEq sodium yang diabsorbsi setiap hari. Kolon juga mengabsorbsi asam lemak rantai pendek, yang dibentuk dari fermentasi bakteri oleh karbohidrat dan selulosa dan diabsorbsi melalui transpor pasif.83.Sekresi. Kolon menyekresi bikarbonat dan potasium.84.Fungsi endokrin8

IV.DEFINISIInvaginasi ialah suatu keadaan masuknya suatu segmen usus ke segmen bagian distalnya yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus strangulasi. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal dan jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima dinamakan intussuscipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Saat invaginasi terjadi, akan terbentuk obstruksi pada usus besar dimana dinding usus akan menekan bagian lainnya.10Invaginasi terjadi karena adanya sesuatu di usus yang menyebabkan peristaltik berlebihan, biasanya terjadi pada anak-anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa. Pada anak-anak 95% penyebabnya tidak diketahui, hanya 5% yang mempunyai kelainan pada ususnya sebagai penyebabnya, misalnya diiverticulum Meckeli, polip, hemangioma. Sedangkan invaginasi pada dewasa terutama disebabkan oleh tumor. Perbandingan kejadian antara pria dan wanita adalah3 : 2 , pada orang tua sangat jarang dijumpai.3Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica dan appendical-colica.10Daerah yang secara anatomis paling mudah mengalami invaginasi adalah ileo coecal, dimana ileum yang lebih kecil dapat masuk dengan mudah ke dalam coecum yang longgar. Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus baik partial maupun total. Pada kebanyakan kasus pada orang tua dapat diketemukan penyebab yang jelas, umumnya tumor yang membentuk ujung dari intususeptum.3

V.EPIDEMIOLOGIInvaginasi paling sering menyebabkan obstruksi usus pada anak-anak antara 3-6 tahun. Lebih dari 90 % adalah idiopatik2 .Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileo-ileo colica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendical-colica. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan 2 tahun, paling banyak 5- 9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan 1-2penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1. Pada umur 5-9 bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menyusui, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare.10Pada dewasa, invaginasi cukup jarang terjadi, kurang dari 5 % dari obstruksi usus. Dalam populasi anak-anak, sekitar 90 % invaginasi pada orang dewasa disertai dengan lesi patologis pada dinding usus. Penelitian terbaru menunjukkan 30 % dari invaginasi pada usus halus disebabkan oleh keganasan. Dan sebagian besar invaginasi pada colon bersifat malignant (60%).2

VI.ETIOLOGIInvaginasi adalah keadaan yang umumnya terjadi pada anak-anak, dan merupakan kejadian yang jarang terjadi pada dewasa.Invaginasi pada dewasa kausa terbanyak adalah keadaan patologi pada lumen usus, yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan atau ganas. Sebab terbanyak invaginasi pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak (diverticle meckels, polip) 12/25 kasus sedangkan pada kolon adalah bersifat ganas (adenocarsinoma)14/16 kasus. Etiologi lainnya yang frekuensinya lebih rendah seperti tumor extra lumen seperti limfoma, diare, riwayat pembedahan abdomen sebelumnya, inflamasi pada apendiks juga pernah dilaporkan invaginasi terjadi pada penderita AIDS, trauma tumpul abdomen yang tidak dapat diterangkan sebab terjadinya dan idiopatik.3Menurut kepustakaan 90-95% invaginasi terjadi pada anak dibawah 1 tahun akibat idiopatik.Pada anak dengan umur > 2 tahun disebabkan oleh tumor seperti limfoma, polip, hemangioma dan divertikel Meckeli. Penyebab lain akibat pemberian anti spasmolitik pada diare non spesifik. Pada umur 4-9 bulan terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pola makan dicurigai sebagai penyebab invaginasi. Sedangkan pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun, tidak dijumpai kelainan yang jelas sebagai penyebabnya, sehingga digolongkan sebagaiinfantile idiophatic intususeption.3Gambar 6Etiologi umum sebagai penyebab terjadinya invaginasi dan prevalensinya.11

VII.PATOFISIOLOGIInvaginasi diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan penyebabnya yaitu :12Lokasi:ileoileal, Ileocolica, Ileocecal dan ColocolicaPenyebab : neoplasma, non-neoplasma dan idiopatikMekanisme invaginasi sebenarnya belum diketahui, diperkirakan terdapat lesi pada dinding usus atau iritasi dalam lumen yang mempengaruhi aktivitas peristaltik normal usus yang dapat memicu terjadinya invaginasi. Tempat yang paling sering terjadi invaginasi adalah pada peralihan antara segmen yang bebas bergerak dan retroperitoneal atau segmen adhesi.

