ILMU BEDAH 2 UROLOGI(NEW).ppt
-
Upload
lipatola123 -
Category
Documents
-
view
157 -
download
14
Transcript of ILMU BEDAH 2 UROLOGI(NEW).ppt
1
ILMU BEDAH UROLOGI(KELAINAN-KELAINAN & PENYAKIT-PENYAKIT DLM
RONGGA SKROTUM)
OLEH
Prof. dr. ACHMAD M. PALINRUNGI, Sp.B.,Sp.U
SUB BAGIAN UROLOGI BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
HASANUDDINMAKASSAR
2012
2
KELAINAN-KELAINAN DAN PENYAKIT-PENYAKIT DLM RONGGA SKROTUM
I. FUNIKULUS SPERMATIKUS1. FUNIKULITIS & VASITIS2. VARIKOKEL3. HIDROKEL4. HEMATOKEL5. VASEKTOMI
3
II. TESTIS
1. KRIPTORKISMUS
2. TORSIO TESTIS
3. TORSIO APPENDIX TESTIS
(KISTA MORGAGNI & APP.
EPIDIDIMIS)
4. ORKITIS
4
III. EPIDIDIMIS1. EPIDIDIMITIS NON SPESIFIK (BANAL)
- AKUTA
- KRONIKA
2. EPIDIDIMITIS SPESIFIK (TBC)
3. SPERMATOKEL
5
FUNIKULUS SPERMATIKUS
Dari anulus inguinalis internus proksimal testis
Terdiri dari :1. Vas deferens + arteri & vena_nya2. Arteri & vena spermatika3. Pleksus venosus pampiniformis4. Nervus ke testis & epididimis5. Pembuluh limfe dari testis & epididimis6. A. cremasterica7. Sisa-sisa prosessus vaginalis obliterasi8. Fasia membungkus fun.spermatikus : a. Fasia infudibularis m.trans abd. b. Fasia cremasterica m.obl.abd.ant. c. Fasia interkolumner m.obl.abd.ex.
6
Vas deferens di bag.post kecil, keras, mulus, bebas
Kelainan kongenital : Jarang Agenesis vas def.bilat. : infertile
biasa disertai agenesis ureter, ginjal
Duplikasi vas deferens jarang perhatikan waktu vasektomi karena 2 vas def. vasektomi gagal
7
Kerusakan akibat operasi :
Hernia skrotalis
Hidrokel
Kriptorkismus
- Arteri
- Vena
- Vas
- Nervus
TERPOTONG
8
YANG SERING :
FUNIKULITIS SPERMATIKUS &
VASITIS DEFERENS
ETIOLOGI :Sekunder infeksi dari : buli-buli, prostat,
epididimis, testis Vasitis Funikulitis Vasa limfatikus Hematogen
Bisa terjadi pyogenik – abses dari TBC, GO,
Non spesifik
TBC, Sphilis, Filaria
9
GAMBARAN KLINIKRasa nyeri, bengkak, sangar nyeri
tekan :– Funikulus spermatikus– Daerah inguinal– Perut bagian bawah
Kausa tbc :– Nyeri < dp yang banal– Vas def. tasbih
Periksa : testis – epididimis – prostat cari primer
10
LABORATORIUMUrinalisis Secret urethraBTA Urine, Serologis (VDRL – KAHN)
DIAGNOSISBerdasar gambaran klinik
Kultur & sensitivity test
11
DIAGNOSIS BANDING
Fase Awal : Pertimbangkan :
1. Kolik ureter 1/3 distal periksa urine
2. Seminal vesiculutis RT : (N) tak teraba
3. Torsio testis gejala patognomonis
4. Hernia inkarserata ada benjolan lama
5. Abses dinding perut
6. Limfadenitis inguinalis
12
PENGOBATAN
Bed rest dan T-VerbanAntibiotik broad-spektraAnti inflamasi & analgetikaBila abses insisi dan drainagePengobatan penyakit primernya
13
PROGNOSIS
Keadaan tenang setelah beberapa bulan
Vasitis striktur infertileTimbul eksaserbasi bila pengobatan
kurang adekwat
14
VARICOCELE
DEFENISI :
Suatu pelebaran/varices dari plexus venosus pampiniformis di daerah funiculus spermatikus/testis bentuk vena-vena dari : testis, epididimis/vas deferens dan m.cremaster diteruskan ke v.spermatika int.
15
(Dikutip dari Pelouze hal. 424)
16
INSIDENS- 98% dibagian kiri ada laporan : 1-
7% kanan, 2-20% bilateral- Jarang pada umur < 10 thn- 10% s/d 16,5% pada ♂ muda umur 15
-25 thn- 15% pada pria fertile- 40% pada pria infertile
17
ETIOLOGI : 95% idiopatik (primer). Belum jelas tapi karena 98% kiri diduga :Katup vena spermatika interna sinistra
tidak kompoten dibuktikan dengan pemeriksaan RO, Venografi
V.spermatika int.si.masuk tegak lurus ke v.renalis sin.sedang yang dextra masuk miring ke v.cava.inf.
Tumor ginjal/retroperitoneal yang menekan v.spermatika int.
Kelainan lain pembuluh darah mis. Penyempitan/penumbatan/terikat wkt operasi lain.
