Ilmu Sesat Profesi Ners Stase Kmb (2)

CATATAN KELABU HIDUP SEORANG MAHASISWA DALAM MENJALANI PROFESI NERS 2011/2012

PERINGATAN KERAS!!

Seluruh Materi Dalam Buku Ini Tidak Dapat Dipertanggungjawabkan Kebenarannya

Siapa Juga Nyuruh Membaca Buku Ini…..

ILMU SESAT PROFESI NERS STASE KMB

Sebagai Bekal Hidup Dasar Menjalani Profesi Ners

Note :

Hanya untuk kalangan sendiri

Seharusnya semua konsep yang ada dibuku ini sudah di kuasai di luar kepala oleh mahasiswa S1 keperawatan ... Jika masih ada mahasiswa yang menggunakan buku ini sebagai referensi ...

MEMALUKAN !!!


DAFTAR ISI

1. Jurus Pertama : Tips dan triks untuk hidup damai bagi mahasiswa profesi ners

2. Jurus Kedua : Kuda-kuda dasar yang harus dikuasai mahasiswa profesi ners

3. Jurus Ketiga : Format pengkajian askep

4. Jurus Keempat : Tehnik dokumentasi asuhan keperawatan

Hak Cipta tidak dilindungi Undang-Undang

All rights not reserved

“Dilarang menyebarkan buku ini ke para CLINICAL INSTRUKTUR (CI) dan CLINICAL

TEACHER (CT), dan orang-orang lain yang tidak berkepentingan. Pelanggaran atas hal ini

dikenakan ancaman sanksi pidana sesuai dengan undang-undang”

Diambil dari berbagai sumber yang tak jelas

Diketik sambil mata mengantuk

Diterbitkan oleh A_R & S_H Corporation ©

Cetakan I: 2012

ISBN 979-498-331-3


JURUS PERTAMA

TIPS DAN TRIKS UNTUK HIDUP DAMAI DI TIAP RUANGAN BAGI MAHASISWA PROFESI NERS

Ada beberapa hal yang bisa membuat mahasiswa ners hidup damai dalam menjalani profesi ners........... !!! Ini adalah beberapa tips dan trik untuk selamat di tiap ruangan praktik :

1. Kenali karakteristik serta literatur referensi yang digunakan CI/CT

Setiap pembimbing baik CI maupun CT memiliki buku referensi yang biasa di pakai untuk proses bimbingan, hal ini akan mempermudah kita saat konsultasi, ibarat kata akan menurunkan risiko revisi laporan, hi hi hi ,,,, !

2. Lakukan pendekatan terapeutik dengan kakak ruangan

Staff perawat ruangan atau yang biasa kita panggil kaka saat di ruangan memiliki nilai lebih dari kita meskipun dari sisi akademik masih lulusan SPK atau sederajat, mereka punya pengalaman dan lebih sering terpapar dalam segi keahlian khusus, misalnya di ruang jantung maka perawat di sana ahli dalam bidang EKG, begitu pula di ruangan lainnya memiliki keahlian-keahlian dalam bidang tertentu. Dengan kita dekat dengan kaka ruangan akan memiliki manfaat yang sangat berguna kita akan mendapat ilmu serta bimbingan baik itu ilmu praktik atau dalam segi ilmu teori, ibarat pepatah sambil menyelam minum air biasanya juga kita akan jarang kena semprot jika akrab dengan kaka ruangan (rahasia jangan sampai ketahuan, berbahaya ^_^ !!! ) ,,,


3. Jangan pernah malu berteman dengan teman sejawat (DM, Bidan, Gizi, dan adik-adik dari D3 Keperawatan)

Saat berdinas diruangan kita akan bertemu dengan kawan sejawat dari profesi dan fakultas lain, misalnya seperti, analis, gizi, bidan, dan para dokter muda yang lagi koas, saran saya singkirkan perasaan gengsi, jangan pernah malu untuk memulai pembicaraan (mematuhi) dengan kawan-kawan sejawat, dari mereka kita selain bisa mendapat kawan baru kita pula akan mendapat ilmu tambahan, sayang kalau tidak dimanfaatkan kesempatan yang ada. Kali-kali dapat jodoh di sana, wkwkwkw ,,,

4. Saat diruangan bersihkan meja perawat saat dinas pagi dan isi laporan perkembangan asuhan keperawatan

Saat pertama kali dinas kita biasa bingung apa yang harus dikerjakan, selain asuhan keperawatan yang memang kewajiban dari sisi akademik kita juga mempunyai tugas tambahan, seperti saat datang rapikan meja perawat dan mengisi buku catatan perkembangan asuhan keperawatan (jika itu dikerjakan tanpa di suruh, maka anda akan mendapat nilai plus oleh kaka ruangan), Kali-kali di ceritakan ke CI lumayan kan biar dapat nilai tambahan, he he !!!

5. Aplusan

Aplusan adalah penyampaian laporan mengenai informasi keadaan pasien, rencana pengobatan dan terapi saat terjadi pertukaran shiff antar petugas jaga, biasanya hal ini jarang dilakukan oleh para mahasiswa, sebagai mahasiswa Sarjana Keperawatan yang katanya profesional harusnya hal kecil ini perlu kita perhatikan karena dalam kedepannya aplusan ini akan selalu dilaksanakan pada saat kita bekerja, ada beberapa informasi yang biasanya perlu di sampaikan saat aplusan di antaranya : (jumlah klien/pasien, status perawatan klien: total care, minimal care atau parsial care, serta rencana terapi dan hasil dari pemeriksaan penunjang:EKG, USG, CT-scan, Rontgen dst)

6. Skema rutinitas kehidupan mahasiswa profesi

Pada saat Stase Keperawatan Medikal Bedah, kita akan berada atau berdinas di beberapa ruangan keperawatan diantaranya Ruang Paru, Ruang Jantung, Ruang Syaraf, Ruang THT, Ruang PDW, Ruang PDP, Ruang Bedah Umum, Ruang Orthopedi, Poliklinik dan Ruang IBS

Dari akademik kita diharuskan atau diwajibkan membuat laporan dinas setiap minggu di setiap ruangan berupa Laporan Pendahuluan (LP Kasus), Asuhan Keperawatan (Askep), Resume Keperawatan (1 buah/hari), Jurnal Keperawatan Terbaru (sesuai dengan kasus yang di dapat), dan PenKes. Agar selama menjalani rutinitas tugas kita bisa selesai tanpa ada kendala dan keteteran, ini ada beberapa saran dari penulis dalam manajemen waktu pelaksanaannya ...


Ini adalah skema untuk manajemen waktu saran dari penulis :

Hari Kegiatan Senin Pre Conference LP

Pengkajian Askep Resume

Selasa Revisi LP (kalau ada) Implementasi Askep Resume Persiapan Bahan

Penkes

Rabu Implementasi Askep Resume Konsul SAP

Kamis Implementasi Askep Resume Penkes

Jumat Implementasi Askep Resume (Perampungan semua

tugas tulisan)

Sabtu Post Conference/Responsi

Askep Jurnal Resume Lapor Ruangan Dinas

Berikutnya (Minta Kasus)

Minggu Cari dan nulis LP

Revisi Askep (kalau ada)

Istirahat

7. Atur kekompakan dalam setiap anggota kelompok

Pada saat menjalani profesi kita di bagi dalam beberapa kelompok kecil, yang beranggotakan 6-10 orang. Kekompakan dalam suatu kelompok membantu meringankan beban kita dalam menjalani profesi, seperti dalam melakukan penkes, karena penkes dilakukan satu kali pada setiap ruangan, maka pembagian tugas yang merata pada setiap


angota kelompok harus diperhatikan dengan baik. Peran seorang ketua kelompok sangat penting di sini dimana sebagai pengambil kebijakan tertinggi. Sudah lumrah lah yang namanya manusia itu kan berbeda tapi ada beberapa trik yang bisa anda pakai agar pembagian tugas dalam kelompok lumayan bisa merata :

a. Pilih Ketua kelompok yang mempunyai pikiran dewasa dan memiliki pengaruh kuat dalam kelompok

b. Jika anda yang menjadi ketua kelompok, adakan kontrak awal kesepakatan seluruh anggota kelompok (Mis: Kesepakatan untuk pembagian tugas untuk penkes di Rooling setiap minggunya)

c. Atur pembagian tugas untuk penkes, misalnya :

Persiapan/pembuatan bahan untuk penkes (Leaflet/Power Point)

Perlengkapan (LCD, Laptop, dan Setting Tempat Presentasi)

Konsumsi (Snack, air mineral, terserah keputusan kelompok)

Acara ( MC/Moderator, Penyaji)

Cuma sebagai contoh bisa dirubah sesuai kebutuhan !!!

d. Ingatkan anggota kelompok yang lainnya agar menyelesaikan tugas tepat waktu, agar pada saat pre ataupun post konsultasi bisa bersama-sama


JURUS KEDUA

KUDA-KUDA DASAR YANG HARUS DIKUASAI MAHASISWA PROFESI NERS

Ini adalah beberapa ilmu dasar yang harus dimiliki seorang mahasiswa ners saat masuk dalam dunia profesi :

1. All About Terapi Cairan

Seperti yang sudah kita ketahui yang namanya perawat saat praktik tidak bakalan jauh dengan yang namanya infus, karena itu adalah bakat lahir kita sebagai perawat. Oleh karena itu bagi mahasiswa profesi ners harus menguasai segala sesuatunya mengenai infus salah satu yang terpenting tapi banyak diantara kita yang tidak menguasainya

Untuk perkenalan mengenai infus, infus atau nama sebenarnya adalah cairan kristaloid merupakan salah satu terapi cairan untuk menunjang pengobatan maupun terapi yang akan diberikan kepada klien

Beberapa jenis dan indikasi pemberian cairan infus :

NaCl : Berdasarkan pengalaman penulis, NaCl biasanya di gunakan pada saat dressing, aplusan buat nebulizer, dan saat sebelum dan sesudah tindakan tranfusi darah, bisa juga digunakan untuk spooling infus yang macet


Ringer Laktat/Ringer Asetat : RL biasanya digunakan untuk klien/pasien yang membutuhkan tambahan cairan elektrolit/cairan intraseluler.

Untuk terapi mengatasi kehilangan cairan intraseluler abnormal yang akut, komposisi : Aserin (Na+, K+, Cl+, Ca2+, Asetat)

D5 : Untuk terapi kebutuhan kalori klien

Ka-En : Tidak mengandung kalium, untuk suplai air dan elektrolit

Manitol : Gagal ginjal akut, peningkatan tekanan intraokuler, edema otak.

Di atas hanya sebagian kecil jenis dan indikasi pemberian cairan infus, dengan itu kita dapat memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan klien. Selain itu ada beberapa beberapa hal yang perlu kita ketahui mengenai infus, beberapa diantaranya adalah :

a. Perlengkapan alat

Infus set adalah selang infus yang terbagi menjadi 2 jenis, satu untuk cairan infus biasa dan satunya berupa blood set untuk keperluan transfusi. Infus set terbagi 2 macam : 1. Infus set makro, 2. Infus set mikro.

Ciri-ciri khusus dari kesemuanya adalah :

Infus set makro : berbentuk biasa, makro terbagi 2 macam berdasarkan faktor tetesan ( faktor tetesan 15 cc/m, dan faktor tetesan 20 cc/m) keduanya tidak bisa di bedakan dengan kasat mata. Satu-satunya cara untuk mengetahuinya dengan cara melihat pada bungkusannya.

