KMB III.docx

of 32 /32
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. KONSEP DASAR MEDIK 1. Definisi Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis sehingga sering disebut rinosinusitis. Penyebab utamanya adalah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri. Sinusitis adalah : merupakan penyak it infeksi sinus yang disebabkan oleh kuman atau virus. Sinusitis mencakup proporsi yang tinggi dalam infeksi saluran pernapasan atas. 2. Klasifikasi Sinusitis dibagi menjadi : Sinusitis maksilaris Sinusitis pada anak merupakan salah satu penyakit yang penting diantara penyakit peradangan jalan pernafasan, tetapi keadaan ini sering tidak dipikirkan karena disamping gejala subjektif minimal, juga karena masih kurangnya perhatian para dokter terhadap penyakit ini, sehingga biasanya penderita hanya di diagnosis sebagai rinitis akut. Sinusitis Akut Perubahan patologis mukosa sama seperti pada peradangan akut jaringan lain, yaitu vasodilatasi diikuti oleh keluarnya serum dan leukosit terutama sel polimorfonukleus, jaringan menjadi kemerahan, edema oleh kaki karena obstruksi, kembalinya cairan tubuh melalui vena dan saluran getah bening, serta keluarnya cairan melalui dinding kapiler kedalam cairan melalui dinding kapiler kedalam jaringan.

Embed Size (px)

Transcript of KMB III.docx

BAB IITINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR MEDIK

0. Definisi Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis sehingga sering disebut rinosinusitis. Penyebab utamanya adalah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri. Sinusitisadalah : merupakan penyakit infeksi sinus yangdisebabkan oleh kuman atau virus. Sinusitis mencakup proporsi yang tinggi dalam infeksi saluran pernapasan atas.

0. KlasifikasiSinusitis dibagi menjadi : Sinusitis maksilarisSinusitis pada anak merupakan salah satu penyakit yang penting diantara penyakit peradangan jalan pernafasan, tetapi keadaan ini sering tidak dipikirkan karena disamping gejala subjektif minimal, juga karena masih kurangnya perhatian para dokter terhadap penyakit ini, sehingga biasanya penderita hanya di diagnosis sebagai rinitis akut.

Sinusitis Akut Perubahan patologis mukosa sama seperti pada peradangan akut jaringan lain, yaitu vasodilatasi diikuti oleh keluarnya serum dan leukosit terutama sel polimorfonukleus, jaringan menjadi kemerahan, edema oleh kaki karena obstruksi, kembalinya cairan tubuh melalui vena dan saluran getah bening, serta keluarnya cairan melalui dinding kapiler kedalam cairan melalui dinding kapiler kedalam jaringan.Penyembuhan bergantung kepada drainase cairan dan resorpsi cairan interseluler kedalam kapiler dan saluran getah bening. Bila penyumbatan dan edema masih tersisa akan terjadi degenerasi sel sehingga timbul perubahan yang sifatnya nekrotik. Sinusitis akut dapat dibagi menjadi dua, yaitu kataral dan supuratif. Sinusitis KronikEggston membuat klasifikasi sesuai dengan perubahan patologis yang ditemukan, yaitu : Sinusitis hipertrofik/sinusitis polipoidPerubahan dimulai dengan periflebitis atau perilimfangitis. Bila serangan berulang akan menyebabkan perubahan fibrotik yang permanen dan memperrmudah serangan berikutnya. Pada peradangan kronik, perubahan vena dan saluran getah bening menyebabkan edema, mukosa yang polipoid, periosteum edematous dan rerafaksi tulang.

Sinusitis sklerotik/sinusitis atrofikPada tingkat permulaan terjadi reaksi seluler sekitar arteri atau arteriol, kemudian pembuluh darah menebal, lumen menyempit dan terjadi endarteritis atau trombosis. Kemudian akan terjadi atrofi dan nekrosis pada suatu tempat serta hipertrofi atau polipoid pada tempat lain.

Sinusitis hipertroik papilerJarang ditemukan. Tampak metaplasi epitel torak bersilia menjadi epitel khusus berlapis atau epitel khusus berlapis atau epitel hiperplasitik papiler. Hal ini sering menimbulkan kekeliuran akan tumor.

0. Anatomi Fisiologi

a. Sinus MaxillarisSinus maxillaris (antrum Highmori) adalah sinus yang pertama berkembang. Struktur ini biasanya terisi cairan saat lahir. Pertumbuhan sinus ini terjadi dalam dua fasesela pertumbuhan tahun 0-3 dan 7-12. Selama fase terakhir, pneumatisasi menyebar lebih ke arah inferior ketika gigi permanen erupsi. Pneumatisasi dapat sangat luas hingga akargigi terlihat dan selapis tipis jaringan lunak menutupi mereka.

StrukturSinus maxillaris dewasa berbentuk piramida yang bervolume sekitar 15 ml (34x33x23mm). Basis sinus adalah dinding nasus dengan puncak menunjuk ke arah processuszygomaticus. Dinding anterior mempunyai foramen infraorbital yang terletak pada parsmidsuperior yang dilalui oleh nervus infraorbital pada atap sinus dan keluar melaluiforamen tersebut. Bagian tertipis dinding anterior terletak di superior gigi caninus padafossa canina. Atap dibentuk oleh lantai cavum orbita dan dipisahkan oleh perjalanannervus infraorbitalis. Dinding posterior tidak jelas. Di sebelah posterior dinding initerdapat fossa pterygomaxillaris yang dilewati arteri maxillaris interna, ganglionsphenopalatina dan canalis Vidian yang dilewati nervus palatinus mayor dan foramenrotundum. Lantai, seperti didiskusikan di atas, bervariasi ketinggiannya. Dari lahir hinggausia 9 tahun, lantai sinus berada di atas cavitas nasalis. Pada usia 9 tahun, lantai sinusbiasanya berada sejajar dengan lantai nasus. Lantai biasanya terus berkembang ke inferiorseiring dengan pneumatisasi sinus maxillaris. Karena hubungannya berdekatan dengangigi geligi, penyakit gigi dapat menyebabkan infeksi sinus maxillaris dan ekstraksi gigi dapat mengakibatkan fistula oroantral.