18
KLASSIFIKASI1. Menurut Perlangsungannya
- Akut obstruksi/terikat- Khronis ini yang sering
2. Menurut Penyebabnya- Primer tak diketahui- sekunder obstruksi tumor
3. Menurut Gejala- Asymptomatic- Symptomatic gejala-gejala penyebab (tumor), rasa sakit/ngilu-ngilu/rasa berat.
19
GAMBARAN KLINIKPembesaran skrotumRasa berat di testisPada perabaan : teraba spt kantung berisi
cacing (Bag of warm)Baring menghilang atau berkurangRasa sakit/ngilu-ngiluDitemukan secara kebetulan, waktu
check up/periksa infertilityPada yang kausa penekanan
tumor/penyempitan pembuluh darah tidak berkurang/hilang waktu baring
20
(Dikutip dari Scott hal. 314)
21
GRADING : GRADE 1 : Teraba wkt berdiri sesudah
menuver valsalva mengedan Grade 2 : Posisi berdiri terlihat dan
teraba sesudah manuver valsalva baring hilang
Grade 3 : Posisi berdiri tanpa valsalva terlihat dan teraba dengan jelas baring masih nampak
Grade 4 : Sama grade 3 disertai rasa berat, ngilu-ngilu/sakit
Grade 1 & 2 ini biasa ditemukan secara kebetulan
22
KOMPLIKASI1. - Yang paling utama : INFERTILITY
gangguan spermatogenesis- Spema berkurang 26,6% dari penderita- Motolitas menurun 35,7%- Bentuk abnormal + 10%- Banyak bentuk muda + 4%- Ejakulat berkurang
- Yang infertile total karena ada anastomosis antara plexus venosus pampiniformis kiri & kanan
- Kalau baru unilateral sub fertile/normal2. Hematokel karena trauma
23
PATOFISIOLOGIDIDUGA1. Teori temperatur ↑ akibat statis darah
tidak terbukti ada penderita : Dingin.2. Teori hipoxia/Anomia :Stagnasi aliran darah
di testis sisa metabolisme tidak terbuang Hipoxia/Anomia toxic metabolisme gangguan spermatogenesis
3. Teori Hormonal : darah dari v.renalis /v.suprarenalis v.spermatika int. plexus pampiniformis mengandung catecolamine > banyak dari tempat lain vaso contricti anoxia gangguan spermatogenesis
24
PENGOBATAN Ditujukan thd infertility1. Konservatif
Yang tak bergejala sering tak perlu tindakan obat penenang.Tapi : analisa sperma oligozoospermi operasi : suami mandul operasiDulu : ada yang anjurkan :- Pasang suspensoir- Rendam/cuci air dingin pagi-soreYang pekerjaannya banyak resiko trauma spt tentara,polisi,buruh kasar operasi.
25
2. Pembedahan
Memotong & mengikat v.spermatika int.
Ada beberapa teknik pendekatan :
1. Scrotal (Hanley) insisi scrotum
plexus pampiniformis dipotong/ikat
2. Inguinal Rendah (Ivanissevich)
canalis inguinalis dibuka
cabang-cabang plex.pampiniformis
dipotong dan diikat.
26
(Dikutip dari Barnes hal. 247)
27
(Dikutip dari Scott hal. 315)
28
3. Inguinal Tinggi (Palomo) insisi
dekat SIAS
4. Abdominal (Gonzales) insisi arcus
costa kiri potomg v.spermatika int.
5. Laparoscopi dibuat 3 lobang pada
abdomen kiri bawah :
1 lobang utk melihat dan 2 lobang
utk masukkan alat v.spermatika
int. dijepit dan dipotong.
29
(Dikutip dari Walsh hal. 2494-2495)
a b
c d
30
HASIL OPERASI
Varicocele hilang pelan-pelan (+ 3 bln) melalui kolateral vena-vena ke :
- V. sperm.ext. v.epigastrica inferior v.iliaca
ext.
- V. epigastrica superfic. v. femoralis
- V. vesicalis v.pudenda interna v.lliaca int.
- Kollateral plexus venosis pampiniformis kiri &
kanan
68% infertile fertile
50% mengalami perbaikan pada : Jumlah, bentuk, maturasi & motolitas.
Analisa sperma dilakukan 3 bln post-operasi
31
(Dikutip dari Blandy Vol. II hal. 1188)
32
HYDROCELEPenimbunan cairan yg berlebihan dlm rongga tunica vaginalis/processus vaginalis (N) : 2-3 ml.Ada 3 type hydrocele :1.Congenital + 6% dr kelahiran ♂2.Idiopathic = primer kausa tak jelas3.Symptomatic = sekunder akibat penyakit lain irritasi tunica vaginalis mengeluarkan cairan. Mis.: orkitis, epididimitis, tumor testis, torsio testis.
33
LOKALISASI Hydrocele testicularis mengelilingi testis & epididimis terjadi pada ketiga type diatas (Gbr.b) Hydrocele funicularis = funiculocele pada funiculus spermatikus biasanya kongenital (Gbr.c) Hydrocele inguinalis sama seperti hydrocele testicularis tapi disertai undesensus testis terletak dlm canalis inguinalis/pre pubisHydrocele dengan hernia inguinalis diatasnya encystic hernia (Gbr.d)
a b c d
35
Hydrocele Congenital Dari proc.vaginalis yg tak menutup
sempurna/terlambat menutup. Bisa semua lokalisasi Ada hubungan dengan rongga
peritoneum hydrocele comunicans (Gbr.a)
Kadang dengan undesensus testis atau dengan hernia
Isinya cairan plasma yg berasal dari cavum peritonei.