Infus set mikro : berbentuk biasa, tapi memiliki ciri khas berupa jarum kecil yang pada selangnya, untuk infus mikro memiliki faktor tetesan 60 cc/m

Blood set : bentuk blood set seperti biasa, yang membedakan atau yang menjadi ciri khas pada blood set memiliki saringan pada selangnya

b. Cara menghitung jumlah tetesan infus

Harus di ingat !!!

Infus makro : - faktor tetesan 20 cc/m ( jadi pengkali atau pembagi 3 )

- faktor tetesan 15 cc/m ( jadi pengkali atau pembagi 4 )

Infus mikro : - faktor tetesan 60 cc/m ( jadi pengkali atau pembagi 1 )

RUMUS :

N = T x F


Ket :

N : Jumlah cairan cc/jam

T : Jumlah tetes/m

F : Faktor tetesan

For Your Information :

1 botol infus : 500 ml

Surflu : - Ukuran 24 (bayi atau balita) - Ukuran 22 (anak-anak atau remaja) - Ukuran 18 (dewasa) Example I :

Seorang klien diberikan terapi infus 15 tts/m dengan infus makro (faktor tetesan 20 tts/m), berapa jumlah cc cairan yang masuk dalam tubuh klien selama 1 jam ?

Di ket :

Jumlah tetesan : 15 tts/m

Infus makro : 3 (faktor tetesan 20 tts/m)

Jumlah cairan yang masuk dalam 1 jam ?

Di Jawab :

15 tts/m x 3 = 45 cc/jam

Jadi jumlah cairan yang masuk dalam tubuh klien selama 1 jam adalah sebanyak 45 cc

Example II :

Sesuai advice dokter cairan yang harus masuk untuk klien adalah 500 cc dalam 5 jam, infus set yang di gunakan adalah infus set jenis makro dengan faktor tetesan 15 tts/m, berapa jumlah tesesan yang harus di setting untuk memenuhi kebutuhan cairan klien ?

Di ket :

Jumlah cairan yang masuk dalam 1 jam : 500 cc/5 jam = 100 cc/jam

Infus makro : 4 (faktor tetesan 15 tts/m)

Jumlah tetesan yang di berikan ?


Di jawab :

N = T x F

T = N / F

T = 100 cc/jam / 4 (faktor tetesan 15 tts/m)

T = 25 tts/m

Jadi jumlah tetesan yang harus di setting untuk memenuhi kebutuhan cairan klien adalah 25 tts/m

c. Tranfusi darah

Tranfusi darah dilakukan jika klien mengalami perdarahan hebat atau pada pasien yang mengalami penurunan Hb atau yang lainnya ...

Kebiasaan menyuruh klien atau keluarga klien untuk menghangatkan kolf darah di ketiak adalah sebuah kekeliruan, menurut referensi terbaru kolf darah yang di hangatkan di badan bisa merusak sebagian komponen darah. Hal yang mesti dilakukan adalah dengan meletakkan/menggantung kolf darah yang masih dingin di tiang infus selama 10 - 15 menit sampai embun yang ada di kolf infus menghilang, jangan lupa sebelum melakukan tranfusi cocokkan no kantung darah dengan kartu pengambilan darah.

Untuk kolf darah tranfusi ada darah lengkap adapula PRC atau dalam artian salah satu komponen dari darah lengkap.

Pada klien yang mengalami penurunan Hb di bawah batas normal, kita bisa memperkirakan banyaknya darah yang di tranfusi untuk klien.

RUMUS !!!

N = (T – H) x BB x JD

Ket :

N : Total darah yang harus di tranfusi (cc)

T : Nilai Hb Normal (g/dl)

H : Nilai Hb berdasarkan hasil lab (g/dl)

BB : Berat badan (Kg)

JD : Jenis darah (PRC/WBC) , PRC x (3), WBC x (6)

For Your Information !

1 kolf darah : 100 cc dan 125 cc


Example 1

Klien menderita anemia dengan hasil laboratorium Hb 4,5 g/dl, dan berat badan klien 50 kg. Berapa cc darah yang harus di tranfusi kepada klien jika yang diminta jenis PRC ?

Di Ket :

H : 4,5 g/dl

N : 11 g/dl

BB : 50 Kg

PRC : 3

T : ... ?

Di jawab :

N = (T – H) x BB x 3

N = (11-4,5) x 50 x 3

N = 975 cc

Jadi kebutuhan darah yang di butuhkan klien sekitar 975 cc atau 10 kolf darah isi 100 cc

d. Kebutuhan Cairan Tubuh

1) Menghitung kebutuhan cairan/hari

Metode 1:

Kebutuhan cairan/hari= BB x 25-35 mL

*25 mL/kgpasien CHF; 30 mL/kgrata-rata orang dewasa; 35 mL/kgpasien infeksi/ luka

Kebutuhan elektrolit

Sodium (Na) : 2-3 mEq/100 mL H2O/ hari

Potassium (K) : 1-2 mEq/100 mL H2O/ hari

Chloride (Cl) : 2-3 mEq/100 mL H2O/ hari

Metode 2:

10 kg pertama : kalikan dengan 100 mL cairan

10 kg berikutnya : kalikan dengan 50 mL cairan

Setiap tambahan/ kg : kalikan 15 mL cairan


Metode 3:

1 mL/kcal intake= ml cairan yang dibutuhkan per hari

Metode 4:

(Kg BB-20) x 15 + 1500=…mL/hari

Metode 5:

Dewasa normal : 30-35 mL/kg BB

Dewasa berusia 55-75 tahun : 30 mL/kg BB

Dewasa berusia > 75 tahun : 25 mL/kg BB

2) Terapi Cairan pada Klien Luka Bakar

The Rule Of Nine (Persentase Luka Bakar)


Perhitungan luas luka bakar :

Rule of nine = kelipatan 9

Dinyatakan dalam %

Dewasa : rule of nine

Kepala, muka, leher 9 %

Dada 9 %

Perut 9 %

Pinggang 9 %

Bokong 9 %

Lengan + tangan kanan 9 %

Lengan + tangan kiri 9 %

Paha kanan 9 %

Paha kiri 9 %

Betis kanan 9 %

Betis kiri 9 %

Kemaluan 1 %

11 x 9 % + 1 % = 100 %

Bayi dan anak-anak

1 Tahun 5 Tahun

Kepala 18 % 14 %

Badan 36 % 36 %

Tangan 9 % – 9 % 9 % – 9 %

Kaki 14 % – 14 % 16 % – 16 %

Telapak tangan seluas 1 %


Berikut pedoman dan rumus untuk penggantian cairan luka bakar :

Rumus Konsensus

Larutan Ringer Laktat (atau saline lainnya) : 2-4 ml x kg BB x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Rumus Evans

Koloid : 1 ml x kg BB x % luas luka bakar

Elektrolit (salin) : 1 ml x kg BBx % luas luka bakar

Glukosa (5 % dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensibel

Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya

Hari 2 : separuh dari cairan elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari sebelumya;seluruh penggantian cairan insensibel.

Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.

Rumus Brooke Army

Koloid : 0,5 ml x kg berat badan x % luka bakar

Elektrolit ( larutan ringer laktat ): 1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar

Gukosa 5 % dalam air : 2000ml untuk kehilangan insensibel.

Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya.

Hari 2 : separuh dari cairan koloid yang diberikan pada hari sebelumnya; seluruh pengantian cairan insensibel.

Luka bakar derajad dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50 % luas permukaan tubuh.

Rumus Parkland/Baxter

Larutan RL : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar

Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh dalam 16 jam berikutnya.

Hari 2 : Bervariasi. Ditambahkan koloid


Larutan salin hipertonik

Larutan pekat natrium klorida ( NaCl ) dan laktat dengan konsentrasi 250-300 mEq natrim per liter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan volume keluaran urin yang diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum harus dipantau dengan ketat, tujuan : meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah komplikasi paru

2. All About Terapi Oksigen

Oksigen atau sering di tulis dengan simbol O2 di gunakan untuk membantu memenuhi asupan O2 bagi tubuh klien. Hal-hal yang perlu di ketahui pada terapi oksigen adalah :

Jumlah persentase O2 yang mampu masuk ke dalam tubuh :

a. Tanpa alat, persentase O2 yang bisa di serap tubuh sebanyak 24%

b. Dengan nasal canul, persentase O2 yang di serap tubuh sebanyak 24 - 60%

c. Dengan masker non rebreathing, persentase O2 yang di serap tubuh sebanyak 60 - 80%

d. Dengan masker rebreathing, persentase O2 yang di serap tubuh sebanyak 80 - 100%

Jumlah persentase pemberian O2 memakai alat bantu nafas :

a. Nasal Canul : 1-5 ltr/m

b. Masker Non Rebreathing : 5-10 ltr/m

c. Masker Rebreathing : 10-15 ltr/m

3. All About Nebulizer

Nebulizer merupakan sebuah alat yang di gunakan untuk pemberian obat, biasa di gunakan pada klien asma atau sesak. Lama pemberian dalam waktu 10-15 menit.Obat nebulizer ada beberapa macam di antaranya memiliki fungsi masing-masing :

Ventolin : Untuk mengencerkan sekret

Ambuvent : Untuk vasodilatasi otot pernafasan


Langkah-langkah :

a. Siapkan alat nebulizer (hati-hati, perhatikan alat apakah khusus TB atau Non TB)

b. Beriakn dosis obat sesuai indikasi Ventolin/Ambuvent

c. Aplus dengan NaCl sesuai indikasi

d. Letakkan masker pada klien

e. Beberapa alat mempunyai timer, atur waktu terlebih dahulu 10 sampai 15 menit

f. Hidupkan alat/ Start

g. Tunggu sampai waktunya habis atau sampai asap yang keluar tidak ada lagi

4. All About Terapi Obat

Dalam proses pengobatan, pemberian obat merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat proses kesembuhan klien.

a. 5 prisip dalam pemberian obat :

Benar Obat

Benar Dosis

Benar Pasien

Benar Cara

Benar Dokumentasi

b. Cara menghitung pemberian dosis

For Your Information !!!

1 g = 1000 mg

Rumus !!!

D = N / ( T/M )

Keterangan : N = Jumlah yang di aplus dalam obat (cc) T = Total dosis obat dalam (mg) M = Jumlh dosis yg di minta (cc) D = Dosis obat yang di berikan dalam (mg)


Example I :

Ceftriaxone 1 g di aplus dalam 4 cc aquadest, advice dokter untuk pemberian 3 x 250 mg.

Berapa jumlah obat yang harus diberikan dalam cc ?

Di ket :

N : 4 cc

T : 1 g ( 1.000 mg)

M : 250 mg

D : ... ?

Jawab :

D : 4 cc / (1.000 mg/250 mg)

: 1 cc

Jadi jumlah dosis dalam cc yang harus ke pasien adalah 1 cc

Example II :

Antrain 400 mg/ml dalam 2 ml, sesuai advice dokter pemberian antrain 2 x 200 mg.

Berapa jumlah obat yang harus diberikan dalam cc ?

Di ket :

N : 2 cc

T : (1 ml = 400 mg, 2 ml = 800 mg)

M : 200 mg

D : ... ?