Suplai Darah

Sinus maxillaris disuplai oleh arteri maxillaris interna. Arteri ini termasukmempercabangkan arteri infraorbitalis (berjalan bersama nervus infraorbitalis), sphenopalatina rami lateralis, palatina mayor dan arteri alveolaris. Drainase vena berjalandi sebelah anterior menuju vena facialis dan di sebelah posterior menuju vena maxillarisdan jugularis terhadap sistem sinus dural.

Inervasi

Sinus maxillaris diinervasi oleh rami maxillaris. Secara rinci, nervus palatina mayor dannervus infraorbital.

Struktur Terkait (Ductus nasolacrimalis)

Ductus nasolacrimalis merupakan drainase saccus lacrimalis dan berjalan dari fossalacrimalis pada cavum orbita, dan bermuara pada bagian anterior meatus nasalis inferior.Ductus terletak sangat berdekatan dengan ostium maxillaris (kira-kira 4-9 di sebelahanterior ostium.

Ostium Natural

Ostium maxillaris terletak di bagian superior dinding medial sinus. Ostium inibiasanya terletak setengah posterior infundibulum ethmoidalis atau di sebelah posteriorsepertiga inferior processus uncinatus. Tepi posterior ostia bersambungan dengan laminapapyracea, sehingga menjadi patokan batas lateral diseksi bedah. Ukuran ostium kira-kira2,4 mm tetapi dapat bervariasi dari 1 17 mm. Delapan puluh delapan persen ostiummaxillaris tersembunyi di posterior processus uncinatus dan dengan demikian tidak dapatterlihat dengan endoskopi.

Ostium accessoris/ Fontanella Anterior/ Posterior

Ostium ini non-fungsional dan berfungsi untuk drainase sinus jika ostium naturaltersumbat dan tekanan atau gravitasi intrasinus menggerakkan material keluar dariostium. Ostium accessoris biasanya ditemukan di fontanela posterior.

b. Sinus Ethmoidalis

Sinus ethmoidalis terlihat jelas sebagai struktur yang berisi cairan pada bayi yangbaru lahir. Selama perkembangan fetus, cellula ethmoidalis anterior berkembang terlebihdahulu, yang kemudian diikuti dengan cellula ethmoidalis posterior. Cellula berkembangbertahap dan berukuran optimal pada usia 12 tahun. Cellula biasanya tidak nampak padaradiografi hingga usia satu tahun. Septa bertahap menipis dan berpneumatisasi ketika usiabertambah. Cellula ethmoidalis adalah sinus yang paling bervariasi dan kadangditemukan di superior cavum orbita, lateral terhadap sinus sphenoidalis, ke arah atapsinus maxillaris dan di sebelah superoanterior sinus frontalis. Cellula-cellula ini memilikinama. Cellula di sebelah superior cavum orbit disebut cellula supraorbital dan ditemukanpada sekitar 15% pasien. Invasi cellula ethmoidalis hingga lantai sinus frontalis disebutbulla frontalis. Perluasan hingga ke concha nasalis media disebut concha bullosa. Celluladi atap sinus maxillaris (infraorbital) disebut cellula Haller, dan ditemukan pada 10%populasi. Cellula ini dapat menyumbat ostium, menyempitkan infundibulum danmengakibatkan gangguan fungsi normal sinus. Sedangkan cellula yang meluas secaraanterolateral ke arah sinus sphenoidalis disebut cellula Onodi (10%). Variabilitas umumcellula ini menjadikan pencitraan preoperatif penting untuk assesment anatomi individupasien.

Struktur

Cellula ethmoidalis posterior dan anterior bervolume 15 ml (3,3 x 2,7 x 1,4 cm). Cellulaethmoidalis berbentuk seperti piramida dan terbagi menjadi cellula kecil jamak yangdipisahkan oleh septum tipis. Atap cellula ethmoidalis terdiri atas struktur penting. Atapcellula ethmoidalis melandai ke posterior (15 derajat) dan medial. Dua-pertiga anterioratap tebal dan kuat dan terdiri atas os frontal dan foveola ethmoidalis. Sepertiga posterior lebih superior di sebelah lateral dan melandai ke inferior ke arah lamina et foraminacribosa. Perbedaan ketinggian antara atap lateral dan medial bervariasi, antara 15 17mm. Bagian posterior cellula ethmoidalis berbatasan dengan sinus sphenoidalis. Dindinglateral adalah lamina papyracea/ lamina orbitalis.Suplai Darah

Sinus ethmoidalis disuplai dari arteri carotis interna dan externa. Arterisphenopalatina dan arteri opthalmicus (yang bercabang menjadi arteri ethmoidalisanterior dan posterior) mensuplai sinus. Drainase vena mengikuti aliran arteri sehinggadapat mengetahui infeksi yang terjadi intrakranial.

Inervasi

Nervus maxillaris dan mandibularis menginervasi sinus ethmoidalis. Nervusmaxillaris menginervasi bagian superior sedangkan nervus mandibularis menginervasiregio inferior. Inervasi parasimpatis melalui nervus Vidian. Inervasi simpatis melaluiganglion simpatis cervicalis dan melalui arteri ke arah mukosa sinus.