36
Hydrocele Idiopathatic Yang paling seringKadang sampai besar sekali/Giant H.Pembesaran pada scrotum tanpa
gejala-gejalaPenyebab tak diketahuiBiasa pada orang dewasa/tuaBiasanya H.testicularisCairan : Plasma : Kuning jernihBersifat khronis
37
Hydrocele SymptomaticAkibat penyakit lainBisa akut/khronis tergantung
penyebabnya : Orchio-epididymitis Tumor (Ca.) TBC Syphilis Filaria Trauma Torsio testis
38
Cairan : tergantung penyebab :
Pus seropurulent
Hemorrhagis
Plasma
BTA
39
Gambaran KlinikPembengkakan di scrotum
tergantung lokalisasiBersifat cysteusTidak sakit kecuali akibat
radang/infeksiH. testic. testis tak terabaH. funic. testis terpisahH. simptomatik disertai gejala-
gejala penyakit utama
40
DIAGNOSIS Gambaran klinikTransiluminasi test (+) H.simptomatik
tergantung penyebab Aspirasi cairan terutama
H.simptomatik sifat cairan Kultur Cytologi BTA
Pemeriksaan darah : filaria
41
(Dikutip dari Scott hal. 327) (Dikutip dari Barnes hal. 221)
42
DIAGNOSA BANDING (DD) Semua pembesaran scrotum
Hernia dapat didorong msk rongga perut Tumor testis keras, nyeri (-), padat Varicocele Bag of Warm Hematocele trauma/tumor Spermatocele di cranial testis
berhubungan epididimis Gumma testis (syphilis) periksa : VDRL
Kahn Kista Morgagni kranial testis dan
berhubungan dengan testis
43
PENGOBATAN H. Congenital
Kadang hilang spontan diabsorbsi
bisa di tunggu sp anak umur 1 th
operasi
Aspirasi kecuali H.comunicans
bahaya infeksi peritoneum berulang-ulang
tetap operasi
H.comunicans yang tak menutup atau
dengan hernia operasi
44
H. Idiopatik Operasi Pada org tua dengan keadaan jelek
aspirasi untuk kurangi ketegangan
H. Simptomatik Pengobatan/operasi terutama ditujukan
pada penyakit penyebab
45
TEKNIK OPERASI
1. Berkmann – Winkelmann (BW)
Dinding dibelah dibalik (diinsisi)
2. Jaboulay
Dinding dibelah (diinsisi) dibuang sebagian dibalik
3. Lord
Dinding diinsisi dijahit dengan membuat lipatan-lipatan (Plicated)
46
(Dikutip dari Scott hal. 328)
1. Berkmann – Winkelmann (BW)
47
ab
(Dikutip dari Scott hal. 328)
2. Jaboulay
a cb
(Dikutip dari Aboulker hal. 207)
3. Lord
49
HEMATOKELPenimbunan darah dalam rongga tunika
vaginalis seperti hidrokel tapi isinya
transiluminasi test (-).
Penyebab :
1. Trauma skrotum pada hidrokel
2. Trauma ringan skrotum pada penderita kelainan faktor pembengkuan darah
3. Infeksi testis/epididimis
4. Tumor/epididimis
Perdarahan ke rongga tunika vaginalis
50
PENGOBATAN Konservatif di absorbsi spontan Kalau pembesaran skrotum > 3 kali
besar normal punksi residif eksplorasi : eksisi & hemostasis
Kalau trauma pada suatu yang patologi operasi : Malignancy Orkidektomi Hidrokel Hemostasis :
Hidrokelektomi (BW-Jaboulay)
51
VASEKTOMI Suatu prosedur sterilisasi/kontrasepsi
permanent dan irreversibel Legalisasi tiap negara berbeda
Indonesia dibolehkan program pemerintah
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum vasektomi : Sudah punya ana yang cukup Pasangan ini harus tahu bahwa hal ini
bersifat menetap
52
Siap mental Kehidupan perkawinan yang stabil
(harmonis) Suami dan istri menandatangani
persetujuan operasi iniVasektomi lebih mudah dan murah
tubektomi pada istriTak ada ketentuan umur untuk
vasektomiBeberapa dokter tidak melakukan pada
umur < 30 th kecuali alasan tertentu
53
Beberapa indikasi selain dari KB :1. Prostatektomi dilakukan sebelum
atau pada waktu operasi cegah orkitis/epididimitis
2. Epididimitis khronik/TBC unilateral dan prostat/v.seminalis masih baik
3. Penyakit kongenital yang bersifat herediter pada saudara-saudara sekandung (anak-anaknya)
4. Penyakit-penyakit/gangguan kehamilan pd istri setiap hamil
5. Penyakit psychiatris dan mental yg bersifat herediter
54
I. PERSIAPANa. PERSIAPAN PENDERITA Penjelasan pada penderita tentang
vasektomi Pemeriksaan genitalia eksterna :
Bekas operasi menyulitkan vasektomKelainan-kelainan :
Hernia Hidrokel Kriptorkismus Retractil testis
Vasektomi dilakukan bersamaanAdanya duplikasi vas deferens
kontrasepsi gagal Pemeriksaan lab. : Gula darah (DM)
55
b. PERSIAPAN ALAT & BAHAN Vasektomi Kit. Cairan desinfeksi yang tidak merangsang :
Betadin 0,75% Hibiscrub 4% Asam pikrat 2%
Obat anastesi lokal Procain Liodcain Novocain Xylocain
Kain penutup (Doek) steril Kain kasa steril Plester atau hansaplast
1 – 2 %
56
2. PELAKSANAAN
Posisi penderita terlentang
Desinfeksi genitalia eksterna sampai
supra pubis, inguinal dan bagian
dalam pangkal paha kiri dan kanan.