Jawab :

D : 2 cc / (800mg/200 mg)

: 0,5 cc

Jadi jumlah dosis dalam cc yang harus ke pasien adalah 0,5 cc

5. All About Perawatan WSD

Water Seal Drainage (WSD) merupakan tindakan medis untuk klien yang terindikasi penumpukan cairan di rongga pleura.

Khusus di ruang paru biasanya banyak klien yang terpasang WSD, oleh karena itu ada beberapa hal yang harus kita ketahui pada perawatan klien yang terpasang WSD. Ini adalah beberapa hal yang harus kita perhatikan pada klien yang terpasang WSD :

a. Observasi letak ketinggian antara tabung WSD dan tubuh klien


R/ Memakai prinsip gravitasi, benda yang di atas akan turun ke bawah, oleh karena itu kita harus memastikan letak tabung WSD harus lebih rendah daripada tubuh klien, agar cairan yang ada di rongga pleura turun ke bawah dan mencegah terjadi aspirasi (cairan yang di tabung naik ke atas)

b. Observasi isi dari cairan yang ada di selang WSD klien

R/ Isi dari cairan dalam selang WSD membantu kita mengidentifikasi dan mendiagnosis penyakit dari klien

c. Observasi letak ujung selang pada cairan di tabung WSD

R/ Pada prinsipnya letak ujung selang pada cairan di tabung WSD sekitar 2-3 cm, jangan kedalaman atau ketinggian di atas cairan. Kalau kedalaman kemungkinan risiko cairan disenfektan atau cairan pada tabung WSD akan naik dan kalau berada tinggi di atas cairan kemungkinan menimbulkan risiko aspirasi, akan ada udara masuk pada selang

d. Observasi tanda-tanda infeksi pada klien

R/ Tindakan WSD merupakan tindakan invasif yang secara tidak langsung menjadi code the entry atau jalan masuk kuman. Maka itu kita harus mengidentifikasi kemungkinan terjadinya infeksi. Tanda-tanda infeksi meliputi 1. Panas, 2. Kemerahan di sekitar luka, 3. Peradangan, 4. Nyeri, dan 5. Perubahan fungsi

e. Catat penambahan cairan pada tabung WSD

R/ Penambahan cairan pada WSD menandakan banyaknya jumlah cairan yang sudah dikeluarkan (Jumlah cairan yang keluar = jumlah cairan sekarang – jumlah cairan awal)

6. All About Pemeriksaan Neurologis

Tingkat Kesadaran

Skor 14 - 15 12 - 13 11 - 12 8 - 10 4 - 7 < 3

Kondisi Kompos

Mentis

Apatis Samnolent Delirium Stupor Koma


Pemeriksaan GCS pada Dewasa

1 Membuka Mata

(Eye)

Spontan 4 Dengan diajak bicara 3 Dengan rangsangan nyeri 2 Tidak membuka mata 1

2 Respon Verbal

(Verbal)

Sadar dan Orientasi ada 5 Berbicara tanpa kacau 4 Berbicara tanpa arti 3 Hanya mengerang 2 Tidak ada suara 1

3 Respon Motorik

(Motorik)

Sesuai perintah 6 Melokasi nyeri 5 Menghindar dari nyeri 4 Fleksi terhadap nyeri 3 Ekstensi terhadap nyeri 2 Tidak ada gerakan 1

Pemeriksaan GCS pada Pediatric

1 Membuka Mata

(Eye)

Spontan 4 Dengan diajak bicara 3 Dengan rangsangan nyeri 2 Tidak ada reaksi 1

2 Respon Verbal

(Verbal)

Senyum, orientasi terhadap suara, mengikuti obyek

5

Menangis namun tidak jelas 4 Bicara dengan suara yang tidak dapat dimengerti

3

Hanya mengerang 2 Tidak ada suara 1

3 Respon Motorik

(Motorik)

Sesuai perintah 6 Melokasi nyeri 5 Menghindar dari nyeri 4 Fleksi terhadap nyeri 3 Ekstensi terhadap nyeri 2 Tidak ada gerakan 1


Tingkat Kesadaran

Kompos Mentis

Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekeliling

Apatis

Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan orang di sekitarnya, sikap seperti acuh tak acuh

Samnolent

Keadaan kesadaran yang mau tidur saja, dapat di bangunkan dengan rangsangan nyeri tetapi jatuh tidur lagi

Delirium

Keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak dan tak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu

Supor/Semikoma

Keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsangan nyeri

Koma

Keadaan kesadaran hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan cara rangsangan nyeri apapun

Pemeriksaan Fungsi Saraf Kranial

Nervus Fungsi Pemeriksaan Saraf

Olfaktorius (N I)

Penciuman Anjurkan klien menutup mata dan uji satu per satu hidung klien kemudian anjurkan klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang di berikan

Saraf Optikus (N II)

Penglihatan Dengan Sneilen cart pada jarak 5-6 meter dan pemeriksaan luas lapang pandang dengan cara menjalankan sebuah benda dari samping ke depan (kanan-kiri) dan atas-bawah

Saraf Okulomotoris (N III)

Pergerakan mata melalui otot medial dan lateral

Tatap mata klien dan anjurkan klien menggerakkan mata dari dalam keluar, dan dengan menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan memberikan rangsangan sinar ke dalamnya


Saraf Troklearis

(N IV)

Pergerakan bola mata melalui otot obliq superior

Anjurkan klien melihat ke bawah dan ke samping kanan-kiri dengan menggerakkan tangan pemeriksa

Saraf Abdusens

(N VI)

Pergerakan bola mata ke samping melalui otot rectus lateralis

Anjurkan klien melihat ke kanan

Saraf Trigeminus

(N V)

Sensai kulit wajah, kulit kepala, membran mukosa mulut, dan hidung, mengunyah

Cabang dari optalmikus Dengan menggunakan kapas halus, sentuhkan pada kornea klien perhatikan reflek berkedip klien

Cabang dari maksilaris Dengan kapas sentuhkan pada wajah klien, uji kepekaan lidah dan gigi

Cabang dari mandibularis Anjurkan klien untuk menggerakkan rahang atau menggigit

Saraf Fasialis (N VII)

Motorik (otot wajah dan kulit kepala)

Sensorik ( nyeri dan suhu dari area telinga, sensasi muka, rasa dari 2/3 bagian lidah

Parasimpatik (lakrimal, submandibula, dan sublingual kelenjar saliva)

Anjurkan klien tersenyum, mengangkat alis, mengkerutkan dahi. Uji rasa 2/3 lidah dengan menganjurkan klien menutup mata kemudian tempatkan garam/gula pada ujung dan sisi lidah anjurkan klien untuk mengidentifikasi rasa tersebut

Saraf Vestibulokoklearis

(N III)

Pendengaran dan keseimbangan

Tes rine weber dan bisikan, tes keseimbangan dengan cara klien berdiri dengan satu kaki

Saraf Glosofaringeus

(N IX)

Motorik ( reflek menelan)

Sensorik (nyeri dan suhu dari area telinga, rasa adn sensasi dari 1/3 anterior lidah dan faring)

Parasimpatik motor (kelenjar tiroid)

Pengecapan lidah, meringis, mengembangkan mulut, bersiul

Saraf Vagus (N X)

Sensorik (nyeri dan suhu dari area telinga, sensasi dari faring, laring, viscera torak dan abdomen

Lihat N IX

Saraf Asesorius

(N XI)

Otot skeletal faring, laring dan sternokleidomastoideus dan otot trepesius

Anjurkan klien menggerakkan kepala dan bahu


Saraf Hipoglossus

(N XII)

Otot Sketet lidah Menjulurkan lidah, artikulasi, sikap lidah tremor/mioklonus, kekuatan lidah

Skala Kekuatan Otot

Skala Kekuatan Gerakan

0 0 Paralisis

1 10 Tidak ada gerakan teraba/terlihat adanya kontraksi otot

2 25 Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan

3 50 Gerakan mulai menetang gravitasi

4 75 Gerakan mulai menetang gravitasi dengan sedikit tahanan

5 100 Gerakan bormal penuh menetang gravitasi, dengan tahanan penuh

7. All About Perawatan Luka

Perawat dan perawatan luka mempunyai hubungan yang erat yang tak terpisahkan,

dimana perawatan luka yang yang dilakukan akan mempercepat proses dari kesembuhan

luka itu sendiri, ini beberapa literatur perawatan luka, dari persiapan alat, persiapan pasien

serta langkah-langkah protap perawatan luka, semoga bermanfaat :

MERAWAT LUKA STERIL

MERAWAT

LUKA STERIL

Persiapan Alat

Set ganti balutan

Kasa steril dalam tromol

Korentang steril, larutan

NaCl

Alkohol 70 % dan obat

untuk luka

Plester, kapas

Bengkok, 2 buah kantung

plastik

Persiapan Pasien

Pasien/keluarga diberi

penjelasan tentang

tindakan yang akan

dilakukan

Menyiapkan lingkungan

pasien

Mengatur posisi tidur

pasien


Langkah-langkah :

Perawat mencuci tangan

Membuka balutan dengan kapas yang diberi alkohol

Memasukkan balutan kotor kedalam bengkok/kantung plaStik

Mendekatkan bengkok ketubuh pasien

Membersihkan daerah sekitar luka dengan alkohol 70 % / NaCl

Memberi obat luka

Menutup luka dengan rapat

Merapikan pasien

Membereskan alat-alat dan membuang kotoran

Mencuci tangan

MENGOMPRES LUKA

MENGOMPRES LUKA

Persiapan Alat

Set ganti balutan

Obat kompres dalam

mangkuk steril

Kasa steril dalam tromol

Korentang steril

Alkohol 70 %, H2O2 3 %,

NaCl 0,9 %

Gunting, plester

Piala ginjal, 2 kantung

plastik

Bantalan kapas

Persiapan Pasien


penjelasan tentang

tindakan yang akan

dilakukan

Menyiapkan lingkungan

pasien

Mengatur posisi tidur

pasien

Langkah-langkah :


Piala ginjal didekatkan ketubuh pasien

Membuka balutan dan plester dengan kapas alkohol


Memasukkan balutan kotor kedalam piala ginjal/kantung plastik

K/p menekan daerah dekat luka untuk mengeluarkan eksudat/kotoran

Membersihkan luka dengan H2O2 3 % dan dibilasdengan NaCl 0,9 % sekitarnya

dibersihkan dengan alkohol 70 %

Pinset yang telah dipakai dibersihkan dengan alkohol dengan 2 pinset mengambil kasa

kompres

Meletakkan kasa kompres pada luka sesuai kebutuhan

Menutup dengan kasa kering kemudian diberi bantalan kapas dan diplester

Merapikan pasien

Membereskan pasien

Membereskan alat-alat

Membuang kotoran

Mencuci tangan

MELAKUKAN IRIGASI LUKA

MELAKUKAN

IRIGASI LUKA

Persiapan Alat

1 set ganti pembalut

Kasa dan tuffer steril

dalam tromol

Korentang steril

Alkohol 70 %, bensin

Larutan irigasi yang

diperlukan dengan suhu

32,2 C sampai 35 C

Kom berisi larutan

desinfektan

Kapas suntik

Obat yang diperlukan

1 pasang sarung tangan

steril

2 piala ginjal

Persiapan Pasien


penjelasan tentang

tindakan yang akan

dilakukan

Memasang tabir sekeliling

tempat tidur


Plester dan ginjal

Karet alas

Spuit 10 cc steril/irigator

steril dan standar

K/p kateter nelaton steril

2 kantong balutan kotor

Langkah-langkah :