Struktur Terkait (Lamella Basalis Concha Nasalis Media)

Struktur ini memisahkan antara cellula ethmoidalis anterior dan posterior;merupakan perlekatan concha nasalis media dan berjalan pada tiga bidang yang berbedadalam perjalanannya dari anterior dan posterior. Bagian paling anterior terletak vertikaldan terinsersi pada crista ethmoidalis dan basis cranii. Sepertiga media berjalan oblik danterinsersi pada lamina papyracea. Sepertiga posterior berjalan horizontal dan berinsersipada lamina papyracea. Ruang di sebelah inferior concha nasalis media diistilahkanmeatus nasi media, yang menjadi drainase sinus maxxillaris, sinus frontalis dan sinusethmoidalis. Kerusakan akibat bedah terhadap bagian anterior atau posterior conchanasalis media dapat melabilkan struktur ini dan di sebelah anterior berisiko merusaklamina et foramina cribosa.

Cellula Ethmoidalis Anterior dan Posterior

Cellula ethmoidalis anterior terletak anterior terhadap lamella basalis. Cellula ethmoidalisanterior berdrainase ke meatus nasi media melalui infundibulum ethmoidalis. Cellulaethmoidalis anterior termasuk agger nasi, bulla ethmoidalis dan cellula ethmoidalisanterior lainnya. Cellula ethmodalis posterior berdrainase ke meatus nasalis superior danberbatasan dengan sinus sphenoidalis. Cellula ethmoidalis anterior lebih sedikitjumlahnya dan lebih besar ukurannya daripada cellula ethmoidalis anterior.

Cellula agger nasi

Cellula agger nasi terletak pada os lacrimalis di sebelah anterior dan superior terhadappersimpangan antara concha nasalis media dengan dinding nasal (sering dideskripsikansebagai penonjolan pada dinding nasus lateral dimana concha nasalis media melekat).Agger nasi tersembunyi di posterior bagian paling anterior processus uncinatus danberdrainase menuju hiatus semilunaris. Agger nasi adalah cellula yang berpneumatisasipada bayi yang baru lahir dan prominen selama masa kanak-kanak. Jumlahnya dari satu hingga tiga. Dinding posterior cellula membentuk dinding anterior recessus frontalis.Atap cellula ethmoidalis adalah dasar sinus frontalis, dan dengan demikian menjadipatokan penting pembedahan sinus frontalis.

Bulla Ethmoidalis

Bulla ethmoidalis adalah patokan yang letaknya paling konstan untuk tindakan bedah.Bulla ethmoidalis terletak di sebelah superior infundibulum ethmoidalis dan tepi superiordan permukaan lateral/ inferior processus uncinatus membentuk hiatus semilunaris. Bullaethmoidalis biasanya paling besar diantara cellula ethmoidalis anterior. Arteri ethmoidalisanterior biasanya berjalan melawati atap cellula ini. Recessus suprabulla dan retrobulladapat terbentuk ketika bulla ethmoidalis tidak meluas hingga basis cranii. Recessussuprabulla terbentuk ketika terdapat celah diantara atap bulla ethmoidalis dan fovea.Spasia retrobulla terbentuk ketika terdapat celah antara lamella basalis dan bullaethmoidalis. Spasia retrobulla terbuka menuju struktur yang disebut hiatus semilunaris superior.

Infundibulum Ethmoidalis

Perkembangan infundibulum mendahului sinus. Recessus ini, dimana sinusethmoidalis, sinus maxillaris dan sinus frontalis berdrainase dibentuk oleh bermacam-macam struktur. Dinding anterior terbentuk oleh processus uncinatus, dinding medialadalah processus frontalis os maxilla dan lamina papyracea. Dinding anterior berjalan keanterior berkelanjutan dengan recessus frontalis hingga batas posterior dimana processusuncinatus melekat ke lamina. Lubang di sebelah superior recessus disebut hiatussemilunaris. Sinus maxillaris juga ditemukan pada daerah ini.

Arteri Ethmoidalis Posterior/ Anterior

Arteri ethmoidalis anterior dan posterior dipercabangkan dari arteri opthalmicusdi cavum orbita. Arteri anterior menembus musculus rectus medialis dan berpenetrasilamina papyracea. Arteri kemudian melintasi atap sinus ethmoidalis, kadang mensuplailamina et foramina cribosa dan septum anterior. Arteri ini biasanya single dan besar dandapat menutup ke inferior menuju cellula. Posisinya berdekatan dengan struktur yangletaknya lebih medial, yaitu fovea ethmoidalis. Arteri ethmoidalis posterior melewatimusculus rectus medialis, menembus lamina papyracea dan berjalan melalui cellulaethmoidalis posterior (biasanya berhubungan dengan dinding anterior cellula ethmoidalispaling-posterior) hingga ke septum. Arteri ini mensuplai sinus ethmoidalis posterior,bagian concha nasalis superior dan media dan sebagian kecil septum posterior. Arteri inibiasanya lebih kecil dan bercabang. Posisi arteri ethmoidalis posterior berhubungandengan posisi nervus opticus yang berdekatan dengan atap cavum orbita.

c. Sinus FrontalisOs frontal adalah tulang membranosa saat lahir sehingga jarang lebih dari saturecessus hingga tulang mulai menulang sekitar usia dua tahun. Dengan demikian,radiografi jarang menunjukkan struktur ini sebelum usia dua tahun. Pertumbuhan sejatibermula pada usia lima tahun dan berlanjut hingga akhir usia belasan tahun.