intususipiens

intususeptum

Gambar 7Proses skematik invaginasi.13

Secara umum, invaginasi terjadi karena bagian atas usus yang disebut intususeptum mengalami invaginasi ke bawah, intususipiens sambil menarik mesenteriumnya bersama-sama memasuki lumen yang pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu konstriksi mesenterium sehingga menghalangi aliran balik vena, selanjutnya terjadi pembengkakan invaginasi terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja mengandung darah, kadangkadang mengandung mukus (lendir). Puncak dari invaginasi dapat terbentang hingga kolon tranversum desendens dan sigmoid bahkan ke anus pada kasus yang terlantar. Setelah suatu invaginasi idiopatik dilepaskan, maka bagian usus yang membentuk puncaknya tampak edema dan menebal, sering disertai suatu lekukan pada permukaan serosa yang menggambarkan asal dari kerusakan tersebut. Kebanyakan invaginasi tidak menimbulkan strangulasi usus dalam 24 jam pertama, tetapi selanjutnya mengakibatkan gangren usus dan syok.14

VIII.GAMBARAN KLINISRasa sakit adalah gejala yang paling khas dan hampir selalu ada. Dengan adanya serangan kolik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hampir dapat ditegakkan. Rasa sakit berhubungan dengan passase dari invagiasi. Diantara satu serangan dnegan serangan berikutnya, bayi atau orang dewasa dapat sama sekali bebas dari gejala.3Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya invaginasi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti invaginasi pada anak-anak.Pada orang dewaasa sering ditemukan perjalanan penyakit yang jauh lebih panjang, dan kegagalan yang berulang-ulang dalam usaha menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Adanya gejala obstruksi usus yang berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi.3Pada kasus intususepsi yang berlangsung khronis, gejala yang timbul seringkali tidak jelas dan membingungkan sampai terjadi invaginasi yang menetap. Ini terutama terdiri dari serangan kolik yang berulang, yang seringkali disertai muntah, dan kadang-kadang juga diare. Pada banyak kasus ditemukan pengeluaran darah dan lendir melalui rektum, namun kadang-kadang ini juga tidak ditemukan. Gejala-gejala lain yang juga mungkin didapatkan adalah tenesmus dananoreksia. Massa abdomen dapat diraba pada kebanyakan kasus, terutama pada saat serangan.3

Tanda dan gejala invaginasi

AnakDewasa

Nyeri abdomen berat yang hilang timbul (intermiten), biasanya berlangsung tiap 15-20 menit. Pada saat serangan,anak mengangkat kedua tungkainya sampai ke abdomen, disertai hiperextensiFeses yang bercampur darah dan mukus (kadang-kadang berbentuk sebagai feses currant jelly)Perut kembung, Distended abdomenMuntahDiareDemamDehidrasiLetargi

Tidak spesifik tetapi biasanya terdapat gejala :Nyeri abdomen intermiten/kronik (70-90%)Perubahan pola defekasiUrgencyPerdarahan rektum (30%)tegang pada abdomen (10-40%)Pembengkakan abdomen, tau teraba massa shiffting massatausausage shape (24-42%)Nausea, vomit (80%)Penurunan BB (10%)Akut (24 jam), intermiten/kronik (5 tahun)

Tabel 1Perbedaan manifestasi klinis invaginasi pada anak dan dewasa.15

IX.DIAGNOSISDiagnosis invaginasi didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisis dan dipastikan dengan pemeriksaan rontgen dengan enema barium.1.AnamnesisAnamnese dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya pada anak perlu ditanyakan riwayat sebelum sakit, anak ada riwayat dipijat, diberi makanan padat padahal umur anak dibawah 4 bulan. Sedangkan pada dewasa tergantung dari penyebabnya atau penyakit yang mendasarinya.10

2.Pemeriksaan Fisis10, 16Pada palpasi dapat terabasausage shapeatau massa yang berpindah shiffting masspada 24%-42% penderita. Suatu massa dengan lekukan dan posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan rektum. Massa tumor sukar diraba bila berada di belakang hati atau pada dinding yang tegang.Perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong yang disebut Dances Sign.Pada auskultasi didapatkan bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik, dan menjadi normal kembali di luar serangan.Colok dubur memperlihatkan darah lendir, terdapat feses pada handscoen, dan kadang-kadang teraba pseudo-portio bila invaginasi sudah mencapai recto-sigmoid.