Mengatur posisi pasien, sehingga luka mudah dirawat. Bila perlu membebaskan pakaian

pada daerah luka

Meletakkan karet alas dibawah daerah luka

Membuka sel balutan steril dan meletakkannya ditempat yang mudah dijangkau

Melepaskan plester dan membersihkan bekas plester dengan kapas bensin

Membuka pembalut lalu memasukkan kedalam kantong-kantong balutan kotor dan

kantong segera ditutup

Daerah sekitar luka dibersihkan dengan tuffer alkohol

Perawat memakai sarung tangan

Memasang irigator yang sudah diisi dengan larutan yang diperlukan dan klem kateter

ditutup

Cairan dialirkan ke luka dengan tekanan rendah sampai rata dan bersih, bila perlu irigasi

ulang

Mengeringkan luka dengan kasa steril

Membersihkan sekitar luka yang dialiri cairan irigasi dengan tuffer alkohol

Memberi obat pada luka dan menutup luka dengan kasa steril kemudian diplester

Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya

Pinset yang telah dipakai direndam dalam larutan desinfektan

Membersihkan alat-alat dan megembalikan pada tempatnya


Menuliskan tindakan yang telah dilakukan pada daftar perawatan khusus


MERAWAT LUKA DECUBITUS

MERAWAT LUKA

DECUBITUS

Persiapan Alat

1 set ganti pembalut

1 set necrotomi

Gunting, plester

Kasa/tuffer steril dalam

tromol

Korentang steril

H2O2 3%, NaCl 0.9%

Spuit 10 cc steril

Obat-obatan yang

diperlukan

Kapas suntik

Alkohol 70% dan bensin

cuci

Bantalan kapas

Kantong nalutan kotor

1 pasang sarung tangan

Baju ruangan

Kapas lidi steril

Persiapan Pasien


penjelasan tentang

tindakan yang akan

dilakukan

Memasang tabir

disekeliling tempat tidur


Langkah-langkah :

Perawat memakai skort

Mengatur posisi tidur pasien agar luka mudah dirawat

Membebaskan pakaian pasien didaerah luka

Perawat memakai sarung tangan

Membuka set balutan dan meletakkan didekat pasien

Membuka balutan luka dan segera masukkan ke dalam kantong balutan kotor

Membersihkan bekas plester dengan bensin

Menyemprotkan H2O2 3% kedalam luka sampai bersih

Dibilas dengan NaCl 0,9%

Mengeringkan luka dengan tuffer atau kasa steril

K/p lakukan nekrotomi dan bersihkan dengan NaCl 0,9%


Membersihkan sekitar luka dengan alkohol 70%

Memberi obat kedalam luka dengan rata

Menutup luka dengan kasa steril dan bila perlu memakai bantalan, lalu diplester

Perawat melepaskan sarung tangan

Merapikan pasien dan lingkungannya

Perawat melepaskan skort

Membersihkan alat-alat dan mengembalikan pada tempatnya


8. All About Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri merupakan salah satu implementasi yang paling sering dilakukan

oleh seorang perawat kepada klien. Ada beberapa manajemen nyeri yang bisa dilakukan

berdasarkan keadaan-keadaan tertentu. Ini adalah beberapa tehnik manajemen nyeri non

farmakologik :

a. Tehnik Distraksi (pengalihan perhatian), biasanya hal ini dilakukan dengan cara

mengajak klien/pasien mengobrol atau melakukan masage (manajemen sentuhan)

sehingga fokus klien tidak tertumpu pada rasa sakit/nyeri.

b. Tehnik Nafas Dalam, nafas dalam dilakukan dengan cara menarik nafas yang dalam dan

dikeluarkan pelan-pelan lewat mulut, hal ini bisa memaksimalkan vaaskularisasi oksigen

dalam darah serta memberikan efek relaksasi sehingga mampu mengurangi rasa nyeri

c. Kompres Hangat atau Dingin, kompres hangat atau dingin mempunyai efek yang

berbeda, kompres hangat mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sedangan kompres

dingin vasokontriksi pembuluh darah. Penggunaaan kompres dingin atau kompres hangat

disesuaikan dengan sifat dari keduanya. Kompres dingin biasanya digunakan untuk

menghilangakn nyeri (menghambat impuls saraf) pada saat terjadi inflamasi sementara,

selanjutnya di gunakan kompres hangat untuk melancarkan peredaran darah

(vasodilatasi). Kompres hangat tidak di anjurkan pada nyeri luka post operasi, karena di

khawatirkan akan merangsang perdarahan dan terbukanya luka jahitan


Skala Nyeri ( 0 – 5 ) Penilaian PQRST 0 = Tidak Nyeri

1 = Nyeri Ringan

2 = Nyeri Sedang

3 = Nyeri Berat

4 = Sangat Nyeri

5 = Nyeri Hebat

P (Provokasi) : penyebab nyeri cara : tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau ketidaknyamanan ? Q (Quality) : kualitas/jenis dari nyeri Cara : tanyakan bagaimana jenis nyerinya ? apakah seperti di tusuk-tusuk, di sayat, di pukul-pukul, dsb R ( Region) : daerah nyeri Cara : tanyakan daerah mana yang terasa nyeri, apakah nyeri menjalar ? S (Scale) : skala nyeri cara : gunakan perangkat penilaian nyeri seperti skala nyeri T (Time) : waktu dan intensitas nyeri cara : tanyakan berapa lama nyeri berlangsung, dan apakah intensitas nyeri hilang timbul atau terus-menerus

9. All About EKG Dkk

PROSEDUR PEMASANGAN EKG

1. Posisi pasien diatur terlentang datar 2. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas, bila pasien memakai jam

tangan, gelang, logam lain agar dilepas 3. Membersihkan kotoran dengan menggunakan kapas pada daerah dada, kedua

pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi manset elektroda 4. Mengoleskan jelly pada permukaan elektroda 5. Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai 6. Memasang arde 7. Menghidupkan monitor EKG 8. Menyambungkan kabel EKG pada kedua tungkai pergelangan tangan dan kedua tungkai

pergelangan kaki pasien, untuk rekaman ekstremitas lead (Lead I, II, III, AVR, AVL, AVF) dengan cara :

Warna merah pada pergelangan tangan kanan Warna hijau pada kaki kiri Warna hitam pada kaki kanan Warna kuning pada pergelangan tangan kiri


9. Memasang elektroda dada untuk rekaman precardial lead V1 pada intreosta keempat garis sternum kanan V2 pada intreosta keempat garis sternum kiri V3 pada pertengahan V2 dan V1 V4 pada intrekosta kelima garis pertengahan elavikula kiri V5 pada axila sebelah depan kiri V6 pada axila sebelah belakang kiri

10. Melakukan kalibrasi dengan kecepatan 25 mili/detik 11. Bila rekaman EKG telah lengkap terekam, semua elektroda yang melekat ditubuh

pasien dilepas dan dibersihkan seperti semula 12. Pasien dibantu merapihkan pakaian 13. Untuk pasien rawat inap hasil rekaman EKG disimpan kedalam berkas rekam medik

pada formulir yang tersedia dan dilaporkan kedokter 14. Tindakan EKG yang telah dilakukan dicatat kedalan catatan perawat pada berkas rekam

medik pasien 15. Untuk pasien rawat jalan, hasil rekaman EKG diberikan ke dokter yang bersangkutan

INTERPRETASI EKG

KERTAS EKG :

Kertas EKG merupakan kertas grafik dengan jarak 1 mm (disebut kotak kecil), garis yang lebih tebal berjarak 5 mm (disebut kotak sedang)

Garis horisontal menggambarkan waktu, kecepatan kertas 25 mm/detik Maka 1 detik = 25 kotak kecil, 1 menit = 60 x 25 = 1500 kotak kecil = 300 kotak sedang 1 kotak kecil = 1/25 = 0,04 detik 5 kotak kecil = 1 kotak sedang = 0,004 x 5 = 0,2 detik


Garis vertikal menggambarkan voltase, dimana 1 mm = 0,1 mVolt Kotak EKG

SADAPAN EKG

Sadapan ekstremitas : Lead I, II, III, AVR, AVL, AVF Sadapan prekordial : Lead V1, V2, V3, V4, V5, V6 Sadapan ekstremitas menggambarkan aktivitas listrik jantung bidang frontal Sadapan prekordial menggambarkan aktifitas listrik jantung bidang horisontal Berdasarkan bidang tersebut, maka lead bisa menggambarkan kondisi jantung : Lokasi jantung anterior : V1 s.d. V6, dengan rincian : Antero septal : V1 - V4 Anterolateral : V5 - V6 Lokasi jantung high lateral : 1, dan AVL Lokasi jantung inferior : II, III, dan AVF (lihat gambar di bawah)

1 mm =

Kotak kecil 5 mm =

Kotak sedang

II= 60o

V3

AVR

III= 120o

AVF= 90o

AVL= -30o

I= 0o

V1 V2

V5

V6

V4


KURVA EKG

Gelombang EKG terdiri dari gelombang PQRST

(Ingat, yang digaris dan huruf tebal yang harus diingat!)

Gelombang P

Gelombang P merupakan gambaran proses depolarisasi atrium (atrium berkontraksi) Lebar kurang dari 0,12 detik Tinggi kurang dari 0,3 mVolt P selalu positif di lead II P selalu negatif di lead AVR

Gelombang QRS

Gelombang QRS merupakan gambaran proses depolarisasi ventrikel (ventrikel berkontraksi) Lebar 0,06 – 0,12 detik Tinggi tergantung lead Gel Q merupakan defleksi negatif I dari gel QRS Lebar gel Q kurang dari 0,04 detik Dalamnya gel Q kurang dari 1/3 R Q yang tidak normal adalah Q patologis Gel R merupakan defleksi positif I sesudah Q dari gel QRS Gel S merupakan defleksi negatif sesudah gel R

Gelombang T

Gelombang T merupakan gambaran proses repolarisasi ventrikel

Interval PR

Diukur dari permulaan gel P sampai permulaan gel QRS Normal antara 0,12 – 0,20 detik Merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi atrium dan jalannya impuls

melalui berkas his sampai pada permulaan depolarisasi ventrikel Nilai klinis untuk mengetahui apakah hantaran impuls di berkas his normal atau

mengalami gangguan


RRkecilkotakjmlfrek

1500RRsedangkotakjml

frek

300

Segmen ST

Diukur dari akhir gelombang S sampai awal gelombang T Nilai klinis untuk mengukur adanya infark atau iskhemik

PENILAIAN EKG

Cara menilai EKG adalah :

1. Tentukan frekwensi jantung 2. Tentukan irama jantung 3. Tentukan aksis jantung 4. Tentukan adanya hipertropi 5. Tentukan adanya tanda iskhemik 6. Tentukan adanya gangguan pembentukan impuls 7. Tentukan adanya gangguan penghantaran impuls 8. Khusus EKG kegawatan, pertama kali yang dilihat, tentukan adakah EKG kegawatan

berupa : Ventrikel takikardi (VT), Ventrikel Vibrilasi (VF), Atrial Fibrilasi (AF) dan Ventrikel ekstra sistole (VES)