Struktur

Volume sinus sekitar 6 7 ml (28 x 24 x 20 mm). Anatomi sinus frontalis sangatbervariasi, tetapi pada umumnya berbentuk corong dan mengarah ke superior. Kedalamansinus adalah dimensi yang paling signifikan secara bedah karena menentukan limitasipendekatan bedah. Kedua sinus frontalis mempunyai ostia di sebelah posteromedial. Halini yang menyebabkan sinus ini jarang terlibat dalam penyakit infeksi. Baik dindinganterior dan posterior sinus terdiri atas diploe. Meski demikian, dinding posterior(memisahkan sinus frontalis dengan fossa cranii anterior) jauh lebih tipis. Dasar sinusikut membentuk atap cavum orbital.

Pasokan Vascular Sinus frontalis disuplai oleh arteri oftalmik melalui arteri andsupratroclear supraorbital. Drainase vena melalui vena oftalmik unggul sinus thecavernous dan melalui venulae kecil di dinding posterior yang mengalir ke duralsinuses.

Persarafan

Sinus frontalis dipersarafi oleh cabang V1. Secara khusus, nervesinclude cabang supraorbital dan supratroklearis.

Struktur Terkait (Recessus Frontalis)

Recessus frontalis adalah ruangan yang ada diantara sinus frontalis dengan hiatussemilunaris. Batas anterior dengan cellula agger nasi dan di sebelah superior dengansinus frontalis, di sebelah medial dengan concha nasalis media dan di sebelah lateraldengan lamina papyracea. Kavitas menyerupai dumbbel, sinus frontalis menyempit padaostium sinus dan kemudian terbuka lagi menuju recessus frontalis yang melebar.Tergantung dari perluasan pneumatisasi sinus ethmoidalis, recessus ini dapat berbentuktubuler sehingga penyempitan dumbbell menjadi lebih panjang. Struktur anomali sepertisinus lateralis (sebelah posterior recessus frontalis pada basis cranii) dan bulla frontalis(sebelah anterior recessus pada dasar sinus frontalis) dapat disalahartikan sebagai sinusfrontalis selama pembedahan sinus.

d. Sinus Sphenoidalis

Sinus sphenoidalis adalah sinus yang unik karena tidak berasal dari outpouchingcavum nasi. Sinus ini berasal dari kapsul nasalis embrio. Sinus sphenoidalis tetap tidakberkembang sampai usia tiga tahun. Pada usia tujuh tahun, pneumatisasi telah mencapaisella turcica. Pada usia 18 tahun, sinus telah mencapai ukuran penuh.

StrukturPada akhir usia belasan tahun, sinus mencapai ukuran penuh dengan volume 7,5ml (23 x 20 x 17 mm). Pneumatisasi sinus ini, seperti sinus frontalis, sangat bervariasi.Umumnya, struktur bilateral ini terletak di bagian posterosuperior cavum nasi. Pneumatisasi dapat meluas hingga clivus, ala sphenoidalis dan foramen magnum.Dinding sinus sphenoidalis bervariasi dalam ketebalan dengan dinding anterosuperior danatap paling tipis (0,1 1,5 mm). Dinding lainnya lebih tebal. Bagian paling tipis dindinganterior adalah 1 cm dari fovea ethmoidalis. Posisi sinus dan hubungan anatomitergantung pada perluasan pneumatisasi. Sinus dapat terletak di sebelah anterior ataupundi sebelah inferior sella turcica (concha, presella, sella, sella/ postsella). Posisi palingposterior dapat terletak berdekatan dengan struktur vital seperti arteri carotis, nervusopticus, nervus maxillaris, nervus Vidian, pons, sella turcica, dan sinus cavernosus.Struktur-struktur ini kadang diidentifikasi sebagai lekukan pada atap dan dinding sinus.Pengambilan septa sinus harus berhati-hati karena berlanjutan dengan canalis carotis dancanalis opticus dan dapat mengakibatkan kematian dan kebutaan.Ostium sinus sphenoidalis bermuara ke recessus sphenoethmoidalis. Ostiumsangat kecil (0,5 4 mm) dan terletak sekitar 10 mm di atas dasar sinus. Tiga-puluhderajat sudut yang digambar dari dasar cavum nasi anterior dapat digunakan sebagaiperkiraan lokasi ostium dinding nasal posterosuperior. Ostium biasanya terletak disebelah medial concha nasalis suprema/ superior, dan hanya beberapa milimeter darilamina et foramina cribosa.Suplai Darah

Arteri ethmoidalis posterior mensuplai atap sinus sphenoidalis. Bagian sinuslainnya disuplai oleh arteri sphenopalatina. Drainase vena melalui vena maxillarismenuju pleksus jugularis dan pterygoideus.

Fungsi Sinus

Fungsi sinus termasuk untuk menghangatkan atau melembabkan udara yang dihirup, membantu pengaturan tekanan intranasal dan tekanan gas serum (dan terkadang ventilasi permenit), berperan dalam pertahanan tubuh, meningkatkan areapermukaan mukosa, meringankan tengkorak, memberikan resonansi suara, penyerap shock dan berperan dalam pertumbuhan tulang muka. Hidung adalah pelembab danpenghangat udara yang menakjubkan. Bahkan dengan aliran udara 7 liter permenit, hidung belum mencapai kemampuan maksimalnya untuk melaksanakan fungsi ini. Proses melembabkan nasus telah berkontribusi sebanyak 6,9 mm Hg serum pO2. Meskipun mukosa nasus paling baik untuk melaksanakan tugas ini, sinus juga berkontribusi. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa individu yang bernafas dengan mulut mempunyaipenurunan volume tidal CO2 yang dapat menaikkan serum CO2 dan sleep apnea. Sinus memproduksi mukus dalam jumlah besar, maka sinus berkontribusi besarterhadap sistem imun/ filtrasi udara melalui hidung. Mukosa nasus dan sinus bersilia danberfungsi untuk menggerakkan mukus menuju choana dan gaster di inferior. Lapisan superfisial yang menebal pada mukosa nasal bertindak sebagai perangkap bakteri dan memecah substansi melalui sel-sel imun, antibodi dan protein antibakteri, lapisan solyang mendasari lebih tipis dan menghasilkan substrat yang dapat menggerakkan silia; ujung silia melekat pada lapisan superfisial dan mendorong substrat ke arah gerakan. Kecuali tersumbat oleh penyakit ataupun variasi anatomi, sinus menggerakkan mukus keluar dari ostium menuju choana. Fungsi sinus yang menonjol adalah sebagai bilik peresonansi saat berbicara. Sinus menjadi tempat umum terjadinya infeksi.