Tutup daerah desinfeksi kecuali
skrotum.
57
TEHNIK OPERASIAda 2 pilihan insisi : Insisi tunggal medial
insisi ditengah- tengah (Raphe) skrotum.
Keuntungan : Lebih mudah dan
praktis Perdarahan kurangJarang infeksi
Kekurangan : Vas Deferens jauh didorong ke tengah
58
Insisi ganda Kiri dan kanan
Keuntungan : Vas deferens lebih dekat di dorong ke kulit.
Kekurangan : Kurang praktis karena 2
insisi.Kemungkinan infeksi
lebih besar.Insisi yang lebih dianjurkan oleh “PKMI” adalah insisi tunggal medial.
59
Meraba & Mencari Vas Deferens:
Teraba seperti tali
Keras, bulat, mobile
Vas deferens didorong ke dinding
skrotum yg dipilih :
Tunggal (medial)
Ganda ( Kiri & kanan)
Vas deferens dipertahankan :
1. Dengan jari 2. Dengan jarum 3. Dgn semacam Klem
( Allis klem)Dikutip dari Barnes Hal. 246 Dikutip dari Scott Hal.312
61
Vas deferens di klem di dua tempat pada jarak 1-2 cm
Kontrol perdarahan
Dipotong vas deferens diantara ke-2 klem
Ikat dg benang sutra atau Cat-Gut kromik (3-0)
Dikutip dari Scott Hal.312
62
Cara-cara pengikatan vas deferens untuk mencegah rekanalisasi
63
Metode penutupan ujung vas deferens selain ikat :
1. Jepit dengan clip tantalun
2. Kauterisasi/Fulgurasi/Bakar
3. Suntik skleroting agent
4. Tutup semacam jarumProsedur yg sama dilakukan pada
vas deferens kontra lateralLuka operasi di jahit
64
Teknik vasektomi lain yang dikenal sebagai teknik tanpa pisau Setelah vas deferens ditahan/fiksasi
pada dinding skrotum + anastesi semacam gunting yg runcing ditusukkan dan vas deferens dicungkil keluar
Selanjutnya vas deferens dipotong dan diikat seperti biasa
Vas deferens dimasukkan tanpa jahitan luka
65
3. PENANGANAN POST-VASEKTOMI Tetap baring + 15 menit Awasi kalau ada perdarahan
hematom Nasihat sebelum pulang :
Luka jangan basah Kalau berdarah kembali Antibiotik + Analgetik Jangan kerja berat
66
Mengenai hubungan seksual : Tetap berhubungan dengan syarat :
Pakai kondom minimal 12x untuk mengeluarkan sperma yang masih ada di vas deferens/vesika seminalis
Kalau perlu sexual intercourse lebih sering supaya cepat habis
Atau dalam 3 bulan periksa analisa sperma kalau (-) boleh lepas kondom
Analisa sperma setelah 6 bulan kontrol kemungkinan rekanalisasi
67
KOMPLIKASI1. Infeksi abses2. Perdarahan hematom3. Stump neuroma setelah beberapa bulan4. Granuloma sperma terjadi ekstravasasi
sperma bengkak, nyeri diatas testis gejala dyspareunia
5. Rekanalisasi infeksi & granuloma merupakan predisposisi
6. Antibody sperma masalahnya kalau mau reanastomosis infertile
7. Gangguan psychologis merasa kehilangan kejantanannya impoten perlunya kesiapan mental
68
REANASTOMOSIS Kedua ujung yang diikat dipotong Anastomosis vaso-vasostomi Beberapa alasan reanastomosis :
Pasangan ingin punya anak lagi Anaknya meninggal Istrinya meninggal atau cerai dan istri
barunya mau punya anak Laki-lakinya kawin lagi dan istri
keduanya mau punya anak juga. Insidens kehamilan pada
reanastomosis bervariasi 40-80%
69
CRIPTORCHISMUSTestis yang tersembunyi tidak berada dalam cavum scroti yang sebenarnya.Keadaan ini bisa terjadi pada :1. Anorchidism / monorchidism2. Rectractil testis testis letak tinggi
karena kontraksi yang kuat dari m.cremaster
3. Maldescensus/undesensus testis4. Ectopic testis
T E S T I S
70
DESCENSUS TESTICULORUMTerjadi :
Dipengaruhi hormon gonado-tropin dari ibuDitarik & dituntun gubernaculum sampai
masuk di cav.scrotiMinggu ke 6 : daerah lumbal3 bulan : fossa iliaca pelvis7-8 bulan : lewat canalis ingunalis
cavum scrotiDiikuti 2 lapisan peritoneumViseralis meliputi testis & epididimisParietalis bagian luar rongga
antaranya hydrocele tunica vaginalis proximal atresi
71
a b c
72
MALDESENSUS / UNDESCENSUS TESTIS
Testis yang tidak turun sampai masuk ke
dalam cav. scroti tapi masih dalam garis
penurunan testis.+ 3% dari semua kelahiran normal+ 20% kelahiran prematur+ 25% disertai hernia inguinalisDiharapkan bisa turun dalam 3 bl – 1 thn.