Langkah Menentukan Frekwensi Jantung :

Tentukan 2 puncak gelombang R di lead II Hitung berapa jumlah kotak kecil antara 2 puncak gelombang R Hitung frekwensi sesuai dengan rumus :

atau


Normal 60 – 100 Takikardi bila lebih dari 100 x/menit Bradikardi bila kurang dari 60 x/menit

Langkah Menentukan Irama Jantung

Tentukan irama jantung apakah reguler (jarak R-R sama) atau ireguler Tentukan apakah irama sinus atau tidak, dengan kriteria : Irama reguler/teratur Gel P normal Gel P selalu diikuti gel QRS Gel P selalu positif di lead II dan negatif di lead AVR Interval PR normal Gelombang QRS normal Irama yang tidak memenuhi ketentuan tersebut dinamakan disritmia Penyebab disritmia : (1) gangguan pembentukan impuls dan

(2) gangguan penghantaran impuls

Aksis Jantung

Aksis jantung adalah sudut arah aliran impuls jantung Menghitung dengan QRS di bidang frontal Aksis normal terletak antara -30 s.d. +110 derajat Deviasi aksis ke kiri (LAD) antara -30 s.d. -90 derajat Deviasi aksis ke kanan (RAD) antara + 110 s.d. -180 derajat

Langkah Menentukan Aksis Jantung

Seperti menghitung 2 vektor, yaitu vektor lead I dan vektor lead AVF Tentukan selisih tinggi R dan S di lead I Tentukan selisih tinggi R dan S di lead AVF Tentukan jumlah kedua vektor tersebut


Langkah Menentukan Tanda-Tanda Hipertrofi

Hipertrofi atrium kanan Ditandai gel P pulmonal : gel P yang lancip dan tinggi, paling jelas di lead I dan II

Hipertrofi atrium kiri Ditandai gel. P mitral : gel P yang lebar dan berlekuk, paling jelas di lead I dan II

Hipertrofi ventrikel kanan Ditandai gel R lebih besar dari gel S pada lead prekordial kanan

Gel S menetap di V5 V6

Depresi segmen ST dan gel T terbalik di V1-V3

Hipertrofi ventrikel kiri Gel R pada V5 atau V6 lebih dari 27 mm atau gel S di V1 ditambah gel R di V5 atau V6 lebih dari 35 mm. Depresi segmen ST dan gel T terbalik di V5 V6

Tanda Iskhemik dan Infark

Iskemik : depresi segmen ST atau gel T terbalik Infark akut : elevasi segmen ST, sering disertai dengan gel Q patologis Fase recent/sub akut : gel Q patologis disertai gel T terbalik Infark old (OMI) : gel Q patologis disertai segmen ST dan gel T normal

10. All About Penatalaksanaan Bantuan Hidup Dasar

A. Penanganan Awal Henti Jantung ( Cardiac Arrest )

Empat jenis ritme jantung yang menyebabkan henti jantung yaitu ventricular

fibrilasi (VF), ventricular takikardia yang sangat cepat (VT), pulseless electrical

activity (PEA), dan asistol. Untuk bertahan dari empat ritme ini memerlukan bantuan

hidup dasar/ Basic Life Support dan bantuan hidup lanjutan/ Advanced Cardiovascular

Life Support (ACLS) (American Heart Association (AHA), 2005)

Ventrikel fibrilasi merupakan sebab paling sering yang menyebabkan kematian

mendadak akibat SCA. The American Heart Association (AHA) menggunakan 4 mata

rantai penting untuk mempertahankan hidup korban untuk mengilustrasikan 4 tindakan

penting dalam menolong korban SCA akibat ventrikel fibrilasi. Empat mata rantai

tersebut adalah :


Sesegera mungkin memanggil bantuan Emergency Medical Service (EMS) atau tenaga medis terdekat

Sesegera mungkin melakukan RJP

Sesegera mungkin melakukan defibrilasi

Sesegera mungkin dilakukan Advanced Life Support diikuti oleh perawatan post resusitasi

Sebagaimana kondisi VF, kondisi aritmia lain yang dapat menyebabkan SCA juga

memerlukan tindakan resusitasi jantung dan paru (RJP) yang sebaiknya segera

dilakukan. Adapun algoritma dari RJP yaitu :

Prinsip penangan RJP ada 3 langkah yaitu ABC (Airway/pembebasan jalan

nafas, Breathing/ usaha nafas, Circulation/ membantu memperbaiki sirkulasi). Namun


sebelum melakukan 3 prinsip penanganan penting dalam RJP tersebut, penolong harus

melakukan persiapan sebelumnya yaitu memastikan kondisi aman dan memungkinkan

dilakukan RJP. Setelah memastikan kondisi aman, penolong akan menilai respon

korban dengan cara: memanggil korban atau menanyakan kondisi korban secara

langsung, contoh: “kamu tidak apa-apa?”; atau dengan memberikan stimulus nyeri. Jika

pasien merespon tapi lemah atau pasien merespon tetapi terluka atau tidak merespon

sama sekali segera panggil banttuan dengan menelepon nomor emergency terdekat

AIRWAY (Pembebasan jalan nafas)

Persiapan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan RJP adalah meletakan

korban pada permukaan yang keras dan memposisikan pasien dalam kondisi terlentang.

Beberapa point penting dalam melakukan pembebasan jalan nafas:

Gunakan triple maneuver (head tilt-chin lift maneuver untuk membuka jalan nafas

bagi korban yang tidak memiliki tanda-tanda trauma leher dan kepala)

Apabila terdapat kecurigaan trauma vertebra cervicalis, pembebasan jalan nafas

menggunakan teknik Jaw-thrust tanpa ekstensi leher

Bebaskan jalan nafas dengan membersihkan hal-hal yang menyumbat jalan nafas

dengan finger swab atausuction jika ada

BREATHING (Cek pernafasan)

Setelah memastikan jalan nafas bebas, penolong segera melakukan cek

pernafasan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan cek pernafasan

antara lain :

Cek pernafasan dilakukan dengan cara look (melihat pergerakan pengembangan

dada), listen(mendengarkan nafas), dan feel (merasakan hembusan nafas) selama 10

detik

Apabila dalam 10 detik usaha nafas tidak adekuat (misalnya terjadi

respirasi gasping pada SCA) atau tidak ditemukan tanda-tanda pernafasan, maka

berikan 2 kali nafas buatan (masing-masing 1 detik dengan volume yang cukup

untuk membuat dada mengembang)


Volume tidal paling rendah yang membuat dada terlihat naik harus diberikan, pada

sebagian besar dewasa sekitar 10 ml/kg (700 sampai 1000 ml)

Rekomendasi dalam melakukan nafas buatan ini antara lain :

1. Pada menit awal saat terjadi henti jantung, nafas buatan tidak lebih penting

dibandingkan dengan kompresi dada karena pada menit pertama kadar oksigen

dalam darah masih mencukupi kebutuhan sistemik. Selain itu pada awal terjadi

henti jantung, masalah lebih terletak pada penurunan cardiac output sehingga

kompresi lebih efektif. Oleh karena inilah alasan rekomendasi untuk

meminimalisir interupsi saat kompresi dada

2. Ventilasi dan kompresi menjadi sama-sama penting saat prolonged VF SCA

3. Hindari hiperventilasi (baik pernapasan mulut-mulut/ masker/ ambubag) dengan

memberikan volume pernapasan normal (tidak terlalu kuat dan cepat)

4. Ketika pasien sudah menggunakan alat bantuan nafas (ET. LMA, dll) frekuensi

nafas diberikan 8-10 nafas/menit tanpa usaha mensinkronkan nafas dan

kompresi dada.

Apabila kondisi tidak memungkinkan untuk memberikan nafas buatan (misalnya

korban memiliki riwayat penyakit tertentu sehingga penolong tidak aman/resiko

tertular) maka lakukan kompresi dada

Setelah pemberian pernafasan buatan, segera lakukan pengecekan sirkulasi dengan

mendeteksi pulsasi arteri carotis (terletak dilateral jakun/tulang krikoid)

Pada pasien dengan sirkulasi spontan (pulsasi teraba) memerlukan ventilasi dengan

rata-rata 10-12 nafas/menit dengan 1 nafas memerlukan 5-6 detik dan setiap kali

nafas harus dapat mengembangkan dada


CIRCULATION

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mempertahankan sirkulasi pada saat

melakukan resusitasi jantung dan paru:

Kompresi yang “efektif” diperlukan untuk mempertahankan aliran darah selama

resusitasi dilakukan

Kompresi akan maksimal jika pasien diletakan terlentang pada alas yang keras dan

penolong berada disisi dada korban

Kompresi yang efektif dapat dilakukan dengan melakukan kompresi yang kuat dan

cepat (untuk dewasa + 100 kali kompresi/menit dengan kedalam kompresi 2

inchi/4-5 cm; berikan waktu untuk dada mengembang sempurna setelah kompresi;

kompresi yang dilakukan sebaiknya ritmik dan rileks)

Kompresi dada yang harus dilakukan bersama dengan ventilasi apabila pernafasan

dan sirkulasi tidak adekuat. Adapun rasio yang digunakan dalam kompresi dada

dengan ventilasi yaitu 30:2 adalah berdasarkan konsensus dari para ahli. Adapun

prinsip kombinasi antara kompresi dada dengan ventilasi antara lain; peningkatan

frekuensi kompresi dada dapat menurunkan hiperventilasi dan lakukan ventilasi

dengan minimal interupsi terhadap kompresi. Sebaiknya lakukan masing-masing

tindakan (kompresi dada dan ventilasi) secara independen dengan kompresi dada

100x/menit dan ventilasi 8-10 kali nafas per menit dan kompresi jangan membuat

ventilasi berhenti dan sebaliknya, hal ini khususnya untuk 2 orang penolong)

Pada pencarian literature ditemukan lima sitation: satu LOE (Level Of Evidence) 4,

dan Empat LOE 6. Frekuensi tinggi (lebih dari 100 kompresi permenit) manual

CPR telah dipelajari sebagai teknik meningkatkan resusitasi dari cardiac arrest.