0. Etiologi

a. Pada sinusitis akut disebabkan oleh: Infeksi virusSinusitis akut bisa terjadi setelah adanya infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas (misalnya Rhinovirus, Influenza virus, dan Parainfluenza virus). BakteriDi dalam tubuh manusia terdapat beberapa jenis bakteri yang dalam keadaan normal tidak menimbulkan penyakit (misalnya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Jika sistem pertahanan tubuh menurun atau drainase dari sinus tersumbat akibat pilek atau infeksi virus lainnya, maka bakteri yang sebelumnya tidak berbahaya akan berkembang biak dan menyusup ke dalam sinus, sehingga terjadi infeksi sinus akut.

Infeksi jamurInfeksi jamur bisa menyebabkan sinusitis akut pada penderita gangguan sistem kekebalan, contohnya jamur Aspergillus. Peradangan menahun pada saluran hidungPada penderita rhinitis alergi dan juga penderita rhinitis vasomotor Septum nasi yang bengkok Tonsilitis yang menahun

b. Pada sinusitis kronis disebabkan oleh: Sinusitis akut yang sering kambuh atau tidak sembuh. Alergi Karies dentis ( gigi geraham atas ) Septum nasi yang bengkok sehingga menggagu aliran mucosa. Benda asing di hidung dan sinus paranasal Tumor di hidung dan sinus paranasal.

Sinusitis paling sering mngenai sinus maksila (Antrum Highmore), karena merupakan sinus paranasal yang terbesar, letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drenase) dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia, dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, ostium sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah tersumbat.

0. PatofisiologiMukus juga mengandung substansi antimicrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernafasan.bakteri dan virus yang masuk ke rongga hidung kemudian menginfeksi lapisan rongga sinus yang menyebabkan lendir terperangkap di rongga sinus & menjadi tempat tumbuhnya bakteri yang menyebabkan terkumpulnya sekret.Bila kondisi ini menetap, secret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Secret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bacterial dan memerlukan terapi antibiotic.Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.

0. Patoflow Diagram

0. Manifestasi Klinis sinusitis maksila akutgejala: Demam, pusing, ingus kental di hidung, hidung tersumbat, nyeri pada pipi terutama sore hari, ingus mengalir ke nasofaring, kental kadang-kadang berbau dan bercampur darah. sinusitis edmoid akutGejala : ingus kental di hidung dan nasafaring, nyeri di antara dua mata, dan pusing. sinusitis frontal akutGejala : demam,sakit kepala yang hebat pada siang hari,tetapi berkurang setelah sore hari, ingus kental dan penciuman berkurang. sinusitis sfenoid akutGejala : nyeri di bola mata, sakit kepala, ingus di nasofaring sinusitis kronisGejala : pilek yang sering kambuh, ingus kental dan kadang-kadang berbau,selalu terdapat ingus di tenggorok, terdapat gejala di organ lain misalnya rematik, nefritis, bronchitis, bronkiektasis, batuk kering, dan sering demam.

0. Test Diagnostik

a. Rinoskpopi anteriorTampak mukosa konka hiperemis, kavum nasi sempit, dan edema.Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan sinusitis sfenoid nanah tampak keluar dari meatus superior.b. Rinoskopi posterior : Tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).c. Dentogen : Caries gigi (PM1,PM2,M1).d. Transiluminasi (diaphanoscopia)Sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan transiluminasi bermakna bila salah satu sisi sinus yang sakit, sehingga tampak lebih suram dibanding sisi yang normal.e. X Foto sinus paranasalis: Pemeriksaan radiologik yang dibuat ialah Posisi Waters, Posteroanterior dan Lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit. Posisi Waters adalah untuk memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak di bawah antrum maksila, yakni dengan cara menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Posisi ini terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal dan etmoid. Posisi Posteroanterior untuk menilai sinus frontal dan Posisi Lateral untuk menilai sinus frontal, sphenoid dan etmoid.

f. Pemeriksaan CT ScanPemeriksaan CT-Scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat dan sumber masalah pada sinusitis dengan komplikasi. CT-Scan pada sinusitis akan tampak : penebalan mukosa, air fluid level, perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus paranasal, penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus kronik).Hal-hal yang mungkin ditemukan pada pemeriksaan CT-Scan : Kista retensi yang luas, bentuknya konveks (bundar), licin, homogen, pada pemeriksaan CT-Scan tidak mengalami ehans. Kadang sukar membedakannya dengan polip yang terinfeksi, bila kista ini makin lama makin besar dapat menyebabkan gambaran air-fluid level. Polip yang mengisi ruang sinus Polip antrokoanal Massa pada cavum nasi yang menyumbat sinus Mukokel, penekanan, atrofi dan erosi tulang yang berangsur-angsur oleh massa jaringan lunak mukokel yang membesar dan gambaran pada CT Scan sebagai perluasan yang berdensitas rendah dan kadang-kadang pengapuran perifer.