Ada yang perkirakan sampai 2 thn.Lewat waktu ini tidak akan turun lagi
73
LOKALISASI
1. Abdominal : Lumbal Fossa iliaca Pelvic (rongga panggul)
2. Canalis inguinalis Anulus inguinalis internus Canalis inguinalis Anulus inguinalis externus
3. Prepubic : didepan os pubis/pangkal bagian atas scrotum
74
(Dikutip dari Blandy Vo. II hal. 1160)
75
ECTOPIC TESTIS
Testis yang tidak turun sampai masuk
dalam cav.scroti dan juga berada diluar
garis penurunan testis
LOKALISASIInguinal superfisialis (sering)PerinealFemoralPenileTransverse/paradoxic descent kedua
testis masuk dalam canalis yang sama disatu pihak
Pelvic dalam panggul tapi di luar garis penurunan testis
76
(f)
(Dikutip dari Scott hal. 319)
77
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
1. Kelainan gubernakulum
2. Gangguan hormon gonado tropin dari ibu
3. Gangguan testis (dysgenesis) dari anak sendiri kurang sensitif terhadap gonado tropin
4. Pada ektopik testis biasanya karena gangguan pembukaan scrotum dalam perkembangan anak (janin)
78
PATOLOGIUmumnya disertai dengan hernia
inguinalisArteri vena spermatika int.pendek
sesuai penurunannyaDysgenesis sampai atrofi testisTubulus & sel-sel sertoli jaringan
fibrotik gangguan spermatogenesisGangguan sel Leydig gangguan
hormonalJadi seminoma terutama juga intra
abdominal
79
GAMBARAN KLINIKScrotum kosong, tak berkembang.
Tak ada testis/hanya teraba satuAda benjolan ditempat lainGejala-gejala hernia inguinalis
mungkin juga hernia incarcerataGejala-gejala hydrocele yang hilang
timbul hydrocele comunicansGejala-gejala torsio testisTumor abdomen seminoma testis
dari testis abdominal cav.scroti kosong
80
KOMPLIKASI
1. Malignancy seminoma testis tapi
penurunan testis ke cav.scroti tidak
menghilangkan kemungkinan ini
2. Infertility perbedaan suhu > ↑ intra
abdominal pengaruhi
spermatogenesis
3. Torsio testis testis yang terlalu
mobile dalam kantong hernia/hydrocele
mudah terpuntir
81
PENGOBATAN
1. KONSERVATIF Kadang-kadang bisa turun spontan
dalam 3 bulan 1 th/2 th terutama
yang prepubic/anulus inguinalis externus
Mungkin perlu diberikan th/hormonal :
chorio gonado tropin membantu testis
yang belum mature
Bila tak berhasil operatif > 2 th
biasanya tak akan turun lagi
82
2. OPERATIF (ORCHIDOPEXY) Konservatif tak berhasil Sebaiknya umur jangan lewat dari 4 tahun
testis mulai berfungsi Ectopic testis selamanya operasi Testis, funiculus/vas deferens & pembuluh
darah dibebaskan fiksasi di scrotum kadang perlu fiksasi di paha
Yang pendek a. spermatica interne kalau perlu dipotong (check dulu)
Tak berhasil orchidectomy Maldescensus bilateral jangan tunda
operasi Sekaligus ditangani hernia
inguinalis/hydrocele
83
a b
c de
(Dikutip dari Scott hal. 322) (Dikutip dari Aboulker hal. 201)
84
KOMPLIKASI
1. Kerusakan pembuluh darah atrofi
testis
2. Kerusakan vas deferens infertile
3. Infeksi
4. Retraksi testis kembali karena fiksasi
yang kurang adekwat
PROGNOSA
Tergantung hasil analisa sperma
85
TORSIO TESTISDEF. : terpuntirnya testis pada funikulus
spermatikus atau pada
mesorchium
INSIDENSJarang 1 : 4000 ♂ < umur 25 thnPaling sering 12 – 18 hnPernah pada neonatus+ 30% diatas 30 thnMerupakan kasus emergency
86
ETIOLOGI Tak jelas tapi beberapa faktor-
faktor predisposisi.1. Kriptorkismus
2. Hidrokel
3. Gubernakulum tidak terbentuk
4. Spasme m.cremaster
5. Posisi transversal – condong ke anterior dari testis
87
6. Tunika vaginalis tidak terfixer pada dinding skrotum;m.Dartos
7. Mesorchium yang panjang & sempit
8. Mesorchium yang melekat pada satu pole
9. Lamina viseralis dan testis lamina parietalis meluas jauh ke atas pada funikulus “BELL CLAPPER DEFORMITY”
88
(Dikutip dari Scott hal. 324)
89
FAKTOR PENCETUS
Kontraksi m.cremaster yang tiba-tiba Perubahan suhu
Batuk
Latihan yang berlebihan
Trauma
tapi kadang waktu tidur
90
PATOLOGI & PATOGENESIS
Dibagi atas :
1. Torsio testis ekstra vaginal testis & epididimis terpuntir pada fun.spermatikus dekat anulus ing.eksternus ini karena tunika vaginalis yang kurang terfixer pada dinding skrotum. TU kalau gubernakulum (-)
91
2. Torsio testis intra vaginala. Pada bell clapper deformity testis &
epididimis terpuntir pada fun.spermatikus dalam rongga t.vaginalis
b. Testis terpuntir pada mesorchium terhadap epididimis, mis. Mesorc.panjang & sempit
Torsio intra vaginal > daripada ekstra vaginal
Testis kanan terpuntir sesuai arah jarum jam. Testis kiri berlawanan dilihat dari arah kaki terpuntir anterio-medialis
92
(Dikutip dari Blandy Vol. II hal. 1190)
BELL CLAPPER
(1) (2a) (2b)
93
PATOGENESISFAKTOR PREDISPOSISI
↓FAKTOR PENCETUS
TORSIO TESTIS↓
OKLUSI VASKULER (VENA) ↓ ← 1-2 JAM
OEDEMA TESTIS / EPIDIDIMIS ↓ ← 3-4 JAM
OKLUSI VASKULER (ARTERI)↓
NEKROSIS TESTIS↓
ATROFI TESTIS
94
GAMBARAN KLINIKNyeri tiba-tiba pada 1 testis/skrotumNyeri menjalar inguinal perut lateral
bawah pinggangTestis tambah bengkak (1-4 jam)Skrotum bengkak,kemerahanMual,muntah DD App.acDemam sub febrilTestis yang torsio > tinggi (Deming’s sign) > horisontal (Angell’s sign)Testis diangkat melewati pubis ke atas
bertambah nyeri (Prehn’s sign)Ketiga tanda ini patognomonis
95
Pada fase awal :Testis terpisah dari epididimisEpididimis terletak di anterior atau
diatas tergantung derajat putaranTeraba puntiran funikulus seperti
lilitan taliKeadaan lanjut (1-2 hari) : testis,
epididimis dan skrotum bengkak hebat sukar dibedakan dengan orkio-epididimis.