X.PEMERIKSAAN PENUNJANGTerdapat banyak pemeriksaan radiologik yang dapat membantu dalam mendiagnosis lesi preoperatif pada kasus ini. Pemeriksaan X-ray abdomen merupakan pemeriksaan awal yang dapat dilakukan dan menunjukkan tanda obstruksi usus.Penggunaan kontras dapat membantu mendeteksi lokasi dan penyebab invaginasi. Pada seri pemeriksaan pencernaan bagian atas dapat ditemukan gambaran stacked coin atau coiled spring. Pemeriksaan radiologik dengan menggunakan barium enema berguna pada pasien invaginasi ileocolica dengan karakteristik ditemukan gambaran filling defect berupa cup shaped. Pemeriksaan ini dikontraindikasikan jika terdapat perforasi usus atau iskemik.16

(A)(B)Gambar 8(A)Foto X-Ray menggunakan barium enema menunjukkan filling defect pada caecum sebagai invaginasi ileocolica17(B)pemeriksaan barium pada invaginasi jejunojejunal.6

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT sebaiknya dilakukan sebagai test diagnostik. Pada ultrasonografi, invaginasi dilihat dari arah transversum menampilkan gambaran hiperechoic pada bagian tengah dengan pinggiran hipoechoic yang dikenal sebagai lesi target ataudoughnut sign. Sedangkan jika foto diambil dari arah longitudinal menampilkan gambaran pseudokidney sign.16, 18

Gambar9Penampilanultrasonographic pada invaginasi; intussusceptum (panah putih) and intussuscipiens (panah hitam).19

Gambar 10CT image pada invaginasi (panah)19

XI.DIAGNOSIS BANDING20Prolaps rektumMeckels diverticulumPolip pada ileum dan colonBenign hamartomaSubmucosal hematomaInverted appendiceal stump

XII.PENATALAKSANAANTindakan perbaikan keadaan umum mutlak perlu dilakukan sebelum melakukan tindakan apapun, yaitu :1. Pemasangan Nasogastric tube untuk dekompresi dan mencegah aspirasi2. Rehidrasi, khususnya pada pasien anak-anak3. Obat-obat penenang untuk penahan sakit4. Setelah keadaan umum baik, dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas terdapat tanda-tanda obstruksi usus. Atau dilakukan tindakan reposisi dengan barium enema bila tidak terdapat kontraindikasi misalnya perforasi atau iskemik.Sejak 1876, barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan terjadi perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal tekanan hidrostatik tidak melebihi 1 meter. Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih pendek daripada operasi. Sebaliknya dengan reduksi manual pada operasi ternyata lebih bersifat traumatik, sehingga lebih mudah terjadi ruptur usus. dengan kelebihan yang disebut tadi, di Skandinavia reposisi barium lebih banyak digunakan.Survival rate55%, masing-masing 81% pada umur kurang 1 tahun dan 15% pada usia kurang 3 bulan Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam bentukcuppingtidak mencapai ileum terminalis sehingga memerlukan operasi.21Jika reposisi konservatif ini tidak berhasil, terpaksa diadakan reposisi operatif. Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manualyaitu reduksi intraabdominal ). Invaginasi bila mungkin direduksi intraabdominal dengan melakukanmilking mulai dari usus distal sampai ke usus bagian proksimal.Milkingmerupakansuatu tindakan pembedahan dengan cara melakukanmassagemanual dengan mendorong inavaginatum secara perlahan dan terus menerus tanpa tarikan dari distal usus yang mengalami invaginasi ke arah proksimal sampai terjadinya reduksi ke posisi normalnya.Milking dilakukan secara perlahan terutama pada bagian proksimal usus yang invaginasi.22Tindakan operasi merupakan penatalaksanaan standar pada invaginasi yang terjadi pada dewasa tanpa didahului oleh tindakan reduksi. Reseksi usus dilakukan apabila pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnyapada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomose end to end apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan enterostomi.3, 20Gambar 11Gambaran laparoscopik pada pasien wanita, 30 tahun dengan invaginasi jejunojenunal yang dilakukan tindakan laparoskopi explorasi2Pada beberapa kasus invaginasi jenis ileocolica, ileocecolic dan colocolic, dianjurkan reseksi awal tanpa reduksi, khususnya pada pasien umur diatas 60 tahun karena pada umur ini insiden keganasan cukup tinggi. Pada pasien dengan invaginasi usus halus, tindakan reduksi cukup dianjurkan jika hanya sedikit terdapat tanda iskemik atau inflamasi atau keganasan. Pada lesi usus yang jinak tanpa disertai adhesi dianjurkan reseksi untuk mencegah terjadinya invaginasi yang berulang.22XIII.KOMPLIKASI23Perdarahan Gastrointestinal, baik dari ulserasi ileum atau dari trauma mekanik yang menyebabkan invaginasiObstruksi yang bisa menyebabkan perforasiSeptikemiaSyok

XIV.PROGNOSISJika invaginasi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa komplikasi berat. Angka kematian pada invaginasi adalah sekitar 1% walaupun dengan kemajuan pengobatan dan meningkatnya kewaspadaan terhadap penyakit ini dapat menurunkan angka kematian.20