g. Pemeriksaan setiap sinus Sinusitis maksila akutPemeriksaan rongga hidung akan tampak ingus kental yang kadang-kadang dapat terlihat berasal dari meatus medius mukosa hidung. Mukosa hidung tampak membengkak (edema) dan merah (hiperemis). Pada pemeriksaan tenggorok, terdapat ingus kental di nasofaring.Pada pemeriksaan di kamar gelap, dengan memasukkan lampu kedalam mulut dan ditekankan ke langit-langit, akan tampak pada sinus maksila yang normal gambar bulan sabit di bawah mata. Pada kelainan sinus maksila gambar bulan sabit itu kurang terang atau tidak tampak. Untuk diagnosis diperlukan foto rontgen. Akan terlihat perselubungan di sinus maksila, dapat sebelah (unilateral), dapat juga kedua belah (bilateral ). Sinusitis etmoid akutPemeriksaan rongga hidung, terdapat ingus kental, mukosa hidung edema dan hiperemis. Foto roentgen, akan terdapat perselubungan di sinus etmoid. Sinusitis frontalPemeriksaan rongga hidung, ingus di meatus medius. Pada pemeriksaan di kamar gelap, dengan meletakkan lampu di sudut mata bagian dalam, akan tampak bentuk sinus frontal di dahi yang terang pada orang normal, dan kurang terang atau gelap pada sinusitis akut atau kronis. Pemeriksaan radiologik, tampak pada foto roentgen daerah sinus frontal berselubung. Sinusitis sfenoid akut.Pemeriksaan rongga hidung, tampak ingus atau krusta serta foto rontgen.

0. Penatalaksanaan Medika. DrainaseDengan pemberian obat yaitu: Dekongestan local : efedrin 1%(dewasa) %(anak). Dekongestan oralsedo efedrin 3 X 60 mg. Surgikal dengan irigasi sinus maksilaris.b. Pemberian antibiotik dalam 5-7 hari (untuk Sinusitis akut) yaitu : Ampisilin 4 X 500 mg Amoksilin 3 x 500 mg Sulfametaksol=TMP (800/60) 2 x 1 tablet Diksisiklin 100 mg/hari.c. Pemberian obat simtomatikContohnya parasetamol, metampiron 3 x 500 mg.d. Untuk Sinusitis kronis bisa dengan: Cabut geraham atas bila penyebab dentogen Irigasi 1 x setiap minggu ( 10-20) Operasi Cadwell Luc bila degenerasi mukosa ireversibel (biopsi).e. pembedahan Pencucian sinus paranasal: Pada sinus maksila:Dilakukan fungsi sinus maksila, dan dicuci 2 kali seminggu dengan larutan garam fisiologis. Caranya ialah, dengan sebelumnya memasukkan kapas yang telah diteteskan xilokain dan adrenalin ke daerah meatus inferior. Setelah 5 menit, kapas dikeluarkan, lalu dengan trokar ditusuk di bawah konka inferior, ujung trokar diarahkan ke batas luar mata. Setelah tulang dinding sinus maksila bagian medial tembus, maka jarum trokar dicabut, sehingga tinggal pipa selubungnya berada di dalam sinus maksila. Pipa itu dihubungkan dengan semprit yang berisi larutan garam fisiologis, atau dengan balon yang khusus untuk pencucian sinus itu.Pasien yang telah ditataki plastik di dadanya, diminta untuk membuka mulut. Air cucian sinus akan keluar dari mulut, dan ditampung di tempat bengkok.Tindakan ini diulang 3 hari kemudian. Karena sudah ada lubang fungsi, maka untuk memasukkan pipa dipakai trokar yang tumpul. Tapi tindakan seperti ini dapat menimbulkan kemungkinan trokar menembus melewati sinus ke jaringan lunak pipi,dasar mata tertusuk karena arah penusukan salah, emboli udara karena setelah menyemprot dengan air disemprotkan udara dengan maksud mengeluarkan seluruh cairn yang telah dimasukkan serta perdarahan karena konka inferior tertusuk. Lubang fungsi ini dapat diperbesar, dengan memotong dinding lateral hidung, atau dengan memakai alat, yaitu busi. Tindakan ini disebut antrostomi, dan dilakukan di kamar bedah, dengan pasien yang diberi anastesi. Pada sinus frontal, etmoid dan sfenoidPencucian sinus dilakukan dengan pencucian Proetz. Caranya ialah dengan pasien ditidurkan dengan kepala lebih rendah dari badan. Kedalam hidung diteteskan HCL efedrin 0,5-1,5 %. Pasien harus menyebut kek-kek supaya HCL efedrin yang diteteskan tidak masuk ke dalam mulut, tetapi ke dalam rongga yang terletak dibawah ( yaitu sinus paranasal, oleh karena kepala diletakkan ebih rendah dari badan). Ke dalam lubang hidung dimasukkan pipa gelas yang dihubungkan dengan alat pengisap untuk menampung ingus yang terisap dari sinus. Pada pipa gelas itu dibuat lubang yang dapat ditutup dan dibuka dengan ujung jari jempol. Pada waktu lubang ditutup maka akan terisap ingus dari sinus. Pada waktu meneteskan HCL ini, lubang di pipa tidak ditutup. Tindakan pencucian menurut cara ini dilakukan 2 kali seminggu. Pembedahan dilakukan : bila setelah dilakukan pencucian sinus 6 kali ingus masih tetap kental. bila foto rontgen sudah tampak penebalan dinding sinus paranasal. Persiapan sebelum pembedahan perlu dibuat foto ( pemeriksaan) dengan CT scan. Macam pembedahan sinus paranasal Sinus maksila Antrostomi, yaitu membuat saluran antara rongga hidung dengan sinus maksila di bagian lateral konka inferior. Gunanya ialah untuk mengalirkan nanah dan ingus yang terkumpul di sinus maksila.