96
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Leukositosis 20.000 m
Urinalysis (-)
USG Doppler Tak ada aliran darah
Sintigrafi ke testis : jarang
diperlukan
97
DIAGNOSISBerdasarkan gambaran klinik :
Deming’s sign Angell’s sign Prehn’s sign
DIAGNOSIS BANDINGEpididimitis akut : demam, urethritis
posisi testis vertikal dan epididimi postero lateral
Patognomonis
Dx Pasti !!!
98
Orkitis MUMPS didahului parotitis epidemika akuta testis vertikal
Hidrokel terinfeksi/traumaHernia skrotalis/inkarserata/strangulata
ada riwayat herniaTumor testis keras, nyeri (-)Oedema skrotum filaria, dec.cordis,
CRF
99
PENGOBATAN
1. KONSERVATIFDetorsi manuel stadium dini (1-2
jam). Kalau perlu suntik procain 1% 10 – 20 ml. pada funikulus
Walau berhasil tetap orkidopeksi bilateral kemudian (2-3 hari)
Gagal operasi
100
2. OPERASIINDIKASIDetorsi manuel gagalDatang dalam stad.lanjutRagu-ragu orkio.epididimitis dengan
torsio
EKSPLORASI SKROTUMEksplorasi skrotum
Testis viabel Orkidopeksi kalau ragu-ragu tunggu + 15-30’ basahi air hangat-hangat sampai kelihatan testis jadi merah masih ragu-ragu insisi parenchim testis
101
Normal/viabel jahit ulang
Nekrosis hitam/bubur
Testis nekrosis orkidektomi
Orkidopeksi minimal 3 jahitan/tempat
Testis yang normal harus orkidopeksi
juga
Testis yang tidak dioperasi nekrosis
atrofi malignancy
102
PROGNOSISDioperasi dalam 4-6 jam umumnya baikDalam 6-12 jam max.survival 70-90%
tapi sudah ada gangguan spermatogenesis
Antara 12-24 jam mungkin masih ada yang viabel tergantung derajat torsio
> 24 jam : ragu-ragu>48 jam testis infark/nekrosis sudah
seperti bubur
DIF.DIAGNOSA
TORSIO TESTIS ORKIO EPIDIDIMITIS
Umur < 30 thn Semua umur
Omset Mendadak Pelan-pelan
Nyeri + +
Bengkak + +
Letak > Tinggi Normal
Posisi testis Horisontal Vertikal
Letak epididimis Tidak tentu Postero lateral
Febris +/- +
Leukositosis +/- +/-
Leukosituria - +CATATAN : KALAU RAGU-RAGU EXPLORASI
104
TORSIO APPENDIX TESTIS DAN EPIDIDIMIS
Pole cranial testis ada sisa ductus muller kista hidatid morgagni seringkali jadi besar seperti hidrokel funikularis
Pada kaput epididimis juga ada sisa duktus mesonephros bisa jadi besar
Torsio app.testis jarang penyebab tidak diketahui
Pertama dilapor “Colt” 1922
Biasa pada umur 10-13 thn
105
Gejala-gejala : Nyeri tiba-tiba pada testisSkrotum merah mirip torsio testis
dan epididimitis
Th. : Ada detorsi spontan, bengkak hebat
explorasi
106
a
b
(Dikutip dari Blandy Vol. II hal 1193)
107
O R K I T I S Radang dari testis sendiri jarang Penjalaran ke testis via :
Hematogen Limfogen Vas deferens epididimis
ETIOLOGI1. Banal 2. Spesifik3. Virus virus MUMPS
108
1. ORKITIS AKUTA (BANAL) Dari fokus lain : tonsilitis,
osteomyelitis, dll orkitis orkitis pyogenik (abses)
Juga bisa dari epididimitis
2. ORKITIS VIRUS Dari parotitis akuta epidemika paling
sering orkitis + 20-35% MUMPS orkitis virus darah ginjal urine urethra duktus ejakulatorius vas deferens epididimis orkitis.