Pada kebanyakan studi pada binatang, frekuensi CPR yang tinggi meningkatkan

hemodinamik, dan tanpa meningkatkan trauma (LOE6, Swart 1994, Maier 1984,

Kern 1986). Pada satu tambahan studi pada binatang, CPR frekuensi tinggi tidak

meningkatkan hemodinamik melebihi yang dilakukan CPR standar (cit Tucker,

1994)

Studi klinis dalam pegguaan CPR frekuensi tinggi masih terbatas. Pada sebuah uji

klinis kecil (dengan jumlah sampel 9), CPR frekuensi tinggi meningkatkan

hemodinamik melebihi CPR standar (citSwensen 1988). Lalu, CPR frekuensi tinggi

terlihat lebih menjanjikan untuk peningkatan CPR. Hasildari studi pada manusia


diperlukan untuk menentukan keefektifan dari teknik ini dalam manajemen pasien

dengan cardiac arrest

Selain bantuan hidup dasar/ Basic Life Support, dalam penanganan cardiac arrest juga

memerlukan bantuan hidup lanjutan/ Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)

untuk meningkatkan harapan hidup korban. Adapun algoritma penanganan bantuan

hidup lanjutan/ Advanced Cardiovascular Life Support(ACLS) untuk pulseless arrest :


12. All About Istilah-istilah medik yang sering digunakan

Istilah-istilah yang sering dipakai dalam dunia kesehatan

Bidang anatomi tubuh :

No Istilah Definisi

1 Anterior Depan

2 Posterior Belakang

3 Midline Garis yang ditarik melewati hidung dan umbilikus

4 Midklavikula Pada bagian klavikula, paralel tehadap garis tengah

5 Midaksilaris Pada bagian tengah aksila, paralel terhadap garis tengah

Istilah pada arah tubuh :

No Istilah Definisi

1 Dextra Sisi kanan klien

2 Sinistra Sisi kiri klien

3 Lateral Menjauhi garis tengah klien

4 Medial Mendekati garis tengah klien

5 Superior Bagian atas

7 Inferior Bagian bawah

8 Posterior Bagian belakang

9 Anterior Bagian Depan

10 Proksimal Mendekati garis tengah (pada ektrimitas, mendekati batang

tubuh)

11 Distal Menjauhi garis tengah (pada ektrimitas, menjauhi batang

tubuh menuju ujung yang bebas)

12 Dorsal Menuju tulang belakang (permukaan posterior tubuh)

13 Ventral Menuju abdomen (permukaan anterior tubuh)

14 Palmar Regio depan dari tangan

15 Plantar Bagian dasar dari kaki


Istilah pada gerakan anatomi :

No Istilah Definisi

1 Fleksi Gerak menekuk atau membengkokkan

2 Ekstensi Gerakan untuk meluruskan

3 Adduksi Gerakan mendekati tubuh

4 Anduksi Gerakan menjauhi tubuh

5 Elevasi Gerakan mengangkat (Ex : Gerakan membuka mulut)

6 Depresi Gerakan menurunkan (Ex : Gerakan menutup mulut)

7 Inversi Gerak memiringkan telapak kaki ke dalam tubuh

8 Eversi Gerakan memiringkan telapak kaki ke luar

9 Supinasi Gerakan menengadahkan tangan

10 Pronasi Gerakan menelungkupkan

Istilah-istilah gejala dan makna klinisnya :

No Istilah Deskripsi Makna Klinis

1 Disuria Rasa nyeri/nyeri rasa terbakar saat

berkemih

Infeksi sal kemih

2 Frekuensi Sering berkemih Infeksi, retensi urine,

hiperglikemi, BPH

3 Nokturia Sering terbangun waktu malam

karena berkemih

Diuretik, BPH, Gagal ginjal,

CHF, asupan cairan yang

banyak

4 Hematuria Adanya sel darah merah dalam

urin

Infeksi,


5 Hesitansi Sulit mulai berkemih Obstruksi,

6 Poliuria Urin keluar > 3000 ml/24 j Diabetes, gagal ginjal

7 Oliguria Urine keluar < 400 ml/24 j Gagal ginjal, obtruksi, retensi

8 Anuria Urine keluar < 100 ml/24j Gagal ginjal, obtruksi total

9 Urgency

Inkontinensi

Merasa harus berkemih segera Infeksi, obtruksi, penyakit

saraf. Lansia

10 Urine

berbau

Bau urine khas (amoniak)

11 Frothing Urine berbuih Ada protein dalam urin


JURUS KETIGA

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Format asuhan keperawatan ini di susun sedemikian rupa untuk mempermudah kita

melakukan pengkajian serta dalam pendokumentasi asuhan keperawatan yang kita laksanakan,

tetapi ini tidaklah sempurna, ya kalau ada yang kurang di tambah sendiri yha ,,, !!!


FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN STASE KMB

A. PENGKAJIAN

I. BIODATA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Suku/Bangsa :

Status Perkawinan :

Alamat :

Tgl masuk :

Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :


II. RIWAYAT PENYAKIT

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Genogram

Ket :


III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM PASIEN

Penampilan :

Kesadaran : GCS

Vital Sign

Tekanan Darah : mm/Hg Nadi : x / menit Respirasi : x / mnit Suhu : ° C

TB : cm

BB : kg

B. KEPALA dan RAMBUT

Bentuk kepala simetris ( ), Ketombe ( ) Lesi ( ), Gatal ( ), Kutu ( ), Memar ( ),

Nyeri ( ), Radang ( )

Keadaan rambut = Kering, ( ), Bercabang ( ), Berminyak ( ), Rontok ( ),

Tebal ( ), Tipis ( ), Perubahan Warna ( )

Keramas : Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali seminggu

C. KULIT

Keadaan kulit = Luka ( ), Memar ( ), Gatal ( )

Turgor kembali = < 2s ( ), > 2s ( )

Oedema = Tidak ( ), Ya ( )

Warna = sianosis ( ), Merah ( ), Pucat ( )

Tekstur = Halus/Lentur ( ), Kasar/Tebal ( )

Kelembaban = Kering ( ), Berkeringat ( ), Berminyak ( )

Kepekaan terhadap sentuhan = Baik ( ), Sedang ( ), Jelek ( ), Hipersensitif ( )

Penggunaan obat topikal/ ramuan= Tidak ( ), Ya ( ) Jenis..................

D. PENGLIHATAN

Penggunaan alat bantu = Kaca mata ( ), Lensa kontak ( )

Posisi mata = Enteropian ( ), Elektropian ( ), Triakiasis ( )

Konjungtiva = Merah ( ), Infeksi atau Pus ( ), Anemis ( )


Skelera = Putih ( ), Ikterik ( )

Kornea = Jernih ( ), Radang atau Keratitis ( ), Edema ( )

Pupil = Isokor ( ), Anisokor ( ), Miosis ( ), Midriasis ( ) Refleks cahaya ( )

Gerakan otot mata = Nistagmus ( ), Strabismus ( ), Normal ( )

Alis mata = Simetris ( ), Asimetris ( )

Penyakit mata yang pernah diderita = Katarak ( ), Glokoma ( ), Trauma ( )

E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG

Keadaan hidung = Lesi ( ), Epistaksis ( ), Gatal ( ), Kemerahan ( ), Polip ( ),

Nyeri tekan ( ), Radang ( ), Normal ( ).

Bentuk atau ukuran hidung = Simetris ( ), Asimetris ( ).

Alergi ( )

Menggunakan obat – obatan nasal = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan ........

Cairan keluar dari hidung = Tidak ( ), Ya ( )

Kalau Ya, sebutkan :

Jumlah : .............. cc

Warna : ..............

Jenis : (Darah, Push, Lendir)

Respon terhadap bau - bauan = Baik ( ), Hiposensitif ( ), Hipersensitif ( )

F. PENDENGARAN/TELINGA

Memakai alat bantu pendengaran = Tidak ( ), Ya ( )

Daun telinga = Normal atau tidak sakit pada saat digerakan ( ), Sakit pada saat

digerakan ( ), Kondisi daun telinga = Lesi ( ), Kemerahan ( ), Nyeri ( ),

Tinitus ( ), radang ( ), gatal ( ), normal ( )

Serumen = Ada ( ), Tidak ada ( )

Vertigo = Ya ( ), Tidak ( )

Riwayat penyakit telinga = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan : .....................

Cairan yang keluar dari telinga = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan : .............


G. MULUT

Selera makan = Baik ( ), Mual ( ), Muntah ( )

Hygiene mulut = Bersih ( ), Kurang Bersih ( ), Tidak Bersih ( )

Reflek menelan = Tidak ada gangguan ( ), ada gangguan ( )

Gigi/gusi = Caries ( ), Radang ( ), Perdarahan ( )

Mukosa mulut = Lesi ( ), Radang ( ), Kering ( ), Pecah ( )

Warna : Pucat ( ), Sianosis ( ), Merah ( )

H. LEHER

Benjolan/Massa = Tidak ada ( ), Ada ( ), Kaku Kuduk = Ya ( ), Tidak ( ),

Nyeri Tekan = Ya ( ), Tidak ( )

Pergerakan Leher = Fleksi ( ), Rotasi ( ), Lateral ( ), Hiperekstension ( )

Gangguan bicara = Ada ( ), Tidak Ada ( )

I. DADA dan PERNAFASAN

INSPEKSI

Jalan Nafas = Bersih ( ), Tidak sesak ( ), Dengan Aktivitas ( ), Tanpa

Aktivitas ( )

Menggunakan Otot – Otot Pernafasan = Ya ( ), Tidak ( )

Kedalaman = Dalam ( ), Dangkal ( )

Irama = Teratur ( ), Tidak teratur ( )

Batuk = Ya ( ), Tidak ( ), Produktif ( ), Non Produktif ( )

Sputum = Putih ( ), Kuning ( ), Hijau ( )

Konsistensi = Kental ( ), Encer ( ), Ada Darah ( )

PERKUSI

Sonor ( ), Redup ( ), Pekak ( ), Tympani ( )

PALPASI

Nyeri Tekan : Ada ( ), Tidak ada ( )

AUSKULTASI

Suara nafas = Normal ( ), Ronchi ( ), Wheeze ( ), Krekles ( )


J. KARDIOLOGI

Irama = Teratur ( ), Tidak teratur ( )

Denyut = Lemah ( ), Kuat ( )

Distensi vena jugularis = Ya ( ), Tidak ( )

Temperatur kulit = Hangat ( ), Dingin ( )

Edema = Ya ( ), Tidak ( )

Kelainan Bunyi Jantung = Murmur ( ), Gallop ( ), Normal ( )

Sakit dada = Ya ( ), Tidak ( ), Saat Beraktivitas ( ), Tanpa Beraktivitas ( ),

Sifat = .........................

Ictus Cordis = Tidak Teraba ( ), Teraba ( ), Letak : pada intercosta ke ..............

Pembesaran Jantung = Ya ( ), Tidak ( )

Clubbing Finger = Ya ( ), Tidak ( )

K. ABDOMEN

INSPEKSI

Bentuk simetris = Ya ( ), Tidak ( ), Datar = Ya ( ), Tidak ( )

PERKUSI

Tympani ( ), Hypertyimpani ( )

PALPASI

Nyeri tekan pada epigastrik = Ada ( ), Tidak ada ( ), Nyeri tekan pada daerah

suprapubik Ya ( ), Tidak ( ), Teraba Massa = Tidak ada ( ), Ada ( )

Konsistensi = Lembek ( ), Keras ( )

AUSKULTASI

Bising Usus = Tidak ada ( ), Ada ( ), keterangan = Normal ( ), Meningkat ( ),

Menurun ( )

L. SISTEM REPRODUKSI

Jenis kelamin = Laki-laki ( ), Perempuan ( ), Lesi ( ), Siklus Menstruasi =

Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Keluar Cairan ( )


M. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH

Kesulitan dalam pergerakan = Ya ( ), Tidak ( )

Sakit pada tulang sendi = Ya ( ), Tidak ( )

Fraktur = Ya ( ), Tidak ( )

Kelainan bentuk tulang sendi = Kontraktur ( ), Skoliosis ( ), Lordosis ( ),

Kifosis ( )

Oedem = Ya ( ), Tidak ( ), Varises = Ya ( ), Tidak ( ), Plebitis = Ya ( ),

Tidak ( )

Kelemahan pada tungkai = Ada ( ), Tidak ada ( )

Skala kekuatan otot =


Atau Dengan Menggunakan Observasi dan Pemeriksaan Fisik Body Of System ( B1-B6)

Tanda-tanda Vital

TD : mmHg, Nadi : x/m, RR : x/m, T : Celsius

Kesadaran : Compos Mentis ( ), Apatis ( ), Somnolent ( ), Stupor ( ), Koma ( )

B1 ( Breathing ) / Pernafasan

a. Bentuk Data : Simetris ( ), Barrel Chest/Funnel Chest/Pgeon Chest ( )

b. Keluhan : Sesak ( ), Nyeri waktu nafas, Lainnya : ............................................