Alat yang perlu disiapkan ialah :Perawatan pasca tindakan

alat fungsi sinus maksila semprit untuk mencuci pahat untuk memotong dinding lateral hidung alat pengisap tampon kapas atau kain kasa panjang yang diberi salep Tindakan dilakukan di kamar besdah, dengan pembiusan ( anastesia ), dan pasien dirawat selama 2 hari.

beri antrostomi dilakukan pada kedua belah sinus maksila, maka kedua belah hidung tersumbat oleh tampon. Olehkarena itu pasien harus bernafas melalui mulut, dan makanan yang diberikan harus lunak. tampon diangkat pada hari ketiga, setelah itu, bila tidak terdapat perdarahan, pasien boleh pulang.

Operasi Caldwell-LucOperasi ini ialah membuka sinus maksila, dengan menembus tulang pipi. Supaya tidak terdapat cacat di muka, maka insisi dilakukan di bawah bibir, di bagian superior ( atas ) akar gigi geraham 1 dan 2. Kemudian jaringan diatas tulang pipi diangkat kearah superior, sehingga tampak tulang sedikit di atas cuping hidung, yang disebut fosa kanina. Dengan pahat atau bor tulang itu dibuka, dengan demikian rongga sinus maksila kelihatan. Dengan cunam pemotong tulang lubang itu diperbesar. Isi sinus maksila dibersihkan. Seringkali akan terdapat jaringan granulasi atau polip di dalam sinus maksila. Setelah sinus bersih dan dicuci dengan larutan bethadine, maka dibuat anthrostom. Bila terdapat banyak perdarahan dari sinus maksila, maka dimasukkan tampon panjang serta pipa dari plastik, yang ujungnya disalurkan melalui antrostomi ke luar rongga hidung. Kemudian luka insisi dijahit.

Perawatan pasca bedah

beri kompres es di pipi, untuk mencegah pembengkakan di pipi pasca-bedah. perhatikan keadaan umum : nadi, tensi,suhu perhatikan apakah ada perdarahan mengalir ke hidung atau melalui mulut. Apabila terdapat perdarahan, maka dokter harus diberitahu. makanan lunak tampon dicabut pada hari ketiga.

Sinus etmoidPembedahan untuk membersihkan sinus etmoid, dapat dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau dengan membuat insisi di batas hidung dengan pipi (ekstranasal). Etmoidektomi intranasalAlat yang diperlukan ialah :spekulum hidungcunam pengangkat polipkuret ( alat pengerok )alat pengisaptamponTindakan dilakukan dengan pasien dibius umum ( anastesia). Dapat juga dengan bius lokal (analgesia). Setelah konka media di dorong ke tengah, maka dengan cunam sel etmoid yang terbesar ( bula etmoid ) dibuka. Polip yang ditemukan dikeluarkan sampai bersih. Sekarang tindakan ini dilakukan dengan menggunakan endoskop, sehingga apa yang akan dikerjakan dapat dilihat dengan baik. Perawatan pasca-bedah yang terpenting ialah memperhatikan kemungkinan perdarahan.

Etmoidektomi ekstranasalInsisi dibuat di sudut mata, pada batas hidung dan mata. Di daerah itu sinus etmoid dibuka, kemudian dibersihkan. Sinus frontalPembedahan untuk membuka sinus frontal disebut operasi Killian. Insisi dibuat seperti pada insisi etmoidektomi ekstranasal, tetapi kemudian diteruskan ke atas alis.Tulang frontal dibuka dengan pahat atau bor, kemudian dibersihkan. Salurannya ke hidung diperikasa, dan bila tersumbat, dibersihkan. Setelah rongga sinus frontal bersih, luka insisi dijahit, dan diberi perban-tekan. Perban dibuka setelah seminggu.Seringkali pembedahan untuk membuka sinus frontal dilakukan bersama dengan sinus etmoid, yang disebut fronto-etmoidektomi. Sinus sfenoidPembedahan untuk sinus sfenoid yang aman sekarang ini ialah dengan memakai endoskop. Biasanya bersama dengan pembersihan sinus etmoid dan muara sinus maksila serta muara sinus frontal, yang disebut Bedah Endoskopi Sinus Fungsional.Bedah endoskopi sinus fungsional ( FESS=functional endoscopic sinus surgery). Cara pemeriksaan ini ialah dengan mempergunakan endoskop, tanpa melakukan insisis di kulit muka. Endoskop dimasukkan ke dalam rongga hidung. Karena endoskop ini dihubungkan dengan monitor (seperti televisi), maka dokter juga melakukan pembedahan tidak perlu melihat kedalam endoskop, tetapi cukup dengan melihat monitor.Dengan bantuan endoskop dapat dibersihkan daerah muara sinus, seperti daerah meatus medius untuk sinus maksila, sinus etmoid anterior dan sinus frontal.Endoskop juga dapat dimasukkan kedalam sinus etmoid anterior dan posterior untuk membuka sel-sel sinus etmoid. Kemudian dapat diteruskan kedalam sinus sfenoid yang terletak dibelakang sinus etmoid apabila di CT scan terdapat kelainan di sinus sfenoid. Sekitar sinus yang sakit dibersihakan, dilihat juga muara sinus-sinus yang lain. Setelah selesai, rongga hidung di tampoan untuk mencegah perdarahan. Tampon dicabut pada hari ketiga.