Umumnya unilateral
109
10-15% bilateral infertile Onset period + 3 – 4 hari post-
parotitis Demam sampai 400C Gejala urine (-)
3. ORKITIS TBC Dapat hematogen dari paru atau lain Langsung dari epididimitis tbc Infeksi sekunder orkitis pyogenik
110
4. ORKITIS SIFILITIKA (GUMA ORKITIS)Sifilis stad. IIITestis >> smooth, nyeri (-)Fistel skrotum DD depanDx. : PA dan Serologis
PATOLOGINON SPESIFIK ORKITIS
Testis >>, kongestif, tegang, nyeri, abses kecil abses
Jaringan ikat Tubulus seminiferus infark
111
ORKITIS VIRUS Testis >> kebiruan
Reaksi interstitial, oedem, pelebaran
pembuluh darah
Degeneras tubulus
Testis mengecil dan lembek
Sel-sel Leydig normal
112
GAMBARAN KLINISGejala-gejala/Tanda-tandaNyeri tiba-tiba, bengkakSkrotum bengkak-kemerahanDemam sampai 400CMungkin masih ada :
Uretritis Parotitis Fokus infeksi tempat lain
Orkitis absedens fluktuasiBisa uni/bilateralAwal : dapat dibedakan epdidimis
113
LABORATORIUMDarah : leukositosisUrine : - Bisa (N)/Leukosit (+)
- Virus
DD : - Epididimitis akuta
- Torsio testis gejala patognomonis,
epididimis lain
114
KOMPLIKASI 25-35% infertility irreversibel Fungsi hormonal tetap baik
PENGOBATAN
1. Tindakan khusus : inj.20 ml. procain 1% di funikulus kurang sakit
2. Bed-rest dengan T-Verband support testis kurangi sakit/oedem
3. Antibiotika + analgetik, antiinflamasi
115
4. Orkitis MUMPS symptomatis
5. Orkitis absedens orkidektomi
6. Ragu-ragu dengan torsio explorasi
PROGNOSIS Orkitis bilateral infertile
116
EPIDIDIMIS
EPIDIDIMITIS NON SPESIFIK EPIDIDIMITIS
Akut Khronis
EPIDIDIMITIS AKUT ETIOLOGI
PHS : - C.Trachomatis
- N. GO
117
Non PHS Penyebaran infeksi tr.Urinarius & prostatitis Enterobacteriaceae pseudomonas
Tekanan hydrostatik urine patogen dari uretra/prostat duktus ejakulatorius Vas deferens epididimis
Dari infeksi prostat & organ-organ sekitarnya melalui perivasal lymphatic epididimis
Chemical epididimitis reflux urine steril ke ductus ejakulatorius waktu mengedan
118
PATOGENESIS1. STAGE AWAL Inflamasi seluler celulitis Mulai dari vas deferens & meluas ke pole bawah
epididimis
2. ACUTE STAGE Bengkak & indurasi Infeksi meluas dari pole bawah ke pole atas Abses kecil-kecil T.vaginalis sekresi cairan serous inflamatory hydrocele dapat purulent Spermatic cord menebal
119
GAMBARAN KLINISGejala-gejala :G/urethritis/prostatitisRiwayat hub.sex,aktivitas fisik yang beratKonsekuensi : instrumentasi uretra /
prostatektomiNyeri tiba-tiba pada scrotum spermatic
cord perut bag.bawah pinggangBengkak daripada 2x ukuran N dalam 3-4
jamDemam 400CUrethral discharge +/-Urine keruh +/-Gejala-gejala cystitis +/-
120
TANDA – TANDA Nyeri tekan epididimis spermatic
cord & perut bag.bawah bag.yang sakit Scrotum >> Kulit kemerahan Abses ruptur Stage awal : testis & epididimis >>
masih terpisah menjadi satu massa Spermatic cord menebal oleh edema Hydrocele +/- PHS Urethral discharge +/- Testis >> congestive
121
LABORATORIUM WBC ↑ , shift to the left Anak : organisme coliform / pseudomonas
penting culture
DD1. Torsio Testis biasa anak muda
Pada fase awal epididimis teraba di anterior testis Testis > retracted (Deming’s sign) Pada fase lanjut testis & epid.menjadi besar
sulit Prehn’s sign : nyeri ↑ (torsio) nyeri ↓ (epididimitis) Explorasi bedah (Ragu-ragu !!)
122
2. TBC Epididimitis Jarang nyeri & demam Testis & epid.masih dapat dibedakan pada
palpasi Culture urine/ca.prostat (tubercle bacillit) Prostat & v.seminalis keras
3. Trauma Testis Ada trauma
4. MUMPS (parotitis) orkitis epidemica
5. Tumor
6. Torsio app.testis
123
KOMPLIKASIAbsces fistelBilateral infertility
PENGOBATAN< 24 jam : inj.Hcl procain 20 cc 1%
spermatic cordBed rest : fase akut 3-4 hariScrotal support /T-verbandAntibiotik : 2-4 minggu : analgetikCegah hub.sex
PROGNOSA : Bilateral : Infertile
124
EPIDIDIMITIS KHRONISStadium akhir epid.acut yang parahAsymptomatis kecuai ada exacurbasiFibroplasia,indurasiEpididimis menebal / >>dibedakan dengan testis pd palpasiNyeri +/-Pyuria mangkir pyuri sterilCulture urine/cairan prostat
125
DD TBC epididimitis
Sterile pyuriaTubercle (+)
KOMPLIKASI Infertile (bilateral epi.)