Batuk : Produktif ( ), Tidak Produktif ( )

Sekret : Konsistensi :

Warna : Bau :

c. Irama Nafas : Teratur ( ), Tidak Teratur ( )

d. Frek Nafas : x/m, SPO2 : %

e. Jenis : Dispneu ( ), Kusmaul ( ), Ceyne Stokes ( ), Lainnya : .................

f. Suara Nafas :

Normal Vesikuler ( ), Lokasi : .......................................................................

Bronchial ( ), Lokasi : ......................................................................

Bronkovesikuler ( ), Lokasi : ............................................................

Abnormal Stridor ( ), Lokasi : ...........................................................................

Wheezing ( ), Lokasi : ......................................................................

Rales ( ), Lokasi : .............................................................................

Rhonkhi ( ), Lokasi : ........................................................................

Krepitasi ( ), Lokasi : .......................................................................

Pleural Rap ( ), Lokasi : ...................................................................

g. Pergerakan Dada : Interkostal ( ), Supra Klavikula ( ), Tracheal Tag ( ), Substernal ( )

Suprasternal ( ), Flail Chest ( ), Lainnya : ..................................

h. Premitus Vokal : Meningkat ( ), Lokasi : ..................................................................

Menurun ( ), Lokasi : ....................................................................

i. Clubbing Finger : Ya ( ), Tidak ( )

j. Alat Bantu Nafas : Tidak ( ), Ya ( ) Jenis : Nasal ( ), Masker ( ), Bag and Mask ( )

Respirator ( ), Trakeostomi ( )


B2 ( Bleeding ) / Kardiovaskular

a. Nadi/HR : x/m

b. Irama Jantung :Reguler ( ), Irreguler ( )

S1/S2 tunggal : Ya ( ), Tidak ( )

c. Tekanan Darah : mmHg

d. Letak Jantung : Ictus Cordis teraba pada ...........................................................

e. Pembesaran Jantung : Ya ( ), Tidak ( )

f. Keluhan Nyeri Dada : Ya ( ), Tidak ( )

g. Bunyi Jantung : Normal ( ), Murmur ( ), Gallop ( ), Lainnya : .....................

h. CRT : < 3 detik ( ), > 3 detik ( )

i. Akral : Hangat ( ), Panas ( ), Dingin Kering ( ), Dingin Basah ( )

j. JVP : Normal ( ), Meningkat ( ), Menurun ( )

k. CVP : mmH2O

l. Lainnya : .........................................................................................................................

B3 ( Brain ) / Persyarafan

a. GCS : E: V: M:

b. Reflek Fisiologis : Patella ( ), Triceps ( ), Biceps ( )

c. Refleks Patologis : Babinsky ( ), Burdzinsky ( ), Kernig ( )

d. Keluhan Pusing : Ya ( ), Tidak ( )

e. Kejang : Ya ( ), Tidak ( )

f. Pupil : Isokor ( ), Anisokor ( )

g. Tanda PTIK : Muntah Proyektil ( ), Nyeri Kepala Hebat ( )

h. Gangguan Pandangan : Ya ( ), Tidak ( ), Jelaskan : .......................................................

i. Gangguan Pendengaran : Ya ( ), Tidak ( ), Jelaskan : .......................................................

j. Gangguan Penciuman : Ya ( ), Tidak ( ), Jelaskan : .......................................................

k. Istirahat/Tidur : Jam/hari, Gangguan Tidur : ............................................................


B4 ( Bladder ) / Perkemihan

a. Kebersihan : Bersih ( ), Kotor ( )

b. Keluhan Kencing : Nokturia ( ), Inkontinensia ( ), Gross Hematuria ( ), Poliuria ( ),

Dissuria ( ), Oliguria ( ), Retensi ( ), Hesistensi ( ), Anuria ( )

c. Produksi Urine : ml/hari

d. Kandung Kemih : Membesar : Ya ( ), Tidak ( )

Nyeri Tekan : Ya ( ), Tidak ( )

e. Intake Cairan : Oral : cc/hari, Parental : cc/hari

f. Alat Bantu Berkemih : Ya ( ), Tidak ( )

Jenis : ..................................... Sejak Tanggal : .................................

B5 ( Bowel ) / Pencernaan

a. Nafsu Makan : Baik ( ), Menurun ( ), Frekuensi : x/hari

b. Porsi Makan : Habis ( ), Tidak ( ), ket : .........................................................................

c. Diet : Padat ( ), Lunak ( ), Cair ( )

d. Mulut : Bersih ( ), Kotor ( ), Berbau ( )

e. Mukosa : Lembab ( ), Kering ( ), Stomatitis ( )

f. Tenggorokan : Sakit menelan/Nyeri tekan ( ), Kesulitan menelan ( )

Pembesaran tonsil ( ), Lainnya : ................................................................

g. Abdomen : Tegang ( ), Kembung ( ), Asites ( )

Nyeri Tekan : Ya ( ), Tidak ( )

Luka Operasi : Ada ( ), Tidak ada ( ), Tanggal operasi :

Jenis Operasi : Lokasi :

Keadaan Luka Operasi : Drain : Ada ( ), Tidak ada ( )

Bising Usus : Ya ( ), Tidak ( ), Frekuensi : x/menit

h. BAB : x/hari, Teratur ( ), Tidak Teratur ( )

Konsistensi : Keras ( ), Lunak ( ), Cair ( ), Lendir/Darah ( )

Pemakaian Pencahar : Ya ( ), Tidak ( ), Sebutkan : .............................................................


B6 ( Bone ) / Muskuloskletal dan Integrumen

a. Pergerakan Sendi : Bebas ( ), Terbatas ( )

b. Kekuatan Otot :

c. Kelainan Ekstrimitas : Ada ( ), Tidak ada ( )

d. Kelainan Tulang Belakang : Ada ( ), Tidak ada ( ), Sebutkan : Lordosis ( ),Skoliosis ( )

Kiposis ( ), Lainnya : ................................................................

e. Fraktur : Ada ( ), Tidak ada ( ), Lokasi : ..............................................

f. Traksi/Spalk/Gips : Ada ( ), Tidak ada ( ), Lokasi : ..............................................

g. Kompartemen Sindrom : Ada ( ), Tidak ada ( ), Lokasi : ..............................................

h. Kulit : Ikterus ( ), Sianosis ( ), Kemerahan ( ), Pucat ( )

i. Turgor : < 2 detik ( ), > 2 detik ( )

j. Oedema : Ada ( ), Tidak ada ( ), Lokasi : ..............................................

k. Luka : Ada ( ), Tidak ada ( ), Lokasi : ..............................................

Jenis : Luas : Keadaan luka : Bersih ( ), Kotor ( )

Sistem Endokrin

a. Pembesaran Kelenjar Tiroid : Ya ( ), Tidak ( )

b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya ( ), Tidak ( )

c. Hiperglikemia : Ya ( ), Tidak ( )

d. Hipoglikemia : Ya ( ), Tidak ( )

e. Luka Gangren : Ya ( ), Tidak ( )

Penginderaan

a. Penglihatan (Mata)

Bentuk : Normal ( ), Eksoptalmus ( ), Enoptalmus ( ), Lainnya : .............

Visus : ............................................................................................................

Pupil : Isokor ( ), Anisokor ( ), Reflek Cahaya : ......................................

Sklera : Jernih ( ), Keruh ( ), Lainnya : .......................................................

Gerak Bola Mata : Normal ( ), Abnormal ( ), Keterangan : .........................................

Buta Warna : Ya, Jenis : ...........................................................................................

Tekanan Intra Okuler : Meningkat ( ), Tidak ( )


b. Penciuman (Hidung)

Bentuk : Normal ( ), Deviasi ( )

Gangguan Penciuman : Ya ( ), Tidak ( )

c. Pendengaran (Telinga)

Aurikel : Normal ( ), Anomali ( ), Keterangan : ...........................................

Membran Tymphani : Terang ( ), Intake ( ), Keruh ( ), Perforasi ( ), Kemerahan ( )

Otorrehoea : Ya, Jenis : ...........................................................................................

Gangguan Pendengaran : Ya ( ), Tidak ( )

Tinitus : Ya ( ), Tidak ( )

d. Perasa : Normal ( ), Tremor ( ), Parese ( ), Lainnya : ................................

e. Peraba : Normal ( ), Kelainan ( ), Sebutkan : ..............................................

Reproduksi

a. Laki-laki

Kelamin (Bentuk) : Normal ( ), Anomali ( ), Sebutkan : .....................................................

Kebersihan : Bersih ( ), Tidak Bersih ( ), Keterangan : ............................................

Gangguan Fungsi : ..................................................................................................................

b. Perempuan

Payudara

Bentuk : Simetris ( ), Tidak Simetris ( )

Benjolan : Ya ( ), Tidak ( )

Kelamin

Bentuk : Normal ( ), Tidak Normal ( )

Keputihan : Ya ( ), Tidak ( ), Keterangan : ..............................................................

Siklus Haid : Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Lama : hari


IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL

A. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Di Rumah dan Di RS

Tidur Siang = Tidak ada ( ), Ada ( ), berapa lama : ......................

Tidur malam mulai jam berapa sampai jam berapa : ........................

Kebiasaan sebelum tidur = Tidak ada ( ), Ada ( ), sebutkan : .......

Susah Tidur = Ya ( ), Tidak ( )

Kebiasaan saat tidur = Ngorok ( ), Ngigau ( ), Sering Terbangun ( ), berapa kali : ................

B. PERSONAL HYGIENE

Di Rumah dan Di RS

Penampilan = Rapi ( ), Tidak Rapi ( )

Mandi = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ...................../ hari

Keramas = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ................../hari

Sikat Gigi = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ................/hari

Bau Badan = Wangi ( ), Bau ( )

C. NUTRISI

Di Rumah dan Di RS

Makan = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ...................../ hari

Nafsu makan = Baik ( ), Menurun ( )

Makanan Kesukaan, sebutkan : ......................

Makanan Pantangan, sebutkan : .....................

Terpasang Infus = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan : (NaCl, Rl, D5, dst)


D. ELIMINASI

Di Rumah dan Di RS

Frekuensi BAB, berapa kali : ............................./hari

Konsistensi = Keras ( ), Lembek ( ), Cair ( ), Bercampur darah ( )

Warna = Kuning ( ), Kecoklatan ( ), Hitam ( )

Frekuensi BAK, berapa kali : ............................./hari

Warna = Kuning ( ), Jernih ( ), Bercampur darah ( )

Perubahan pola berkemih = Retensi ( ), Urgensi ( ), Hesistensi ( )

Distensi kandung kencing = Ya ( ), Tidak ( )

Keluhan sakit pinggang = Ya ( ), Tidak ( )

Pembesaran kelenjar prostat = Ya ( ), Tidak ( )

E. SEKSUALITAS

Status Pernikahan = Menikah ( ), Lajang ( ), Janda/Duda ( )

Pernikahan yang = I ( ), II ( ), III ( ), IV ( )

Lama pernikahan, sebutkan : ................... tahun

Jumlah anak, sebutkan : ...........................