0. Komplikasia. Kelainan pada orbitaSinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita juga.Pada komplikasi ini terdapat lima tahapan yaitu: Peradangan atau reaksi edema yang ringanTerjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini. Selulitis orbitaEdema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. Abses subperiostealPus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis. Abses orbitaPus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah. Thrombosis sinus kavernosusAkibat penyebaran bakteri melalui saluran vena kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.b. Kelainan intrakranial MeningitisSalah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis. Abses duraKumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering kali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial. Abses subduraKumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura.

Abses otakSetelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.c. Osteitis dan OsteomylitisPenyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan menggigil.d. MukokelSuatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya.e. PyokokelMukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

9. Pengkajiana. Data demografiIdentitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.b. Riwayat sakit dan kesehatan Keluhan utamaBiasanya klien mengeluh nyeri kepala sinus dan tenggorokan Riwayat kesehatan masa kiniKlien mengeluh hidung tersumbat, pilek yang sering kambuh, demam, pusing, ingus kental di hidung, nyeri di antara dua mata, penciuman berkurang. Riwayat kesehatan masa lalu Klien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma. Klien pernah mempunyai riwayat penyakit THT Klien pernah menderita sakit gigi geraham. Riwayat penyakit keluarga pengkajian psiko-sosio-spiritual Intrapersonal : Perasaan yang dirasakan klien ( cemas atau sedih ) Interpersonal : hubungan dengan orang lain Pola fungsi kesehatan Pola persepsi dan tatalaksana hidupContohnya untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa memperhatikan efek samping. Pola nutrisiBiasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung. Pola istirahat & tidurAdakah indikasi klien merasa tidak dapat istirahat karena sering flu. Pola persepsi dan konsep diriKlien sering flu terus menerus dan berbau yang menyebabkan konsep diri menurun. Pola sensorikDaya penciuman klien terganggu kaena hidung buntu akibat flu terus menerus ( baik purulen, serous maupun mukopurulen ).c. Pemeriksaan fisik head to toe

9. Diagnosa Keperawatana. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d penumpukan sekret yang mengentalb. Nyeri b/d peradangan sinusc. Hipertermi b/d proses infeksid. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d9. Intervensi Keperawatana) Bersihan jalan nafas tak efektif b/d penumpukan sekret yang mengentalTujuan: bersihan nafas efektif setelah dilakukan asuhan keperawatanKH: Respiratory Rate 12-20x/menit Suara napas tambahan tidak ada Ronkhi (-) Dapat melakukan batuk efektifIntervensi1. Observasi tanda tanda vitalR/ Untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien.2. Ajarkan batuk efektif (pada px. yang tidak mengalami penurunan kesadaran dan mampu melakukan batuk efektif).R/ Mengeluarkan secret dari jalan nafas khusunya pada pasien yang tidak mengalami penurunan gangguan kesadaran dan bisa melakukan batuk efektif.Kolaborasi3. Lakukan suctioning (pada px. yang mengalami penurunan kesadaran dan tidak mampu melakukan batuk efektif).4. R/ Mengeluarkan secret dari paru.5. Berikan nebulizing.R/ Nebulizing dapat mengencerkan secret dan berperan sebagai bronkodilator untuk melebarkan jalan nafas.6. Foto thoraks dada serta melakukan clapping atau vibrasiR/ Mengetahui letak secret dan mengakumulasi secret di supsternal sehingga mudah untuk di drainase.

b) Nyeri b/d peradangan sinusTujuan: nyeri dapat terkontrol/berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatanKH: Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi Klien tidak merasa kesakitan. Dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Klien tidak gelisah Skala nyeri 0-1 atau teradaptasiIntervensi1. Observasi tanda-tanda vital, keluhan klien serta skala nyeri.R/ Observasi dilakukan untuk memastikan bahwa nyeri berkurang yang ditandai dengan RR dalam skala normal.2. Ajarkan teknik distraksi atau pengalihan nyeri dan teknik relaksasiR/ Teknik distraksi diharapkan bisa menurunkan skala nyeri setelah pengobatan dengan obat analgesic.Kolaborasi:3. Berikan obat analgesicR/ Obat analgesic dapat menurunkan atau menghilangkan rasa nyeri.

c) Hipertermi b/d proses infeksiTujuan: suhu tubuh kembali normal setelah dilakukan asuhan keperawatanKH: suhu tubuh 36,5-37,50C kulit hangat dan lembab membran mukosa lembabIntervensi 1. Observasi perubahan suhu tubuhR/ peningkatan suhu menunjukkan laju proses infeksi.2. Berikan kompres hangatR/ Dapat membantu mengurangi demam.3. Anjurkan klien untuk minum banyak 2 3 L/hariR/ minum banyak mengganti cairan yang hilang akibat laju metabolisme tubuh.Kolaborasi4. Berikan antipiretikR/ membantu menurunkan panas.

d) Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tak adekuatTujuan: intake nutrisi adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatanKH: hasil lab normal: albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dlHb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl, perempuan 12-16 g/dl) makan yang disediakan habis nafsu makan klien meningkatIntervensi 1. Kaji dan catat intake dan output makanan klien.R/ Mengetahui perkembangan pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.2. Anjurkan makan sedikit sedikit tapi sering.R/ Dengan sedikit tapi sering dapat mengurangi penekanan pada lambung.3. Berikan helath education pentingnya makanan bagi proses penyembuhan.R/ Dengan pemahaman yang baik tentang nutrisi akan memotivasi untuk meningkatkan pemenuhan nutrisi.4. Sajikan makanan secara menarik dengan memperhatikan nutrisi yang diperlukan oleh klien.R/ Dengan menu yang bervariasi, dapat menumbuhkan nafsu makan klien sehingga kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi.5. Anjurkan klien untuk menggosok gigi atau berkumu kumur sebelum makan.R/ membantu meningkatkan selera makan pasien.