PENGOBATAN Exaserbasi kronis antibiotika Vasoligasi Excisi + reanastomosis
126
EPIDIDIMITIS TBCSekunder dari tbc organ lain petunjuk :
TBC ginjal, prostat/ves.seminalisJarang
INSIDENSDewasa muda, 20-50 thnKehidupan seksual yang masih aktif20% dari penderita ada riwayat tbcNegara berkembang 2x dari yang majuTBC U.G.: - 2-4% dari seluruh tbc - 15% dari tbc diluar paru-paru
127
ETIOLOGI & PATOGENESISMycobacteria tuberculosisBisa : hematogen 7 limfogen dari luar
tr.U.G :TBC tulang, spondilitis tbc, tbc paru
Umumnya : dari tbc tr.u.g : ginjal, buli-buli, prostat
Biasanya : dari atas epididimis
tbc epididimis ada tbc prostat/vesica
seminalis ginjal
tbc prostat tbc epididimis (-)
128
PATOLOGI Sama dengan organ lain :
granuloma, infiltrat, basic tbc, caseosa
Granuloma meliputi seluruh epididimis dari penyebaran kuman sampai ke vas deferens
Granuloma akan teraba seperti tasbih/rosario nodul-nodul berderet
Tidak diobati : nodul-nodul menyatu Lunak perkejuan (caseosa) fistel DD post skrotum
129
Meluas ke testis orkitis tbc Ke vas deferens vasitis tbc Infeksi sekunder abses
GAMBARAN KLINIK Epid.vas tbc perlahan & ada tbc bagian
lain Gejala dini : benjolan keras, nodul-nodul
nyeri 9-) (+) ada infeksi sekunder Dysuri, pyuri, hematuri : jarang Nodul-nodul menyatu caseosa fistel
gejala patognomonis Kalau orkitis tbc hidrokel inflamasi Epididimis & vas deferens tasbih
130
DIAGNOSIS Pada fase awal tidak khas hanya
benjol-benjol keras pada epididimis Pernah menderita tbc bag. Lain/paru Perlu pemeriksaan laboratorium :
LED. Lymphocyt ↑, RO : paru-paru, PA : sel Langhans,Caseosa
Keluhan : lemas Mungkin BTA : urine & cairan hidrokel Fistel dinding post skrotum
131
DIAGNOSIS BANDING1. Tumor testis/epididimis : keras,
batas tegas, irreguler biopsi/prozen section Ca. orkidektomi
2. Gumma sifilis biasanya testis fistel dianterior, VDRL-Kahn
3. Pyogenik epididimitis - Akut, demam abses
132
PENGOBATAN
1. DASAR : Konservatif, spt tbc yang lainSelama 2 bulan
Pyrazinamide 3-4 x 500 mg/hari INH 1x300 mg/hari Etambutol 1200 mg/hari Rifampicin 450-600 mg/hari
4 bulan berikutnya : INH 300 mg/hari Rifampicin 450-600 mg/hari
133
2. PEMBEDAHAN
INDIKASIFistel skrotum yang menahunAbses yang menahun & meluasEpididimitis rekurentKurang respons Th/konservatifEpididimitis cenderung meluas
sampai orkitisKalau terbatas epididimitis
epididimektomiKalau sampai + orkitis + abses
orkido-epididimektomi
134
KOMPLIKASIPengobatan terlambat /Th/tidak adekwat
abses & fistelSub-fertility : epididimitis & orkitis tbc
sampai prostatitis & vesiculitis seminalis tbc infertility
PROGNOSISKurang baik sering kambuh setelah
obat dihentikanEpididimitis tbc : bilateral atau
melibatkan prostat & v.seminalis infertility
135
SPERMATOKEL Suatu kista berisi sperma terletak
diatas kaput epididimis Besar + 1-2 cm, kadang besar sekali
“Large Spermatocele” DD : Funikulokel di kranial testis
Kadang-kadang pecah dalam t.vaginalis hidrokel testikularis
Etiologi : tak jelas di duga obstruksi tubulus yang hubungkan rete.testis dan caput epididimis.
136
“ Large Spermatocele” (Dikutip dari Pelouze hal. 427)
137
Biasa pada penderita 30-40 tahunTransilluminasi test (+)Punksi cairan : kuning jernih/keruh
seperti susu berisi cairan lemak, sel-sel mati dan sperma juga sudah mati
DD : Hidrokel testikularis/H.funikularisKistamorgagni
TH./ : EKSISI
138
KEPUSTAKAAN
1. Tanagho, E.A. and Mc.Aninch, J.W. : Smith’s General Urology, 15th Ed., 2000.
2. Walsh, P.C. et. al. : Campbell’s Urology, 6 th Ed., Vol. 2 dan Vol. 3, 1992.
3. King, L.R. : Urologic Surgery in Neonates & Young Infants, W.B. Saunders Company, 1988.
4. Barnes, R. W. et. al. : Urology, 3th Ed, Medical Outline Series, Toppan Company(s). PTE. LTD., Singapore, 1980.
5. Aboulker P., et. al. : Techniques Chirurgicales Courantes en Urologie. Flammarion Medicine-Sciences. Paris, 1974.
6. Pelouze, P.S. : Office Urology, W.B. Saunders Company. Philadelphia and London, 1941
139
KEPUSTAKAAN7. Blandy J. : Lecture Notes on Urology, 2nd Ed.,
Blackwell Scientific Publications, Oxford, London. Edinburgh-Melbourne, 1976.
8. Blandy J. : Urology, Vol. I and Vol II. Blackwell Scientific Publications, Oxford-London-Edinburgh-Melbourne, 1976
9. Scott R. et. al. : Urology Illustrated, Churchill Livingstone : Edinburgh-London and New York, 1975.
10.Gillenwater et al. : Adult and Pediatric Urologi, 4th Ed.,Vol. I, II & III, Lippincott Williams & Wilkins Co., 2002
11.Stig Collen and Wiking Mansson : reconstructive surgery of the lower genito urinary tract in adult. ISIS medical media Ltd., Oxford-UK, 1995, p237-253