Siklus Menstruasi = Teratur ( ), Tidak Teratur ( ),

Nyeri Haid = Ya ( ), Tidak ( ), Keputihan = Ya ( ), Tidak ( )

Aktivitas Seksual = Teratur ( ), Tidak ( )

F. PSIKOSOSIAL

Di Rumah dan Di RS

Pola komunikasi = Verbal ( ), Non Verbal ( ), Kombinasi ( )

Orang terdekat klien = Orang Tua ( ), Suami/Istri ( ), Anak ( ), Saudara ( ),

Sahabat ( )

Interaksi dengan lingkungan (orang/tempat/waktu) = Baik ( ), Buruk ( )

Hubungan dengan keluarga = Baik ( ), Buruk ( )

Penyakit / perawatan di RS yang mengancam pekerjaan klien = Tidak ada ( ),

Ada ( ), sebutkan : ...........................

Kepatuhan terhadap terapi yang ada = Patuh ( ), Tidak Patuh ( )

Respon terhadap penyakit = Cemas ( ), Stres ( ), Tidak peduli ( ), Tenang ( )


G. SPIRITUAL

Di Rumah/Di RS

Ketaatan dalam beribadah : Berkurang ( ), Tetap ( ), Meningkat ( )

Hambatan dalam beribadah = Tidak ada ( ), Ada ( ), sebutkan : ...........

Gangguan dalam beribadah = Tidak ada ( ), Ada ( ), sebutkan : ...........

Penerimaan atas penyakit = Menerima ( ), Menolak ( )

Ekpresi wajah = Cemas ( ), Gelisah ( ), Sedih ( ), Depresi ( )


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV

MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC

HITUNG JENIS Gran% Limposit% MID% Gran# Limposit# MID#

KIMIA Gula Darah - GDS - Gula darah puasa - Gula darah 2 jam PP Hati - SGOT - SGPT - Albumin - Bilirubin Direk - Bilirubin total Ginjal - Ureum - Kreatinin Elektrolit - Natrium - Kalium - Chlorida

HEMATOLOGI (12,00 - 16,00) (4,0 – 10,5) (3,90 – 5,50) (37,00 – 47,00) (150 – 450) (11,5 – 14,7) MCV, MCH, MCHC (80,0 – 97,0) (27,0 – 32,0) (32,0 – 38,0) HITUNG JENIS (50.0 - 70.0) (25.0 - 40.0) (4.0- 11.0) (2.50 - 7.00) (1.25 – 4.0) 1 KIMIA Gula Darah ( < 200 ) ( < 126 ) ( < 140 ) Hati (0 – 46) (0 – 45) (3,2 – 3,5) ( 0,25) ( 1,00) Ginjal (10 – 50) (0,6 – 1,2) Elektrolit (135 – 146) (3,4 – 5,4) (95 – 100)


Lemak Cholesterol Total Trigliserida Total lipid HDL Cholesterol LDL Cholesterol

FAAL HEMOSTASIS Waktu perdarahan Waktu pembekuan PPT KPPT

GAS DARAH ANALISA

PH PO2 PCO2 HCO3 BE O2 Sat

Lemak ( < 200 ) ( < 200 ) ( > 35 ) ( < 130 ) Faal Hemostasis 1 – 5 menit 5 – 11 menit Beda dengan kontrol 2s Beda dengan kontrol 7s Gas Darah Analisa (7,35 – 7,45) (80 – 100) (35 – 45) (22 – 26) (- 2,5 - + 2,5) (100%)

B. Rontgen

C. USG

D. CT Scan

E. EKG, dll


ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1

DS :

DO :

2 Faktor-Faktor Risiko :

Prioritas Masalah :

1.

2.

3.


INTERVENSI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. T

Nama Klien : Diagnosa Medis :

No RMK : Ruangan :

Hari/tanggal :

No Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

I

DS : DO :

II

DS : DO :

III

Faktor Risiko :


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



No RMK : Ruangan :

Hari/tanggal :

No Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi Paraf


CATATAN PERKEMBANGAN



No RMK : Ruangan :

Hari/tanggal :

No Dx Hari Tanggal Jam Evaluasi

S : O : A : P : I : E : S : O : A : P :

S : O : A : P : I : E : S : O : A : P :


FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NPM : Ruangan/Stase :

II. IDENTITAS KLIEN

Nama :

Umur :

Diagnosa Medis :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

III. PENGKAJIAN

Keluhan Utama : Data Fokus Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Data Tambahan Keluhan Klien :

TTV :

Antropometri :

Hasil Lab :

Terapi yang didapat :


IV. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi DS :

DO:

Faktor-faktor Risiko

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DX Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. R/

2. R/

3. R/

4. R/


VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam No Intervensi Implementasi Paraf

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN

S :

O :

A :

P :


JURUS KEEMPAT

TEHNIK DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Pada bab ini berisi beberapa hal yang perlu kita ketahui dan penjelasan mengenai hal-hal yang berhubungan mengenai pendokumentasian dalam asuhan keperawatan.

Simaklah baik-baik, karena ini jurus pamungkas kita dalam menjalani profesi, ibarat perang kita sudah punya senjata (Format Askep), nah ini adalah penjelasan bagaimana cara menggunakan senjata.


5 MACAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat di identifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan

Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi

Keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama

Diagnosa keperawatan kemungkinan

Diagnosa kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan

Diagnosa keperawatan sejahtera

Diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik

Diagnosa keperawatan sindroma

Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diduga akan tampak karena situasi tertentu.

Komponen Diagnosa Keperawatan

Masalah (problem) + Etiologi (penyebab)

Masalah (problem) + Etiologi (penyebab) + Sing/Symptom (Tanda/Gejala)

Masalah (problem) adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Etiologi (penyebab) adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah)

Sign/Symptom adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah


Beberapa Penjelasan Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Keluhan Utama

Keluhan utama adalah keluhan yang menjadi alasan seorang pasien/klien

datang berobat

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang adalah riwayat penyakit dari gejala pertama

(tanggal/hari), karakteristik gejala, gejala tambahan, tindakan pengobatan yang pernah

dilakukan, sampai di hari masuk pertama rumah sakit (tanggal/hari) sampai keadaan

pasien/klien sekarang

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat penyakit terdahulu adalah riwayat penyakit yang pernah di derita

klien di masa lalu (3 bulan yang lalu)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat penyakit keluarga yang pernah di

derita oleh keluarga klien, hal ini membantu mendiagnosis adanya faktor keturunan

atau terjadinya kemungkinan infeksius

Genogram = Susunan keluarga 3 generasi ke atas ( Kakek-nenek >>> Orang Tua

(Ayah-Ibu >>> Saudara (kakak-adik) >>> Klien)


ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi 1

DS :

Data subjektif yang di dapat dari

klien, keluarga, perawat ruangan atau

teman sejawat

DO :

Data objektif, berupa data yang di

dapat dari hasil pengamatan, dari

keadaan umum, gejala dan masalah,

faktor risiko, hasil dari pengkajian,

tanda-tanda vital, hasil lab, dan

pemeriksaan penunjang

Example :

Nyeri Akut

Agen Cedera (Fisik, Biologis, Psikologis)

2 FAKTOR-FAKTOR RISIKO : Jika dalam pengangkatan masalah

belum termasuk masalah yang aktual,

data yang di tulis berupa faktor-faktor

risiko yang bermasalah pada klien

Example :

Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

_


Prioritas Masalah Keperawatan :

Masalah-masalah yang di analis dari data di atas, di susun berdasarkan prioritas

untuk menentukan susunan intervensi dan implementasi pada klien. Salah satu cara acuan

dalam penentuan masalah yang menjadi prioritas adalah :

1. Mengancam Jiwa

2. Mengancam Kesehatan

3. Mengancam Perilaku Kesehatan

Atau penentuan prioritas masalah keperawatan berdasarkan maslow :

1. Kebutuhan Fisiologis

2. Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan

3. Kebutuhan Dicintai dan Mencintai

4. Kebutuhan Harga Diri

5. Kebutuhan Aktualisasi Diri


INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

I

Diagnosa

Aktual/Risiko

Tujuan : Sasaran yang ingin di capai dalam pemberian intervensi (jangka pendek dan jangka panjang) Penentuan tujuan berdasarkan SMART : Spesific Measurable Achievable Reality Time Singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu Kriteria Hasil : Sebagai patokan atau dasar penentuan keberhasilan dari hasil implementasi yang sudah dilaksanakan Ciri-ciri keberhasilan : Berhubungan dengan

tujuan Bersifat khusus dan

konkrit Hasil dapat dilihat, di

dengar, diraba dan di ukur oleh orang lain

Dinyatakan dengan istilah yang positif

Hal atau usaha yang dilakukan untuk mengatasi atau mengurangi masalah yang yang terjadi pada klien atau pasien Berdasarkan Diagnosa Keperawatan Susunan Intervensi : Observasi Kaji Lakukan Anjurkan Kolaborasi Pantau

Penjelasan ilmiah dari kegunaan setiap intervensi


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI PARAF

Hari, tanggal, serta jam tindakan dilaksanakan

Intervensi yang telah dilaksanakan pada klien


CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI TANGGAL JAM EVALUASI

S : Data Subjektif O : Data Objektif A : Assesment (di isi diagnosa keperawatan lengkap) P : Planning (intervensi keperawatan) I : Implementasi (intervensi keperawatan yang sudah dilaksanakan beserta hasil) E : Evaluasi dari hasil implementasi untuk mengetahui keberhasilan dari intervensi berdasarkan kriteria hasil S : Subjektif O : Objektif A : Teratasi (semua kriteria hasil terpenuhi) terasi sebagian (sebagian dari kriteria terpenuhi) belum teratasi (tidak ada kriteria yang terpenuhi) P : Intervensi dihentikan Intervensi dilanjutkan Sebutkan apa-apa saja intervensi yang di

lanjutkan


Secara Skematis Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dapat Di Susun Seperti Ini :

Dari pengkajian kita akan menemukan masalah-masalah atau faktor risiko pada

klien, masalah yang kita dapat kita Analisis berdasarkan DS dan DO serta Faktor-faktor risiko,

dari analisis data tersebut kita dapat membuat sebuah diagnosa keperawatan, untuk tujuan

dan kriteria hasil di sesuaikan berdasarkan daftar keluhan atau masalah yang terjadi pada

setiap diagnosa yang di angkat, sedangkan untuk intervensi di dapat dan disusun sesuai dengan

diagnosa yang diangkat (ada dalam buku diagnosa keperawatan), evaluasi di dapat

berdasarakan hasil dari implementasi (SOAPIE) yang sudah dilakukan dengan kriteria hasil

sebagai acuan untuk keberhasilan dari tujuan

PENGKAJIAN MASALAH

ANALISIS DATA

DS dan DO

FAKTOR RISIKO

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

KEPERAWATAN EVALUASI IMPLEMENTASI


SELAMAT BERJUANG KAWAN

Do The Best For Our Parent

Ilmu Sesat Profesi Ners Stase Kmb (2)

Documents

Transcript of Ilmu Sesat Profesi Ners Stase Kmb (2)